SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Subhan,S.EI

Tempat Tanggal Lahir : Lok Baintan, 03 .08. 1992

No. KTP. : 630304030890004

Jenis Ketenagaan : Pengadministrasi Keuangan

Unit Kerja : UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2

Alamat : Jl. Pantai Sari RT 03 Desa Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk Kab.
Banjar

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dipotong gaji setiap bulan untuk
Pembayaran iuran BPJS Ketenagakerjaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada Paksaan/tekanan
dari pihak manapun.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Martapura, 06 Februari 2018

H. Yusdie Shopiani,SKM Muhammad Subhan,S.EI

NIP. 19680226 198902 1 003 NRPTT. 016.07