PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
JalanPandanSari RT 04 DesaLokBaintan
Kecamatan Sungai TabukKabupatenBanjar (70653)
Email :lokbaintan6303@gmail.com
Website : https://puskesmas-sungaitabuk2.com

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 selaku Kuasa PengguanAnggaran
Dari : PPK UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Tanggal : Nopember 2021
Lampiran : 1 (satu) lembar
Nomor : /BPP-PKM-ST2/2021
Perihal : Mohon persetujuan Perincian Dana Belanja Tagihan listrik

Berdasarkan DPPA-UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 TA. 2021 Program/kegiatan Penunjang

pelayanan Puskesmas Belanja Dana Belanja Tagihan listrik untuk menunjang kelancaran
kegiatan Puskesmas diperlukan belanja Dana Belanja Tagihan listrik untuk bulan Nopember
2021 beradasarkan perturan Bupati Banjar No. 77 Tahun 2019 Tentang “Implementasi Non
Tunai dilingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar Tahun 2020”

Atas dasar hal tersebut di atas, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan dana
untuk belanja tersebut dengan rincian sebagai berikut :
Akumulasi Pencairan
Kode Anggaran Pencairann saat ini Sisa (Rp)
No Uraian
Rekening (Rp) Sebelumnya (Rp)
(Rp)
1 5.1.02.02.0 Belanja Tagihan 10.865.500 6.403.355 982.128 3.480.017
1.0061 listrik u/b Nopember

Jumlah 10.865.500 6.403.355 982.128 3.480.017

Demikian disampaikan, mohon persetujuan dan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola Program

H. Yusdie Shopiani,MM H.Jamhuri Yanur Rahim S.Kep.Ns

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP 19760423 199503 1 001

Disposisi
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Lampiran
No : /BPP-PKM-ST2/2021
Pajak
Nama Nilai
No Uraian Kode Prog/Keg No. Rekening Nama Bank Nilai Pajak PPN PPH
Penerima Transfer
Daerah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

01 Belanja Tagihan 5.1.02.02.01.006 Erbawati 009.03.28.07788.6 Bank Kal Sel 982.128 - - - 982.128
listrik u/b 1
Nopember

Jumlah 982.128 982.128

Pejabat Penatausahaan Keuangan

UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep Ns

NIP. 19760423 199503 1 001