01
KWITANSI
JML TOTAL
NO NAMA NIP GOL JABATAN BIAYA TANDA TANGAN
HARI BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengelola Obat
1 YAYUK DWI ASTUTIK 19771212 201001 2 012 II/d 40,000 1 40,000 1
Puskesmas Larangan
JUMLAH 80,000
Terbilang : 80,000
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Larangan Kab. Pamekasan
Menugaskan Saudara :
2. N a m a : Sri Suntariyati,S.ST
NIP : 19740828 200701 2 014
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Pelaksana KB UPT Puskesmas Larangan
Dikeluarkan di : Pamekasan
Pada Tanggal : 13 Oktober 2021
ERLINA, SST, MM
Pembina
NIP. 19710501 199003 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Raya Larangan KM.08 Larangan 69384 Pamekasan
E-mail : pkmlarangankm8@gmail.com
Dikeluarkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 13 Oktober 2021
ERLINA, SST, MM
NIP. 19710501 199003 2 002
I. Berangkat dari : Puskesmas Larangan
(Tempat Kedudukan)
ke : Aula Bakti Husada Lt. III Dinas Kesehatan
Jl.Stadion No. 140 Pamekasan
ERLINA, SST, MM
NIP. 19710501 199003 2 002
II. Tiba di : Aula Bakti Husada Lt. III Dinas K II. Berangkat dari : Aula Bakti Husada Lt. III Dinas Kesehatan
Jl.Stadion No. 140 Pamekasan Jl.Stadion No. 140 Pamekasan
Pada Tanggal : 13 Oktober 2021 Ke : Puskesmas Larangan
Kepala : Pada Tanggal : 13 Oktober 2021
Kepala :
0
0
IV. Tiba di : IV. Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Larangan
Kepala : 0 Pada Tanggal : 0
Kepala : 0
0
0
V. Tiba di : V. Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Larangan
Kepala : 0 Pada Tanggal : 0
Kepala : 0
0
0
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Larangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar - benar dilakukan atas perintahnya dan semata -
Pada tanggal : 13 Oktober 2021 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
Kepala : - singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN Pejabat Yang Berwenang/Pejabat Lain Yang Ditunjuk
ERLINA, SST, MM ERLINA, SST, MM
NIP. 19710501 199003 2 002 NIP. 19710501 199003 2 002
VII.Lain - lain
VIIIPerhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kesengajaan.
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
1. Tanggal Perjalanan :
3. Maksud / Tujuan :
4. Hasil kunjungan :
Pelapor;