Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI

IJIN PRAKTIK DOKTER GIGI

Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Sulang

Dengan ini saya :

Nama : drg. Asti Septika Sukma

Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 18-09-1983

Anggota PDGI Cabang : Rembang

Alamat KTP : Jl. Pemuda no. 41 Rembang

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik pada:

Nama Tempat Praktek : Praktek Dokter Gigi

Alamat : Jl. Raya Sulang-Pamotan ( perempatan sulang rumah ke-2)


Kecamatan Sulang Kabupaten Rembang

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Rembang, 25-05-2019
Pemohon

drg. Asti Septika Sukma

Anda mungkin juga menyukai