PENERIMAAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT

INAP
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam
Prosedur Tetap
pengisian Rekam
Medis

No. Dokumen
39/RM/0109
Tanggal terbit
12 Januari 2009

No. Revisi
A

Halaman
1/2

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A. PENGERTIAN
B. TUJUAN
C. KEBIJAKAN

Tata cara pelayanan penerimaan pandaftaran pasien Rawat Inap

Acuan bagi petugas pelaksana agar pelayanan penerimaan pendaftaran pasien terlaksana
lancar, tepat dan nyaman.
1. Seluruh pasien yang dilayani di RSU Sari Mutiara harus memiliki Rekam Medis
2. Seluruh pasien yang dilayani harus terlebih dahulu mendaftar diloket pendaftaran pasien
rawat inap Instalasi Rekam Medis
3. Loket pusat penerimaan pasien rawat inap adalah loket yang disediakan untuk pasien yang
akan dirawat inap
4. Loket pelayanan Medik pasien rawat inap harus bertugas 24 jam dalam sehari dengan
petugas pelayanan Rekam Medis yang bertugas 3 (tiga) shif yaitu ;
Shif I Pagi ( 08.00 14.30 )
Shif II Sore ( 14.30 21.30 )
Shif III Malam ( 21.30 08.00 )
5. Pasien yang memerlukan perawatan inap dapat digolongkan dalam tiga kelompok menurut
urgencynya yaitu :
Kelompok I : Pasien gawat darurat harus segera dirawat inap
Kelompok II : Pasien gawat tetapi tidak darurat. Pasien dipertimbangkan segera dirawat
inap atau diobservasi di Instalasi Gawat Darurat (pasien masih dapat
menunggu bila tempat tidur yang dibutuhkan pasien belum tersedia
sampai tempat tidur dalam kelas perawatan pasien tersedia).
Kelompok III : Pasien yang datang dalam keadaan darurat tetapi tidak gawat. Sesudah
ditolong pasien itu boleh pulang.
Ketentuan ketentuan yang menjamin terlaksananya Prosedur Penerimaan Pasien untuk
dirawat harus diterapkan yaitu :
1. Pusat penerimaan pasien rawat inap bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien
(untuk dirawat) di rumah sakit.
2. Pusat penerimaan pasien rawat inap harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
yang berkepentingan, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian yang merawat pasien harus memberitahukan pusat penerimaan pasien
apabila seorang pasien diizinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Pusat penerimaan pasien rawat inap harus membuat catatan harian yang lengkap
tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan tersedia di RSU Sari Mutiara Lubuk
Pakam.
5. Rekam Medis yang lengkap terbaca dan seragam harus disimpan dengan baik oleh
semua petugas rawat inap yang bertanggung jawab merawat pasien, selama pasien
masih dirawat diabagiannya..
6. Insruksi yang jelas tentang tata cara penerimaan pasien harus diketahui oleh setiap
petugas yang bekerja di pusat penerimaan pasien rawat inap.
7. Pasien dan keluarganya harus diberitahu secara jelas tentang ketentuan dan peraturan
rumah sakit dalam hal pelayanan rawat inap misalnya agar pasien tidak membawa
uang dan barang berharga selama dirawat dirumah sakit.
8. Instalasi Rekam Medis mempersiapkan Rekam Medis dengan sema formulir yang
dibutuhkan.
9. Petugas mencek apakah pasien membawa surat pengantar rawat inap dari Dokter
poliklinik rawat jalan atau Instalasi gawat darurat atau dari Dokter Spesialis di RSU
Sari Mutiara Lubuk Pakam atau dokter dokter lainnya.

PENERIMAAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT

INAP
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam
Prosedur Tetap
pengisian Rekam
Medis

No. Dokumen
39/RM/0109

Tanggal terbit
12 Januari 2009

No. Revisi
A

Halaman
2/2

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

D. PROSEDUR

E. UNIT
TERKAIT

10. Petugas menanya pasien atau keluarganya apakah pasien tersebut sebelumnya telah
pernah mendapat perawat di Rumah Sakit ini apakah rawat jalan, rawat inap ataupun
rawat darurat. Untuk menetapkan apakah pasien ini pasien baru atau pasien lama.
11. Perhatikan apakah pasien tersebut memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku di
RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam antara lain : umur, jenis kelamin, diagnosa :
kelainan jiwa, HIV Aids. Pasien dalam status tahanan polisi, jaksa (narapidana)
12. Petugas menulis , menentukan nomor RM pada kolom yang telah disediakan.
13. Untuk pasien yang dirujuk dari Puskesmas, Rumah Sakit Lain atau Institusi
kesehatan lainnya harus melalui Instalasi rawat jalan, Instalasi gawat darurat.
Petugas loket penerimaan pasien melakukan :
1. Menerima, meneliti surat perintah rawat inap (SPK), rekam medis rawat jalan/ rekam
medis IGD.
2. Menghubungi ruang perawatan terkait apakah tempat tidur yang dibutuhkan pasien
masih tersedia.
3. Menyerahkan lembaran innformasi pelayanan, fasilitas dan surat izin perawatan
untuk mendapat asuhan medis dan keperawatan kepada pasien/ keluarga untuk dibaca
dan ditandatangani.
4. Mempersilahkan pasien/ keluarga untuk menandatangani dan untuk menulis nama
pada izin perawatan medis dan asuhan keperawatan pada kolom yang telah
disediakan dilembar RM 4.
5. Pasien dan keluarga menulis nama dan menandatangani pernyataan pembayaran
biaya keperawatan pada RM 5
6. Memcatat identitas pasien secara lengkap, jelas pada RM 3 pada format yang telah
disediakan sesuai dengan KTP/ Askes/ SIM/ PASPORT atau identitas lainnya yang
masih berlaku dengan sistem manual atau SIM Rumah Sakit (Terminal Komputer).
7. Mengisi dan menandatangani surat persetujuan dirawat (RM 4)
8. Mencatat data pasien pada buku register penerimaan pasien rawat inap (Reg.1) secara
lengkap sesuai format yang telah ada.
9. Mencatat nama pasien dan nomor rekam medis dalam buku ekspedisi dan
menyerahkan berkas rekam medis rawat jalan atau IGD rawat inap dan SPR (Surat
Permintaan Rawat) dan Surat Persetujuan Dirawat (SPD) bersama pasien diserahkan
kepada petugas transportasi untuk diantar dan diserah terimakan kepada perawat
diruang rawat inap bersama-sama dengan pasiennya.
10. Menginput data data pasien berupa KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
11. Membuat rekapitulasi harian dan rekapitulasi bulanan Reg. 1 untuk diserahkan
kepetugas pelaporan.

PENERIMAAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

Prosedur Tetap

No. Dokumen
39/RM/0109
Tanggal terbit
12 Januari 2009

No. Revisi
A

Halaman
1/3

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A. PENGERTIAN
B. TUJUAN
C. KEBIJAKAN

D. PROSEDUR

Tata cara pelayanan penerimaan pasien Rawat Inap

Acuan bagi petugas terkait agar mampu melaksanakan pelayanan penerimaan pasien rawat inap
secara cepat, tepat, akurat dan nyaman.
Kebijakan stuktur no 6.1 s/d 6.6
Loket pelayanan rekam medis pasien rawat inap harus bertugas 24 jam dalam sehari, dengan
petugas pelayanan rekam medis yang bertugas 3 (tiga shift, yaitu :
Shift I pukul 08.00 s/d 16.00
Shift II pukul 16.00 s/d 22.00
Shift III pukul 22.00 s/d 08.00
Pasien pasien yang memerlukan perawatan inap dapat digolongkan kedalam 3 kelompok
menurut urgensynya, yaitu :
Kelompok I : Gawat Darurat
Kelompok II
: Gawat tetapi tidak darurat
Kelompok II
: Darurat tetapi tidak gawat
Ketentuan-ketentuan yang telah menjamin terlaksananya prosedur penerimaan pasien untuk
dirawat harus diterapkan, sebagai berikut:
1. Pusat Penerimaan Pasien Rawat Inap bertanggung-jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien (untuk
dirawat) dirumah sakit.
2. Pusat Penerimaan pasien rawat inap harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
yang berkepentingan, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian yang merawat pasien harus memberitahukan pusat penerimaan pasien,
apabila seorang pasien dipindahkan antar ruangan rawat inap IPI diizinkan meninggalkan
rumah sakit.
4. Pusat Penerimaan Pasien Rawat Inap harus membuat catatan harian yang lengkap tentang
jumlah tempat tidur yang terpakai dan tersedia di RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam.
5. Rekam medis yang lengkap,teliti, rapi terbaca dan seragam harus disimpan dengan baik
oleh semua petugas rawat inap yang bertanggung-jawab merawat pasien, selama pasien
masih dirawat dibagiannya agar tidak rusak dan tidak hilang.
6. Instruksi yang jelas tentang tatacara penerimaan pasien harus diketahui oleh setiap petugas
yang bekerja di Pusat Penerimaan Pasien Rawat Inap.
7. Pasien dan keluarganya harus diberitahu secara jelas tentang ketentuan dan peraturan
rumah sakit dalam hal pelayanan rawat inap misalnya agar pasien tidak membawa uang
dan barang berharga selama dirawat di rumah sakit.
8. Bila petugas Penerima Pendaftaran Pasien tidak dapat memperoleh/ melengkapi identitas
pasien, harus mencatat dengan membuat pesan alasan kenapa tidak diperoleh dan pesan
agar perawat melengkapi kemudian diruangan rawat inap.
a. Setiap pasien yang datang diloket pelayanan Rekam Medis harus dicek apakah membawa
Surat Pengantar rawat inap dari dokter poliklinik rawat jalan atau instalasi gawat darurat
atau dari dokter spesialis yang bertugas di RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam.
b. Tanya pasien apakah sebelumnya sudah pernah berobat/ dirawat inap di RSU

PENERIMAAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen
39/RM/0109

RSU Sari Mutiara

Lubuk Pakam

Tanggal terbit
12 Januari 2009

Prosedur Tetap

No. Revisi
A

Halaman
2/3

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

c.

d.

Sari Mutiara Lubuk Pakam, bila tidak membawa kartu berobat cari nomor Rekam Medis
pada Terminal Komputer.
Adakan wawancara di loket Rekam Medis atau diruang perawatan (keadaan pasien
menentukan tempat dimana wawancara dilaksanakan, termasuk informasi tentang status
kemampuan pembayaran pasien).
Perhatikan apakah pasien tersebut memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku di RSU
Sari Mutiara Lubuk Pakam antara lain:
- Umur
- Jenis Kelamin
- Diagnosa

- Askes, non Askes, Jamkesmas, Jamsostek

e. Untuk pasien yang dirujuk dari Puskesmas, Rumah Sakit lain atau institusi kesehatan
lainnya harus melalui instansi rawat jalan atau instansi gawat darurat.
1. Sub Bagian Rekam Medis menyiapkan rekam medis dengan semua formulir
yang dibutuhkan.
2. Petugas loket penerimaan pasien melakukan:
a. Menerima, meneliti :
- Surat Perintah Rawat Inap (SPR)
-

Rekam Medis rawat jalan (RM 1) atau Rekam Medis IGD (RM2)

Surat Rujukan

Surat jaminan

Fotocopy KP Askes lengkap

- Fotocopy KP asuransi lainnya sesuai ketentuan

b. Menghubungi ruang perawatan apakah tempat tidur yang dibutuhkan
pasien masih tersedia.
c. Informasi :
- Pelayanan, fasilitas tersedia, hak dan kewajiban pasien.
- Tarif
- Daftar Dokter
- Peraturan peraturan Rumah Sakit yang harus diketahui dan dipatuhi
pasien/ keluarga.
d. Menyerahkan lembaran Informed consent kepada pasien/keluarga untuk
dibaca dan ditandatangani.
e. Mempersilahkan pasien/keluarga untuk menandatangani masuk untuk
mendapat asuhan medis dan keperawatan di RSU Sari Mutiara Lubuk
Pakam.
f. Menulis nama dan tandatangan pasien/walinya.
g. Menulis Nomor Rekam Medis dan mencatat identitas pasien secara
lengkap, jelas pada RM8 pada format yang telah ada berdasarkan KTP/KP
Askes/SIM/ atau identitas lainnya yang berlaku dengan sistem komputer
SIMRS, bila identitas pasien tidak lengkap, dicatat alasannya dan dibuat
pesan kepada perawat agar identitas pasien

PENERIMAAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen
39/RM/0109

RSU Sari Mutiara

Lubuk Pakam

Tanggal terbit
12 Januari 2009

Prosedur Tetap

No. Revisi
A

Halaman
3/3

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

E. UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.
5.

dilengkapi diruangan.
h. Mengisi dan menandatangani SPD.
i. Mencatat pada buku register penerimaan pasien rawat inap (Reg.1)
j. Mencatat nama pasien dan nomor rekam medis dalam buku ekspedisi dan
menyerahkan berkas rekam medis dasar rawat inap RM8, SPR dan SPD
kepada petugas transportasi untuk diserahkan kepada perawat diruang
rawat inap bersama-sama dengan pasiennya.
k. Mengumpulkan duplikat SPD warna untuk pengisian bank nomor di
Komputer dan proses selanjutnya di instalasi rekam medis dan informasi.
Instalasi Rekam Medis cq petugas loket pendaftaran pasien rawat inap
Petugas pelaksana Bendahara penerima
Dokter yang membuat perintah rawat inap
Petugas tranportasi pasien rawat inap (SATPAM)
Perawat yang bertugas menerima pasien rawat inap diruangan

INDEKSING
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

Pengisian
Protap Indeksing

No. Dokumen
/RM/01/2009
Tanggal terbit
12 Januari 2009

No. Revisi
A

Halaman
1/2

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A. PENGERTIAN
B. TUJUAN

C. KEBIJAKAN

D. PROSEDUR

Indeksing adalah suatu sistem Tabulasi kode penyakit, tindakan, therapy sesuai tanggal, bulan,
tahun keluar morbiditas, jenis kelamin, cara pembayaran, SMF nama Dokter yang melayani
baik manual atau komputer.
1. Terlaksananya tabulasi jenis penyakit/ morbiditas, mortalitas dan jenis tindakan yang
diberikan kepada pasien sesuai keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis
Departemen Kesehatan Republik Indonesia nomor 78/Yan-Med/RS.Umdik/YMU/I/91
tanggal 31 Januari 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/
Medical Record Rumah Sakit.
2. Tindisan tabulasi data keadaan morbiditas, mortalitas dan tindakan pelayanan sebagai
bahan laporan rumah sakit sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tanggal 1 Oktober 2003 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit Revisi V.
Instalasi Rekam Medis harus tersedia arsip Laporan sesuai Sistem Pelaporan Rumah Sakit di
Indonesia secara lengkap dan tepat waktu sbb :
1. Data kegiatan rawat Inap
2. Data kegiatan gawat darurat
3. Data kegiatan rawat jalan
4. Jumlah pasien dirawat dan pulang
5. Jumlah tindakan yang dilakukan
6. Diagnose
7. Komunitas hari dan umpan balik
8. Bila otopsi tidak dilakukan agar disusun SOPnya.
Petugas Indeksing menyerahkan :
a. Kartu Indeks pasien Rawat Jalan (RM )
b. Kartu Indeks pasien rawat inap (RM )
c. Kartu Indeks Kematian (RM )
d. Kartu Indeks tindakan, bedah dan therapy (RM )
e. Terminal Komputer PC
f. Kode Wilayah kode SMF
g. Berkas Radiologi
h. Indeks Laboratorium.
Indeksing Rawat Jalan/ Gawat Darurat (Manual)
1. Menerima Rekam Medis Rawat Jalan
2. Menerima rekam medis gawat darurat dari petugas koding
3. Mencatat dan paraf nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin kedalam semua
kode diagnose, kode tindakan, kode dokter obat kedalam kartu indeks-indeks penyakit
rawat jalan sesuai kolom yang telah ditentukan.
4. Mencatat kode-kode tindakan kekartu indeks tindakan dan paraf/ tulis tanggal rekam
medis.
5. Membuat rekapitulasi atas kunjungan kasus lama pengunjung lama per kode diagnose
untuk langsung dituangkan dalam form RL 2b, kolom jumlah kunjungan per DTD.
6. Membuat rekapitulasi dan kompilasi data bulanan atas seluruh kartu-kartu indeks setiap
tanggal 3 awal bulan dari bulan berkenaan.
7. Menuangkan data-data rekapitulasi dan kompilasi kedalam formulir RL 2b dan RL 2b1.
8. Mengetik laporan (triwulan RL 2b dan RL 2b1)
9. Menyerahkan laporan RL 2b dan RL 2b1 kepada petugas pelaporan untuk proses
selanjutnya.

INDEKSING
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

No. Dokumen
/RM/01/2009

Pengisian
Protap Indeksing

Tanggal terbit
12 Januari 2009

No. Revisi
A

Halaman
2/2

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

E. UNIT TERKAIT

10. System : Komputer, kode diagnose ICD X kedalam computer dan Entri Data.
Indeksing Rawat Inap (Manual)
1. Menerima rekam medis dari petugas koding
2. Mencatat nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin kedalam semua kode diagnosa
tindakan, kode wilayah, kode dokter obat dll kedalam kartu indeks-indeks perawatan,
kartu indeks tindakan, kartu indeks kematian sesuai kode yang ada dalam format yang
telah ditentukan per kode diagnosa dan tindakan dan penyebab kematian.
3. Membubuhkan paraf pada lembaran IPD bahwa RM telah selesai diindeks.
4. Menyerahkan rekam medis yang telah selesai diindeks kepada petugas penyimpanan
dengan ekspedisi.
5. Membuat rekapitulasi dan kompilasi bulanan atas seluruh kartu-kartu indeks.
6. Menuangkan data-data rekapitulasi diagnosa kedalam formulir RL 2a dan RL 2a1, RL
2.1, RL 2.2,.
7. Mengetik RL 2a, RL 2.1, RL 2.2, RL 2.3 untuk diserahkan kepada petugas pelaporan
untuk diproses selanjutnya. Membuat dan mengetik data tindakan medis. Membuat dan
mengetik data distribusi area rawat inap. Menyelesaikan semua bentuk laporan/ data
kepentingan laporan untuk proses selanjutnya.
8. Entri Data, buat dengan komputer.
- Instalasi Rekam Medis
- Ka. Pokja Pengolahan Rekam Medis
- Petugas Indeksing

PENGEMBALIAN/PENGUMPULAN REKAM MEDIS

RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

Pengisian
Prosedur Tetap

No. Dokumen
/RM/01/2009

Tanggal terbit
12 Januari 2009

No. Revisi
A

Halaman
1/2

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A. PENGERTIAN
B. TUJUAN
C. KEBIJAKAN

D. PROSEDUR

Tata cara pengembalian berkas rekam medis pengumpulan berkas rekam medis dari seluruh
Instalasi.
Acuan bagi seluruh unsur terkait agar dapat melaksanakan pengembalian Rekam Medis dan
pengumpulan berkas rekam medis dari seluruh Instalasi secara tepat, cepat dan lengkap.
1. Rekam Medis pasien rawat jalan dan gawat darurat yang telah dilengkapi oleh dokter
yang memeriksa harus segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis selambatlambatnya 1 Jam sebelum berakhir jam kerja hari yang sama.
2. Setiap hari jam 09.00 s/d 10.00 Rekam Medis pasien rawat inap setelah pasien
dinyatakan keluar rumah sakit 2x24 Jam sebelumnya.Dokter penanggung jawab
perawatan pasien harus segera melengkapi pengisian rekam medis dikirim atau
dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis bersamaan dengan sensus harian pasien rawat
inap dalam waktu 2 x 24 jam sesudah pasien keluar.
3. Sebelum dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis, Ka. Instalasi Rawat Inap terlebih
dahulu memonitor dan analisis kelengkapan isi berkas rekam medis sesuai aturan asuhan
dan lama hari perawatan termasuk pemeriksaan diagnosa, resume, asuhan keperawatan
dan lain-lain.
4. Rekam Medis yang belum lengkap akan dikembalikan ke poliklinik atau keruangan
rawat inap masing-masing untuk dilengkapi.
5. Rekam Medis disimpan, disusun dengan baik dan aman di Instalasi Rekam Medis secara
sentralisasi menurut nomor terminal digit petunjuk 100.
1. Memeriksa kelengkapan isi rekam medis membubuhi paraf kalau lengkap.
2. Mencatat nomor rekam medis dan nama pasien pada buku ekspedisi.
3. Menyerahkan Rekam Medis kepada Ka. Instalasi Rawat Jalan sesuai ekspedisi.
4. Petugas penerima pendaftaran pasien menerima dan meneliti berkas rekam medis dan
menandatangani ekspedisi dan cross cek dengan ekspedisi keluar berkas rekam medis
serah terima kepoliklinik.
5. Melengkapi pengisian buku register pendaftaran pasien Rawat jalan sesuai format.
6. Menyerahkan berkas rekam medis kepada petugas Assembling Analisa untuk diproses
selanjutnya.
7. Prosedur pengembalian/ Pengumpulan Rekam Medis pasien gawat darurat sama dengan
Prosedur Pengumpulan Rekam Medis Rawat Jalan.
Prosedur Pengembalian Rekam Medis Pasien Rawat Inap :
Setiap hari jam 09.00 s/d 10.00 Perawat Kepala Ruangan Rawat Inap :
1. Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis dengan cara mengisi, dan tanda tangani
chek list isi berkas rekam medis.
2. Mencatat nomor rekam medis dan nama pasien pada buku ekspedisi serah terima berkas
rawat inap.
3. Mengcroscek apakah jumlah berkas rekam medis yang akan dikembalikan telah sama
dengan jumlah pasien keluar hidup, mati, PAPS yang tertera pada sensus harian 2 x 24
jam sensus harian 2 hari yang lalu.
4. Menyerahkan berkas rekam medis dan sensus harian pasien rawat inap pada Ka. Pokja
Pengolahan Rekam Medis dengan buku ekspedisi.
5. Ka. Pokja pengolahan rekam medis menerima dan meneliti sensus harian dan berkas
rekam medis.
6. Berdasarkan sensus harian rawat inap dan berkas rekam medis Ka. Pokja mengisi buku
register Analisa Alur Rekam Medis sesuai format.
7. Membubuhkan paraf diatas kanan rekam medis bahwa berkas rekam medis

PENGEMBALIAN/PENGUMPULAN REKAM MEDIS

RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

Pengisian
Prosedur Tetap

No. Dokumen
/RM/01/2009

Tanggal terbit
12 Januari 2009

No. Revisi
A

Halaman
2/2

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

E. UNIT TERKAIT

telah dperiksa dan telah sesuai buku register Analisa Alur Rekam Medis.
8. Setiap hari jam 11.00 menyerahkan rekam medis kepada Ka. Pokja penerimaan pasien
untuk mengisi kelengkapan Buku Register Pelayanan Pendaftaran Pasien rawat Inap
sesuai Format.
9. Menerima kembali berkas dari Ka. Pokja penerimaan untuk proses selanjutnya.
- Ka. Ruangan Rawat Inap/ICU
- Instalasi Rekam Medis, Pelaksana Analisa Evaluasi.
- Ka. Pokja Pengolahan Rekam Medis.

KODING/DIAGNOSA TINDAKAN THERAPIE SESUAI ICD

X & INCOPIM
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

Pengisian
Protap

No. Dokumen
/RM/01/2009
Tanggal terbit
12 Januari 2009

No. Revisi
A

Halaman
1/1

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A. PENGERTIAN

B. TUJUAN

C. KEBIJAKAN
D. PROSEDUR

E. UNIT TERKAIT

Kode klasifikasi penyakit adalah system pengelompokan penyakit penyakit dan prosedur
prosedur yang sejenis ke dalam satu group nomor kode penyakit dan tindakan-tindakan sejenis
sesuai International statistical of Diseases and Related Health Problem (ICD 10) dan
International clasification Prosedure in Medicine.
Tersedianya kode-kode diagnose penyakit dan tindakan medic pelayanan medic dan fungsi
secara Intenatical sebagai :
- Bahan statistic morbiditas, mortalitas dan jenis-jenis pelayanan dan tindakan dan
therapie yang diberikan RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam.
- Bahan laporan Morbiditas dan Mortalitas Rumah Sakit RL 2a, RL 2b, RL 2a1, RL 2b1,
RL2.1.1, RL 2.2, RL 2.3, RL 2.C.
Kebijakan Direktur nomor .. tentang penggunaan buku klasifikasi
diagnose penyakit ICD X volume 1, 2 dan 3
Klasifikasi pembedahan dan dan tindakan medic dan therapie sesuai INCOPIM.
Petugas Koding mempersiapkan :
1. Siapkan persyaratan adanya penulisan diagnosa penyakit pada halaman depan kolom
diagnose.
2. Siapkan sarana buku ICD X volume 1, 2 dan 3, buku INCOPIM, ATK (pulpen, tinta
hitam)
3. Baca dan pelajari daignosa penyakit diagnosa masuk, diagnosa utama, klasifikasi dan
tindakan medis, penunjang medis.
4. Gunakan ICD X volume 2 untuk mencari kode penyakit secara alphabetic induk.
5. Pastikan kode penyakit bersama point-pointnya dengan menggunakan ICD 10 volume 1.
6. Tulis kode-kode tersebut pada halaman depan kolom kode ICD 10 dan pada lembaran
rusume pasien keluar (RM14)
7. Baca prosedur pelayanan dan nama/ prosedur tindakan dan therapie.
8. Cari kode-kode 7a pada buku INCOPIM.
9. Tulis dan paraf kode tindakan pembedahan therapie pada halaman depan dan pada resume
kolom tindakan therapie.
10. Menyerahkan berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat kepada petugas
Indeksing untuk proses Indeksing.
Ka. Pokja pengolahan rekam medis, pelaksana koding, Ka. Instalasi Rekam Medis.;

PENERIMAAN PENDAFTARAN PASIEN GAWAT

DARURAT
No. Dokumen
/RM/01/2009

RSU Sari Mutiara

Lubuk Pakam

Tanggal Terbit
15 Januari 2008

Pengisian
Protap

No. Revisi
A

Halaman
1/1

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A. PENGERTIAN

Pelayanan penerimaan pasien yang datang dalam keadaan gawat dan darurat, datang dalam
keadaan gawat tetapi tidak darurat atau datang dalam keadaan darurat tetapi tidak gawat

B. TUJUAN

Acuan bagi petugas pelaksana terkait agar dapat melaksanakan pelayanan ini secara cepat,
tepat, aman,dan nyaman bagi paisen.

C. KEBIJAKAN

D. PROSEDUR

E. UNIT TERKAIT

1.

Bahwa seluruh pasien baik rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat harus
mendaftar melalui loket pendaftaran pasien sebelum keunit pelayanan.
2.
Pasien gawat darurat : pasien yang datang dalam keadaan darurat. Boleh
langsung memasuki IGD dan segera ditolong atau dilayani. Untuk administrasi Rm,
pencatatan dilayani sesudah pelayanan live saving kegawatan selesai.
1.
Pelayanan penerimaan terhadap pasien gawat darurat dapat dilaksanakan diloket
pusat penerimaan pendaftaran pasien atau diunit gawat darurat. Apabila kegawatan
pasien selesai diatasi.
2.
Tanya kepada pasien atau keluarga apakah sebelumnya sudah pernah
berobat/dilayani di RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam.
3.
Pasien baru adalah pasien yang pertama kali datang ke RSU Sari Mutiara Lubuk
Pakam. Pasien lama adalah pasien yang sebelum kunjungan ini telah pernah dilayani
berobat apakah sebagai pasien rawat jalan , rawat inap atau rawat darurat dan telah
mempunyai nomor rekam medis dan kartu identitas berobat atau KIB.
4.
Persiapkan form berkas rekam medis gawat darurat (RM2). Tulis nomor rekam
medis sesuai pada kolom tersedia sesuai tertera di KIB atau dalam terminal komputer
(untuk pasien lama). Untuk pasien baru, nomor rekam medis ditulis dengan
mengambil nomor berikut dari nomor yang telah terpakai.
5.
Tanya pasien apakah memiliki KP Askes, KP Jamkesmas, KP Jamsostek, KP
Asuransi, KP Jaminan Perusahaan dan Asuransi Kesehatan lainnya. Teliti, catat status
dan pembayaran pada RM2 sesuai format.
6.
Tulis identitas pasien sesuai yang tertera pada kartu identitas, tanggal kunjungan,
jenis kunjungan. Pilih dibuat garis bawah pada data yang benar.
7.
Minta identitas KTP atau SIM atau Paspor dari orang yang mengantar pasien. Catat
identitas dan status hubungan diantara pengantar dengan pasien.
8.
Menerima, meneliti lembar pertama dan menandatangani lembar kedua surat
permintaan Visum et Repertum dari polisi atau CPM.
9.
Menyerahkan RM 2 yang telah terisi kepada perawat di IGD serah terima dengan
ekspedisi.
10.
Mengisi buku register pendaftaran pasie gawat darurat.
11.
Membuat rekapitulasi harian bulanan atas registrasi untuk diserahkan kepelaksana
laporan.
Instalasi Rekam Medis cq petugas loket Instalasi Gawat Darurat cq perawat yang bertugas
petugas kasir (Bendahara Penerima).

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

Pengisian
Protap

No. Dokumen
/RM/01/2009

Tanggal Terbit
15 Januari 2008

No. Revisi
A

Halaman
1/3

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A. PENGERTIAN

Tata cara Rekam Medis pasien rawat jalan.

B. TUJUAN

Acuan bagi perawat/ bidan dan dokter agar rekam medis rawat jalan terlaksana secara cepat, tepat
waktu, akurat dan dapat dipertanggung jawabkan.

C. KEBIJAKAN
D. PROSEDUR

Kebijakan no. 6.1 s/d 6.1.9 dan 6 s/d 6.2.7,6.4.1 s/d 6.4.7, 6.5.1 s/d 6.5.6, 6.6.1 s/d 6.6.6
ditambah penulisan dan diagnosa harus lengkap jelas dapat dibaca tidak boleh disingkat.
I.
Pada saat akan diperiksa
a. Perawat/ bidan
Menerima, menandatangani ekspedisi meneliti, dan melengkapi lembaran rekam
medis sesuai kebutuhan aturan pasien.
Menulis nama dan nomor rekam medis pada setiap lembaran rekam medis dan
menambahkan lembaran rekam medis sesuai kebutuhan.
Memanggil pasien sesuai dengan nomor antri dan menyerahkan rekam medis
kepada dokter.
II.
Pada saat diperiksa
b. Dokter
2.1. Menulis dengan jelas dan lengkap tanggal, jam, nama, dan tanda tangan dokter pada
lembaran rekam medis (RM1).
2.2. Mencatat hasil Anamnese singkat pada RM1 kolom anamnese.
2.3. Mencatat hasil pemeriksaan penderita pada RM1 kolom hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang.
2.4. Mencatat diagnosa penyakit pasien pada RM1 kolom diagnosa.
2.5. Bila diperlukan pemeriksaan khusus maka digunakan formulir khusus antara lain :
RM9 lembar konsultasi
Lembar permintaan pemeriksaan laboratorium
Lembar permintaan pemeriksaan radiology
RM 16 tempelan salinan resep
RM 13 tempelan hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, ECG, EMG, EEG dll.
Surat surat keterangan dokter dll sesuai kebutuhan
Setelah diperiksa ada beberapa kemungkinan :
2.6. Perintah pemberian obat dicatat pada RM1 kolom terapi dan nama obat/ dosis ditulis pada
kertas resep dalam rangkap dua (tindisan karbon), lembar asli resep diserahkan kepada
pasien dan lembar kedua ditempelkan pada lembar tempelan resep (RM10).
2.7. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology dan penunjang lainnya perintah ditulis pada
formulir permintaan dan hasilnya dicatat pada RM 1, kolom pemeriksaan.
2.8. Bila diperlukan konsultasi ke SMF lain sesuai keluhan (kebutuhan, konsultasi dicatat pada
RM 1 dan permintaan konsul ditulis oleh dokter pada lembaran konsultasi sesuai format
yang telah ada).

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

Pengisian
Protap

No. Dokumen
/RM/01/2009

Tanggal Terbit
15 Januari 2008

No. Revisi
A

Halaman
2/3

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

2.9. Hasil konsultasi dicatat oleh dokter yang dimintai konsul (konselor)mencatat hasil
pemeriksaan dan pendapatannya dicatat pada RM9 kolom jawaban konsul serta menulis
keputusannya apakah pasien dikembalikan pada dokter pengirim kosul, rawat bersama
atau diambil ahli.
3.0. Tenaga kesehatan lainnya menulis pelaksanaan dan hasil tindakan yang telah
diprogramkan oleh dokter pada RM1.
3.1. Sesudah diperiksa ada beberapa kemungkinan
3.2. Pasien boleh pulang dengan diberi resep atau tidak diberi resep
3.3. Perlu diadakan pemeriksaan lanjutan (ulang), dokter menentukan tanggal dan jam untuk
kunjungan berikut dicatat pada RM1.
Dokter mengisi formulir perjanjian dalam rangkap tiga untuk diserahkan 1 lembar kepada
pasien, 1 lembar ke Instalasi rekam medis cq pusat pendaftaran pasien rawat jalan.
3.4. Konsultasi ke poliklinik lain (antar poliklinik) :
Dokter poliklinik menulis permohonan konsul pada RM9 kolom atas, dan dicatat
pada RM1.
Perawat mengantarkan rekam medis dan pasien ke poliklinik yang dimintakan
konsultasi.
Dokter konsultasi mencatat hasil konsulennya pada kolom bawah RM9 dan
menandatanganinya.
Rekam Medis dikembalikan kepoliklinik yang mengirim.
3.5. Perlu diadakan pemeriksaan/ konsul diagnostik, ECG EEG EMG, CT Head dll kepada
pasien diberikan surat permintaan diagnostik/ pemeriksaan. Laboratorium yang diminta
dicatat pada RM1 bila hasil pemeriksaan telah datang inti sari dicatat pada RM1 dan
lembaran hasil ditempelkan pada tempelan radiologi dan hasil laboratorium (RM13) bila
hasil pemeriksaan atau konsultasi diminta tidak dapat dilakukan pada hari yang sama
kepada pasien diberikan surat perjanjian untuk pemeriksaan/ pengambilan hasil rekam
medis tetap dikembalikan ke polklinik asal pasien.
3.6. Pasien perlu dirawat inap (opname)
Dokter membuat surat perintah dirawat (SPR)
Perawat membuat bon makanan
Rekam Medis pasien dibawa oleh perawat bersama pasiennya/ keluarga ke loket B
(loket pendaftaran pasien rawat inap)
3.7. Pasien Rujukan :
Pasien yang dirujuk harus dikembalikan kepada yang merujuk dengan surat balasan
rujukan (korespodensi) kecuali yang harus dirawat inap baru dibalas sesudah pasien
pulang (keluar dari perawatan)
Lembar jawaban rujukan disediakan dalam rangkap dua :
1.
Lembar 1 dikirim pada pihak pengirim
2.
Lembar 2 disimpan sebagai arsip direkam medis ditempel pada korespondensi
atau RM 10
3.8. Pasien memerlukan istihat sakit dilayani sesuai Protap pengisian RM 32.
3.9. Pasien memerlukan surat keterangan kedokteran untuk keperluan klaim Asuransi hanya
dapat dilayani jika surat permintaannya ditandatangani oleh dokter penasehat asuransi
tersebut atau ditandatangani oleh pimpinan asuransi terkait, bila asuransi tersebut telah
ada ikatan kerja sama dengan RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam dengan melampirkan surat
izin/ konsen pemberian informasi yang ditandatangani keluarga pasien/ almarhum.

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

Pengisian
Protap

No. Dokumen
/RM/01/2009

Tanggal Terbit
15 Januari 2008

No. Revisi
A

Halaman
3/3

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

4.0.

E. UNIT
TERKAIT

Bila penyidik minta visum et Repertum diberikan apabila ada permintaan tertulis dari
kepolisian yang ditandatangani oleh seorang perwira polisi CPM atau jaksa yang
ditunjukkan kepada Direktur RS sesuai dengan prosedur hokum yang telah ditetapkan.
4.1.
Pasien yang memerlukan keterangan kedokteran untuk keperluan Asuransi
hanya dapat dilayani jika surat permintaannya ditandatangani oleh dokter penasehat
asuransi disertai izin (Consent) dari pasien (keluarganya).
4.2.
Bila pasien diijinkan pulang Dokter menulis Diagnosa umum pasien secara
lengkap tidak boleh diringkas pada kolom diagnosa.
Instalasi Rekam Medis cq petugas loket
Instalasi Rawat Jalan cq seluruh poliklinik UP perawat/ bidan yang bertugas melayani.
Instalasi Laboratorium Klinik
Instalasi Radiologi
Instalasi Farmasi

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen
15 /RM/10/2009

No. Revisi
A

Halaman
1/4

RSU Sari Mutiara

Lubuk Pakam

Pengertian
Tujuan
Ruang Lingkup

Ditetapkan oleh
Direktur

Tanggal Terbit
27 Oktober 2008

dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

Tata cara Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Acuan bagi petugas terkait (Dokter, perawat, bidan dan tenaga konsultan lainnya agar
pelaksanaannya Rekam Medis pasien rawat inap secara tepat, cepat, akurat dan dapat
dipertanggung jawabkan
1. Kelengkapan identifikasi pasien dan petugas pelaksanaan pelayanan.
2. Catatan hasil anamneses dan pemeriksaan fisik.
3. Hasil pemeriksaan penunjang
4. Diagnosa
5. Catatan pemeriksaan dan instruksi dokter.
6. Catatan pelayanan tindakan medis dan terapie.
7. Catatan pelaksanaan konsultasi dan balasan kuasa.
8. Catatan pelaksanaan informed dan consent.
9. Catatan Asuhan Keperawatan.
10. Catatan tata laksana pemindahan pasien.
11. Catatan tata laksana pasien keluar.
12. Tata susunan lembaran-lembaran Rekam Medis di Ruangan Perawatan.
13. Tata laksana pasien keluar
14. Catatan ringkasan pasien keluar dan hasil-hasil pelayanan (resume).

Kebijakan

1. 01/I.14/RSU.SM/ VIII/2008
Tentang: Peningkatan Mutu Pelayanan
2. 05 / I.14/ RSU.SM/ VIII/ 2008
Tentang : Peningkatan Kualitas Administrasi dan Keuangan
3. 06/ I.14/ RSU.SM/ VIII/2008
Tentang : Peningkatan Mutu Internal Rumah Sakit

Prosedur

Protap Rekam Medis di ruang Rawat Inap

1. Perawat yang bertugas di ruang rawat inap
2. Menerima pasien Identitas pasien dirawat (IPP) atau berkas rekam medis, surat
Permintaan Rawat (SPR) dan surat Persetujuan dirawat (SPD).
3. Mencatat data pasien pada buku register pelayanan pasien rawat inap (Register 2).
4. Melengkapi pengisian IPD :
- Identitas pasien rawat inap
- Nama dokter pengirim pasien
- Nama dokter penanggung jawab
- Nama dokter konsulen
5. Melengkapi dan menyusun lembaran-lembaran rekam medis harus selalu disusun merawat
urutan tanggal yaitu tanggal terbaru terletak paling atas untuk setiap jenis formulir. Hal ini
sangat perlu untuk memudahkan dokter dan perawat mengamati/ memantau
perkembangan penyakit pasien tersebut selama 24 jam terakhir.
Tata Susunan Lembaran-lembaran Rekam Medis selama diruang Rawat Inap Sebagai berikut :
.1
Dokter yang bertugas :
a. Melaksanakan anamnese secara auto atau alo anamnese dan diagnosa masuk.
b. Mengisi lembaran ringkasan masuk dan diagnosa masuk sebab dirawat dan
menandatangani kolom dokter jaga).
c. Mengisi lembar anamneses dan lembar pemeriksaan jasmani/ RM 6, 6A.
d. Mengisi lembar perkembangan/ catatan dokter serta lembar instruksi dokter, lembar
ini harus diisi setiap dokter visite sampai pasien keluar dari

Pengisian
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen
15 /RM/10/2009

No. Revisi
A

Halaman
2/4

Tanggal Terbit
27 Oktober 2008

Prosedur Tetap

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

.2

.3

.4

Pengisian
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

rumah sakit (RM 7).

e. Mengisi dan menandatangani formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
rangkap dua, lembar asli untuk laboratorium, copy untuk arsip.
f. Mengisi dan menandatangani formulir pemerintaan pemerikssaan lainnya yaitu : XRay Photo, EKG, EEG, EMG, CT-Scan, pemeriksaan jasmani dll.
Mengajukan permintaan konsultasi kepada spesialis lain dengan mengisilembaran
konsul (RM 9).
g. Menulis resep obat rangkap dua. Lembar asli untuk Apotik, duplikat untuk
ditempelkan pada tempelan resep (RM 10).
h. Menandatangani semua keterangan dan catatan yang menjadi bagian rekam medis
pasien yang merupakan tanggung jawab dokter yang merawatnya.
Perawat/ Bidan yang bertugas
Melakukan :
a. Mencatat dan membubuhkan tandatangannya dalam lembar catatan perawat/ Bidan
tentang pelayanan perawatan yang diberikan dan pengamatan yang dilakukan dan
kolaborasinya dengan dokter.
b. Mencatat suhu, nadi, dan tekanan darah dan infeksi nosokomial pada lembar kurva
setiap hari (tiga kali sesuai shif pagi, sore dan malam) sampai pasien keluar rumah
sakit.
c. Mencatat identitas pasien (nama dan nomor rekam medisnya pada setiap lembaran
rekam medis yang dipergunakan).
d. Mencatat perkembangan khusus pada lembar laporan pengamatan khusus sesuai
dengan keperluannya.
e. Menempelkan hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, hasil konsul, copy rese pada
RM 13.
f. Mempersiapkan/ membantu dokter dan memintakan persetujuan untuk operasi
maupun tindakan medis lainnya kepada keluarganya dengan menandatangani RM
22.
g. Mengisi catatan harian makanan dan obat (RM12).
h. Setiap jam 24,00 WIB mengisi sensus harian ruang rawat inap dengan cara
menghitung tempat tidur yang terisi, mengitung jumlah pasien masuk, keluar dan
meninggal, pasien yang dipindahan, sensus harian ditandatangani, dan pada pagi
harinya sensus harian diserahkan kepada kepala ruangan untuk diperiksa dan
ditandantangani.
i. Pada jam 09-10.00 WIB pagi hari berikutnya dari hari sensus berkenaan,sensus
diserahkan ke Instalasi Rekam Medis cq Pelaksana sensus harian bersama-sama
dengan berkas rekam medis atas pasien yang telah keluar dari rumah sakit hidup
atau mati pada kurun waktu 2x24 jam yang lalu.
Para medis non perawatan atau tenaga kesehatan lainnya
Para medis non perawatan atau tenaga kesehatan lainnya, Atro, Aknes, Akzi, Phsiotherapi,
Okupasi therapy, Orthotik dan Prostetik, Therapi Wicara, Psikolog, Pekerja social medik
yang memberikan pelayanan harus mencatat semua pelayanan tindakan yang tersedia
sesuai kebutuhan dan membubuhkan tandatangannya.
Dokter yang bertugas dikamar bedah, bersalin dan ICU/ ICCU :
.a Dokter bedah yang melakukan pembedahan (bedah umum, bedah syaraf, bedah
orthopedic, bedah urologi, bedah digestif, THT, Gigi, Mulut, Mata Plastik,
Kebidanan, Penyakit Kandungan, dll)

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen
15 /RM/10/2009

No. Revisi
A

Halaman
3/4

Tanggal Terbit
27 Oktober 2008

Prosedur Tetap

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

.b

Melaksanakan system pelayanan Informed Consent, laporan Anasthesi dibuat oleh

dokter Anasthesi atau perawatan (RM 24).
.c Laporan persalinan dibuat oleh dokter atau bidan yang menolong persalinan (RM
18).
.d Lembaran catatan bayi baru lahir hidup dibuat oleh dokter anak (RM 19) bila
neonati laki-laki (RM 20) bila neonati perempuan.Lembaran bayi baru lahir mati
dibuat oleh dokter atau bidan (Resume
Kematian)
.e Bila dilakukan sterilisasi, pernyataan persetujuan sterilisasi ditandatangani oleh
dokter yang mengoperasi dan suami istri yang bersangkutan (RM22).
.f Bila pasien dirawat secara intensif di ICU/ ICCU, kontrol istimewa/ rekam medis
ICU/ ICCU diisi baik oleh dokter maupun perawat yang bertugas termasuk juga
untuk pasien haemodialisme, dengan menggunakan :
- RM kontrol istimewa/ kontrol sabar 15 menit.
- RM pengontrolan cairan setiap jam
- RM daftar infus setiap hari
- RM 12 kontrol pemasukan dan pengeluaran cairan dalam tubuh.
.5
Dokter yang bertugas di kamar jenazah
Laporan otopsi dibuat oleh dokter yang melakukan otopsi. Laporan perawatan jenazah
dibuat oleh tenaga perawatan jenazah.
TATA LAKSANA PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN
1.
Surat permintaan untuk pemindahan ruang perawatan
seorang pasien, harus dibuat oleh dokter yang merawat pasien tersebut ditujukan ke Pusat
Penerimaan Pasien (Loket Pelayanan Pendaftaran).
2.
Petugas Pusat Penerimaan Pasien setelah menerima
permintaan ini mencek apakah tersedia tempat tidur di ruangan yang diminta. Bila ya,
surat perintah pemindahan pasien dikeluarkan.
3.
Petugas perawat di ruangan tempat pasien dirawat segera
melaksanakan pemindahan pasien tersebut dengan membawa serta berkas rekam medis,
pakaian dan semua milik pasien tersebut, selanjutnya memberitahukan bagian lain yang
harus memberikan informasi/ hasil pemeriksaan pasien tersebut dan mencatat mutasi ini
pada kolom pindahan di lembar IPD (RM3) dan Lembar Surat Serah Terima Pasien
Pindahan (RM ).
4.
Petugas ruang perawatan yang menerima pasien tersebut
segera memberitahukan petugas Penerimaan Pasien bahwa pasien telah diterima (form
pemberitahuan terlampir). Perpindahan pasien tersebut juga diinformasikan ke Instalasi
Gizi, tata usaha, keuangan, operator telepon oleh petugas pusat penerimaan pasien.
5.
Petugas Pusat Penerimaan Pasien segera merubah indeks
pemakaian tempat tidur pada papan informasi.
TATA LAKSANA PASIEN KELUAR
1. Dokter yang merawat pasien harus mencatat didalam rekam medis pasien tersebut bahwa
pasien boleh pulang. Surat perintah pulang diberikan kepada yang bersangkutan.
2. Dengan surat perintah tersebut, pasien atau keluarganya menyelesaikan pembiayaan yang
harus dibayar di loket pembayaran setelah dicatat semua komponen yang harus dibayar
oleh petugas perawatan.
3. Setelah menyelesaikan pembayarannya oleh petugas loket diberikan surat boleh pulang
untuk disampaikan kepetugas perawatan yang akan melepas pasien tersebut pada saat
meninggalkan ruang perawatan/ rumah sakit.

Pengisian
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen
15 /RM/10/2009

No. Revisi
A

Halaman
4/4

Ditetapkan oleh
Direktur

Tanggal Terbit
27 Oktober 2008

Prosedur Tetap

dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

4.

Surat perintah pulang diteruskan kepetugas pusat penerimaan pasien untuk dicatat bahwa
pasien tersebut telah keluar dan indeks tempat tidurnya diambil.
5. Dokter yang bertugas (merawat pasien) harus melengkapi pengisian :
- Catatan keadaan pasien pada waktu keluar (hidup atau mati)
Pasien keluar hidup mengisi ringkasan keluar (RM 14)Pasien keluar mati mengisi
lembaran resume kematian dan surat
keterangan pasien meninggal dunia (RM 27) dan surat ini diserahkan kepada pasien
setelah pembayaran rekening lunas atau adanya jaminan dari Perusahaan.
- Diagnosa akhir dan diagnosa sekunder (pada kolom tertentu)
- Komplikasi (IPD RM8)
- Tindakan Operasi
- Rujukan untuk tindak lanjut
- Nasihat untuk berobat jalan
- Visum et Repertum jika diperlukan
- Surat keterangan untuk keperluan asuransi
- Nama terang dan tanda tangan
6. Bila pasien keluar hidup, tetapi pulang dengan paksa, pasien atau keluarganya
menandatangani surat pernyataan pulang paksa dengan diketahui/ ditandatangani juga oleh
dokter ruangan/ dokter jaga, keluarga pasien menandatangani lembar RM8 (IPD) sesuai
format.
7. Bila meninggal dunia, dokter ruangan/ dokter yang sedang bertugas harus mengisi :
- Kartu mayat yang akan diserahkan oleh perawat ruangan kepada petugas kamar
mayat, pada saat mayat diambil dari ruangan.
- Sebab kematian harus ditulis pada kolom RM yang tersedia.
8. Perawat ruangan mengecek kelengkapan isi rekam medis pasien keluar yang keluar dalam
waktu 2 x 24 jam, rekam medis tersebut harus sudah dikirim keunit rekam medis (dalam
keadaan lengkap), bila belum lengkap dan catat nama dokter yang belum melengkapi.
9. Bila pasien meninggal dunia adalah pasien pindahan dari ruangan lain (UPF lain):
- Data perlu diisi oleh dokter yang merawat pertama, harus dilengkapi oleh dokter
yang bersangkutan (diagnosa akhir, sebab kematian).
- Visum et Repertum sementara dibuat untuk dokter yang menerima pasien.
- Visum et Repertum dibuat tetap oleh dokter yang merawat terakhir.
Bila pasien minta izin pulang, persetujuan harus diberikan oleh dokter yang merawat dan ditulis
pada rekam medis (RM7). Perawat ruangan memberitahukan petugas pusat penerimaan pasien,
tempat tidur pasien yang bersangkutan tetap dikosongkan sampai pasien kembali dan mencatat
pada RM 8.

Unit Terkait

Seluruh Instalasi
Ka. Seksi Pelayanan Medik
Ka. Seksi Keperawatan
Ka. Seksi Administrasi dan Keuangan
Komite Medik

- Diklat
- Bendahara Rutin
- Sub Komite
- Seluruh SMF

KONSULTASI
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

No. Dokumen
01/RM/09/2008

No. Revisi
A

Halaman
1/3

Prosedur Tetap

Tanggal terbit
12 Januari 2009

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

Pengertian

Tujuan

Ruang Lingkup

Kebijakan

Prosedur

Tata cara Konsultasi :

1. Konsultasi adalah suatu sistem dalam upaya menambah pengetahuan dokter yang
merawat pasien mengenai penyakit pasien supaya dapat ditolong dengan lebih tepat dan
lebih sempurna, dengan demikian mengandung unsur.
2. Dokter Konselor adalah Dokter yang meminta/ memerlukan hasil konsultasi.
3. Dokter Konsulen adalah Dokter yang diminta konsultasi atau terdapat dan keputusan
atas sesuatu Diagnosa penyakit maupun tindakan pelayanan/ therapi yang perlu
dilaksanakan kepada pasien.
Umum :
Acuan bagi Dokter-dokter dan tenaga kesehatan lainnya dalam peningkatan sistem konsultasi
baik peningkatan kualitas/ simbol maupun kualitas mutu hasil konsultasi.
Khusus :
Upaya peningkatan tingkat keputusan dan perlindungan terhadap penderita. Oleh karena itu
konsultasi akan meningkatkan kegiatan pelayanan medik, baik dalam jumlah konsul maupun
dalam mutu konsul, kedua kegiatan tersebut dipergunakan sebagai indicator mutu pelayanan
di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam.
1. Konsul dalam SMF sendiri
2. Konsul antar SMF
3. Konsul Biasa dan Konsul Segera (Cito)
4. Konsul dari Dokter luar
5. Sistem konsultasi intern
6. Sistem Supervisi
1. Konsultasi merupakan penjelmaan team approach yang mutlak dan hal tersebut
diperlukan terutama di rumah sakit yang sudah mengalami departementalisasi, agar
tercegah pragmentasi, dengan perkataan lain usaha penyembuhan pasien dilakukan
secara integral dengan pelayanan spesialisasi Sub spesialisasi, super spesialisasi
bermutu.
2. Walau demikian tidak boleh dilupakan, bahwwa dokter yang merawat pasien tetap
bertanggung jawab penuh atas perawatan dan pengobatan pasiennya.
3. Konsul juga mengandung unsur pendidikan yang menyangkut mutu pengetahuan staf
medis dan hal tersebut.
1. Sistem Konsultasi Intern
Konsul diminta oleh dokter yang merawat pasien kepada Dokter yang lebih senior dalam
SMF yang sama dan akhirnya harus diputuskan sekurang-kurangnya oleh Dokter ahli
dalam SMF tersebut. Dokter yang merawat pasien harus meminta konsul kepada
atasannya dalam hal :
- Keraguan-raguan tentang diagnosa dan terapi
- Kalau terapi yang telah diberikan kurang memuaskan hasilnya
- Keadaan pasien yang gawat atau menggawat atau kalau terjadi komplikasi yang luas
- Pada semua kasus yang mungkin menimbulkan cacat
- Semua tindakan yang menyebabkan sterilitas pada pria atau wanita
- Pada semua operasi benar atau high riskpatient
- Atau dalam hal-hal lain yang ditetapkan oleh SMF masing-masing
Kasus Obstetri dan Ginekologi
- Pada semua kehamilan dengan resiko (highrisk pregnancies)

KONSULTASI
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

No. Dokumen
01/RM/09/2008

No. Revisi
A

Halaman
2/3

Tanggal terbit
12 Januari 2009

Prosedur Tetap

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

2.

3.

5.

6.

Pada semua tindakan untuk menggugurkan kandungan atau yang dapat

menggugurkan kandungan (abortus provocatus medicinalis)
- Semua permintaan konsul di dalam SMF harus ditulis dalam rekam mediS pada
lembar RM9 yang dikhususkan untuk ditandatangani dan disertai nama jelas,
demikian pula jawabannya. Sebaiknya yang meminta konsul dan konsulen
mengadakan pembahasan kasus yang diajukan.
Sistem Supervisi Dalam Bagian
- Supervisi dilakukan oleh dokter ahli yang ditunjuk sebagai supervisor
- Supervisi dilakukan dengan mengadakan visite oleh supervisor dan visite besar oleh
pimpinan SMF
Konsul Antar SMF
Konsul kepada SMF lain harus diminta pada keadaan sebagai berikut :
B. Pasien yang akan dioperasi kalau :
1. Hasil screening test memperlihatkan kelainan
2. Yang berusia 40 tahun atau lebih, setelah dibuat EKG
3. Bila pada pemeriksaan fisik ditemukan kelainan sebagai berikut :
- Peninggian tekanan vena jugularis
- Arhytmia corilus
- Hepatomegali
- Splenomegali
- Kelainan Cerebro vascular
4. Kalau pasien menderita penyakit
- Hypertensi
- Diabetes Melitu :
- Hiperthiroidi
- Kelaianan jantung
C. Kalau pasien yang dirawat disuatu SMF menderita suatu penyakit atau kelainan
dibidang lain.
Prosedur Permintaan Konsultasi ke SMF lain
- Konsul diminta oleh dokter yang mengobati pasien dengan diketahui oleh
supervisornya (dokter ahli ditujukan kepada konsulen SMF yang bersangkutan).
Dokter yang meminta konsul harus hadir waktu konsulen datang memeriksa pasien.
- Konsulen yang dimaksud hendaknya seorang ahli atau seseorang dokter assisten
senior yang diketahui oleh supervisornya.
- Permintaan konsul harus dapat diterima setiap hari walaupun oleh masing-masing
SMF dapat ditentukan waktunya. Konsulen harus ada ditempat pada jam konsul yang
telah ditentukan atau memberitahukan dimana ia dapat dihubungi.
Permohonan Konsul
Permohonan konsul harus ditulis pada lembaran RM9 dikhususkan dalam rekam medis,
RM9 untuk pasien rawat inap. Permintaan ini harus memuat tanggal, waktu, SMF dan
ruangan serta tulisan harus jelas (dapat dibaca oleh orang lain).
Permohonan konsul harus memenuhi keterangan sebagai berikut :
a. Untuk penyakit apa atau keluhan apa pasien dirawat (diagnosa menurut
b. pemerikasaan).
c. Hasil pemeriksaan dasar (fisik diagnostik, patologi klinik, radiologi, dll) yang
relevan.
d. Apa maksud konsul dan masalahnya apa

KONSULTASI
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

No. Dokumen
01/RM/09/2008

No. Revisi
A

Halaman
3/3

Tanggal terbit
1 September 2008

Prosedur Tetap

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

e.

Unit Terkait

Harus ditandatangani oleh peminta konsul dan ikut ditandatangani oleh

supervisornya. Tanda tangan harus disertai nama jelas.
7. Jawaban Konsul
- Konsulen datang memeriksa ketempat pasien kecuali kalau diperlukan alat
spesialistis yang tidak dapat dibawa ketempar pasien.
- Konsulen harus memeriksa pasien yang dikonsulkan bersama-sama dokter peminta
konsul serta membicarakannya mengenai hal hal penting (segi edukatif)
8. Jawaban Konsultasi
- Jawaban konsul harus ditulis dalam lembaran yang khusus dalam catatan medik
(RM9) kolom bagian bawah.
- Jawaban konsul harus memuat tanggal dan waktu serta tulisan harus jelas .
9. Jawaban harus memuat :
Apa yang ditemukan dalam bidangnya dan diagnosa kemungkinan dihubungkan dengan
alasan permintaan konsul.
a. Usul-usul pemeriksaan pelengkap dan atau tenaga yang dianjurkan yang
berhubungan dengan alasan permintaan konsul.
b. Bila pasien perlu ambil ahli, maka disarankan kapan akan diambil ahli
c. Jawaban konsul harus ditandatangani oleh konsulen dan diberi nama jelas
d. Jawaban konsul harus diberikan pada hari yang sama sebelum jam kerja lewat
e. Kalau karena sifatnya pasien/penyakit ternyata yang meminta konsul bukan
dokter pemeriksa tapi seorang yang lebih senior atau kepala SMF, maka
sebaiknya permintaan konsul tersebut dilayani oleh dokter senior pula atau dasar
timbal balik.
10. Konsultasi Biasa dan segera (cito)
- Konsultasi segera dimintakan dalam keadaan darurat
- Kalau pasien datang dari luar, maka konsultasi segera diminta oleh dokter umum
SMF Gawat Darurat
- Kalau keadaan darurat tersebut terjadi pada pasien rawat inap, maka diminta oleh
SMF yang bersangkutan
- Dalam jam dinas konsul ditujukan kepada konsulen SMF yang telah ditetapkan dan
diluar jam dinas kepada dokter jaga SMF.
- Kalau dianggap perlu, dokter jaga SMF dapat meminta konsul kepada atasannya.
- Karena sifatnya darurat, maka konsul segera, juga mempunyai cirri khas :
* Keterangan klinis mungkin bersifat kurang lengkap dibandingkan dengan
konsul biasa.
* Konsulen harus datang secepat-cepatnya (dalam 30 menit)dan melakukan
tindakan segera jika diperlukan. Dan mencatat temuan dan tindakan yang
dilakukan pada lembar konsultasi (RMa) kolom batal dan membubuhkan jam,
tanggal dan tanda tangan.
11. Konsultasi dari Dokter luar
Bila konsulen dari dokter luar rumah sakit atau surat pengantar konsulen harus dijawab
oleh dokter yang merawatnya secara jelas dan edukatif.
- Instalasi Rawat Jalan
- Instalasi Perawatan Intensive
- Instalasi Gawat Darurat
- Instalasi Rawat Inap
- Instalasi Bedah Sentral dan instalasi Rehabilitasi Medis cq Dokter Konselor dan Dokter
konsultan dan tenaga Kesehatan lainnya.

RETENSI BERKAS REKAM MEDIS AKTIF

RSU Sari Mutiara

Lubuk Pakam
Prosedur Tetap

No. Dokumen
01/RM/09/2008
Tanggal terbit
1 September 2008

No. Revisi
A

Halaman
1/1

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A. PENGERTIAN

B. TUJUAN

C. KEBIJAKAN
D. PROSEDUR

E. UNIT TERKAIT

Penyusutan/ Retensi Berkas Rekam Medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip rekam
medis dari rak file penyimpanan dengan memindahkan rekam medis in aktif dari rak aktif ke
rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan
terakhir yang telah ditetapkan dengan keputusan Direktur (saat ini masih dengan cara manual).
1. Mengurangi jumlah rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam
medis yang baru.
3. Menjaga mutu kualitas pelayanan dengan mempercepat persiapkan rekam medis jika
sewaktu-waktu diperlukan.
4. Menyelamatkan arsip yang bernilai sama tinggi.
Kegiatan Retensi harus dilakukan mengingat Ruangan Penyimpanan di lantai 1 sangat
sempit.
Ruangan penyimpanan rekam medis in aktif ditempatkan disalah satu ruangan dilantai
Petugas Penyimpanan Rekam Medis melaksanakan :
1. Melacak dan menilai berkas rekam medis yang telah aktif sesuai jadwal Retensi aktif
yang telah ditetapkan.
2. Mengeluarkan berkas rekam medis tidak aktif dari rak rekam medis aktif.
3. Menyusun berkas rekam medis tidak aktif keruangan penyimpanan berkas medis in aktif
dilantai 3.
- Petugas Penyimpanan Berkas Rekam Medis Instalasi Rekam Medis
- Petugas yang dihunjuk dengan SK Direktur Tim Retensi Rekam Medis.

PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS IN

AKTIF
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

Prosedur Tetap

No. Dokumen
01/RM/09/2008
Tanggal terbit
1 September 2008

No. Revisi
A

Halaman
1/1

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A.PENGERTIAN

B.TUJUAN

C.KEBIJAKAN

D.PROSEDUR

E.UNIT TERKAIT

Pemusnahan Rekam Medis in aktif adalah suatu proses kegiatan penghangusan secara fisik
arsip Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran dilakukan secara total, dengan mencacah dan daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun berikutnya.
Memusnahkan berkas rekam medis yang tidak bernilai fungsi guna dan menyelamatkan
berkas yang masih bernilai guna isi sehingga mengurangi biaya fasilitas penyimpanan dan
biaya perawatan berkas.
Seluruh berkas rekam medis in aktif. Bila fungsi dan nilai gunanya telah berakhir sesuai
jadwal Retensi arsip rekam medis yang telah ditetapkan.
Pemusnahan dengan persetujuan dari Ketua Komite Medik.
Pemusnahan dengan adanya data penelaah dan cara manual. Karena pada saat ini proses
micro film belum memungkinkan.
1. Direktur mengeluarkan Surat Keputusan TIM Pemusnah Rekam Medis.
2. Petugas pelaksana Penyimpanan bekerjasama dengan Tim Pemusnah/ memonitor dan
memusnahkan berkas rekam medis yang tidak bernilai guna, memusnahkan lembar
resume dan identitas diri.
3. Menyusun lembar identitas dan resume secara kronologis, per tanggal, bulan, tahun
kunjungan terakhir.
4. Mengetik data pertelaah sesuai format yang telah diselenggarakan oleh Direktur Jenderal
Pelayanan Medik dalam Pedoman Pengelolaan Rekam Medis.
5. Membuat permohonan/ rekomendasi pemusnahan berkas rekam medis in aktif kepada
Ketua Komite Medik.
6. Melaksanakan pemusnahan berkas rekam medis in aktif dengan menggunakan jasa
pihak ketiga.
7. Membuat laporan kepada Direktur Jenderal Bina Yan Medik. Tembusan ke Dinas
Kesehatan Dati II Deli Serdang.
8. Membuat berita acara pemusnhan.
- Petugas penyimpanan berkas rekam medis Instalasi Rekam Medis.
- Anggota Tim Pemusnah Berkas Rekam Medis yang dihunjuk dengan SK Direktur

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR VISUM ET

REPERTUM
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

Prosedur Tetap

No. Dokumen
01/RM/12/2008
Tanggal terbit
22 Desember 2008

No. Revisi
A

Halaman
1/1

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A. PENGERTIAN

B. TUJUAN
C. KEBIJAKAN

D. PROSEDUR

E. UNIT TERKAIT

Visum Et Repertum adalah keterangan tertulis yang dibuat dan ditandatangani oleh Dokter
tentang hasil pemeriksaan medis yang dilakukannya terhadap seorang korban (terperiksa/ baik
berupa temuan ataupun pendapat berdasarkan ilmu dan profesionalnya dibawah sumpah)
Acuan bagi petugas terkait agar dapat melaksanakan administrasi pembuatan dan pengisian
Formulir Visum secara tepat, cepat.
Lembaran ini disediakan untuk diisi dan ditandatangani oleh Dokter yang memeriksa pasien
saat pertama kali tiba di Rumah Sakit
Bila kepada pasien dilakukan konsultasi atau pembedahan maka yang mengisi dan tanda
tangan adalah ahli bedah
Pengisian Visum Et Repertum harus bersifat pribadi, dapat dipercaya, Pro Justice, Valicity
atau Truth Telling, lengkap, teliti, rapi, tepat waktu, up to date, dapat dibaca sehingga mudah
dianalisa.
Surat permintaan harus ditanda tangani oleh seorang Polisi Negara atau CPM berpangkat
Letnan dalam rangkap 2. Lembar pertama untuk rumah sakit, lembar kedua untuk
dikembalikan kepada penyidik setelah dibubuhi tanda terima sesuai format oleh unsur yang
menerima surat permintaan.
Serah terima Visum Et Repertum atau yang mengambil harus langsung oleh Polisi
penyidiknya.
Petugas Pelaksana Informasi dan Publikasi data medis melakukan :
1. Menerima dan meneliti Surat Permintaan Visum Et Repertum
2. Mempersiapkan berkas rekam medis pasien dan formulir Visum Et Repertum halaman 1
dan 2 dan lembar Disposisi.
3. Menyerahkan dokumen no 2 ke Direktur untuk didisposisi dan pengarahan untuk dokter
yang berwenang.
4. Menyerahkan berkas rekam medis pasien formulir Visum Et Repertum dan disposisi
direktur.
5. Dokter menulis dan paraf konsep isi dan tanda tangani asli Visum Et Repertum.
6. Petugas mengetik asli Visum Et Repertum rangkap 2 Visum dan setelah di stempel
rumah sakit dimasukkan kedalam amplop rahasia lembar ke 2.
7. Petugas menyidik surat pengantar Visum, ditandatangani diserahkan dan distempel
nomor surat pengantar sama dengan nomor Visum Et Repertum.
8. Mencatat identitas Visum Et Repertum dan surat pengantar pada buku agenda sesuai
format.
9. Menyerahkan surat pengantar Visum Et Repertum kepada penyidik dengan
menandatangani dan membubuhkan nama, nomor KTP penyidik pada buku agenda.
10. Menyimpan lembar ke 2 Visum Et Repertum kedalam file rahasia Instalasi Rekam
Medis.
Instalasi Rekam Medis, Direktur, Dokter yang berwenang

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

RSU Sari Mutiara

Lubuk Pakam
Prosedur Tetap

No. Dokumen
01/RM/12/2008

Tanggal terbit
27 Oktober 2008

No. Revisi
A

Halaman
1/2

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A. PENGERTIAN
B. TUJUAN
C. KEBIJAKAN

D. PROSEDUR

Retrival adalah pengeluaran kembali berkas rekam medis untuk melayani peminjaman.
Acuan bagi seluruh unsur terkait agar dapat melaksanakan sistem peminjaman/ pengeluaran
kembali dan pengembalian peminjaman secara cepat, tepat waktu.
1. Berkas rekam medis adalah milik RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam dan isinya adalah
milik pasien dan dokter dan merupakan dokumen yang wajib dijaga kerahasiaan serta
tidak boleh dibawa keluar dari Rumah Sakit kecuali atas permintaan pengadilan dengan
izin tertulis dari Direktur.
2. Rekam Medis disimpan, disusun dengan baik, akurat dan aman pada ruangan
penyimpanan di Instalasi Rekam Medis secara sentralisasi terminal digit petunjuk 100.
3. Hanya petugas Rekam Medis yang boleh masuk keruangan penyimpanan.
4. Peminjaman Rekam Medis dengan sistem Loaning artinya saat peminjaman ada janji
(ikatan) harus dikembalikan dan mencantumkan kembali apa keperluannya.
5. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari tempat penyimpanan tanpa bon permintaan
dan Tracer (Petunjuk keluar).
6. Peminjaman Rekam Medis harus dilakukan ditandatangani oleh petugas ruangan/
poliklinik, Askes, Jamkesmas, dan petugas berwenang lainnya.dan tidak dibenarkan
pasien atau keluarganya langsung meminjam ke Instalasi Rekam Medis.
A. Untuk kepentingan Pelayanan Pasien Rawat Jalan, Rawat Darurat, Petugas
Penerimaan Pasien melakukan :
1. Menerima Kartu Identitas berobat.
2. Mengisi slip keluar Rekam Medis : nama pasien, nomor Rekam Medis, cara
kunjungan, cara pembayaran, tanggal kunjungan, Poliklinik tujuan.
3. Memasukkan slip kedalam Tracer warna merah.
4. Mengisi buku register kunjungan lama dirawat.
5. Mengembalikan kartu berobat kepada pasien, mempersilahkan pasien menuju IGD/
poliklinik.
6. Menyerahkan Tracer kepada petugas penyimpanan berkas rekam medis.
Petugas Penyimpanan melaksanakan :
1. Menerima dan meneliti slip dalam Tracer.
2. Mencari posisi rekam medis dalam filing cabinet.
3. Setelah menemukan rekam medis dikeluarkan dari filing dan meletakkan tracer pada
posisi rekam medis tersebut.
4. Mencatat tanggal kunjungan, nama poliklinik dan cara pembayaran pada rekam
medis.
5. Mencatat rekam medis dalam buku Expedisi keluar rekam medis.
6. Menyerahkan berkas rekam medis kepada perawat di poliklinik IRJ atau IGD
B. Untuk kepentingan pendidikan/ riset
Peserta pendidikan membuat surat permohonan penggunaan berkas rekam medis dengan
menyertakan fotocopy proposal risetnya dan diketahui pembimbingnya untuk
menentukan sasaran berkas rekam medis yang dibutuhkan.
Permohonan dengan ACC Ka. Instalasi diketahui Direktur dapat dilayani dengan catatan
riset dilakukan di Instalasi Rekam Medis dan tidak membawa berkas keluar dan Instalasi
Rekam Medis.
C. Untuk kepentingan Tagihan biaya
Petugas mengisi dan menandatangani bon permintaan penggunaan dengan
membubuhkan tanggal pengembalian.

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

RSU Sari Mutiara

Lubuk Pakam
Prosedur Tetap

No. Dokumen
01/RM/12/2008

Tanggal terbit
27 Oktober 2008

No. Revisi
A

Halaman
2/2

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

E. UNIT TERKAIT

Seluruh bon dimasukkan dalam Tracer warna kuning.

Perosedur sama dengan prosedur peminjaman hanya untuk presentasi kasus, evaluasi dll sama
dengan prosedur peminjaman lain tapi dengan menggunakan Tracer warna biru.
Petugas penyimpanan rekam medis
Perawat IGD atau Poliklinik IRJ
Petugas lain terkait

PEMBUATAN SURAT RUJUKAN PASIEN KELUAR

RUMAH SAKIT
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam

Prosedur Tetap

No. Dokumen
01/RM/12/2008

Tanggal terbit
27 Oktober 2008

No. Revisi
A

Halaman
1/1

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A. PENGERTIAN
B. TUJUAN

C. KEBIJAKAN

D. PROSEDUR

E. UNIT TERKAIT

Acuan bagi unsur terkait dalam melaksanakan sistem rujukan secara tepat dan cepat.
Terlaksananya sistem pelayanan rujukan pasien untuk pelayanan medis atau pelayanan
penunjang medis diagnostik atau therapy rumah sakit yang kelasnya sama atau yang lebih
tinggi baik atas permintaan pasien atau indikasi medis.
6.1.3. Setiap pasien yang datang berobat/ dilayani di RSU Sari Mutiara baik rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat harus mempunyai rekam medis yang akurat.
6.1.4. Setiap petugas rawat sakit yang ikut serta melayani/ melakukan tindakan medis
kepada pasien (Dokter, perawat, bidan, para medis non keperawatan, petugas
penerimaan pasien) diharuskan mencatat semua pelayanan/ tindakan yang diberikan
didalam lembaran-lembaran rekam medis dan buku-buku register sesuai dengan
wewenang dan tanggung jawabnya.
Dokter yang memberikan pelayanan memberikan informasi dan penjelasan tentang perlunya
pasien dirujuk dan resiko bila pasien tidak dirujuk ke rumah sakit lain.
1. Dokter mengisi dan menandatangani form RM 14 (ringkasan/ resume waktu keluar)
secara lengkap sesuai format, diketik dalam rangkap 2, asli untuk arsip di rekam medis
lembar 2 untuk dikirim kerumah sakit yang merujuk.
2. Dokter mengisi dan menanda tangani formulir korespodensi surat rujukan secara singkat
dan jelas diketik rangkap 2 asli untuk dikirim dan lembar 2 untuk arsip di rekam medis.
3. Surat ini diberi nomor agenda rumah sakit dan stempel di tata usaha rumah sakit.
4. Surat dimasukkan dalam amplop dengan melampirkan lembar ke 2 RM 31, 31a.
5. Surat diserahkan kepada pasien atau keluarganya untuk diserahkan kepada dokter, buku
expedisi rumah sakit yang diminta rujukan.
6. Dicatat pada rekam medis bahwa pasien dirujuk dengan mencantumkan nomor suratnya
dan dicatat pada buku register keluar rujukan.
Pengembalian pasien ke dokter/ intitusi yang merujuk prosedur sama dengan proses rujukan
ke rumah sakit lain. Tetapi bunyi surat korespondensi untuk rujukan bertuliskan :
Bersama ini kami merujuk pasien dan seterusnya, sedangkan dalam pengembalian atau
balasan rujukan surat korespondensi bertuliskan : bersama ini kami kirimkan pasien dan
seterusnya.
- Ka. Instalasi terkait
- Dokter penanggung jawab perawatan Instalasi rekam medis UP petugas pelayanan surat
keterangan Dokter.

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen
17/RM/10/2008

RSU Sari Mutiara

Lubuk Pakam

Tanggal terbit
27 Oktober 2008

Prosedur Tetap

No. Revisi
A

Halaman
1/1

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A. PENGERTIAN

B. TUJUAN

C. KEBIJAKAN

D. PROSEDUR

1.

Penyimpanan Rekam Medis adalah suatu proses kegiatan penyusunan dan penyimpanan
berkas rekam medis.
2. Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik
rekam medis kunjungan rawat jalan (Poliklinik) maupun catatan selama rawat inap
termasuk rekam medis rawat darurat sehingga catatan tersebut disimpan dalam satu unit/
satu map/ dibawah satu nomor.
3. Sistem terminal digit (sistem menurut angka akhir) dimana penyimpanan berkas dijajar
menurut angka digit akhir.
4. Petunjuk 100 artinya bahan 1 file cabinet sendiri dari 100 kotak dan 100 nomor petunjuk
penyimpanan.
5. Sistem Loaning : Saat pinjam berkas buat janji kapan harus dikembalikan Tracer
(Petunjuk keluar adalah suatu lembaran plastik berkantong berisi slip atau bon
peminjaman/ alamat (dimana berkas berada saat dikeluarkan).
Acuan bagi petugas agar dapat melaksanakan sistem penyimpanan buku rekam medis secara
tepat, cepat, akurat, aman, nyaman sehingga bila sesuatu berkas rekam medis dibutuhkan
dapat cepat ditemukan.
1. Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit dan isinya milik pasien dan merupakan
dokumen yang wajib dijaga kerahasiaannya dan tidak boleh dibawa keluar dari Rumah
Sakit Sari Mutiara Lubuk Pakam kecuali atas permintaan pengadilan dan izin tertulis
dari Direktur.
2. Rekam Medis disimpan, disusun dengan baik pada ruangan penyimpanan Instalasi
Rekam Medis secara sentralisasi dengan terminal digit petunjuk 100 aman, nyaman,
akurat dengan menjamin kerahasiaan yang terkandung didalamnya (aman bagi berkas,
nyaman bagi petugas). Hanya petugas rekam medis yang boleh masuk keruangan
penyimpanan.
3. Penyimpanan rekam medis dengan sistem Loaning pengeluaran kembali dengan sistem
Tracer.
4. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari tempat penyimpanan tanpa bon.
Petugas penyimpanan melaksanakan :
1. Menerima dan menulis berkas rekam medis.
2. Cross chek berkas kembali dengan buku expedisi
3. Mengelompokkan berkas rekam medis dalam 4 (empat) section. 1 section 25 nomor
terminal digit
Section 1 : nomor 00 24
Section 2 : nomor 25 44
Section 3 : nomor 45 74
Section 4 : nomor 75 99
4. Membawa berkas rekam medis ke posisi section dan menyusun, menyimpan pada kotak
bernomor yang sesuai.
5. Menyusun/ menjajar berkas pada kotak file cabinet sesuai urutan nomor angka pertama
dan mengeluarkan Tracer dan posisi rekam medis disimpan.
6. Menyatukan berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat seorang
pasien.
7. Mengganti map (folder) yang rusak.
8. Memonitor berkas yang salah posisi penyimpanan dengan memperhatikan kode warna
untuk map (bila ada yang tidak seragam dalam satu kotak berarti ada salah simpan atau
salah foldering).
9. Memonitor berkas rekam medis keluar/ dipinjam tak kembali melalui Tracer

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

RSU Sari Mutiara

Lubuk Pakam
Prosedur Tetap

No. Dokumen
17/RM/10/2008

Tanggal terbit
27 Oktober 2008

No. Revisi
A

Halaman
1/1

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

E. UNIT TERKAIT

yang belum tercabut dari kotak file kabinet.

10. Mengkoordinasikan sistem pengawetan berkas dengan Foging Maleat atau Fumigasi 1x
dalam setahun.
Petugas penyimpanan rekam medis
Ka. Pokja Pengolahan Rekam Medis
Instalasi/ unsur terkait
Cleaning Service

PELAYANAN VISUM ET REPERTUM

No. Dokumen
/RM/12/2008

RSU Sari Mutiara

Lubuk Pakam

Tanggal terbit
22 Desember 2008

Prosedur Tetap

No. Revisi
A

Halaman
1/1

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

A. PENGERTIAN

B. TUJUAN
C. KEBIJAKAN

D. PROSEDUR

Pelayanan Visum Et Repertum adalah suatu proses kegiatan pembuatan surat keterangan
tertulis yang dibuat dan ditandatangani oleh dokter tentang hasil pemeriksaan medis
yang dilakukan terhadap seorang korban (terperiksa) baik berupa temuan ataupun
pendapat berdasarkan ilmu dan profesionalnya dibawah sumpah.
- Veracity atau truth telling adalah kewajiban untuk menyatakan hal yang sebenarnya
secara jujur namun dengan tata cara yang santun.
- Justice prinsip adil baik dalam mendistribusikan layanan atau sumber daya yang terbatas
kepada masyarakat yang membutuhkannya maupun dalam memberikan layanan kepada
orang per orang tanpa diskriminasi.
- Penyidik adalah pejabat Polisi Negara atau Pegawai Negeri Sipil tertentu yang
berdasarkan undang-undang memiliki kewenangan untuk melakukan penyidikan suatu
perkara pidana.
- Jaksa penuntut umum : Pejabat Kejaksaan yang memiliki kompetensi dan kewenangan
untuk mengajukan dakwaan, melakukan pembuktian dan penuntutan pidana kepada
terdakwa.
- Hakim adalah Pejabat Negara yang memiliki kompetensi dan kewenangan untuk
memimpin jalannya siding pengadilan dan membuat keputusan tentang perkara yang
disidangkan.
Acuan bagi petugas terkait agar pelayanan Visum Et Repertum lancar, akurat, aman, nyaman,
rahasia sesuai peraturan dan hukum yang berlaku.
Visum Et Repertum dilayani bila ada permintaan tertulis dari POLRI dan ditandatangani
seorang polisi dengan pangkat Letnan (Ajun Komisaris Polisi).
- Tidak melayani Visum Et Repertum Mayat (Otopsi Forensik).
- Melayani Visum Et Repertum Psikiatri.
- Melayani Visum Et Repertum Asusila bagi seorang wanita yang datang bersama
polisi. Visum Et Repertum Asusila pasien dikamar pasien dilayani Dokter spesialis
Kebidanan dan Kandungan.
Visum Et Repertum luka luka (Visum luar) dilayani. Bila permintaan point 2,3,4 agar
diarahkan ke Rumah Sakit Pemerintah.
Visum Et Repertum hasil explorasi dengan/ pembedahan dilayani oleh dokter ahli bedah yang
melakukan pembedahan.
Administrasi Visum dilaksanakan oleh petugas pelaksana pelayanan publikasi data medis
Instalasi Rekam Medis.
Format Visum Et Repertum dengan menggunakan Formulir Visum Et Repertum (RM )
halaman 1 dan 2 dibuat rangkap 2 dengan tindisan karbon.
Petugas pelayanan publikasi data medis melakukan :
1. Menerima dan meneliti surat permintaan Visum dari Polisi atau dari keluarga pasien.
2. Membubuhkan tanggal, jam diterima, menulis nama, jabatan dan tanda tangan 2 lembar. Lembar
pertama untuk Rumah Sakit. Lembar kedua dikembalikan kepada yang membawa surat dengan
pesan agar surat tersebut harus dibawa oleh polisi saat mengambil hasil (VER).
3. Mempersiapkan : - Lembaran disposisi Direktur
- Berkas Rekam Medis pasien
- Pastikan siapa Dokter yang berwenang mengisi dan tanda tangan hasil
- Formulir konsep dan asli Visum Et Repertum

PELAYANAN VISUM ET REPERTUM

No. Dokumen
/RM/12/2008

RSU Sari Mutiara

Lubuk Pakam

Tanggal terbit
22 Desember 2008

Prosedur Tetap

No. Revisi
A

Halaman
1/1

Ditetapkan oleh
Direktur
dr. Yudica R. Nainggolan, Sp PK

4.
5.
6.

E. UNIT TERKAIT

Menyerahkan dokumen 1,2,3,4 kepada Direktur untuk diarahkan dan ditanda tangani.
Direktur meneliti dan mengisi dan tanda tangani Lembar Disposisi.
Petugas menyerahkan dokumen kepada Dokter penanggung jawab pengisian Visum Et
Repertum.
7. Dokter mengisi dan menandatangani konsep Visum Et Repertum halaman 1 dan 2.
8. Petugas mengetik asli Formulir Visum Et Repertum rangkap 2 dengan tindisan karbon.
9. Petugas menyerahkan asli Visum Et Repertum kepada Dokter untuk diperiksa dan
ditandatangani.
10. Petugas mengetik surat pengantar VER dalam rangkap 2 untuk diparaf Ka Instalasi dan
ditandatangani.
11. Mencatat VER pada Expedisi keluar.
12. Memasukkan asli VER kedalam amplop bercap Rahasia.
13. Menyerahkan amplop Rahasia dan surat pengantar kepada penyidik dengan tanda tangan
buku Expedisi dan dibubuhi nama dan nomor kartu identitas.
Petugas menyimpan lembaran kedua (duplikat) di arsip Rahasia Instalasi Rekam Medis.
- Instalasi Rekam Medis cq Petugas dan publikasi data
- Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap cq Dokter
yang memeriksa pasien.

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam
Tanggal terbit

No. Revisi
A

Halaman
1/2

Ditetapkan oleh
Direktur

Prosedur Tetap
Dr. Syamsudin
A. PENGERTIAN

Suatu proses pendataan pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat
jalan

B. TUJUAN

Sebagai acuan langkah-langkah tata laksana kegiatan pendaftaran pasien rawat jalan,
agar semua pasien rawat jalan dapat dicatat dan dilayani dengan ketentuan yang
berlaku
1. Seluruh pasien yang dilayani di RSU Sari Mutiara harus memiliki Rekam
Medis
2. Seluruh pasien yang dilayani harus terlebih dahulu mendaftar diloket
pendaftaran pasien rawat jalan.
3. Loket pusat penerimaan pasien rawat jalan adalah loket yang disediakan untuk
pasien rawat jalan.

C. KEBIJAKAN

D. PROSEDUR

1.

Pasien rawat jalan baru.

a. Pelaksana Penerimaan Pendaftaran Registrasi Pasien Rawat Jalan Baru)
Setiap hari kerja senin s/d Jumat jam 08.00 s/d 16.00, Hari Sabtu jam 08.00
s/d 12.00.
a) Menerima kelengkapan Administrasi sesuai aturan pasien. Karcis
harian KP Askes, Surat Miskin, KTP, Rujukan/ Non Rujukan.
b) Mewawancarai Pasien (menyerahkan Lembar Isian Identitas bagi
pasien yang bisa menulis dan yang berlaku umum).
c) Input data dan print out dengan sistem komputer sesuai identitas
umum/ sosial pasien sesuai KTP/ SIM format (RM4)
d) Membuat print-out KIB (Kartu Identitas Berobat) untuk diserahkan
kepada pasien.
e) Membuat print-out KIUP kepada pasien untuk diserahkan kepada
petugas pelaporan KIUP.
f) Mengembalikan KTP kepada pasien dan mempersilahkan pasien
menuju polikllinik (print-out Bank nomor dengan komputerisasi)
g) Mencatat pada buku ekspedisi rekam medis.
h) Menyerahkan rekam medis kepada petugas transportasi untuk
diserahkan kepada perawat polilklinik.
i) Berdasarkan duplikat RM4, setelah selesai pelayanan petugas
mengisi buku register induk (bank nomor) sesuai nomor rekam medis
tersedia :
j) Mengisi register, penerimaan pasien rawat jalan sesuai format/
menyerahkan duplikat RM4 kepada pelaksana KIUP.
k) Print out rekapitulasi harian pasien pengunjung rawat jalan baru.

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen
RSU Sari Mutiara
Lubuk Pakam
Tanggal terbit

No. Revisi
A

Halaman
2/2

Ditetapkan oleh
Direktur

Prosedur Tetap
Dr. Syamsudin

2.

b. Petugas Transportasi Rekam Medis

a) Menerima/ meneliti poliklinik tujuan rekam medis
b) Mengantar dan menyerahterimakan rekam medis kepada perawat
dipoliklinik sesuai ekspedisi.
c) Setiap jam 13.00 s/d 14.00 mengambil dan serah terima kembali
semua berkas rekam medis dari poliklinik ke Instalasi Rekam Medis
sesuai ekspedisi pagi hari.
c. Pelaksana Pembuatan/ Penyimpanan KIUP (Kartu Identitas Utama Pasien)
a) Print-out KIUP sesuai program yang telah ada.
b) Menyusun dan menyimpan KIUP sesuai alphabetic indeks.
c) Menyerahkan duplikat RM4 kepada petugas Pelaksana Pengolahan
Rekam Medis.
Pasien Lama Datang Tanpa Perjanjian
a.
Petugas Pelaksana Penerima Pasien Rawat Jalan Lama
a) Menerima dan meneliti aturan pasien : KIB, Karcis, harian umum,
Surat Miskin, Askes, Rujukan Intern/ Mutasi poliklinik tujuan pasien.
b) Mencatat :
Nomor Rekam Medis

c)

E. UNIT TERKAIT

Nama Pasien

Poliklinik yang dituju/IRM, IDT

Tanggal Kunjungan

Cara Pembayaran
Kedalam kertas slip keluar rekam medis untuk dimasukkan kedalam
tracer.
Mengembalikan KIB/ KP Askes, potongan karcis pada pasien dan
mempersilahkan pasien menuju poliklinik.
Menyerahkan tracer kepada Pelaksana Penyimpanan Rekam Medis

1. Instalasi rawat jalan

2. Perawat yang bertugas di poliklinik