CEKLIST POKJA MIRM

RSIA RAHAYU MEDIKA

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN (EP) TELUSUR KETERANGAN

1 Standar 1 EP 1 Pedoman pengorganisasian unit yang ADA
Penyelenggaraan sistem informasi Ada unit kerja yang mengelola mengelola SIM-RS
manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus SIM-RS.
mengacu peraturan
perundang-undangan.
EP 2 Lihat proses pendaftaran rawat jalan
RS memiliki proses pendaftaran
rawat jalan berbasis SIM-RS.
EP 3 Lihat proses pendaftaran rawat inap
RS memiliki proses pendaftaran
rawat inap berbasis SIM-RS
sehingga publik dapat mengetahui
tempat / fasilitas yang masih
tersedia
EP 4 Bukti pelaksanaan pelatihan BELUM ADA
Sumber daya manusia dalam unit pengelola
kerja SIM-RS memiliki kompetensi SIM-RS oleh narasumber yang
dan sudah terlatih kompeten
2 Standar 1.1 EP 1 Penetapan tentang pengelolaan data ADA
Rumah sakit mengelola data dan informasi Terdapat regulasi tentang dan informasi RS dalam Pedoman
klinik serta manajerial. pengelolaan data dan informasi. pengelolaan data dan informasi

EP 2 Bukti data informasi klinis dan BELUM

Data serta informasi klinik dan manajerial sudah diintegrasikan
manajerial diintegrasikan sesuai sesuai kebutuhan
dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan
keputusan.
3 Standar 2 EP 1 Bukti proses perencanaan yang SUDAH ADA
Rumah sakit merencanakan dan Proses perencanaan kebutuhan melibatkan PPA, para kabidang/ UMAN BELUM
merancang proses manajemen informasi informasi melibatkan a) sampai divisi, Kepala unit, pihak luar ADA FOTO
untuk memenuhi kebutuhan informasi dengan c) sesuai dengan maksud
internal maupun eksternal dan tujuan.
EP 2 Bukti proses perencanaan kebutuhan ADA
Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan
perundang-undangan.
EP 3 Bukti perencanaan disesuaikan ADA
Perencanaan disesuaikan dengan dengan besar dan kompleksitas
 besar dan kompleksitas rumah sakit. rumah sakit
4 Standar 3 EP 1 Bukti tentang proses membangun ADA
Para profesional pemberi asuhan (PPA) Dalam membangun system SIM-RS melibatkan PPA
dan para kepala bidang/divisi serta kepala informasi rumah sakit melibatkan
unit pelayanan berpartisipasi dalam profesional pemberi asuhan (PPA).
memilih, mengintegrasikan, dan (D,W)
menggunakan teknologi manajemen
informasi.
EP 2 Bukti membangun SIM-RS yang SUDAH ADA
Dalam membangun system melibatkan kepala bidang/divisi dan UMAN BELUM
informasi rumah sakit melibatkan kepala unit pelayanan ADA FOTO
kepala bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan
5 Standar 4 EP 1 Bukti pelaksanaan pengumpulan data. ADA
Sistem manajemen data dan informasi Rumah sakit menyediakan
rumah sakit menyiapkan kumpulan serta kumpulan data a) s.d. c) sesuai
menentukan data dan informasi yang dengan maksud dan tujuan yang
secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai harus tersedia untuk memenuhi
dengan kebutuhan profesional pemberi kebutuhan pengguna, yaitu PPA,
asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala kepala bidang/divisi, dan kepala
unit pelayanan, serta badan/pihak lain di unit pelayanan
 luar rumah sakit.
6 Standar 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi
untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.
EP 2 Bukti pelaksanaan pemberian data ADA
Rumah sakit memberikan data yang
dibutuhkan oleh badan/pihak lain di
luar rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundangundangan
EP 1 Bukti analisis data menjadi informasi ADA
Terdapat bukti bahwa data mendukung asuhan pasien
dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung asuhan pasien
EP 2 Bukti analisis data menjadi informasi ADA
Terdapat bukti bahwa data mendukung manajemen rumah sakit
dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung manajemen rumah sakit
EP 3 Bukti analisis data menjadi informasi BELUM- ADA
Terdapat bukti bahwa data mendukung program manajemen
dianalisis diubah menjadi informasi mutu
mendukung program manajemen
mutu.
 EP 4 Bukti analisis data menjadi informasi BELUM-ADA
Terdapat bukti bahwa data mendukung pendidikan dan pelatihan
dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung pendidikan dan
pelatihan.
7 Standar 6 EP 1 Bukti pelaksanaan penyampaian ADA
Penyampaian data dan informasi secara Data dan informasi disampaikan informasi sesuai kebutuhan pengguna
tepat waktu dalam format yang memenuhi sesuai kebutuhan pengguna
harapan pengguna dan dengan frekuensi
yang dikehendaki
EP 2 Bukti penerimaan data dan informasi ADA
Pengguna menerima data dan dalam format sesuai kebutuhan
informasi dalam format yang sesuai
dengan yang dibutuhkan

EP 3 Bukti data dan informasi diterima ADA

Pengguna menerima data dan tepat waktu
informasi tepat waktu
EP 4 Wawancara
Staf pengolah data memiliki hak
akses ke data dan informasi yang
 dibutuhkan sesuai dengan tanggung
jawabnya
8 Standar 7 EP 1 Bukti daftar dan bahan referensi ADA
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas terkini yang mendukung asuhan
pendidikan, serta riset dan manajemen untuk mendapatkan informasi pasien
melalui penyediaan informasi yang tepat ilmiah terkini dan informasi lain
waktu dari sumber data terkini. secara tepat waktu untuk
mendukung asuhan pasien.
EP 2 Bukti daftar dan bahan referensi ADA
Rumah sakit menyediakan fasilitas terkini yang mendukung pendidikan
untuk mendapatkan Informasi klinis
ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk
mendukung pendidikan klinik
EP 3 Bukti daftar dan bahan referensi ADA
Rumah sakit menyediakan fasilitas terkini yang mendukung penelitian
untuk mendapatkan informasi klinis
ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk
mendukung penelitian
 EP 4 Bukti daftar dan bahan referensi ADA
Rumah sakit menyediakan fasilitas terkini yang mendukung manajemen
internet untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung manajemen
9 Standar 8 EP 1 Penetapan unit kerja yang mengelola ADA
Rumah sakit menyelenggarakan Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis
pengelolaan rekam medis terkait asuhan rekam medis yang memiliki regulasi
pasien sesuai dengan peraturan perundang- dan program untuk mengelola
undangan. rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan
EP 2 Bukti penetapan pimpinan unit rekam ADA
Organisasi pengelola rekam medis medis
dipimpin tenaga rekam medis yang
memiliki kompetensi dan
kewenangan mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan
EP 3 Tersedia tempat penyimpanan rekam ADA
Tersedia tempat penyimpanan medis yang menjamin keamanan dan
 rekam medis yang menjamin kerahasiaan rekam medis
keamanan dan kerahasiaan rekam
medis
10 Standar 9 EP 1 Terdapat regulasi yang menetapkan ADA
Tersedia tempat penyimpanan rekam Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai
medis yang menjamin keamanan dan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis
kerahasiaan rekam medis hak akses pada berkas rekam medis
EP 2 Bukti form rekam medis pasien rawat ADA
Berkas rekam medis tersedia bagi jalan dan rawat inap
semua profesional pemberi asuhan
(PPA) sesuai dengan regulasi rumah
sakit
EP 3 Bukti pelaksanaan evaluasi form ADA
Terdapat bukti bahwa form rekam rekam medis, dan rekam medis yang
medis dievaluasi dan diperbaharui diperbaharui (terkini)
(terkini) sesuai dengan kebutuhan
dan secara periodik
EP 4 Bukti tentang rekam medis pasien ADA
Rekam medis pasien terisi dengan terisi dengan lengkap dan dengan
lengkap dan dengan tulisan yang tulisan yang dapat dibaca
dapat dibaca
11 Standar 11 EP 1 Terdapat regulasi tentang jangka ADA
Bukti tentang rekam medis pasien terisi Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam
dengan lengkap dan dengan tulisan yang waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan
dapat dibaca medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan
informasi lainnya terkait dengan pasien.
pasien.
EP 2 Lihat tempat penyimpanan berkas
Terdapat regulasi tentang jangka rekam medis
waktu penyimpanan berkas rekam
medis pasien, serta data dan
informasi lainnya terkait dengan
pasien.
EP 3 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan ADA
Dokumen, data dan informasi dalam 2) berkas rekam medis
bentuk berkas dimusnahka etelah 3) Bukti berita acara pemusnahan
melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai peraturan
perundangan
12 Standar 11 EP 1 Regulasi tentang penetapan ADA
Berkas rekam medis dilindungi dari Terdapat regulasi yang ditetapkan pencegahan akses penggunaan rekam
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta untuk mencegah akses penggunaan medis bentuk kertas dan atau
 akses dan penggunaan yang tidak berhak rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin
elektronik tanpa izin.
EP 2 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas
Rekam medis dalam bentuk kertas rekam medis 2) Lihat sistem IT,
dan atau elektronik dilindungi dari software dan hardware rekam medis
kehilangan dan kerusakan
EP 3 Bukti pelaksanaan perlindungan BELUM
Rekam medis dalam bentuk kertas rekam medis dari gangguan dan akses
dan atau elektronik dilindungi dari serta penggunaan yang tidak sah
gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah
EP 4 Lihat ruang dan tempat penyimpanan
Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis
rekam medis dari gangguan dan
akses serta penggunaan yang tidak
sah
13 Standar 12 EP 1 Regulasi tentang penetapan standar ADA
Rumah sakit menetapkan standar kode Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode tindakan,
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, kode diagnosis, kode definisi, simbol dan singkatan, serta
singkatan, dan artinya. prosedur/tindakan, definisi, simbol monitor pelaksanaannya
yang digunakan dan yang tidak
 boleh digunakan, singkatan yang
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya
EP 2 Bukti tentang pelaksanaan dan BELUM
Ketentuan tersebut dilaksanakan evaluasi
dan dievaluasi.
14 Standar 13 EP 1 Regulasi tentang penetapan setiap ADA
Rumah sakit menyediakan rekam medis Ada regulasi bahwa, setiap pasien pasien memiliki rekam medis dengan
untuk setiap pasien. memiliki RM dengan satu nomor satu nomor rekam medis sesuai
RM sesuai dengan sistem dengan sistem penomoran unit
penomoran unit, pengaturan urutan
berkas RM, baik untuk rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang
EP 2 Bukti dalam rekam medis berisi hasil ADA
Rekam medis pasien digunakan asesmen, rencana asuhan dan
untuk mencatat hasil asesmen, perkembangan kondisi pasien
rencana asuhan dan perkembangan
kondisi pasien
 EP 3 Bukti rekam medis pasien ADA
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran
menggunakan satu unit penomoran
RM untuk setiap pasien
EP 4 Bukti tersedianya rekam medis rawat BELUM
Rekam medis pasien tersedia untuk jalan, rawat inap, IGD, penunjang
rawat jalan, rawap inap, gawat
darurat, dan pemeriksaan penunjang
EP 5 Bukti berkas rekam medis tersusun ADA
Berkas RM pasien tersusun sesuai sesuai regulasi
regulasi
15 Standar 13.1 EP 1 Regulasi tentang penetapan isi ADA
Rekam medis pasien memuat informasi Ada regulasi tentang isi spesifik spesifik dari berkas rekam medis
yang memadai untuk mengidentifikasi dari berkas rekam medis pasien pasien dalam Pedoman Rekam Medis
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi ditentukan oleh rumah sakit untuk Rumah Sakit
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan kesinambungan asuhan oleh PPA
hasil pengobatan serta meningkatkan
kesinambungan asuhan diantara PPA
termasuk manajer pelayanan pasien
(MPP).
EP 2 Bukti dalam rekam medis berisi ADA
Rekam medis berisi informasi yang identifikasi pasien
memadai untuk mengidentifikasi
pasien.
EP 3 Bukti dalam rekam medis berisi ADA
Rekam medis berisi informasi yang informasi yang mendukung diagnosis
memadai untuk mendukung
diagnosis
EP 4 Bukti dalam rekam medis berisi ADA
Rekam medis berisi informasi yang informasi yang memadai untuk
memadai untuk memberi justifikasi memberi justifikasi asuhan dan
asuhan dan pengobatan. pengobatan
EP 5 Bukti dalam rekam medis berisi ADA
Rekam medis berisi informasi yang pemberian dan hasil pengobatan
memadai untuk
mendokumentasikan pemberian dan
hasil pengobatan.
EP 6 Bukti pencatatan kegiatan MPP BELUM
Aktivitas manajer pelayanan pasien dalam rekam medis
dicatat dalam rekam medis. (MPP)
16 Standar 13.1.1 EP 1 Regulasi tentang penetapan rekam BELUM
Rekam medis setiap pasien gawat darurat Ada regulasi tentang RM pasien medis pasien gawat darurat
memuat jam kedatangan, ringkasan gawat darurat yang memuat waktu
kondisi pasien saat keluar dari gawat kedatangan dan keluar pasien,
darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan.
EP 2 Bukti dalam rekam medis gawat BELUM
Rekam medis pasien gawat darurat darurat memuat asesmen, rencana
memuat waktu kedatangan dan asuhan dan perkembangan kondisi
keluar unit pelayanan gawat darurat. pasien
EP 3 Bukti dalam rekam medis gawat BELUM
Rekam medis pasien gawat darurat darurat memuat ringkasan kondisi
memuat ringkasan kondisi pasien pasien saat keluar dari unit pelayanan
saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat
gawat darurat.
EP 4 Bukti dalam rekam medis gawat BELUM
Rekam medis pasien gawat darurat darurat memuat instruksi tindak
memuat instruksi tindak lanjut lanjut asuhan
asuhan
17 Standar 13.2 EP 1 Regulasi tentang penetapan individu ADA
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi Ada regulasi yang menetapkan yang berwenang mengisi rekam
mereka yang berhak untuk mengisi rekam individu yang berwenang mengisi medis dan memahami cara
medis pasien dan menentukan isi rekam RM memahami cara melakukan melakukan koreksi
medis dan format rekam medis. koreks
EP 2 Bukti dalam rekam medis hanya diisi ADA
Ada bukti yang mengisi RM hanya oleh individu yang mendapat otoritas
individu yang mendapat otoritas
untuk mengisi rekam medis
EP 3 Bukti dalam rekam medis tentang BELUM
Ada bukti individu yang berwenang pelaksanaan koreksi
mengisi RM memahami cara
melakukan koreksi.
18 Standar 13.3 EP 1 Bukti PPA yang mengisi rekam ADA
Setiap PPA yang mengisi rekam medis Pada setiap pengisian rekam medis medis mencantumkan nama dan
menulis identitas setelah pencatatan dapat diidentifikasi dengan jelas tanda tangan
dibuat. PPA yang mengisi.
EP 2 Bukti dalam rekam medis ada ADA
Tanggal dan jam pengisian rekam tanggal, dan jam pengisian
medis dapat diidentifikasi
19 Standar 13.4 EP 1 Regulasi tentang penetapan tim ADA
Rumah sakit menetapkan individu review rekam medis, termasuk
atau tim yang melakukan review pedoman kerja dan program untuk
rekam medis secara berkala melaksanakan review rekam medis
secara berkala
EP 2 Bukti pelaksanaan review rekam BELUM
Rekam medis pasien direview medis secara berkala
secara berkala
EP 3 Bukti pelaksanaan perhitungan besar BELUM
Review menggunakan sampel yang sample
mewakili
EP 4 Bukti pelaksanaan review fokus pada ADA
Fokus review adalah pada ketepatan ketepatan waktu, keterbacaan dan
waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis
kelengkapan rekam medis.
EP 5 Bukti pelaksanaan review sesuai BELUM
Proses review termasuk isi rekam peraturan perundangan-undangan
medis harus sesuai dengan
peraturan dan perundangundangan.
EP 6 Bukti pelaksanaan review meliputi BELUM
Proses review termasuk rekam rekam medis pasien yang masih
 medis pasien yang masih dirawat dirawat dan pasien yang sudah pulang
dan pasien yang sudah pulang
EP 7 1) Bukti laporan hasil review BELUM
Hasil review dilaporkan secara 2) Bukti pengiriman laporan review
berkala kepada Direktur rumah ke Dir. RS
sakit.
20 Standar 14 EP 1 Regulasi tentang privasi dan ADA
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Ada regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data
kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap
pasien hak akses terhadap isi rekam isi rekam medis
medis berdasarkan peraturan
perundang-undangan

EP 2 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan ADA

Ada bukti regulasi dilaksanakan. privasi dan kerahasiaan informasi 2)
Bukti tentang hak akses pasien
terhadap isi rekam medis
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring BELUM
Kepatuhan pelaksanaan regulasi kepatuhan terhadap regulasi
dimonitor
21 Standar 15 EP 1 Bukti form ringkasan pulang memuat ADA
Ringkasan pasien pulang dibuat untuk Ringkasan pulang memuat riwayat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
semua pasien rawat inap. kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK
pemeriksaan diagnostik 4.2 ep 1)
EP 2 Bukti form ringkasan pulang memuat ADA
Ringkasan pulang memuat indikasi indikasi pasien dirawat inap,
pasien dirawat inap, diagnosis dan diagnosis dan komorbiditas lain
komorbiditas lain.
EP 3 Bukti form ringkasan pulang memuat ADA
Ringkasan pulang memuat prosedur tindakan diagnostik dan prosedur
terapi dan tindakan yang telah terapi yang telah dikerjakan
dikerjakan
EP 4 Bukti form ringkasan pulang memuat ADA
Ringkasan pulang memuat obat obat yang diberikan, termasuk obat
yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit
setelah pasien keluar rumah sakit.
EP 5 Bukti form ringkasan pulang memuat ADA
Ringkasan pulang memuat kondisi kondisi kesehatan pasiensaat akan
kesehatan pasien saat akan pulang pulang rumah sakit
rumah sakit
EP 6 Bukti form ringkasan pulang memuat ADA
Ringkasan pulang memuat instruksi instruksi tindak lanjut, sudah
tindak lanjut, serta dijelaskan dan dijelaskan dan ditanda tangan oleh
ditanda tangan oleh pasien dan pasien dan keluarga
keluarga.