Febriana Kariematun Nihlah, Amd. Keb.

DOKUMEN AKREDSITASI
POKJA PMKP - LARSI

HASIL
NO. STANDAR EP DOKUMEN PJ
ADA BELUM

1. PKMP 1 a Regulasi peningkatan mutu

2. (Pengelolaan Regulasi keselamatan pasien
3. kegiatan Regulasi manajemen risiko
4. peningkatan b SK Komite mutu
5. mutu, Uraian Tugas Komite mutu
6. keselamatan c Program PMKP RS
7. pasien dan SK Program PMKP RS
8. manajemen Pengesahan SK Program PMKP RS
risiko) oleh pemilik
9. d Rapat koordinasi triwulan (komite,
pimpinan dan kepala unit)
10. PMKP 2 a Foto dan TTD Komite Mutu
11. (Pemilihan dan UMAN pemilihan indikator mutu RS
pengumpulan dan unit kerja
12. data indikator b Bukti pelaksanaan koordinasi dan
mutu) integrasi kegiatan pengukuran
13. Supervisi
14. c Bukti integrasi laporan IKP
15. Bukti integrasi pengukuran budaya
keselamatan
16. PMKP 3 a Bukti pengumpulan data INM, IMP-
RS, IMP-Unit
17. b Profil indikator
18. PMKP 4 a Bukti agregasi dan analisa data
(Analisis dan menggunakan metode dan teknik
validasi data statistik
19. indikator mutu) b Bukti analisa, rekomendasi hasil
efisiensi
20. c Laporan Direktur dan Pemilik RS
21. d Laporan INM dan e-report IKP
KEMENKES
22. e Perbandingan waktu ke waktu
23. Perbandingan rumah sakit setara
24. Perbandingan praktik terbaik
25. Perbandingan eksternal
26. f Keamanan dan kerahasiaan database
eksternal
27. g Analisa efisiensi biaya dan sumber
daya
28. PMKP 4.1 a Analisa data menjadi informasi
29. b Staf kompeten menggunakan alat dan
teknik statistik
30. c Bukti perbaikan dari hasil analisis
data
31. PMKP 5 a Bukti validasi data :
- Indikator mutu baru
- Publikasi website
- Perubahan pengukuran
- Perubahan hasil tanpa sebab
- Perubahan sumber data
- Perubahan subjek data
32. b Bukti tanggungjawab validitas dan
kualitas data publikasi
33. PMKP 6 a Bukti membuat rencana perbaikan
(Pencapaian dan dan melakukan uji coba
34. upaya Bukti menerapkan rencana perbaikan
35. mempertahankan b Bukti kesinambungan data mulai
perbaikan mutu) pengumpulan sampai perbaikan
36. Bukti mempertahankan
kesinambungan data
37. c Bukti perubahan regulasi
38. d Dokumentasi keberhasilan perbaikan
39. PMKP 7 a Evaluasi CP
40. b Perbaikan kepatuhan CP
41. Mengurangi variasi
42. c Audit klinis dan atau audit medis
43. PMKP 8 (Sistem a SK SP2KP-RS
pelaporan dan - Definisi
 pembelajaran - Jenis IKP
keselamatan - Mekanisme pelaporan
pasien rumah - Analisa
sakit) - Pembelajaran
44. b Tim investigator RCA
45. c Bukti tindakan perbaikan korektif
dan memantau efektifitasnya
tindakan perbaikan, mencegah
sentinel terulang
46. d SK penetapan proses analisa IKP dan
investigasi sederhana
47. e Bukti tindakan perbaikan korektif
dan memantau efektifitasnya
tindakan perbaikan, mencegah KTD,
KNC, KTC dan KPCS terulang
48. PMKP 9 a Bukti akurasi data RCA
- Reaksi transfusi
- Reaksi obat
- Kesalahan pengobatan
- Perbedaan diagnosis
- Sedasi prosedural
- Identifikasi pasien
- Kejadian lainnya
49. b Analisa terhadap tren tidak
diharapkan
50. c Laporan Direktur dan Pemilik RS
51. PMKP 10 a Pengukuran budaya keselamatan
setiap tahun
52. b Hasil pengukuran budaya
keselamatan
53. PMKP 11 a Komite mutu memandu penerapan
(Manajemen program manajemen risiko
54. Risiko) b Daftar Risiko RS
55. c Profil risiko dan rencana penanganan
56. d Pemantauan rencana penanganan
57. Laporan Direktur dan Pemilik setiap
6 bulan
58. e Program manajemen risiko RS
59. f Analisa FMEA setiap tahun