PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN
(PMKP
PASIEN
)

Eka Oktavia, S.Tr.Keb.,Bd.,MARS

 PMKP 1 PMKP 8 - 9
Pengelolaan kegiatan Sistem pelaporan dan
PMKP pembelajaran
keselamatan pasien
R S (SP2KP-RS)
PMKP 2 – 3
Pemilihan dan
PMKP 1
PMKP 5
PMKP 4
PMKP 3
PMKP 2

pengumpulan data

PMKP
indikator
PMKP 10
Pengukuran
PMKP 4 – 5 dan evaluasi
Analisis dan validasi data budaya
indikator
keselamatan
pasien
PMKP 6 – 7 PMKP 11
Pencapaian dan
mempertahankan Penerapan manajemen
perbaikan risiko

2
 R S mempunyai Komite / Tim penyelenggara Mutu

Elemen Penilaian PMKP 1

PMKP 1
a. Direktur RS-- regulasi terkait PMKP dan MR
PMKP 5

PMKP 3
PMKP 2
PMKP 4

Direktur RS -- Komite / tim mutu dan uraian

PMKP
b.
tugasnya.
c. Komite Mutu menyusun Program PMKP RS (a-i),
ditetapkan Direktur RS
disahkan Representatve
pemilik /Dewas
e. Program PMKP --> evaluasi (triwulan)
(Rakor dgn
Komite2, Pimpinan RS dan
Kepala unit)

3
 Direktur
(menetapkan)

KOMITE / TIM a) Kepala unit : PJ PMKP

MUTU di tingkat unit;

PMKP 1
b) Staf pengumpul data;
PMKP 5

PMKP 3
PMKP 2

• Laporan
PMKP 4

PMKP
Program c) Staf yang akan
PMKP melakukan
(triwulan) data (validator). validasi
• Laporan
Program MR
(semester)

Pelatihan
Pengukuran
data

4
 Program PMKP RS
a) Pengukuran mutu indikator : INM, IMP RS dan IMP-Unit.
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian  menerapkan PPK / Algoritme / Protokol dan melakukan pengukuran
dengan clinical pathway.

d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber

PMKP 1
daya mis. SDM.
PMKP 4
PMKP 3
PMKP 2
PMfoKloPw5

e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien (IKP).

PMKP
f) D
Penerapan Sasaran keselamatan pasien (SKP).

g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.

h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu kepada staf.

Dukungan Pengukuran data

Hal2
Penting Direktur
Mencapai &
Mempertahankan
arjaty daud / PMKP
Upaya perubahan perbaikan
budaya keselamatan
5
 Komite / Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan
berkoordinasi serta integrasi pengukuran data indikator mutu dan
keselamatan pasien di R S .

Elemen Penilaian PMKP 2

Komite mutu :

PMKP 1
PMKP 5

PMKP 2
PMKP 3

PMKP 3
PMKP 4

a) terlibat dalam pemilihan IMP-RS dan IMP-Unit.

b) mengkoordinasikan dan integrasi kegiatan pengukuran
dan supervisi ke unit layanan.
c) Mengintegrasikan :

a) Laporan IKP, solusi

perbaikan
b) Pengukuranbudaya keselamatan, terintegrasi
c) Capaian indicator

d) dll

6
 Pengumpulan data indikator mutu oleh staf
pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan
pengukuran data indikator mutu.

PMKP 1
PMKP 5
PMKP 4

PMKP 3
PMKP 2
Elemen Penilaian PMKP 3

PMKP
a. RS melakukan pengumpulan data
mencakup (a-c) dalam maksud dan tujuan.

a. IMP-RS dan IMP- Unit telah dibuat Profil

indikator
mencakup (a-t) dalam maksud dan tujuan.

7
 Pengukuran INM, IMPR-RS dan IMP- Unit

a) INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) yaitu indikator mutu yang

wajib dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu secara
nasional.
b) INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-
RS)

PMKP 1
PMKP 5
PMKP 4

PMKP 3
PMKP 2
mencakup:

PMKP
(1)Indikator SKP minimal 1 indikator setiap sasaran.
(2)Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
(3)Indikator sesuai Tujuan strategis rumah sakit
(KPI)
minimal 1 indikator.
(4)Indikator terkait Perbaikan sistem minimal 1 indikator.
(5)Indikator terkait Manajemen risiko minimal 1 indikator.
(6)Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan
kedokteran minimal 1 indikator. (apabila ada)
c) INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit) adalah
indikator prioritas yang khusus dipilih Kepala unit minimal 1
indikator.

8
 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung Program
PMKP serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database
eksternal.
Elemen Penilaian PMKP 4
a. Agregasi dan Analisa data dgn metode & teknik statistik
semua indikator mutu oleh staf yang kompeten
b. Hasil analisia  rekomendasi perbaikan & efisiensi
sumber daya

PMKP 1
PMKP 5

PMKP 3
PMKP 2
PMKP 4
c. Bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan Reprentasi

PMKP
pemilik / Dewas sebagai bagian dari Program PMKP.
d. Bukti hasil INM & e-report IKP diwajibkan lapor ke
KNKP & Kemkes.
e. Proses pembelajaran dari database eksternal untuk :
 perbandingan internal dari waktu ke waktu, dengan RS
yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan
dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
f. Keamanan & kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada
database eksternal.
g. Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun

9
 Staf berpengalaman, pengetahuan, dan
keterampilan bertugas mengumpulkan dan
menganalisis data R S secara sistematis.

Elemen Penilaian PMKP 4.1

PMKP 3
PMKP 2
PMKP
PMKP
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi
PMKP

a.

4.1
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan.
b. Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran
5

menggunakan alat dan teknik statistik.

c. Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung
jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan.

10
 R S melakukan proses validasi data
terhadap indikator mutu yang diukur.

Elemen Penilaian PMKP 5

a. RS telah melakukan validasi yang berbasis bukti

PMKP 1
PMKP 5
PMKP 4
PMKP 3
PMKP 2
meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan.

PMKP
b. Pimpinan RS bertanggung jawab atas
validitas dan kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan

11
 Data yang harus divalidasi
a. Pengukuran Indikator mutu baru;

b. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site RS

atau media lain
c. Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah
dilakukan, mis. perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan

PMKP 1
PMKP 4
PMKP 3
PMKP 2
data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau

PMKP 5

PMKP
validator .
d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui
sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber data, mis. terdapat perubahan sistem
pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
f. Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata2
pasien, perubahan protokol riset, PPK baru diberlakukan, serta adanya
teknologi dan metodologi pengobatan baru.

Pimpinan RS bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data

yang dilaporkan ke Direktur, Dewan Pengawas- data harus valid

12
 R S mencapai perbaikan mutu dan
dipertahankan

Elemen Penilaian PMKP 6

a. RS telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji
PMKP 11
PMKP 10

coba menggunakan metode yang teruji dan

PMKP 7
PMKP 9
PMKP 8

PMKP 6
menerapkannya
b. Tersedia kesinambungan data mulai pengumpulan
data sampai perbaikan dan dapat dipertahankan.
c. Bukti perubahan regulasi dan perubahan proses yang
diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
d. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP.

13
 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di RS untuk menunjang
pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.

Elemen Penilaian PMKP 7

PMKP 10
PMKP 11

PMKP 7
PMKP 9
PMKP 8

PMKP 6
a. RS melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
b. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan
terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di RS.
c. RS telah melaksanakan audit klinis dan atau audit
medis pada penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di RS

14
 Pengukuran prioritas perbaikan
pelayanan klinis

• Penerapan standar pelayanan kedokteran berdasarkan

PPK
dievaluasi dengan alur klinik / clinical pathway (CP).
PMKP 11
PMKP 10

PMKP 7
PMKP 9
PMKP 8

PMKP 6
• Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis ditetapkan
Direktur, pimpinan medis, Ketua Komite medik dan KSM paling sedikit 5
evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran.

• Evaluasi pelayanan prioritas standard pelayanan kedokteran dilakukan

sampai terjadi pengurangan variasi dari data awal ke target yang
ditentukan ketentuan RS.

15
 R S mengembangkan Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien di R S (SP2KP)

Elemen Penilaian PMKP 8

a. Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan
pasien RS (SP2KP-RS) termasuk definisi, jenis IKP meliputi kejadian sentinel
(a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
PMKP 11
PMKP 10

PMKP 7
mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
PMKP 9

PMKP 6
PMKP 8
b. Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif / (RCA) pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45 hari.
c. Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
d. Pimpinan RS menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC,
KPCS dengan investigasi sederhana dengan waktu :
a. Grading biru tidak melebihi 7 hari,
b. grading hijau tidak melebihi 14 hari.
e. Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya
efektivitasnya untuk mencegah / mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
arjaty daud / PMKP

16
 Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di
R S (SP2KP)

KERANGKA KERJA (FRAMEWORK) SP2KP RS

PMKP 11
PMKP 10

PMKP 7
PMKP 9

PMKP 6
PMKP 8
• Pelaporan IKP
• Regulasi SP2KPRS (int & eks)
• Sistim Pelaporan • Invetigasi & Analisis • Evaluasi
IKP (manual / (Simpe RCA / Kompr efektivitas Ukuran
elektronik) RCA) Outcome
• Budaya KP • Masalah • Feed
• Kepemimpinan • Penyebab back (Pembelajaran)
• Tipe Insiden
• Tipe Harm
• Faktor
• kontibutor
Rencana
Tindakan koreksi
(Strategi reduksi
risiko) Kekuatan
Aksi (Stronger
Action)
17
 DEFINISI INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP)

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) : kejadian

yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan
PMKP 11
PMKP 10

PMKP 7
kepada pasien (care management problem (CMP)
PMKP 9

PMKP 8

PMKP 6
atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di
RS termasuk infrastruktur, sarana prasarana
(service delivery problem (SDP), yang dapat
berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien.

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel,

tidak semua kejadian sentinel akibat suatu kesalahan.

18
 JENIS INSIDEN
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah
insiden keselamatan pasien yang
menyebabkan cedera pada pasien.
Sentinel

Kejadian tidakcedera (KTC)

PMKP 11
PMKP 10

c.

PMKP 7
PMKP 8
PMKP 9

PMKP 6
adalah insiden keselamatan pasien yang
sudah
terpapar pada pasien namun
KPCS KTD tidak
menyebabkan cedera.
d. Kejadian nyaris cedera (KNC) insiden
JENIS IKP keselamatan pasien yang belum terpapar
pada pasien.
e. Kondisi potensial cedera signifikan
(KPCS) adalah kondisi (selain dari proses
KNC KTC penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang
berpotensi menyebabkan terjadinya
kejadian sentinel

19
 KEJADIAN SENTINEL
Kejadian Sentinel suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.

Kejadian sentinel, salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya
hal2 berikut ini:
PMKP 11
PMKP 10

a) Kematian.

PMKP 7
PMKP 8
PMKP 9

PMKP 6
b) Cedera permanen : dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat
insiden yang dialaminya mis. kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli

c) Cedera berat yang bersifat sementara / reversible :

• cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung
dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen / gejala sisa,
namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan
yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan
pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang
mengancam nyawa, atau

• penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi
tersebut

20
 Kejadian sentinel,
jika terjadi salah satu dari sbb :
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima
pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam
waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari U G D RS ;

b) Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;

c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;

d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan

PMKP 11
PMKP 10

PMKP 7
PMKP 9

PMKP 8

PMKP 6
pelayanan;
e) Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu
dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk U GD) , yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi
pasien tersebut;

f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau

produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, R h ,
kelompok darah lainnya)*; reaksi transfusi hemolitik, atau transfusi yang
mengakibatkan cedera sementara / reversibel, cedera permanen, atau kematian. #
• *Jika keputusan klinis menjamin penggunaan darah Rh positif ke resipien Rh
negatif atau darah yang tidak di crossmath pada keadaan emergency atau
intervensi live saving, maka hal ini tidak dianggap sebagai peristiwa sentinel

• # Pemberian darah atau produk darah di mana keamanan, potensi, atau

kemurnian telah dikompromikan sementara produk darah yang bersangkutan
dalam kendali laboratorium..

21
 Kejadian sentinel,
jika terjadi salah satu dari sbb :
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan
RS
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi
mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan R S
• Pelecehan /penganiayaan seksual (pemerkosaan) : kontak seksual yang
PMKP 11
PMKP 10

PMKP 7
PMKP 9

PMKP 8

PMKP 6
melibatkan pasien dan pasien lain staf, atau pelaku lainnya saat dirawat
atau saat berada di rumah sakit,. Satu atau lebih dari hal berikut ini
harus ada untuk menentukan bahwa itu adalah peristiwa sentinel:
• Setiap kontak seksual yg disaksikan oleh staf seperti dijelaskan di
atas
• Pengakuan oleh pelaku bahwa kontak seksual, seperti yang
dijelaskan di atas, terjadi .
• Bukti klinis yang cukup yang diperoleh RS untuk mendukung
dugaan kontak seksual tanpa persetujuan.

22
 i. Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien
yang salah, di sisi yang salah, atau menggunakan prosedur
yang salah (secara tidak sengaja);
• Pembedahan yang dilakukan pada sisi yang salah, pada pasien yang salah,
atau prosedur yang salah tanpa melihat jenis prosedur atau hasilnya
(magnitude of the outcome)..
PMKP 11
PMKP 10

PMKP 7
PMKP 9

PMKP 8

PMKP 6
• Tindakan invasif : prosedur di mana kulit atau selaput lendir dan / atau
jaringan ikat di insisi atau ditusuk, instrumen dimasukkan melalui lubang
tubuh, atau insersi bahan asing ke dalam tubuh untuk tujuan diagnostik
atau berhubungan dengan pengobatan. Mis. Prosedur invasive central
line and chest tube insertions, biopsi dan eksisi, dan semua prosedur
perkutan (mis, jantung, elektrofisiologi, radiologi intervensi). Pengecualian
pungsi vena,
• Catatan: Pengecualian ini masih dianggap sebagai IKP dan harus ditinjau
oleh Komite mutu

23
 j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja
setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi ;
• "Setelah operasi" : setiap saat setelah selesainya penutupan kulit akhir,
saat pasien masih berada di ruang tindakan atau di OK dan masih
teranastesi... Jika ada benda asing (mis, ujung jarum atau sekrup)
tertinggal di dalam tubuh pasien karena penentuan klinis bahwa risiko
PMKP 11
PMKP 10

PMKP 7
relatif bagi pasien untuk mencari dan mengeluarkan objek melebihi
PMKP 9

PMKP 6
manfaatnya maka hal ini tidak dianggap sebagai kejadian sentinel yang
dianalisa. Namun, dalam kasus tersebut,

PMKP 8
• RS harus
1) memberitahu (disclose) kepada pasien bahwa ada benda asing yg tertinggal
2) mencatat benda yang tertinggal untuk mengidentifikasi tren dan polanya :
• jenis prosedur / tindakan,
• jenis benda yang tertinggal,
• pabrikan (manufacturer),
• Operator
----.>> diidentifikasi peluang untuk perbaikan.

24
 k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL);

l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada satu
medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau
pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;

m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
PMKP 11
PMKP 10

diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;

PMKP 7
PMKP 8
PMKP 9

PMKP 6
• Kebakaran didefinisikan sebagai proses oksidasi cepat, yang merupakan reaksi kimia yang
menghasilkan evolusi cahaya dan panas dalam berbagai intensitas

n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);

o. Morbiditas ibu derajat berat (Severe maternal morbidiy) (terutama tidak

berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain
yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau
cedera sementara derajat berat.

• Morbiditas ibu derajat berat didefinisikan, oleh ACOG, CDC, dan Society for Maternal-Fetal
Medicine, sebagai IKP yang terjadi mulai dari intrapartum hingga postpartum (24 jam) :
membutuhkan transfusi 4 /> PRC dan / atau harus di rawat di ICU (unit dengan
pengawasan medis 24 jam dan mampu memberikan pelayanan ventilasi mekanis atau
dukungan obat vasoaktif terus menerus).

25
 Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan
PMKP 10
PMKP 11

PMKP 7
PMKP 8
PMKP 9

PMKP 6
Infus
6. Darah / produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
9.Alat Medis
10.Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12.Pasien Kecelakaan
13.Infrastruktur / Sarana /
Bangunan
14. Sumber daya /
Manajemen
15. Laboratorium

arjaty daud / PMKP 26

 Tipe Harm
(Dampak yang terjadi akibat Insiden)
ICD X 2010
1. Patofisiologi Chapter I - XVIII
Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang diberikan obat DM,
sehingga pasien mengalami Koma Diabetik  ((E.10.0)– E.10 – E.14 :
DM.
– “0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis, hyperosmolar coma,
hypoglycaemic coma, Hyperglycaemic coma NOS.
PMKP 11
PMKP 10

– Di cari external cause morbidity dan mortality :

PMKP 7
PMKP 9

PMKP 8

PMKP 6
Chapter XX: Cause : Y42.3
2. Cedera : Injury, poisoning and certain other consequences of
external causes Chapter XIX
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan mengalami
Fraktur di tangan kiri. (ICD X: S.67.0) : Crushing injury of wrist and hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX : Cause
W18.2
– Sebutkan aktifitas saat cedera ; di Chapter XX : V01-Y34 :
– 4 : While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities Personal hygiene
– 9 : During unspecified activity
3. Lain2 (Factors influencing health status and contact with
health service)

Chapter XXI - .
XXII

arjaty daud / PMKP 27

 Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap
tiga bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang
tidak diinginkan

Elemen Penilaian PMKP 9

PMKP 11
PMKP 10

PMKP 7
PMKP 9
PMKP 8

PMKP 6
a) Proses pengumpulan data sesuai (a-h) di maksud dan
tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.
b) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat,
pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan
un tu k meningkatkan mu tu dan keselamatan pasien.
c) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Direktur dan
Representatif pemilik/ Dewas sebagai bagian dari program
PMKP.

28
 Komite mutu menganalisa dan memantau IKP setiap triwulan untuk
mendeteksi pola, tren serta variasi berdasarkan frekuensi pelayanan
dan/atau risiko terhadap pasien.
Laporan insiden dan hasil Investigasi komprehensif (RCA) maupun
investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya
hal2 berikut ini:
PMKP 11
PMKP 10

a) S e mua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

PMKP 7
PMKP 9
PMKP 8

PMKP 6
b) S e mua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang
serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
c) S em ua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit
d) S em ua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan
diagnosis pascaoperasi; misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi
saluran
pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta
abdominalis (AAA)
e) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian
f) KTD atau pola keja dian tak dih arapkan sela ma anest esi
tanpa memandang cara pemberian
g) KTD yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian2 lain; misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan
kesehatan atau wabah penyakit menular

29
 Rumah sakit melakukan pengukuran dan
evaluasi budaya keselamatan pasien

Rum ah sakit telah

PMKP 11

1.

PMKP 10
PMKP 9

PMKP 7
m elaksanakan pengukuran budaya

PMKP 8

PMKP 6
keselamatan pasien secara regular setiap
tahun menggunakan metode yang telah
terbukti

2. Hasil pengukuran budaya sebagai acuan

dalam menyusun Program peningkatan
budaya keselamatan di R S .

30
 Komite mutu memandu penerapan
program manajemen risiko di R S

Elemen penilaian PMKP 11

a) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan
program manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar

PMKP 11
PMKP 10

PMKP 7
risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah

PMKP 9
PMKP 8

PMKP 6
sakit
c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil risiko
dan rencana penanganan
d) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat pemantauan
terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan.
e) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program
manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk ditetapkan
Direktur
f) Komite / Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan
minimal satu analisis secara proaktif proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA setiap tahun.

31
T E R I M A KASIH

Eka.oktavia.bdr Eka Oktavia