Peningkatan Mutu

dan Keselamatan
Pasien (PMKP)

1
1
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
No. Fokus Standar EP
a Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko. PMKP 1 4 EP
b Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu PMKP 2 3 EP
PMKP 3 2 EP
c Analisis dan validasi data indikator mutu. PMKP 4 7 EP
PMKP 4.1 3 EP
PMKP 5 2 EP
d Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu PMKP 6 4 EP
PMKP 7 3 EP
e Sistem pelaporan dan pembelajaran insiden keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP- PMKP 8 5 EP
RS)
PMKP 9 3 EP
f Budaya Keselamatan PMKP 10 2 EP
g Penerapan manajemen risiko PMKP 11 6 EP
7 (fokus area) 12 (Standar) 44 (EP)
2
 Pengelolaan kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko

STANDAR PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang
kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.

7
7
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 1

PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (continuous improvement) yang

dilaksanakan dengan koordinasi dan integrasi antara
 unit pelayanan dan
 komite-komite (Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan
fasilitas, Komite Etik, Komite PPRA, dan lain-lainnya).

Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang bertugas membantu

Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko di
rumah sakit.
8
Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:
a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
ditingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).
Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh ketiga
tenaga tersebut. Dalam hal keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat dilakukan oleh
penanggung jawab PMKP di unit kerja. Komite/Tim Penyelenggara Mutu, penanggung jawab
mutu dan keselamatan pasien di unit, staf pengumpul data, validator perlu mendapat pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data mencakup pengumpulan
data, analisis data, validasi data, serta perbaikan mutu.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP kepada
Direktur setiap 3 (tiga) bulan yang akan di teruskan ke Dewan Pengawas

9
Laporan tersebut mencakup:

a) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi dan
perbaikan yang telah dilakukan.

b) Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian

sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang
dilakukan, serta tindakan perbaikan tersebut dapat dipertahankan.

Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu juga
melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa pemantauan penanganan
risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur yang akan diteruskan
kepada Dewan Pengawas.
10
 FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Direktur telah menetapkan

regulasi terkait Regulasi terkait penetapan
Rumah sakit mempunyai Peningkatan mutu dan Peningkatan mutu dan
Komite/Tim a. keselamatan pasien serta keselamatan pasien serta
penyelenggara Mutu manajemen risiko manajemen risiko
Pengelolaaa n yang kompeten untuk
Kegiatan mengelola kegiatan
Peningkatan Peningkatan Mutu dan
Mutu, Keselamatan Pasien
PMKP (PMKP) sesuai dengan Regulasi berupa :
Keselamatan 1 peraturan perundang- Direktur rumah sakit telah a) Penetapan komite/tim
Pasien, dan membentuk komite/tim mutu
Manajemen undangan. mutu untuk mengelola b) Pedoman kerja
Risiko kegiatan PMKP serta uraian komite/tim mutu
tugasnya sesuai dengan c) Program kerja komite/tim mutu
b. peraturan perundang- untuk mengelola kegiatan
undangan. PMKP sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.

12
12
 FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Rumah sakit mempunyai

Komite/Tim penyelenggara
Mutu yang kompeten Komite Mutu menyusun Regulasi berupa program PMKP
Pengelolaaa n program PMKP rumah
Kegiatan untuk mengelola kegiatan rumah sakit disusun oleh
Peningkatan Mutu dan sakit meliputi poin a) – i) Komite/tim mutu meliputi poin a)
Peningkatan yang telah ditetapkan
Mutu, Keselamatan Pasien – i) yang ditetapkan Direktur
Direktur rumah sakit dan
Keselamata n PM (PMKP) sesuai dengan disahkan oleh representatif rumah sakit dan disahkan oleh
Pasien, dan KP 1 peraturan perundang- c. representasi pemilik/ dewan
undangan. pemilik/dewan pengawas.
Manajemen pengawas.
Risiko

13
13
 Program PMKP RS
(meliputi tapi tidak terbatas)

a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas
rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan
melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data kepada staf.

14
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Rumah sakit Direktur Dokumen hasil evaluasi

mempunyai Program PMKP Program PMKP yang
Pengelolaaa Komite/Tim dievaluasi dalam Ketua mellibatkan komite-
n Kegiatan penyelenggara Mutu Rapat koordinasi Komite komite, Direktur/
Peningkatan yang kompeten melibatkan komite- PL /Tim Pimpinan rumah sakit
komite, pimpinan
mutu dan Kepala unit setiap
Mutu, PM untuk mengelola 10
Keselamat KP 1 kegiatan rumah sakit dan
d. Kepala unit setiap triwulan 5
a n Pasien, Peningkatan Mutu 0
dan dan Keselamatan triwulan untuk Komit
menjamin perbaikan e-
Manajemen Pasien (PMKP) mutu yang Komite
Risiko sesuai dengan berkesinambungan. lain Wawancara tentang
peraturan PP Program PMKP yang
Kepal
a unit telah dievaluasi
perundang-
undangan.

15
15
 Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu

STANDAR PMKP 2
Komite/Tim Penyelenggara Mutu mendukung proses pemilihan
indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan
pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit

16
16
FOKU
S STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Dokumen berupa :
a) Pemilihan indikator mutu
prioritas RS dan indikator
mutu unit layanan.
Komite/Tim mutu mendukung b) Daftar indikator mutu
Pemili proses pemilihan indikator dan
han dan Komite mutu terlibat dalam prioritas RS dan indikator
melaksanakan koordinasi serta pemilihan indikator mutu
Pengu integrasi kegiatan pengukuran mutu unit layanan
mpula n PMKP 2 data indikator mutu dan prioritas baik ditingkat
Data keselamatan pasien di rumah a. rumah sakit maupun
Indika tingkat unit layanan.
sakit
tor

Wawancara tentang pemilihan

indikator mutu prioritas baik
ditingkat rumah sakit maupun
tingkat unit layanan.

18

18
FOKU
S STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Dokumen berupa :
a) Pelaksanaan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran
Komite/Tim mutu mendukung oleh Komite/Tim
Pemili proses pemilihan indikator dan Komite/Tim Penyelenggara Penyelenggara Mutu dan
han dan melaksanakan koordinasi serta Mutu melaksanakan Kepala unit kerja/pelayanan
Pengu integrasi kegiatan pengukuran koordinasi dan integrasi b) Hasil supervisi ke unit
mpula PMKP data indikator mutu dan kegiatan pengukuran serta layanan.
n Data 2 keselamatan pasien di rumah b. melakukan supervisi ke
Indika sakit unit layanan.
tor

Wawancara tentang koordinasi

dan integrasi kegiatan pengukuran
oleh Komite/Tim Penyelenggara
Mutu

19

19
FOKU
S STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Dokumen hasil integrasi laporan

insiden keselamatan pasien,
Komite/Tim Penyelenggara pengukuran budaya keselamatan,
Komite/Tim mutu mendukung Mutu mengintegrasikan dan lainnya untuk mendapatkan
Pemili proses pemilihan indikator dan laporan insiden solusi dan perbaikan terintegrasi.
han melaksanakan koordinasi serta keselamatan pasien,
dan integrasi kegiatan pengukuran pengukuran budaya
Pengu PMKP data indikator mutu dan keselamatan, dan lainnya
mpula 2 keselamatan pasien di rumah c. untuk mendapatkan solusi
n Data sakit dan perbaikan
Indika terintegrasi.
tor Wawancara tentang integrasi
laporan insiden keselamatan
pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi.

20

20
 Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu

STANDAR PMKP 3

Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data

yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator
mutu.

21
21
 FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Pengumpulan data Dokumen pengumpulan data indikator

indikator mutu nasional mutu, indikator mutu prioritas
Pemiliha n dilakukan oleh staf RS, dan indikator mutu prioritas unit
dan pengumpul data yang Rumah sakit melakukan
Pengum PMK sudah mendapatkan pengumpulan data mencakup
pulan Data P 3 pelatihan tentang a. (poin a-c) dalam maksud dan
Indikator pengukuran data tujuan.
indikator mutu. Wawancara tentang pengumpulan data
indikator nasional mutu, indikator mutu
prioritas RS, dan indikator mutu prioritas
unit

23

23
 INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

• Kepatuhan kebersihan tangan • Kepatuhan waktu visite

1 7
Dokter
• Pelaporan hasil kritis
• Kepatuhan penggunaan APD 8
2 laboratorium
• Kepatuhan penggunaan formularium
9
• Kepatuhan identifikasi pasien nasional
3
• Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical
10
• Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi pathway)
4 • Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
11
jatuh
• Waktu tunggu rawat jalan
5 • Kecepatan waktu tanggap
12
komplain
• Penundaan operasi elektif • Kepuasan
6 13
pasien 24
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5) mencakup:
1) Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.
2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
6) Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator. (apabila ada)

25
25
 Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS (IMP-RS) mencakup :

a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 sasaran

KP
b. .Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan mis. pelayanan berisiko
D
tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tsb mis. Pelayanan Hemodialisa,
Pelayanan Kemoterapi dll.
c. Tujuan strategis RS mis. RS ingin menjadi RS rujukan untuk pasien kanker.
A Maka prioritas perbaikannya mis. KPI meningkatkan efisiensi, mengurangi
angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau
mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
T d. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak
luas / menyeluruh di RS yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya
sistim pengelolaan obat, komunikasi serah terima dll.
A
e. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif terhadap proses berisiko tinggi
yang datanya dapat diambil dari profil risiko, atau proses yang
telah
dilakukan analisa FMEA
f. Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran . (apabila ada)
26
 Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan
menggunakan kriteria prioritas mencakup:

a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit.

b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).
27
27
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Pengumpulan data Indikator mutu prioritas

indikator mutu rumah sakit (IMP-RS) dan
dilakukan oleh staf indicator mutu prioritas
Pemilih pengumpul data unit (IMP- Unit) telah
an dan P yang sudah dibuat profil indikator
Pengum M mendapatkan mencakup (poin a-t) Regulasi penetapan Indikator mutu
pulan K pelatihan tentang dalam maksud dan prioritas rumah sakit (IMP- RS) dan
b indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit)
Data P pengukuran data . tujuan.
Indikato r 3 indikator mutu. telah dibuat profil indikator

28

28
Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan
selama 1 (satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang baru.

Setiap indikator mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
maupun indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) agar dilengkapi dengan
profil indikator sebagai berikut:
k) Kriteria inklusi dan eksklusi.
a) Judul indikator.
l) Formula.
b) Dasar pemikiran.
m) Metode pengumpulan data.
c) Dimensi mutu.
n) Sumber data.
d) Tujuan.
o) Instrumen pengambilan data.
e) Definisi operasional.
p) Populasi/sampel (besar sampel
f) Jenis indikator. dan cara pengambilan sampel).
g) Satuan pengukuran. q) Periode pengumpulan data.
h) Numerator (pembilang). r) Periode analisis dan pelaporan
i) Denominator (penyebut). data.
j) Target. s) Penyajian data.
t) Penanggung jawab 29
29
Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 4

Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung
partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.

30
30
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI
Agregasi Telah dilakukan Dokumen hasil agregasi dan analisis data
dan analisis agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan teknik statistik
data dilakukan menggunakan metode dan terhadap semua indikator mutu
untuk teknik statistik terhadap
mendukung a. semua indikator mutu yang
program telah diukur oleh staf yang
peningkata n kompeten Wawancara tentang agregasi dan Analisis
mutu dan data dan diukur oleh staf yang kompeten
Analisis
dan keselamata n
Validasi PMKP 4 pasien serta
Data mendukung Dokumen hasil analisis untuk membuat
Indikato r partisipasi Hasil analisa digunakan untuk rekomendasi tindakan perbaikan dan
Mutu dalam membuat rekomendasi menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
pengumpul an tindakan perbaikan dan serta daya.
database menghasilkan efisiensi
eksternal. b. penggunaan sumber daya.
Wawancara hasil analisis untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.

32

32
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Agregasi dan Memiliki bukti analisis data Dokumen hasil analisis data yang dilaporkan
analisis data dilaporkan kepada Direktur kepada Direktur dan reprentasi pemilik/
dilakukan untuk dan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
mendukung dewan pengawas sebagai
program bagian dari program
peningkata n c. peningkatan mutu dan
mutu dan keselamatan pasien. Wawancara hasil analisis data yang dilaporkan
Analisi s keselamata n kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan
dan pasien serta Pengawas
Valida si mendukung
Data PMK P partisipasi
Indikat 4 dalam
or Mutu pengumpul an Dokumen hasil analisis informasi INM dan e-
database Memiliki bukti hasil Analisa report IKP yang di laporkan kepada
eksternal. berupa informasi INM dan e- Kementrian Kesehatan sesuai peraturan yang
report IKP diwajibkan lapor berlaku. (Print - Out e Report)
kepada Kementrian
d. kesehatan sesuai peraturan
yang berlaku. Wawancara hasil analisa informasi INM dan e-
report IKP yang di laporkan kepada Kementrian
Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.

33

33
PELAPORAN
INM
mutufasyankes.kemkes.go.id/simar

KODE
REGISTRASI RS

1234

34
 PELAPORAN
IKP
mutufasyankes.kemkes.go.id
2
abcd

1 Klik “MASUK IKP”

KODE REGISTRASI
RS
1234

35
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Agregasi dan Dokumen proses pembelajaran dari data

analisis data Terdapat proses eksternal berupa :
dilakukan untuk pembelajaran dari database a) Perbandingan internal dari
mendukung eksternal untuk tujuan waktu ke waktu
program perbandingan internal dari b) Perbandingan dengan rumah sakit yang
Analisi s peningkatan waktu ke waktu, setara
dan mutu dan perbandingan dengan rumah c) Dengan praktik terbaik (best practices),
Valida si keselamatan sakit yang setara, dengan dan
Data PM pasien serta praktik terbaik (best d) Dengan sumber ilmiah profesional
KP 4 mendukung e.
Indikat practices), dan dengan yang objektik.
or Mutu partisipasi dalam sumber ilmiah profesional
pengumpula n yang objektik.
database
eksternal.
Wawancara tentang proses pembelajaran dari
database eksternal untuk tujuan perbandingan
internal dari waktu ke waktu, perbandingan
dengan rumah sakit yang setara,

36

36
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Keamanan dan
Agregasi dan kerahasiaan tetap dijaga Wawancara tentang Keamanan dan kerahasiaan
analisis data f. saat berkontribusi pada tetap dijaga saat berkontribusi pada database
dilakukan untuk database eksternal. eksternal.
Anali mendukung
sis program
dan peningkatan
Valid mutu dan
asi PM keselamatan Dokumen hasil analisis efisiensi berdasarkan
Data KP 4 pasien serta Telah menganalisa efisiensi biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
Indik mendukung berdasarkan biaya dan jenis (sebelum dan sesudah perbaikan).
ator partisipasi dalam sumber daya yang
Mut u pengumpulan digunakan (sebelum dan
database sesudah perbaikan)
eksternal. g. terhadap satu proyek
prioritas perbaikan yang Wawancara tentang analisa efisiensi
dipilih setiap tahun. berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun.

38

38
 Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 4.1

Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang
bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit
secara sistematis.

40
40
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Data dikumpulkan, dianalisis, Dokumen pengumpulan data yang telah dianalisis

dan diubah menjadi informasi dan diubah jadi informasi untuk identifikasi peluang
untuk mengidentifikasi perbaikan
Staf dengan
pengalaman, a. peluang-peluang untuk
pengetahuan perbaikan. Wawancara tentang data yang telah dianalisis dan
Analisi s , dan diubah jadi informasi untuk identifikasi peluang
dan keterampilan perbaikan
Valida si yang bertugas
Data PMKP mengumpulk an
Indika 4.1 dan Dokumen data yang diukur menggunakan alat dan
tor menganalisis teknik statistik oleh staf yang kompeten
Mutu data rumah Staf yang kompeten
sakit secara melakukan proses
sistematis. b. pengukuran menggunakan
alat dan teknik statistik.

Wawancara proses pengukuran data

menggunakan alat dan teknik statistik.

43

43
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Staf dengan
pengalaman, Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada
pengetahuan, penanggung jawab indikator mutu yang akan
Analisi s dan melakukan perbaikan.
dan keterampilan Hasil analisis data
Valida si yang bertugas dilaporkan kepada
Data PMK mengumpulk an penanggung jawab
Indika P 4.1 dan c. indikator mutu yang akan
tor menganalisis melakukan perbaikan.
Mutu data rumah sakit
secara
sistematis. Wawancara tentang hasil analisis data yang
dilaporkan kepada penanggung jawab indikator
mutu yang akan melakukan perbaikan.

44

44
 Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 5

Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu

yang diukur.

45
45
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Rumah sakit telah melakukan Dokumen data yang harus divalidasi sesuai a) - f)
validasi yang berbasis bukti pada maksud dan tujuan
meliputi poin a) - f) yang ada
Rumah sakit a. pada maksud dan tujuan.
melakukan
Analisis proses validasi Wawancara tentang data yang harus divalidasi
dan data terhadap
Validasi PMK indikator mutu
Data P 5 yang diukur.
Indikato r
Mutu Pimpinan Rumah sakit Dokumen data yang akan
bertanggung jawab atas dipublikasikan
validitas dan kualitas data
b. serta hasil yang
dipublikasikan.
Wawancara validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan.

46

46
 Data yang harus divalidasi
a) Pengukuran indikator.mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil
indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data
atau validator
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari
manual ke elektronik;
f) Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi
pengobatan baru
47
47
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 5:
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat
kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Ketika rumah
sakit mempublikasikan data tentang hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lain, atau dengan
cara lain membuat data menjadi publik, seperti di situs web rumah sakit, rumah sakit memiliki
kewajiban etis untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke
Direktur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid. Keandalan dan
validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal
rumah sakit.
48
48
Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu

STANDAR PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

49
49
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Rumah sakit telah membuat Dokumen berupa :

rencana perbaikan dan a) rencana perbaikan
melakukan uji coba b) hasil uji coba menggunakan metode
menggunakan metode yang yang telah teruji
telah teruji dan c) penerapan rencana perbaikan untuk
a. menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
meningkatkan mutu dan pasien.
Pencapa Rumah sakit keselamatan pasien.
ian dan mencapai
memper perbaikan Wawancara tentang upaya perbaikan
tahanka n PMKP 6 mutu dan mutu dan dipertahankan.
perbaik an dipertahan
mutu kan.
Dokumen tentang kesinambungan data
Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai
mulai dari pengumpulan data perbaikan yang dilakukan dan dapat
sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
b.
dipertahankan.
Wawancara tentang
kesinambungan data mulai dari
pengumpulan data sampai perbaikan
50

50
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen hasil perubahan egulasi

dan perubahan proses yang
PL diperlukan untuk
Memiliki bukti
perubahan- regulasi mempertahankan perbaikan.
dan perubahan proses 10
Pencapa Rumah Komite/Tim 5
c. yang diperlukan untuk Mutu Wawancara tentang bukti
ian dan sakit mempertahankan 0
memper mencapai perbaikan. perubahan- regulasi dan
tahanka PMKP perbaikan PP perubahan proses yang diperlukan
n 6 mutu dan untuk mempertahankan
perbaik dipertahan perbaikan.
an mutu kan.
Dokumen keberhasilan telah
Keberhasilan telah PL didokumentasikan dan dijadikan 10
Komite/Tim laporan PMKP.
d. didokumentasikan dan Mutu
5
dijadikan laporan PMKP. 0
Wawancara tentang laporan
PP PMKP
51

51
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 6:
Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi
atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk prioritas
perbaikan tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit.
Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji dan dilakukan evaluasi hasilnya
untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang diharapkan.
Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-metode perbaikan yang sudah teruji
misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau Plan-Do-Study-Action (PDSA) atau metode lain.
Hal ini untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Perubahan yang efektif tersebut distandardisasi dengan cara membuat
regulasi di rumah sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan
kepada semua staf.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai
bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

52
52
Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
mutu
STANDAR PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.

53
53
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 7 :

a) Penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berdasarkan panduan praktik klinis
(PPK) dievaluasi menggunakan alur klinis/clinical pathway (CP).
b) Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis yang ditetapkan Direktur bersama dengan
pimpinan medis, ketua Komite Medik dan Kelompok tenaga medis terkait menetapkan paling
sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran.
c) Evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran dilakukan sampai
terjadi pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan rumah sakit.

54
54
FOKU S
STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Dilakukan
evaluasi proses Dokumen hasil evaluasi clinical pathway
pelaksanaan
Penca standar
paian pelayanan
dan kedokteran di
mem rumah sakit Rumah sakit melakukan
perta untuk evaluasi clinical pathway
hanka PMKP 7 menunjang a. sesuai yang tercantum dalam
n perba pengukuran maksud dan tujuan.
ikan mutu pelayanan Wawancara tentang evaluasi
mutu klinis prioritas clinical pathway

57

57
FOKU
S STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Dilakukan evaluasi
proses Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap
pelaksanaan kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
Penca penerapan prioritas standar pelayanan
paian standar pelayanan Hasil evaluasi dapat
kedokteran di menunjukkan adanya kedokteran di rumah sakit.
dan
mem rumah sakit untuk perbaikan terhadap
perta menunjang kepatuhan dan mengurangi
hanka PMKP 7 pengukuran mutu b. variasi dalam penerapan
n perba pelayanan klinis prioritas standar pelayanan
ikan prioritas kedokteran di rumah sakit.
mutu Wawancara tentang hasil evaluasi yang
menunjukkan adanya perbaikan terhadap
kepatuhan dan mengurangi variasi

58

58
FOKU
S STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Dilakukan
evaluasi proses
Penca Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada
pelaksanaan penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
paian
dan standar Rumah sakit telah di rumah sakit.
mem pelayanan melaksanakan audit klinis
perta kedokteran di dan atau audit medis pada
hanka PMKP 7 rumah sakit c. penerapan prioritas standar
n pelayanan kedokteran di
untuk rumah sakit.
perba menunjang
ikan
mutu pengukuran Wawancara tentang audit klinis dan atau audit
mutu pelayanan medis.
klinis prioritas

59

59
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).

60

Mitra dan Sahabat Hati Ruma Sakit 60

 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 8:
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien dirumah sakit (SP2KP-RS). tersebut
meliputi definisi
a) kejadian sentinel,
b) kejadian yang tidak diharapkan(KTD),
c) kejadian tidak cedera (KTC), dan
d) kejadian nyaris cedera (KNC ataunear-miss) dan
e) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS),

Mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal, grading matriks
risiko serta investigasi dan analisis insiden berdasarkan hasil grading tersebut.

Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah dilakukan
investigasi dan analisis serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

61
61
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus
dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible. Cedera permanen adalah dampak yang
dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya. Cedera berat yang bersifat sementara adalah
cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu
kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut
mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatanyang lebih tinggi /pengawasan
pasien untuk jangka waktuyang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih
tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar,
tindakan, atau tatalaksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.

63
63
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit
yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan
pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan,
tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin,
pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit 64
64
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukanpada pasien yang
salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah
(secara tidaksengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada
satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah
atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang
direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);
atau
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi
pada pasien dan menyebabkan cedera permanen ataucedera sementara
derajat berat.
65
65
Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi
kejadian-kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap
sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel.

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah
menerima laporan kejadian sentinel.

Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis akar masalahnya secara
komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empatpuluh lima) hari.

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel
terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagaikejadian
sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum

66
65
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Rumah Direktur menetapkan Sistem

sakit pelaporan dan pembelajaran
Sistem mengemba keselamatan pasien rumah sakit
Pelapor ngkan (SP2KP RS) termasuk
an dan Sistem didalamnya definisi, jenis insiden
keselamatan pasien meliputi Regulasi tentang penetapan Sistem
Pembel pelaporan pelaporan dan pembelajaran keselamatan
ajaran PMKP dan kejadian sentinel (poin a – o) dalam
8 a. pasien rumah sakit (SP2KP RS),
Insiden pembelajar bagian maksud dan tujuan), KTD,
Keselam an KNC, KTC dan KPCS,
atan keselamata mekanisme pelaporan dan
Pasien n pasien di analisanya serta pembelajarannya,
rumah sakit
(SP2KP-RS)

67

67
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Rumah sakit
mengemba Komite mutu membentuk tim
Sistem ngkan Sistem investigator sesegera mungkin
Pelapor
pelaporan untuk melakukan investigasi
an dan komprehensif/analisa akar Dokumen penetapan tim investigator
Pembel dan
masalah (root cause analysis) melakukan investigasi
ajaran PMKP pembelajar an komprehensif/analisa akar masalah (root
Insiden 8 keselamata n b pada semua kejadian sentinel
Keselam dalam kurun waktu tidak melebihi cause analysis)
pasien di 45 (empat puluh lima) hari.
atan rumah sakit
Pasien
(SP2KP-RS)

68

68
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Rumah sakit Dokumen hasil tindakan perbaikan

mengemba korektif dan pemantauan efektivitasnya
Sistem ngkan Sistem Pimpinan rumah sakit melakukan oleh pimpinan rumah sakit untuk
Pelapor
pelaporan dan tindakan perbaikan korektif dan mencegah atau mengurangi berulangnya
an dan memantaunya efektivitasnya kejadian sentinel.
Pembel pembelajar
ajaran an untuk mencegah atau
PMKP
Insiden 8 keselamata n c.
mengurangi berulangnya kejadian
Keselam sentinel tersebut.
pasien di Wawancara tentang hasil tindakan
atan rumah sakit perbaikan korektif dan pemantauan
Pasien efektivitasnya oleh pimpinan rumah sakit
(SP2KP-RS)
untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel.

69

69
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Rumah
sakit Pimpinan rumah sakit
Sistem mengemba menetapkan proses
Pelapor ngkan untuk menganalisa KTD,
an dan Sistem KNC, KTC, KPCS dengan Regulasi tentang penetapan proses untuk
Pembel pelaporan melakukan investigasi menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
ajaran PMKP dan sederhana dengan kurun
8 d. melakukan investigasi sederhana
Insiden pembelajar waktu yaitu grading biru tidak
Keselam an melebihi 7 (tujuh)

atan keselamata hari, grading hijau tidak

Pasien n pasien di melebihi 14 (empat
rumah sakit belas) hari.
(SP2KP-RS) 70

70
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Rumah sakit Dokumen hasil tindakan perbaikan korektif

mengemba Pimpinan rumah sakit dan pemantauan efektivitasnya oleh
Sistem ngkan Sistem pimpinan rumah sakit untuk mencegah atau
Pelapor melakukan tindakan mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
an dan pelaporan perbaikan korektif dan
Pembel dan memantau efektivitasnya
ajaran PMKP pembelajar untuk mencegah atau
Insiden 8 an e. mengurangi berulangnya
Keselam keselamata n KTD, KNC, KTC, KPCS
atan pasien di tersebut.
Pasien Wawancara tindakan perbaikan korektif dan
rumah sakit memantau efektivitasnya untuk mencegah atau
(SP2KP-RS) mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS

71

71
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap
3(tiga) bulan untuk memantau ketika muncul
tren atau variasi yang tidak diinginkan.

72
72
 FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Data
laporan
insiden
keselamata n
pasien selalu Dokumen berupa proses pengumpulan data sesuai a)
Sistem Proses pengumpulan sampai h), analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
Pelapor dianalisis data sesuai a) sampai memastikan akurasi data.
an dan setiap 3 (tiga) h) dari maksud dan
Pembel bulan untuk tujuan, analisis, dan
ajaran PMKP memantau pelaporan diterapkan
Insiden 9 ketika muncul a. untuk memastikan
Keselam tren atau akurasi data.
atan variasi yang
Pasien tidak
diinginkan
Wawancara tentang proses pengumpulan data sesuai
a) sampai h), analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.

74

74
Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun
investigasi sederhana (simpleRCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfuse yang sudah dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drugreaction) yang serius sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh
rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pasca operasi adalah
ruptur aneurisme aorta abdominalis(AAA)
e) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural
tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa
memandang cara pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau
wabah penyakit menular
75
75
 FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Analisis data mendalam Dokumen hasil analisis data ketika terjadi

Data laporan dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan
insiden tingkat, pola atau tren yang yang digunakan untuk meningkatkan mutu
keselamata n tak diharapkan yang dan keselamatan pasien.
pasien selalu digunakan untuk
dianalisis setiap b. meningkatkan mutu dan
Sistem 3 (tiga) bulan
Pelapor an keselamatan pasien.
untuk
dan memantau Wawancara tentang analisis data ketika
Pembel ketika muncul terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
ajaran PMKP 9 tren atau diharapkan
Insiden variasi yang
Keselam tidak diinginkan
atan Data luaran (outcome)
dilaporkan kepada direktur Dokumen laporan PMKP kepada direktur
Pasien dan representasi pemilik/ dewan pengawas
dan representatif pemilik/
dewan pengawas sebagai setiap 3 (tiga) bulan
bagian dari program
c. peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Wawancara tentang laporan
PMKP
76

76
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran
Insiden Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan
pasien.

77
77
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 10:
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
a) Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu dilakukan oleh rumah denga
sakit melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun.

b) Budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu
anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang menghawatirkan
tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit.
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya keselamatan
pasien dengan melakukan analisis dan tindak lanjutnya.

78
78
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Dokumen hasil pengukuran budaya

Sistem Rumah sakit Rumah sakit telah keselamatan dengan survei budaya
Pelapor an melakukan melaksanakan pengukuran keselamatan setiap tahun
dan pengukura n budaya keselamatan pasien
Pembel dan evaluasi dengan survei budaya
ajaran PMKP budaya keselamatan pasien setiap
Insiden 10 keselamata n a. tahun menggunakan metode
Keselam pasien yang telah terbukti.
atan
Pasien
Wawancara hasil pengkuran
budaya keselamatan pasien

79

79
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai

acuan dalam menyusun program
Sistem Rumah sakit peningkatan budaya keselamatan di rumah
Pelapor an melakukan sakit.
dan pengukura n Hasil pengukuran budaya
Pembel dan evaluasi sebagai acuan dalam
ajaran PMKP budaya menyusun program
Insiden 10 keselamata n b. peningkatan budaya
Keselam pasien keselamatan di rumah sakit.
atan Wawancara tetang pengukuran budaya
Pasien sebagai acuan dalam menyusun program
peningkatan budaya keselamatan di rumah
sakit.

80

80
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 11

Komite/Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program

manajemen risiko di rumah sakit

81
81
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Dokumen hasil Komite/ Tim Penyelenggara

Mutu memandu penerapan program
Komite mutu memandu manajemen risiko
penerapan program
Komite mutu a. manajemen risiko yang di
memandu tetapkan oleh Direktur
Penerap penerapan Wawancara Komite/ Tim
an Manaje
men PMKP program Penyelenggara Mutu memandu penerapan
11 manajeme n program manajemen risiko
Risiko risiko di rumah
sakit
Komite mutu telah Dokumen daftar risiko rumah sakit
membuat daftar risiko berdasarkan daftar risiko unit-unit di
rumah sakit berdasarkan rumah sakit
b. daftar risiko unit-unit di
rumah sakit
Wawancara tentang daftar risiko rumah sakit

82

82
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen profil risiko dan

Komite PL rencana penanganan
mutu
Penera memandu Komite/ Tim
p an penerapan Penyelenggara Mutu 10
Manaje PMKP Komite/Tim
11 program c. telah membuat profil mutu
5
men manajeme risiko dan rencana 0
Risiko n risiko di penanganan Wawancara tentang profil risiko
PP dan rencana penanganan
rumah sakit

83

83
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 11:
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat
1) Daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap
tahun.
2) Ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit.
3) Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen risiko
rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya.

Direktur Rumah Sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang
bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang
dikehendakinya.
84
84
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Dokumen berupa :
a) hasil pemantauan terhadap rencana
Komite mutu telah penanganan
membuat pemantauan b) laporan kepada direktur dan
Komite mutu terhadap rencana
memandu representatif pemilik/dewan pengawas
Penerap penanganan dan setiap 6 (enam) bulan
penerapan melaporkan kepada
an Manaje
men PMKP program direktur dan representatif
11 manajeme n d. pemilik/dewan pengawas
Risiko risiko di rumah setiap 6 (enam) bulan
sakit
Wawancara tentang rencana penanganan dan
melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam)
bulan

89

89
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Komite mutu telah

menyusun Program
manajemen risiko Regulasi tentang program manajemen risiko
e. tingkat rumah sakit ditetapkan Direktur
tingkat rumah sakit untuk
Komite mutu ditetapkan Direktur
memandu
Penerap penerapan
an Manaje program
men PMKP Dokumen hasil Analisa FMEA proses
11 manajeme n Komite mutu telah berisiko tinggi yang diprioritaskan yang
Risiko risiko di rumah memandu pemilihan dilakukan setiap tahun
sakit
minimal satu analisa
secara proaktif proses
f.
berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA Wawancara tentang FMEA
setiap tahun
90

90
94