KERANGKA ACUAN KERJA

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada pasien, seluruh unit pelayanan
yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan
yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Klinik Pratama Medika.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditinjaklanjuti di selu-
ruh jajaran yang ada di Klinik Pratama Medika. Oleh karena itu perlu disusun
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan
dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja baik untuk pelayanan klinik, maupun administrasi manajemen pada
tahun 2022.

B. LATAR BELAKANG
Klinik Pratama Medika terletak di pinggir jalan raya dan jumlah
pengunjung Klinik Pratama Medika cenderung mengalami peningkatan dari
waktu ke waktu seiring dengan semakin meningkatnya kepesertaan BPJS yang
memilih Klinik Pratama Medika sebagai pemberi pelayanan tingkat pertama.
Pengunjung terbanyak adalah di ruang umum, urutan berikutnya adalah ruang
gigi, laboratorium, ruang tindakan dan KIA. Pengorganisasian program
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien dilakukan oleh tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dan untuk mengevaluasi pelayanan yang telah
diberikan, maka setiap bulan tim melakukan pertemuan.

Data area prioritas layanan ditunjukkan sebagai berikut :

AREA PRIORITAS KLINIK PRATAMA MEDIKA
HIGH HIGH HIGH PROBLEM TOTAL
AREA KLINIS RISK COST VOLUME PRONE
 Nilai Bobot Nilai Bobot Nilai Bobot Nilai Bobot

PENDAFTARAN
R. TINDAKAN
R. UMUM
R. GIGI
R. KIA
R. LABORATORIUM
INSTALASI FARMASI

1. Dari penetapan area prioritas tersebut ditetepkan beberapa area yang akan
diupayakan peningkatan mutunya :
a. Instalasi Farmasi dengan skor
b. Ruang Tindakan dengan skor
c. Ruang Gigi dengan skor
d. Ruang Laboratorium dengan skor
e. Ruang Umum dengan skor

PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

Ketua Tim Mutu

dr. Asep Wahyu G Sekretaris Mutu

drg. Risqih SM

Ketua Tim Peningkatan Ketua Tim Ketua Tim Audit Internal Ketua Tim
Mutu Klinis dan Survey Manajemen
Keselamatan Pasien Eli Komplain
Erwin
Dedi Riyana S.Kep, Ners dr. Jaenudin

Ketua UKP Ketua admen

dr. Retna Deviani dr.Rina

1. Tata Hubungan Kerja:
Dibentuk Tim PMKP ( Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ).
Tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya.
Ketua Tim PMKP bertanggung jawab terhadap Ketua Tim Mutu
dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Ketua
Tim Mutu dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan
untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap unit melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua Tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP
kepada Ketua Tim Mutu untuk diteruskan kepada Penanggung jawab Klinik.

A. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. TUJUAN UMUM
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Klinik Pratama Medika
.
2. TUJUAN KHUSUS
 Meningkatkan mutu pelayanan klinis
 Meningkatkan mutu manajemen
 Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

B. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Workshop Lokakarya untuk penggalangan komitmen dan
penggalangan pemahanan tentang mutu klinik dan
komitmen dan
 pemahaman keselamatan pasien, dengan agenda sbb:
tentang mutu dan -Penggalangan komitmen
keselamatan -Penyusunan tata nilai dan budaya mutu
pasien -Paparan konsep mutu dan akreditasi
-Paparan standar dan instrument akreditasi
-Pembentukan tim mutu dan keselamatan
pasien
-Pemilihan area prioritas
2. Penilaian kinerja -Memilih dan menetapkan indikator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien
-Mencatat data
-Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
klinis
-Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
-Memonitor capaian sasaran keselamatan
pasien
3. Sasaran Kesela- -Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KPC,
matan Pasien KNC, KTC, KTD
-Melakukan analisis kejadian KPC, KNC,
KTC, KTD
-Melakukan tindak lanjut kejadian KPC, KNC,
KTC, KTD
4. Manajemen Risiko -Identifikasi risiko pelayanan
-Analisis risiko dan tindak lanjutnya
-Menyusun rencana tindak lanjut
-Melaksanakan tindak lanjut dan evaluasi
5. Peningkatan Mutu -Pelaksanaan identifikasi pasien secara lengkap
Pelayanan Pendaf- -Pemantauan kelengkapan pengisian Rekam
taran Medis
-Identifikasi risiko pelayanan pendaftaran
-Analisis risiko dan tindak lanjutnya
6. Peningkatan Mutu -Pemantauan penggunaan APD
 Pelayanan Ruang
Tindakan -Identifikasi risiko pelayanan ruang tindakan
7. Peningkatan Mutu  Pemantauan penggunaan APD di ruang
Pelayanan Ruang umum
umum  Pemantauan kelengkapan pengisian rekam
medis
 Identifikasi risiko pelayanan ruang umum
 Analisis risiko dan tindaklanjutnya
8 Peningkatan Mutu  Pemantauan penggunaan APD di ruang
Pelayanan Ruang umum
Gigi  Pemantauan kelengkapan pengisian rekam
medis
 Identifikasi risiko pelayanan di ruang gigi
 Analisis risiko dan tindak lanjutnya
9 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan labora- Analisis risiko dan tindak lanjutnya
torium Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di
lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
10. Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat

C. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA)

D. SASARAN
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja Klinik Pratama Medika
 4. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan siklus PDCA untuk
menyelesaikan permasalahan yang ada
5. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
6. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
7. 100 % insiden keselamatan pasien diaporkan dan ditindak lanjuti
8. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
9. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan tindakan

E. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN & CARA MELAKSANAKAN

KEGIATAN

No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara Alokasi Sumber

Pokok Umum Kegiatan Melaksana Dana Daya
kan
Kegiatan
Seluruh
Karyawan Rapat
Penggalangan Seluruh Berkomitmen Penggalang Karyawan
1 Rapat -
Komitmen Karyawan Untuk an Klinik
Menjalani Komitmen
Akreditasi
Memilih Dan
Kinerja
Menetapkan
Pelayanan Tersusun
Penilaian Indikator Mutu
Klinis Diukur Indikator Pertemuan Karyawan
Kinerja Pelayanan
2 Pada Semua Pelayanan Pembahasan - Klinik
Pelayanan Klinis ,
Unit Klinis Dan Indikator
Klinis Sasaran
Pelayanan SKP
Keselamatan
Klinis
Pasien
Melaksanakan Terkumpul Pertemuan - Karyawan
Penilaian Data Indikator Pembahasan Klinik
Kinerja Kinerja Capaian
Pelayanan Pelayanan Indikator
Klinis Klinis Pelayanan
 Klinis
Melakukan
Hasil Analisis
Analisis Karyawan
Kinerja PDCA -
Kinerja Klinik
Pelayanan
Pelayanan
3 Melaksanakan
Tindak Lanjut
Sasaran Laporan
Hasil Analisis Karyawan
Keselamatan Seluruh Unit Pelaksanaan PDCA -
Kinerja Klinik
Pasien Tindak Lanjut
Pelayanan
Klinis
Laporan
Identifikasi
Terjadinya Karyawan
Risiko -
Risiko / Klinik
Pelayanan
Potensi Risiko
Analisis Risiko
Hasil Analisis Karyawan
Dan Tindak -
Risiko Klinik
Manajemen Lanjutnya
4 Seluruh Unit PDCA
Risiko Laporan
Menyusun
Pelaksaan Karyawan
Rencana -
Tindak Lanjut Klinik
Tindak Lanjut
Risiko
Melaksanakan Laporan
Karyawan
Tindak lanjut Evaluasi -
Klinik
Dan Evaluasi Risiko
5 Peningkatan Petugas Melaksanakan Tidak Terjadi Melakukan
Mutu Pendaftaran Pemantauan Kesalahan Review Karyawan
-
Pendaftaran Identifikasi Identifikasi Terhadap Klinik
Pasien Pasien Rekam
Melaksanakan Seluruh Rekam Medis - Karyawan
Pemantauan Medis Terisi Klinik
Kelengkapan Lengkap
Pengisian
 Rekam Medis
Laporan
Melakukan Karyawan
Terjadinya
Identifikasi - Klinik
Risiko/Potensi
Risiko
Risiko
Laporan PDCA
Laporan
Pelaksanaan
Analisis Risko Karyawan
Analisis Dan -
Dan Tindak Klinik
Tindak Lanjut
Lanjutnya
Risiko
Peningkatan Petugas Melakukan
Melaksanakan
Mutu Ruang Ruang Seluruh Rekam Review
Pemantauan Karyawan
6 Pelayanan Pelayanan Medis Terisi Terhadap -
Kelengkapan Klinik
Umum dan umum dan Lengkap Pelayanan
Pengisian
gigi gigi Umum
Laporan
Melaksanakan
Terjadinya Karyawan
Identifikasi -
Risiko/Potensi Klinik
Risiko
Risiko
Laporan
PDCA
Analisis Risiko Laporan
Dan Tindak Pelaksanaan Karyawan
-
Lanjutnya Analisis Dan Klinik
Tindak Lanjut

7 Peningkatan Petugas Semua Petugas

Melaksanakan
Mutu Laboratorium Ruang Lab Melakukan
Pemantauan Karyawan
Pelayanan Laboratorium Pemantauan -
Penggunaan klinik
Ruang Menggunakan Langsung
APD
Laboratorium APD
Melaksanakan Laporan PDCA - Karyawan
Identifikasi Terjadinya Klinik
Risiko Risiko/Potensi
 Risiko
Laporan
Laporan
Pelaksanaan
Analisis Risiko Karyawan
Analisis Dan -
Dan Tindak klinik
Tindak Lanjut
Lanjutnya
Risiko

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

2022
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
No Kegiatan

1. Penggalangan
komitmen X

2. Pembentukan X
Tim Mutu

3. Menyusun
pedoman mutu X
dan
menetapkan
indikator mutu

4. Menetapkan
kebijakan X
mutu
5. Sosialisasi dan
koordinasi
dengan unit
kerja terkait X
pedoman
mutu,
 kebijakan
mutu dan
indikator mutu
layanan klinis
6. Identifikasi
risiko dan X
keselamatan
pasien
7. Analisis kin-
erja pelayanan X
klinis
8. Penetapan area
prioritas X

9. Pelaksanaan
survei
kepuasan X X
pelanggan
10. Pelaksanaan
audit internal X

11. Manajemen
keluhan X X
pelanggan
12. Pengukuran
indikator mutu X
layanan klinis
13. Melaksanakan
kegiatan
pertemuan
upaya X
perbaikan
mutu layanan
klinis dan
 keselatamatan
pasien
14. Laporan hasil
monitoring,
evaluasi dan X
rencana tindak
lanjut indikator
mutu layanan
klinis
15. Rapat tinjauan
manajamen X

G. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan dengan
pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

H. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Rekapitulasi indikator mutu dilakukan setiap bulan
2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan klinis dari
tiap unit
3. Dilakukan evaluasi hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap
enam bulan oleh ketua PMKP, ketua Tim Mutu dan Penanggung jawab
Klinik dan hasil-hasilnya didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk
ditindak lanjut.

Pabuaran,
Penanggung Jawab Klinik
Pratama Medika

JAENUDIN