CONTOH KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS X

I. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh

karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan

pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di rumah sakit.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan,

dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas X, Kepala

Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan

dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan

pada tahun 2015.

II. LATAR BELAKANG

A. Puskesmas X terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan kejadian kecelakaan lalu lintas

cukup tinggi rata-rata tiap hari terjadi 2 sampai 3 kasus kecelakaan yang dibawa ke Puskesmas.

B. Kejadian kematian ibu di wilayah Puskesmas X cukup tinggi, rata-rata terjadi 3-4 kematian ibu

setiap tahun, sementara di Puskesmas Y dan Z pada tahun 2013 dan tahun 2014 tidak terjadi

kematian ibu.

C. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2014 dijumpai kesalahan pemberian obat pada pasien

antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.

D. Pilihan prioritas:

Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

di Puskesmas X adalah:

a. Pelayanan rawat darurat

b. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan

c. Pelayanan obat

1
 III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN:

Pelindung :
Ka Puskesmas

Pelindung:

Ka Puskesmas
Wakil Manajemen
Mutu

Wakil Manajemen

Mutu
Ketua m PMKP

Ketua m PMKP

Pokja Ranap Pokja Penunjang Pokja Obat

ja rajal Pokja
Pokja Rajal
Pokja ranap Pokja obat

penunjang

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan,

sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di

Puskesmas X. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan

monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi

tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu

dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen

Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk

memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan

2
 Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk laporan

bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan

tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

IV. TUJUAN

A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.

B. Tujuan khusus:

1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis

2. Meningkatkan mutu manajemen

3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran Keselamatan

pelayanan klinis Pasien dan menyusun profil indikator.

Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis

Mencatat data melalui sensus harian.

Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis.

Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.

Melaksanakan ndak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis.

B Sasaran Keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

Pasien (IKP).

Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien.

Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sen nel, KTD, dan KNC.

Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC.

Melakukan ndak lanjut.

C Manajemen risiko Melaksanakan iden fikasi risiko pelayanan obat.

Melakukan analisis risiko pelayanan obat.

Menyusun rencana ndak lanjut.

Melaksanakan ndak lanjut.

D Kontak kerja terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.

3
 pelayanan klinis Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.

E Diklat PMKP ekternal dan Menyusun rencana diklat PMKP.

internal Melaksanakan diklat PMKP.

Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP.

F Peningkatan mutu Iden fikasi risiko pelayanan lab.

pelayanan laboratorium
Analisis risiko dan ndak lanjutnya.

Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab.

Pemantauan penggunaan APD di lab.

Pelaksanaan pemantapan mutu internal.

Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.

G Peningkatan mutu Iden fikasi risiko pelayanan obat.

pelayanan obat
Analisis risiko dan ndak lanjutnya.

Pemantauan kebersihan penyediaan obat.

H Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC.

pelayanan ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan.

Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan dari rumah, dan dari

Puskesmas ke Rumah Sakit.

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

a. Cara melaksanakan kegiatan:

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengikuti siklus

Plan Do Check Action.

b. Sasaran:

1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan

2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien

3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan di tindaklanjuti

4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan obat

5. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2015

6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana

7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat

8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

4
c. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan

Kegiatan Sasaran Cara Melaksanakan

No Rincian Kegiatan Sasaran
Pokok umum Kegiatan

Penilaian Tersusun

A kinerja Kinerja Memilih dan indikator Pertemuan

pelayanan pelayanan menetapkan pelayanan klinis

klinis klinis indikator dan pembahasan

mutu pelayanan

diukur pada klinis, profil indikator indikator

Sasaran

semua unit Keselamatan

pelayanan Pasien dan

klinis menyusun

profil indikator

Menyusun panduan Tersusunnya Pertemuan

penilaian kinerja panduan

klinis penilaian pembahasan

kinerja klinis panduan penilaian

kinerja klinis

Mencatat data Terkumpulnya

melalui data Pencatatan sensus

sensus harian melalui sensus harian

Harian

Terkumpulnya

Melaksanakan data Pertemuan

penilaian kinerja indikator kinerja pembahasan

pelayanan klinis pelayanan klinis capaian indikator

pelayanan klinis

5
 Hasil analisis

Melakukan analisis kinerja PDCA

kinerja pelayanan

klinis pelayanan klinis

Melaksanakan

ndak Laporan PDCA

pelaksanaan

lanjut hasil analisis tindak

kinerja pelayanan

klinis Lanjut

B Sasaran ....dst

Keselamatan

pasien

VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt

(Untuk rencana 1 tahun)

2014 2015

No Kegiatan

Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Memilih dan menetapkan X

indikator kinerja

pelayanan klinis

2 Menyusun pedoman X

penilaian kinerja

pelayanan klinis

6
 3 Mencatat data indikator x x X X x x x X x x x X

melalui sensus harian

4 Mengumpulkan data x x x x x x x X x x x x

indikator penilaian kinerja

pelayanan klinis

5 Analisis kinerja pelayanan X x x X

klinis

6 Dst...

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan

pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.

2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja.

3. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tga bulan oleh ketua

PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk di tindaklanjuti

4. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua PMKP

kepada Kepala Puskesmas