PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKO
Alamat: Eno, Desa Padang Balua, Kecamatan Seko

KERANGKA ACUAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

I. Pendahuluan
Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai
dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan maka
fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam puskesmas secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Mutu
pelayanan puskesmas tidak hanya disorot dari aspek pemberian pelayanan tapi juga dari aspek
perilaku pemberi layanan. Berdasarkan hal itu maka peningkatan mutu dan keselamatan
pasien perlu dilakukan.

II. LatarBelakang
A. Puskesmas Seko terletak di jalan Eno Desa Padang Balua Kecamatan Seko, dengan
kejadian kecelakaan lalu lintas cukup Rendah, rata-rata ± 16 kasus kecelakaan yang
dibawa ke puskesmas berdasarkan data tahun 2017
B. Pasien rawat inap di puskesmas Seko cuku rendah. Pasien yang dirawat kebanyakan
karena penyakit tipoid, diare dan gastritis.
C. Kejadian kematian ibu dan anak dipersalinan untuk tahun ini tidak ada. Namun kejadian
Partus lama dan BBLR biasa terjadi sehingga harus dirujuk.
D. Pilihan prioritas :
Berdasarkan data diatas, maka prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dipuskesmas Seko adalah :
1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan UGD
3. Pelayanan Persalinan
 III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. PENGORGANISASIAN

Pelindung

Kepala Puskesmas

Wakil manajemen mutu

Ketua Tim PMKP

Pokja rawat Pokja rawat Pokja Pokja obat

jalan inap penunjang

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja dan Alur Pelaporan

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di puskesmas Seko. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada
pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab
terhadap wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Wakil manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan
rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan
kegiatan dan mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala
Puskesmas dengan tembusan kepadaWakil manajemen mutu tiap bulan

IV. TUJUAN
A. TujuanUmum
Meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan puskesmas melalui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 B. TujuanKhusus
Tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien puskesmas melalui :
1. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas Seko
2. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis
3. Pengembangan mutu SDM di Puskesmas Seko

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis,
pelayanan klinis sasaran keselamatan pasien dan menyusun profil indikator
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan
klinis

B Sasaran Keselamatan Membuat panduan sistim pencatatan dan pelaporan Insiden

Pasien Keselamatan Pasien (IKP)
Memonitor pencapaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel,KTD,KTC,KPC,KNC
Melakukan analisis kejadian KTD,KTC,KPC dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C Manajemen Resiko Melaksanakan identifikasi resiko pelayanan klinis
Melakukan analisis resiko pelayanan klinis
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
E Peningkatan Mutu Identifikasi resiko pelayanan UGD
Pelayanan UGD Analisi dan tindak lanjut resiko pelayanan klinis
Pemantauan hand hygine dan penggunaan APD di UGD
Pemantauan terjadinya phleibitis pada pemasangan infus
Pemantauan ketepatan penerimaan instruksi dokter (on call)
F Peningkatan Mutu Identifikasi resiko pelayanan rawat inap
Pelayanan Rawat Inap Analisis dan tindak lanjut resiko pelayanan rawat inap
Pemantauan hand hygine dan penggunaan APD di rawat inap
Pemantauan terjadinya phleibitis pada pasien yang diinfus
Pemantauan ketepatan penerimaan instruksi dokter (on call)
Pemantauan visite dokter (waktu visite dan unit pelayanan lain
yang terkait)

G Penigkatan Mutu Identifikasi resiko pelayanan persalinan

Pelayanan Persalinan Analisi dan tindak lanjut resiko pelayanan persalinan
Pemantauan hand hygine dan pengggunaan APD di persalinan
Pemantauan pelaksanaan IMD pada bayi baru lahir
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN
A. Cara melaksanakan kegiatan
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamtan pasien adalah mengikuti
siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2018
5. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
6. Tidak terjadi phleibitis pada pemasangan infus
7. 100 % terlaksananya hand hygine dan penggunaan APD

C. RINCIAAN KEGIATAN,SASARAN KHUSUS,CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Sasaran umum Rincian Kegiatan Sasaran Cara Melakukan

pokok kegiatan
1 Penilaian Kinerja pelayan Memili dan tersusun indikator Pertemuan
kinerja klinis diukur menetapkan indikator pelayan klinis pembahasan
pelayan klinis pada tiap unit mutu pelayanan dan profil indicator
pelayanan klinik,sasaran indicator
keselamatan pasien
dan menyusun profil
indicator

Menyusun panduan
penilaian kinerja
klinis

Mencatat data
melalui sensus harian

Melaksanakan
penilaian kinerja
pelayanan klinis
melakukan analisis
kinerja pelaayanan
klinis

melaksanakan tindak
lanjut hasil analisis

2 Sasaran ..dst
keselamatan
pasien
VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN GANTT UNTUK RENCANA
SATU TAHUN)

2018
No Kegiatan Jan Feb Mart Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des

1 memilih dan √
menetapkan
indikator kinerja
klinis
2 Menyusun √
pedoman
penilaian
kinerja klinis
3 Mencatat data √ √ √
indikator
melalui sensus
harian
4 mengumpulkan √ √ √
data indikator
penilaian
kinerja
pelayanan klinis
5 Analisis kinerja √ √ √
pelayanan klinis
6 dst…

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan,
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
3. Dilakukan pelaporan hasil analisa penilaian kerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua
PMKP kepada kepala puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak
lanjuti
4. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh ketua
PMKP kepada kepala puskesmas

X. Cara Melakukan Kegiatan

1. Membentuk Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Rapat Tim/ Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien untuk membahas
rencana kerja dan penentuan penanggung jawab kegiatan pokok program peningkatan mutu
Puskesmas Seko, penentuan indikator klinis, indikator perilaku pemberi layanan klinis,
sasaran keselamatan pasien, pembuatan kebijakan pelaporan terjadinya insiden dan
penerapan manajemen resiko klinis.
3. Pelaksanaan Evaluasi Indikator Klinis dan Perilaku Pemberi Layanan Klinis Puskesmas
Seko:
a. Rapat Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien/ Penanggung jawab khusus
evaluasi indikator klinis dan evaluasi perilaku pemberi layanan klinis.
b. Membuat formulir pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dan evaluasi
perilaku pemberi layanan klinis
c. Rapat sosialisasi evaluasi indikator klinis dan evaluasi perilaku pemberi layanan klinis
kepada seluruh unit kerja
d. Melaksanakan pengumpulan dan pelaporan indikator klinis dan evaluasi perilaku pemberi
layanan klinis oleh unit kerja dan rekam medis kepada koordinator pelayanan
e. Pengolahan data indikator pelayanan klinis oleh koordinator pelayanan
f. Rapat Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk melakukan analisis data
indikator pelayanan klinis dan evaluasi perilaku pemberi layanan klinis setiap
bulan/triwulan.
g. Memberikan hasil rekomendasi hasil analisis indikator klinis dan evaluasi perilaku
pemberi layanan klinis kepada Kepala Puskesmas sebagai bahan tindak lanjut kebijakan
dan melaksanakan perbaikan
4. Pelaksanaan Monitoring terhadap sasaran keselamatan pasien
a. Rapat Tim PMKP terhadap sasaran keselamatan pasien
b. Membuat formolir pelaporan
c. Melakukan analisa dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan monitoring sasaran
keselamata npasien
5. Pelaksanaan Monitoring terhadap pelaporan terjadinya insiden
a. Rapat Tim PMKP membahas pelaksanaan monitoring terhadap pelaporan terjadinya
insiden.
b. Membuat formulir pelaporan
c. Melakukan analisa dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan monitoring pelaporan
terjadinya insiden
6. Pelaksanaan Monitoring terhadap penerapan manajemen resiko klinis
a. Rapat Tim PMKP membahas pelaksanaan monitoring terhadap penerapan manajemen
resiko klinis
b. Membuat formulir pelaporan
c. Melakukan analisa dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan monitoring penerapan
manajemen resiko klinis
7. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas Seko
a. Rapat Tim PMKP/Penanggung jawab khusus evaluasi kepuasan pasien puskesmas
b. Membuat pengukuran kepuasan pasien dengan membuat kuisioner evaluasi kepuasan
pasien
c. Menyebarkan kuisioner pengukuran evaluasi kepuasan pasien
d. Melakukan pengolahan dan analisa data hasil pengukuran evaluasi kepuasan pasien.
e. Membuat laporan hasil pengukuran evaluasi kepuasan pasien termasuk rekomendasi dan
tindak lanjut.
8. Peningkatan Mutu SDM
a. Rapat Tim PeningkatanMutu SDM untuk membahas rencana kerja
b. Melakukan analisa kualitatif dan kuantitatif ketenagakerjaan.
c. Melakukan pelatihan internal dengan orientasi pegawai baru di setiap unit kerja
d. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis tertentu sesuai kebutuhan masyarakat
dan puskesmas
e. Mendorong pelatihan eksternal sesuai kebutuhan masyarakat dan puskesmas
 XI. Sasaran
a. Penilaian kinerja pelayanan klinis : semua unit pelayanan
b. Monitoring dan pelaporan terjadinya insiden : semua unit pelayanan
c. Monitoring perilaku pemberi pelayanan klinis : semua unit pelayanan
d. Monitoring sasaran keselamatan pasien : semua unit pelayanan
e. Penerapan managemen resiko : semua unit pelayanan
f. Peningkatan Mutu laboratorium : unit laboratorium
g. Peningkatan Mutu layanan apotik : unit apotik
h. Diklat untuk peningkatan mutu klinis : sesuai kebutuhan

XII. Rencana Evaluasi

1. Setiap 6 bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan pelaksanaan evaluasi indikator
klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
2. Setiap 6 bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan pelaksanaan pengukuran
kepuasan pasien
3. Setiap 6 bulan Tim Pengendalian Mutu SDM membuat laporan pelaksanaan peningkatan
mutu SDM
4. Setiap 1 bulan dilakukan evaluasi terhadap insiden (KTD,KPC,KNC)
5. Setiap 1 bulan dilakukan evaluasi terhadap sasaran keselamatan pasien
6. Setiap 3 bulan dilakukan evaluasi terhadap penerapan managemen resiko klinis
7. Evaluasi terhadap peningkatan mutu SDM : 1 tahun sekali

XIII. Pencatatan dan Pelaporan

1. Indikator Klinis
a. Setiap ruangan/unit kerja wajib mencatat dan melaporkan indikator klinis yang akan
dicapai kepada koordinator pelayanan
b. Koordinator pelayanan membuat laporan rekapitulasi indikator klinis yang akan dicapai
c. Tim PMKP melakukan analisa data
2. Pengukuran Kepuasan
a. Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pasien terhadap pelayanan.
b. Membuat laporan hasil pengukuran kepuasan pasien.
3. Mutu SDM
a. Setiap unit kerja membuat laporan peningkatan mutu sesuai kebutuhan.
b. Setiap pegawai di Puskesmas Seko yang telah mengikuti pelatihan harus membuat
laporan secara tertulis hasil dari pelatihan yang diikuti.
4. Pelaporan terjadinya insiden dengan formulir pelaporan KTD, KPC dan KNC yang
disepakati di Puskesmas.

Ditetapkan : Eno
Pada Tanggal : 23 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEKO

FRANS KARRAI,
Pangkat : Penata
NIP : 198003062008031002