KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS SETABELAN

I. Pendahuluan

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang

ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan
karyawan yang bekerja di Puskesmas.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib

direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh
jajaran yang ada di Puskesmas Setabelan, Kepala Puskesmas, penanggung
jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2015.

II. Latar Belakang

A. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan
pemberian obat seringkali terjadi
B. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan
diagnose suatu penyakit
C. Wilayah Setabelan merupakan wilayah yang jauh dari perkotaan sehingga
sebagian besar persalinan dilakukan di puskesmas atau pustu yang ditangani
oleh tenaga kebidanan
 D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas Setabelan adalah :
a. Pelayanan obat
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

Pelindung
Kepala
Puskesmas

Wakil
Manajemen
Mutu

Ketua Tim
PMKP

Pokja Obat
Pokja Pokja
Pelayanan pelayanan
 B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN
1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Wara Barat. Penanggung jawab tiap-
tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi
tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil
Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan
dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan
PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil
Manajemen Mutu tiap bulan.

IV. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas
Wara Barat
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan
pelayanan klinis klinis dan sasaran Keselamata Pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
B Sasaran Membuat panduan system pencatatan dan
Keselamatan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukanan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C Manajemen Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
risiko
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
E Peningkatan Identifikasi risiko pelayanan lab
mutu pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
laboratorium Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
F Peningkatan Identifikasi risiko pelayanan obat
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
mutu pelayanan
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
obat
G Peningkatan Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko
mutu pelayanan
persalinan
ANC
VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:
A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium
dan obat
5. Terlaksananya diklat PMKP
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN

Cara
Kegiatan Sasaran Rincian
No Sasaran melaksanakan
Pokok umum Kegiatan
kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indikator pembahasan
pelayanan klinis diukur indicator mutu pelayanan indikator mutu
klinis pada semua pelayanan klinis dan pelayanan
unit klinis dan sasaran klinis dan
pelayanan Sasaran keselamatan sasaran
klinis Keselamata pasien keselamatan
Pasien pasien
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan pembahasan
penilaian penilaian panduan
kinerja klinis kinerja klinis penilaian
kinerja klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melaluisensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian data indikator pembahasan
kinerja kinerja capaian
pelayanan pelayanan indikator
klinis klinis pelayanan
klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja
kinerja pelayanan
pelayanan klinis
 klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan
klinis
B Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan
Keselamata sasaran panduan panduan form
n pasien mutu pasien system pencatatan pelaporan
pencatatan dan pelaporan insiden
dan pelaporan insiden keselamatan
insiden keselamatan pasien
keselamatan pasien
pasien
Memonitor Sasaran mutu Monitoring
capaian tiap unit sasaran mutu
sasaran pelayanan pada setiap
keselamatan klinis unit pelayanan
pasien klinis
Melaksanakan Terkumpulnya Mencatat data
pencatatan data kejadian kejadian
dan pelaporan sentinel, KTD sentinel, KTD
sentinel, KTD dan KNC dan KNC
dan KNC
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kejadian KTD
kejadian KTD dan KNC
dan KNC
Melakukan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
C Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasi Pertemuan
Resiko analisis identifikasi nya resiko- pembahasan
resiko resiko resiko resiko-resiko
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan
obat obat obat obat
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis resiko resiko-resiko
pelayanan pelayanan
obat obat
Menyusun Laporan PDCA
rencana tindak rencana tindak
lanjut lanjut
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
D Diklat PMKP Terlaksanan Permintaan ke Terlaksananya Permintaan ke
ya diklat Dinkes untuk diklat PMKP Dinkes untuk
PMKP pelaksanaan pelaksanaan
diklat PMKP diklat PMKP
E Peningkatan Tercapainya Identifikasi Tersusunnya Pertemuan
Mutu sasaran resiko resiko-resiko pembahasan
Pelayanan mutu pelayanan pelayanan resiko-resiko
Laboratoriu pelayanan laboratorium laboratorium pelayanan
m laboratorium laboratorium
Analisis dan Hasil analisis PDCA
tindak lanjut dan tindak
lanjut resiko
pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendalinya Permintaan ke
bahan bahan Dinkes untuk
berbahaya di berbahaya di pengendalian
laboratorium laboratorium bahan
 berbahaya di
laboratorium
Pemantauan Petugas Dilakukan
penggunaan laboratorium audit
APD di memakai APD penggunaan
laboratorium APD tiap 3
bulan
Pelaksanaan Peralatan Kalibrasi alat
pemantapan laboratorium tiap 3 bulan
mutu internal sekali
Pelaksanaan Petugas Mengikuti
pemantapan laboratorium pelatihan atau
mutu eksternal seminar ttg
pelaksanaan
laboratorium
F Peningkatan Tercapainya Identifikasi Teridentifikasi Pertemuan
Mutu sasaran resiko nya resiko- pembahasan
Pelayanan mutu pelayanan resiko resiko-resiko
Obat pelayanan obat pelayanan pelayanan
obat obat obat
Analisis resiko Hasil analisis PDCA
dan tindak dan tindak
lanjut lanjut
Pemantauan Petugas Audit tiap 3
kebersihan laboratorium bulan
penyediaan
obat
G Peningkatan Tercapainya Monitoring ANC Audit tiap 3
Mutu sasaran pelaksanaan dilakukan oleh bulan sekali
Pelayanan mutu prosedur ANC tenaga
ANC pelayanan kebidanan
ANC
Meningkatkan Peningkatkan Pelatihan
kemampuan keterampilan persalinan
deteksi dini tenaga tenaga
resiko kesehatan kebidanan
persalinan
VII. JADWAL KEGIATAN

N Kegiatan 2015
o Ja Fe Ma Ap Me Ju J Ag Se Ok No De
n b r r i n ul s p t v s
1 Memilih x
dan
menetapka
n indikator
mutu
pelayanan
klinis dan
sasaran
keselamata
n pasien
2 Menyusun x
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3 Mencatat x X X x x x x X x x x X
data
indikator
melalui
sensus
harian
4 Monitoring x X X x x X x x X x x X
pelaksanaa
n sasaran
mutu tiap
unit kerja
5 Analisis x x x
kinerja
pelayanan
klinis
6 Tindak x X x x x x x x x x x x
lanjut hasil
analisis
7 Pertemuan X
pembahas
an resiko
resiko
pelayanan
obat
8 Analisis X
resiko
pelayanan
obat
9 Menyusun X
tindak
lanjut hasil
analisis
resiko
pelayanan
obat
1 Melaksana X x x x x x x x x x x
0 ka-n tindak
lanjut
analisis
resiko
pelayanan
obat
11 Membuat x
 permintaan
ke dinas
untuk diklat
PMKP

1 Pertemuan X
2 pembahas
an resiko-
resiko
pelayanan
laboratoriu
m
1 Menganalis X
3 is
resiko
resiko
pelayanan
laboratoriu
m
1 Tindak X x x x x x x x x x x
4 lanjut
hasil
analisis
resiko
resiko
pelayanan
tiap bulan
laboratoriu
m
1 Membuat X
5 permintaan
ke dinas
 kesehatan
untuk
pengendali
an bahan
berbahaya
di lab
1 Pemantaua x x x x
6 n
pemakaian
APD di
laboratoriu
m
1 Membuat X
7 permintaan
kalibrasi
alat alat di
laboratoriu
m
1 Pemantaua x x x x
8 n
kebersihan
penyedia
obat
1 Pemantaua x x x x
9 n
prosedur
ANC
dilakukan
oleh
tenaga
kebidanan
2 Permintaan X
 0 ke DinKes
untuk
pelatihan
persalinan
tenaga
kebidanan

VIII. Evaluas ipelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

IX. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan
tersebut
X. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
XI. Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
XII. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap
unit kerja
XIII. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap
tiga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan
kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut
XIV.Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.