KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS WARA BARAT

I. Pendahuluan

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh
karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap
keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas
Wara Barat, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi
acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk
dilaksanakan pada tahun 2015.

II. Latar Belakang

A. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan pemberian obat
seringkali terjadi
B. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnose suatu
penyakit
C. Wilayah Wara Barat merupakan wilayah yang jauh dari perkotaan sehingga sebagian besar
persalinan dilakukan di puskesmas atau pustu yang ditangani oleh tenaga kebidanan
D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Wara Barat adalah :
a. Pelayanan obat
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

Pelindung
Kepala Puskesmas

Wakil Manajemen
Mutu
 Ketua Tim PMKP

Pokja Pelayanan Pokja pelayanan Pokja Obat

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan
sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Wara Barat. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada
pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap
Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan
rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan
dan mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala
Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

IV. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Wara Barat
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis dan sasaran Keselamata Pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
 Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
B Sasaran Membuat panduan system pencatatan dan
Keselamatan Pasien pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukanan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut

C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat

Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
E Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
laboratorium
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
F Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
G Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko
persalinan

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengikuti
siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan obat
5. Terlaksananya diklat PMKP
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Sasaran umum Rincian Kegiatan Sasaran Cara

Pokok melaksanakan
kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun indikator Pertemuan
kinerja pelayanan klinis menetapkan pelayanan klinis dan pembahasan
pelayanan diukur pada indicator mutu sasaran keselamatan indikator mutu
klinis semua unit pelayanan klinis pasien pelayanan klinis
pelayanan klinis dan Sasaran dan sasaran
Keselamata Pasien keselamatan
pasien
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan penilaian panduan penilaian pembahasan
kinerja klinis kinerja klinis panduan
penilaian
kinerja klinis
Mencatat data Terkumpulnya data Pencatatan
melaluisensushari melalui sensus harian sensus harian
an
Melaksanakan Terkumpulnya data Pertemuan
penilaian kinerja indikator kinerja pembahasan
pelayanan klinis pelayanan klinis capaian
indikator
pelayanan klinis
Melakukan analisis Hasil analisis kinerja PDCA
kinerja pelayanan pelayanan klinis
klinis
Melaksanakan Laporan pelaksanaan PDCA
tindak lanjut hasil tindak lanjut
analisis kinerja
pelayanan klinis
B Sasaran Tercapainya Membuat panduan Tersusunnya Pembuatan
Keselamatan sasaran mutu system pencatatan panduan pencatatan form pelaporan
pasien pasien dan pelaporan dan pelaporan insiden
insiden insiden keselamatan keselamatan
keselamatan pasien pasien
pasien
Memonitor Sasaran mutu tiap Monitoring
capaian sasaran unit pelayanan klinis sasaran mutu
keselamatan pada setiap unit
pasien pelayanan klinis
Melaksanakan Terkumpulnya data Mencatat data
pencatatan dan kejadian sentinel, kejadian
pelaporan sentinel, KTD dan KNC sentinel, KTD
KTD dan KNC dan KNC
Melakukan analisis Hasil analisis kejadian PDCA
kejadian KTD dan KTD dan KNC
KNC
Melakukan tindak Laporan pelaksanaan PDCA
lanjut tindak lanjut
C Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan
Resiko analisis resiko identifikasi resiko resiko-resiko pembahasan
pelayanan obat pelayanan obat pelayanan obat resiko-resiko
 pelayanan obat

Melakukan analisis Hasil analisis resiko- PDCA

resiko pelayanan resiko pelayanan
obat obat
Menyusun rencana Laporan rencana PDCA
tindak lanjut tindak lanjut
Melaksanakan Laporan pelaksanaan PDCA
tindak lanjut tindak lanjut
D Diklat PMKP Terlaksananya Permintaan ke Terlaksananya diklat Permintaan ke
diklat PMKP Dinkes untuk PMKP Dinkes untuk
pelaksanaan diklat pelaksanaan
PMKP diklat PMKP

E Peningkatan Tercapainya Identifikasi resiko Tersusunnya resiko- Pertemuan

Mutu sasaran mutu pelayanan resiko pelayanan pembahasan
Pelayanan pelayanan laboratorium laboratorium resiko-resiko
Laboratorium laboratorium pelayanan
laboratorium

Analisis dan tindak Hasil analisis dan PDCA

lanjut tindak lanjut resiko
pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendalinya bahan Permintaan ke
bahan berbahaya berbahaya di Dinkes untuk
di laboratorium laboratorium pengendalian
bahan
berbahaya di
laboratorium

Pemantauan Petugas laboratorium Dilakukan audit

penggunaan APD memakai APD penggunaan
di laboratorium APD tiap 3
bulan

Pelaksanaan Peralatan Kalibrasi alat

pemantapan mutu laboratorium tiap 3 bulan
internal sekali

Pelaksanaan Petugas laboratorium Mengikuti

pemantapan mutu pelatihan atau
eksternal seminar ttg
pelaksanaan
laboratorium

F Peningkatan Tercapainya Identifikasi resiko Teridentifikasinya Pertemuan

Mutu sasaran mutu pelayanan obat resiko-resiko pembahasan
Pelayanan pelayanan obat pelayanan obat resiko-resiko
Obat pelayanan obat

Analisis resiko dan Hasil analisis dan PDCA

tindak lanjut tindak lanjut
Pemantauan Petugas laboratorium Audit tiap 3
kebersihan bulan
penyediaan obat
G Peningkatan Tercapainya Monitoring ANC dilakukan oleh Audit tiap 3
Mutu sasaran mutu pelaksanaan tenaga kebidanan bulan sekali
Pelayanan pelayanan ANC prosedur ANC
ANC
Meningkatkan Peningkatkan Pelatihan
kemampuan keterampilan tenaga persalinan
deteksi dini resiko kesehatan tenaga
persalinan kebidanan
VII. JADWAL KEGIATAN

N Kegiatan 2015
o Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Memilih dan x
menetapkan
indikator
mutu
pelayanan
klinis dan
sasaran
keselamatan
pasien
2 Menyusun x
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3 Mencatat x X X x x x x X x x x X
data
indikator
melalui
sensus harian
4 Monitoring x X X x x X x x X x x X
pelaksanaan
sasaran mutu
tiap unit
kerja
5 Analisis x x x
kinerja
pelayanan
klinis
6 Tindak lanjut x X x x x x x x x x x x
hasil analisis
7 Pertemuan X
pembahasan
resiko resiko
pelayanan
obat
8 Analisis X
resiko
pelayanan
obat

9 Menyusun X
tindak lanjut
hasil analisis
resiko
pelayanan
 obat
10 Melaksanaka X x x x x x x x x x x
-n tindak
lanjut analisis
resiko
pelayanan
obat
11 Membuat x
permintaan
ke dinas
untuk diklat
PMKP

12 Pertemuan X
pembahasan
resiko-resiko
pelayanan
laboratorium

13 Menganalisis X
resiko resiko
pelayanan
laboratorium

14 Tindak lanjut X x x x x x x x x x x
hasil analisis
resiko resiko
pelayanan
tiap bulan
laboratorium
15 Membuat X
permintaan
ke dinas
kesehatan
untuk
pengendalian
bahan
berbahaya di
lab
16 Pemantauan x x x x
pemakaian
APD di
laboratorium
17 Membuat X
permintaan
kalibrasi
alat alat di
laboratorium
18 Pemantauan x x x x
kebersihan
 penyedia
obat
19 Pemantauan x x x x
prosedur
ANC
dilakukan
oleh tenaga
kebidanan
20 Permintaan X
ke DinKes
untuk
pelatihan
persalinan
tenaga
kebidanan

VIII. Evaluas ipelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

IX. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual kegiatan,
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut
X. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
XI. Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
XII. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
XIII. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua
PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak
lanjut
XIV.Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua PMKP
kepada Kepala Puskesmas.