PASIEN
No. DitetapkanOleh
: Kepala Puskesmas
dokumen Cicurug
Tgl. terbit :
Halaman : 1-2
Dilaksanakan
No Uraian Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah setiap unit di Puskesmas Cicurug melaporkan kejadian terkait
dengan keselamatan pasien Puskesmas pada formulir yang sudah
disediakan paling lambat 2x 24 jam ?
2. Apakah siapapun yang melihat/ mengetahui kejadian IKP melaporkan
pada sekertariat Tim Keselamatan Pasien?
3. Apakah pelapor segera memberitahu kepada dokter penanggung jawab
layanan untuk pencegahan cedera atau pertolongan pertama?
4. Apakah setiap unit kerja di Puskesmas mencatat semua kejadian terkait
dengan keselamatan pasien pada formulir yang sudah disediakan di
Puskesmas ?
5. Apakah Tim Keselamatan pasien menjaga kerahasiaan dokumen dengan