PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS NANGKAAN
Jl. Brigpol Sudarlan No. 34 Nangkaan Telp (0332) - 431158
e-mail : pkmnangkaan@yahoo.com
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos 68215

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGKAAN
NOMOR : 445 / /430.9.3.1/2022

TENTANG
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGKAAN

Menimbang : 1. Bahwa keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang

bertujuan untuk mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil sehingga asuhan pasien di rumah sakit menjadi
aman;
2. Bahwa pelaksanaan program keselamatan pasien wajib
dilaksanakan di puskesmas;
3. Bahwa salah satu program dasar keselamatan pasien
adalah menekan/ menurunkan insiden keselamatan
pasien berupa KPC, Sentinel, KTD, KNC, dan KTC;
4. bahwa terlaksananya program proaktif berupa identifikasi
ini dan meminimalkan insiden diperlukan tatakelola
insiden keselamatan pasien di puskesmas;
5. Bahwa untuk kepentingan tersebut, maka perlu ditetapkan
Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien di UPTD PUSKESMAS NANGKAAN
 Mengingat …..
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
RS.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama : Memberlakukan panduan pencatatan dan pelaporan insiden di
Puskesmas Nangkaan Bondowoso
Kedua : Semua insiden di puskesmas wajib segera ditindak lanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak atau akibat
yang tidak diharapkan
Ketiga : Semua kejadian insiden harus dilaporkan secara tertulis pada
formulir internal insiden dalam waktu maksimal 2x24 jam
dengan diketahui oleh atasan langsung, dilaporkan kepada
Komite Keselamatan Pasien serta dilakukan re-grading oleh
Komite Keselamatan Pasien
Keempat : Hasil tindak lanjut dari insiden ditentukan berdasarkan
grading risiko insiden yaitu berupa investigasi sederhana yang
dilakukan oleh unit dan hasilnya dilaporkan kepada komite
 Keselamatan …..
keselamatan pasien. Investigasi komprehensif dilakukan oleh
Komite Keselamatan Pasien dan unit terkait
Kelima : Hasil analisa dan rekomendasi dari insiden yang terjadi
Dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien Eksternal
Keenam : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan maka akan dilakukan perbaikan dan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 02 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGKAAN

drg. SILFIA NUPULLA

NIP. 19790905 200604 2 019