RSUD CILACAP SISTEM PELAPORAN INTERNAL

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01/IGD/03/2016 0 1/3

Tanggal Terbit Ditetapkan :

STANDAR Direktur RSUD Cilacap
PROSEDUR
OPERASIONAL
01/03/2016

dr. Pramesti Griana Dewi, M.Kes, M.Si

NIP. 19641128 199103 2 003

PENGERTIAN Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja atau
tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera pada pasien.
TUJUAN 1. Menurunkan Insiden KTD dan KNC di rumah sakit.
2. Meningkatnya mutu pelayanan dan keseslamatan pasien.
3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan insiden tidak diharapkan.
KEBIJAKAN Surat keputusan direktur rumah sakit umum daerah cilacap tentang
kebijakan keselamatan pasien nomor 188.47/14.2/3.1/35 tahun 2016.
PROSEDUR 1. Orang pertama yang menemukan terjadinya insiden melaporkan
kepada petugas di unit kerja saat terjadinya insiden.
2. Apabila orang pertama yang menemukan terjadinya insiden adalah
pasien atau keluarga pasien maka dilaporkan kepada petugas yang
dinas pada saat itu.
3. Petugas pelapor / petugas penerima laporan :
a. Mengidentifikasi tipe insiden yang terjadi
1) KNC/ kejadian nyaris cidera : diselesaikan terlebih dahulu
sesegera mungkin dengan unit terkait sebelum melaporkan
kepada atasan langsung untuk mencegah dan mengurangi
dampak / cidera yang tidak diharapkan.
2) KTD / kejadian tidak diharapkan dan KTC / kejadian tidak
cidera segera dilaporkan kepada atasan langsung maksimal 30
menit setelah ditemukannya insiden.
b. Setelah ditindaklanjuti segera membuat laporan insiden dengan
RSUD CILACAP SISTEM PELAPORAN INTERNAL
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

01/IGD/03/2016 0 2/3

mengisi formulir Laporan Insiden kepada tim Keselamatan Pasien

Rumah Sakit (TKP-RS) dan menandatanganinya.
c. Menyerahkan laporan insiden kepada atasan langsung petugas
pelapor maksimal pada akhir shiftnya setelah ditemukannya
insiden.

4. Atasan langsung petugas pelapor / Kepala Instalasi/Kepala Ruang/

memeriksa laporan dan melaporkan kepada Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP), apabila insiden tersebut menyangkut pasien
secara langsung.
5. Atasan langsung/ Kepala unit/Ruang/Instalasi melakukan asesmen /
grading risiko insiden dan menyerahkan ke TKP-RS maksimal 48 jam
setelah insiden terjadi.
6. Atasan langsung petugas pelapor / Kepala Instalasi/Kepala Ruang/
Kepala Ruang melaporkan kepada Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP), apabila insiden tersebut menyangkut pasien secara
langsung.
7. Grading risiko menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a. Grade Biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung maksimal
waktu adalah 1 minggu setelah insiden di temukan.
b. Grading Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal waktu 2 minggu setelah insiden ditemukan.
c. Grade kuning: investigasi komprehensif /akar masalah (RCA) oleh
TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
d. Grademerah: investigasi komprehensif /akar masalah (RCA) oleh
TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
8. Apabila grading biru dan grading hijaumaksimal 2 minggu setelah
selesai melakukan investigasi sederhana segera melaporkan laporan
insiden dan hasil investigasi sederhana kepada TKP-RS.
9. Apabila grading risiko kuningdan merah maka atasan langsung
RSUD CILACAP SISTEM PELAPORAN INTERNAL
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

01/IGD/03/2016 0 3/3

petugas segera melaporkan insiden kepada TKP-RS maksimal 48jam.

10. TKP-RS segera mengevaluasi dan menganalisis kembali laporan
insiden dan laporan hasil investigasi untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading.
9. Untuk grade kuning dan merah, TKP-RS akan melakukan investigasi
komprehensif / akar masalah (RCA).
10. Setelah melakukan RCA, TKP-RS akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa: Petunjuk /
“Safety Alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
11. Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak
di masa depan.
12. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan secara berkala
(maksimal tiga bulan) kepada Direktur.

13. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan

balik kepada unit kerja terkait.
14. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing-masing.
15. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TKP-RS.

UNIT TERKAIT Semua Unit di RSUD Cilacap.