KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA

NOMOR : A.161/01/RSUDM/I/2022
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA MAJENANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA MAJENANG
Menimbang : a. bahwa RSU Duta Mulya Majenang selalu berupaya untuk
meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat;
b. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit;
c. bahwa rumah sakit berkewajiban membuat, melaksanakan,
dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan sebagai acuan
dalam melayani pasien;
d. bahwa untuk memudahkan dalam pemilihan, pelaksanaan,
penerapan dan pengukuran indikator mutu pada rumah sakit
menyusun Penetapan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam (a), (b), (c) dan (d), perlu diterbitkan Surat Keputusan
Direktur tentang Penetapan Indikator Mutu Prioritas Rumah
Sakit Umum Duta Mulya;
Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
d. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 66 Tahun 2016
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
h. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
i. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DUTA
MULYA TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA.
KESATU : Penetapan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Umum Duta Mulya
Majenang sebagaimana dimaksud terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Rumah Sakit Umum Duta Mulya Majenang melaksanakan upaya
Peningkatan Mutu pelayanan secara terus menerus di seluruh unit/
bidang/ bagian di Rumah Sakit Umum Duta Mulya Majenang.
KETIGA : Pemilihan didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.
KEEMPAT : Area pelayanan yang dipilih sebagai prioritas evaluasi dan
peningkatan mutu serta keselamatan pasien adalan pelayanan obsgyn
(layanan kesehatan yang menangani pasien obsgyn).
KELIMA : Pelayanan klinis prioritas rumah sakit yang dipilih memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
1. Misi rumah sakit.
2. Data-data permasalahan yag ada, misalnya capaian indikator mutu
yang masih rendah.
3. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan.
4. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat
terjadi di seluruh rumah sakit.
KEENAM : Indikator mutu yang menjadi prioritas pelayanan obsgyn antara lain :
1. 5 PPK dan clinical pathway di pelayanan obsgyn.
2. Indikator mutu area klinik yang bersumber dari area pelayanan.
3. Indikator mutu area manajemen yang bersumber dari area
manajemen.
4. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien.
KETUJUH : Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang
indikator tersebut.
KEDELAPAN : Keputusan Direktur RSU Duta Mulya Majenang tentang Penetapan
indikator mutu ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Majenang
Pada Tanggal : 19 Januari 2022
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA MAJENANG

drg. Dewi Marhenny, MM

NIK. 16071959.0819.1.1
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM DUTA MULYA
MAJENANG NOMOR
A.161/01/RSUDM/I/2022
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA MAJENANG TAHUN
2022

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA

MAJENANG TAHUN 2022
NO IMP RS STANDAR
1. Kelengkapan inform concent pada Tindakan SC 100%
Emergency
2. Ketersediaan obat-obatan emergency di ruang bersalin 100%
4. Kelengkapan assesmen awal medis pada pasien kebidanan 100%
dan kandungan < 24 jam di ruang rawat inap
5. Kejadian Reaksi Alergi pada saat Transfusi Darah pada 0%
Pasien Kebidanan dan Kandungan
6. Tersedianya Laporan 10 Besar Diagnosa Kandungan di 100%
Rawat Inap
7. Kelengkapan Tanda Tangan Dokter pada form/stempel 100%
TBK pada Pasien Obsgyn
8. Kepuasaan Pasien Obsgyn Rawat Inap >80%
9. Kepatuhan Identifikasi Sebelum Pemberian Obat Injeksi 100%
pada Pasien Obsgyn Rawat Inap.
10. Kepatuhan Penggunaan APD di Ruang Nifas. 100%
11. Kepatuhan Perawat Dalam Mengkaji Risiko Tinggi Jatuh 100%
Dalam 24 jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap pada
Pasien Obsgyn

12. Kelengkapan Assesmen Pra Anestesi pada Pasien dengan 100%

Tindakan Operasi Sectio Caesarea SC
13. Check List Keselamatan Pasien dengan Tindakan Operasi 100%
Sectio Caesarea (SC) di Ruang Operasi
14. Waktu Tunggu Pelayanan Penyediaan Darah pada Pasien 100%
Kebidanan dan Kandungan < 2 jam
15. Ketepatan Waktu Pemberian Antibiotik Profilaksis pada 100%
Tindakan Operasi Sectio Caesarea (SC) < 30 menit
16. Penulisan Resep yang Dapat Terbaca pada Pelayanan 100%
Rawat Jalan Pasien Kebidanan dan Kandungan
17. % high alert medication pada pasien obsgyn yang <3%
ditemukan tanpa label alert
18. Ketepatan Jam Buka Klinik Obsgyn 100%

19. Kecepatan Pemberian Informasi Tagihan/ Billing pada 100&

Pasien Ibu Hamil

20. Emergency Respon Time Pasien Ibu Hamil (Waktu 100%

Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit)

21. Pemanfaatan Alat USG dalam Proses Penegakan Diagnosa 100%

pada pasien Ibu Hamil yang Dilaksanakan di IGD
22. Angka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) pada Pasien <2%
Post Sectio Caesarea (SC)

Ditetapkan di : Majenang
Pada Tanggal : 19 Januari 2022
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA MAJENANG

drg. Dewi Marhenny, MM

NIK. 16071959.0819.1.1