PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

TAHUN 2022

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

SIDOARJO
2022
 sURA UTUsAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO
Nomor : 1946.WfSK/DDURSI-SH/XII/2021

TENTANG

. PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP) RUMAH SAKIT ISLAM SITI HÅJAR SIDOARJO

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoaijo;

Menimbang a. bahwa sebagai acuan tercipta dan te aminnya mutu

pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien yang
berorientasi pada mutu paripuma (Total Quality Management)
dan peningkatan mutu berkelanjutan (Connnous @znfi{y
Improvement).
b. bahwa untuk mewujudkan porn a diatas, maka dipandang perlu
ditetapkan Program Pening atan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo.
Mengingat

1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang — undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 80 tahim 2020 tentang Komite
Mutu Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 436/SK/VU1993 tentang Penetapan Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Meakes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
6. Surat Keputusan Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar
Sidonjo Nomor 543/B/BPMNU-SH/SK/VII/2021 tentang
Perubahan Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Rumah Sakit
Islam Siti Hajar Sidoujo;
7. Surat Keputusan Bersama Pengunis Cabang Nahdlatul
Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU Sidoa;jo
Nomor 727/PC/A-I/L-10/VII/2021 dan
442/C/PCM-NU/VIIf202l tentang Pengangkatan Direktur
dan Waist Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoaijo;

Jl. R. Patah 70 - 72 Telp. (031) 8921233, 8961570 Fax (031) 8944990, 8044901 Sfdoarjo - Jawa Tim‹
webeiia : wow.rsi-sitihajer-sïdoa‹jo.œm - email : rsi_sîsMiar_sda@yahœ.œ.id
 8. Surat Keputusan Direktur Rıımah Sakit Islam Siti Hajar
Sidoaıjo Nomor 072/SK/DlR/RS1-SH/I/2019 tentang Kebijakan
Manajemen Medik Rıımah Sakit Islam Stti Hajar SidoarJo:
9. Surat Keputusan Direktur Rumalı Sakit Islam Siti Hajar
Sidoaıjo Noınor 008.R/SK/DIR/RSI-SH/1/2021 tentang
kebijakan Manajemen Bagian Keperawatan Rıımah Sakit
Islam Siti Hajar Sidoarjo;

MEMUTUSKAN
Rlenetapkan

kesatıı Memberlakukan Program Peningkatan Mııtu dan Keselamatan Pasien

(PMKP) Rumalı Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo sebagaimana
tersebuÎ terlampir pada Surat Keputusan ini.

Kedııa Surat kepııhısan pada aınar kesatu ini hendaknya disosialisasikan

kepada yang terkait nnhık dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Ketiga Sırrat Keputıtsan ini berlaku ınnlai tanggal 01 Januari 2022 dan
apabila dikelnudian hart terdapat adanya kekıırangan, maka akan
diadakan perubalıan sebagaimaııa ınestinya.

Ditetapkan di : Sidoaijo
Pada tanggal 31 Desember 2021

RSI SITI HAJAR SlDOARfO

DI

Tenıbuson \’lJı
1. Ketua BPMNU Sil i Hajar
2 Kcpala SPI R SI-SH
3. . Seınuz Kcpala Bagian RSI-SH
4. Seınua Kcpala Instaiasi RSI-SH

kanıpiran
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumali Sakit Islam Sitt Hajar Sidoarjo
Nomor 1946.W/SK/DlR/RSI-SH/XII/2021
Tentang Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit
Islain Siti Hajar Sidoaijo

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PiHKP)

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

SIDOARJO
2022
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
RSI SITI HAJAR SIDOARJO
TAHUN 2022

A. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu secara internal melalui implementasi indikator mutu,
monitoring insiden keselamatan pasien dan manajemen risiko, secara eksternal melalui
sertifikasi mutu serta akreditasi. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan
menjamin keselamatan pasien , maka RSI Siti Hajar Sidoarjo mempunyai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menjangkau ke seluruh unit kerja yang
terkait. Program peningkatan mutu dilaksanakan melalui penilaian indikator mutu wajib/
Nasional, indikator mutu prioritas dan indikator mutu unit, program keselamatan pasien
dilakukan melalui pencegahan & monitoring insiden keselamatan pasien dan program
manajemen risiko baik risiko klinis maupun non klinis.
Setiap tahun RSI Siti Hajar memilih fokus perbaikan, proses dan hasil praktek klinis
dan manajemen mengacu pada misi Rumah Sakit. Pemilihan ini berdasarkan pada proses
yang berimplikasi risiko tinggi, volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.Fokus
perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait. Direktur
RSI Siti Hajar Sidoarjo bersama- sama manajemen dan pimpinan pelayanan memilih dan
menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan evaluasi.
Pengukuran dilakukan dengan menggunakan indikator – indikator mutu sesuai kebutuhan
yaitu indikator area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien.

B LATAR BELAKANG

RSI Siti Hajar Sidoarjo menetapkan Komite Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
(KMKP) untuk mengelola program peningkatan mutu & keselamatan pasien (PMKP) agar
mekanisme koordinasi pelaksanaannya berjalan baik. PMKP merupakan kegiatan
berkesinambungan, dilaksanakan disetiap unit kerja yang memerlukan mekanisme koordinasi
antar unit dan antar kepala unit kerja termasuk komite medis & komite keperawatan sehingga
kegiatan PMKP nerjalan sesuai yang ditetapkan.
 Kegiatan peningkatan mutu & keselamatan pasien di susun dalam suatu pedoman
kerja PMKP tahun 2022 sehingga pelaksanaannya bisa sesuai target yang harus dicapai baik
target capaian maupun target program.

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien
yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Management) dan
peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement).

2. Tujuan Khusus
Tujuan secara rinci yang merupakan penjabaran dari tujuan umum adalah sebagai
berikut :
a. Terjaminnya Mutu Pelayanan melalui Indikator Mutu Rumah sakit yang telah
ditetapkan
b. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di
rumah sakit.
c. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien,
pelanggan dan masyarakat di rumah sakit.
d. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
e. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Pengukuran Mutu Indikator

Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu ( INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit), meliputi:
1.1. Indikator Nasional Mutu (INM) / Mutu Wajib
1.1.1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
1.1.2. Kepatuhan Penggunaan APD
1.1.3. Kepatuhan Identifikasi pasien
1.1.4. Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi
1.1.5. Waktu tunggu rawat jalan
1.1.6. Penundaan Operasi Elektif
 1.1.7. Kepatuhan waktu visite dokter spesialis
1.1.8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
1.1.9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
1.1.10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
1.1.11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
1.1.12. Kecepatan waktu tanggap komplain
1.1.13. Kepuasan Pasien dan Keluarga

1.2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP RS)

Rumah Sakit memilih fokus perbaikan, proses dan hasil praktik klinis dan
manajemen mengacu pada visi misi, kebutuhan pasien dan pelayanan. Direktur
RSI Siti Hajar Sidoarjo bersama-sama manajemen/ pimpinan pelayanan
memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas Tahun
2022 dengan topik Peningkatan Mutu Pelayanan IGD Modern. Pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas ini dengan dasar pemilihan sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Tujuan Strategis RS  Pelayanan yang sedang
dikembangkan
b. Perbaikan sistem
c. High Risk (Pelayanan Berisiko tinggi)
d. Ketidakpuasan pasien dan staf
e. Waktu tunggu di IGD yang lama
f. Pemeriksaan Laboratorium
g. Ketidakpuasan Pasien terhadap pelayanan petugas (Dokter dan
Perawat)
h. Kemudahan dalam Pengukuran

Adapun indikator yang digunakan sebagai berikut :

1.2.2. Indikator SKP
a. Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien
b. Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui
telepon
c. Kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
d. Terjadinya insiden kesalahan prosedur operasi pada pasien
e. Terjadinya insiden kesalahan lokasi operasi pasien pembedahan
 f. Tidak dilaksanakannya prosedur keamanan pengelolaan obat –
obatan NORUM/LASA
g. Persentase Kejadian Pasien Jatuh
h. Kepatuhan Kebersihan Tangan
1.2.3. Indikator pelayanan klinis prioritas
a. Emergency Respon Time (Waktu tanggap pelayanan gawat darurat )
≤ 5 menit
1.2.4. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI)
a. Kepuasan pelayanan pasien di IGD
b. Angka pasien komplain terkait pelayanan
1.2.5. Indikator terkait perbaikan sistem
a. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium emergensi pasien
IIGD ≤ 30 Menit
b. Waktu tunggu hasil pemeriksaan foto (Radiografi) pasien IGD ≤ 2
jam
1.2.6. Indikator terkait manajemen risiko
a. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
b. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
c. VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
d. IADP (Infeksi Aliran Darah Perifer)
e. ISK (Infeksi Saluran Kencing)
1.3. Indikator Mutu Prioritas Unit ( IMP Unit )
Terdapat 66 indikator mutu unit (Data terlampir)
1.4. Indikator Mutu PONEK
1.4.1. Angka keterlambatan operasi seksio sesarea emergensi (> 30 menit)
1.4.2. Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
1.4.3. Angka kematian ibu dan bayi NICU
1.4.4. Kejadian tidak dilakukannya instalasi menyusui dini (IMD) pada
bayi baru lahir
1.5. Indikator Mutu PPRA
1.5.1. Kuantitas penggunaan antibiotik di RS
1.5.2. Kualitas penggunaan antibiotik di RS
1.6. Indikator Mutu Pelayanan Gizi
1.6.1. Angka asesmen gizi
1.6.2. Angka skrining risiko nutrisional
1.6.3. Angka kelengkapan asuhan gizi terintegrasi
1.6.4. Keterlambatan asuhan gizi lanjutan

1.7. Indikator Mutu PAB

1.7.1. Asesmen Pra Sedasi dan pra anestesi
1.7.2. Proses Monitoring Status fisiologis selama anestesi
1.7.3. Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
1.7.4. Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke
general
1.7.5. Pelaksanaan asesmen pra bedah
1.7.6. Penandaan lokasi operasi
1.7.7. Pelaksanaan surgical safety check List
1.7.8. Pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

1.8. Surveilans Infeksi PPI

1.8.1. Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
1.8.2. Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)
1.8.3. Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
1.8.4. Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
1.8.5. Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)
1.8.6. Indikator Phlebitis / Infeksi Luka Operasi (ILI)

1.9. Evaluasi mutu Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)

1.10. Evaluasi mutu dan keselamatan pasien proses Rujukan
1.3.1 Indikator mutu pelayanan intensif (ICU,PICU, dan NICU)
1.3.1.1 Angka kegagalan pengambilan sampling BGA (> 3x)
1.3.1.2 Angka kejadian dekubitus
1.3.1.3 Angka kejadian cidera akibat restrain
1.3.1.4 Angka kejadian terekstubasi

1.3.2 Indikator Lain yang dilakukan

 1.3.2.1 Kejadian reaksi tranfusi pada saat kegiatan tranfusi darah
1.3.2.2 Insiden Serius akibat efek samping obat
1.3.2.3 Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi
1.3.2.4 Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
1.3.2.5 Efek samping selama sedasi moderate atau mendalam

1.3.3 Indikator Mutu Unit Kerja

( Indikator mutu unit tahun 2022 terlampir )

2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan

2.1. Analisa PDSA
3. Mengurangi Varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritma/
protokol dan melakukan pengukuran dengan Clinical Pathway
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih dan menetapkan 5 panduan
praktik klinik dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol
klinis dan/atau prosedur dan/atau standing order , di prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Pemilihan Clinical Pathway (CP) dapat berdasarkan :
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi;
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya
 Setelah dipilih dan ditetapkan, Komite Medik melakukan monitoring dan evaluasi
penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil
menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil.
3.1. Pemilihan prioritas 5 CP Tahun 2022 berdasarkan pada indikator nasional mutu
yang disyaratkan adalah sebagai berikut :
3.1.1. Clinical Pathway Hipertensi
3.1.2. Clinical Pathway Diabetes Melitus dengan komplikasi Gangr
Hipoglikemi
3.1.3. Clinical Pathway TB Paru
3.1.4. Clinical Pathway HIV
3.1.5. Clinical Pathway Ca Mammae

3.2. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas dilakukan minimal
tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya/ audit CP , oleh tim clinical pathway.

4. Pengukuran dampak efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan terhadap

keuangan dan sumber daya
4.1. Program mutu prioritas

5. Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan Pasien

5.1. Pelaporan insiden keselamatan pasien dengan menggunakan sistem
pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS)
5.2. Laporan investigasi komperhensif/ analsisa akar masalah ( Root Cause
Analysis/RCA) pada kejadian sentinel tidak lebih 45 hari.
5.3. Laporan investigasi sederhana pada insiden dengan grading biru (≤ 7 hari)
dan grading hijau (≤ 14 hari)

6. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien

6.1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
6.2. Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui telepon
6.3. Tidak dilaksanakannya prosedur keamanan pengelolaan obat – obatan
NORUM/LASA
6.4. Kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
6.5. Terjadinya insiden kesalahan prosedur operasi pada pasien
 6.6. Terjadinya insiden kesalahan lokasi operasi pasien pembedahan
6.7. Kepatuhan Kebersihan Tangan
6.8. Kepatuhan Upaya mencegah risiko pasien jatuh
6.9. Persentase Kejadian Pasien Jatuh

7. Evaluasi Kontrak Klinik & Kontrak Manajemen

7.1. Evaluasi mutu pelayanan kerjasama
KSO alat yang dikontrakkan, indikator terkait respon time perbaikan
kerusakan alat dan pemeliharaan alat , antara lain :
7.1.1. Hematologi
7.1.2. Kimia Klinik
7.1.3. Serulogi
7.1.4. Urin analisis
7.1.5. BGA
7.1.6. Hemodialisis
7.2. Evaluasi mutu pengadaan ,penggunaan teknologi medis & obat, pelayanan

8. Pelatihan PMKP
8.1. Seminar/Workshop/ IHT PMKP bagi staf/ petugas mutu

9. Laporan Program PMKP

9.1. Laporan INM setiap bulan melalui e Reporting Kemenkes
9.2. Laporan IKP ke KNKP melalui e Reporting Kemenkes
9.3. Laporan Program PMKP setiap 3 bulan sekali ke Direktur dan BPMNU

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode
sebagai berikut :
1. Pengambilan sampel untuk diobservasi sesuai perlakuan
2. Pengisian sensus harian
3. Pengolahan data
4. Pembuatan PDCA/PDSA
 PDCA merupakan alat yang menekankan pada implementasi perubahan dan
kepatuhan (implementation and compliance).
  PDSA menekankan pada pembelajaran dan peningkatan/perbaikan (learning and
Improvement)
5. Pelaporan

F. SASARAN
1. Sumber Daya Manusia
2. Regulasi ( Pedoman/Kebijakan/SPO )
3. Pelayanan Medik
4. Fasilitas, sarana dan prasarana

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Sesuai Jadwal kegiatan program kerja sub komite mutu & sub komite keselamatan
pasien RSI Siti Hajar Sidoarjo

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
Supervisi terkait proses pengumpulan data dilakukan setiap hari oleh masing – masing
kepala ruangan di unit, Evaluasi yang dilaksanakan oleh Sub Komite Mutu RS setiap
bulan
2. Pelaporan Evaluasi Kegiatan
Pelaporan indikator mutu wajib dan prioritas ke Sub Komite Mutu RS dan insiden
keselamatan pasien ke Sub Komite Keselamatan Pasien RS selanjutnya analisis
setiap 3 bulan dilaporkan ke direktur.

I. PENUTUP.
Demikian program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSI Siti Hajar Sidoarjo
tahun 2022, semoga dapat dilaksanakan sesuai dengan jadwal dan target yang telah
ditetapkan.