KERJASAMA PELAYANAN

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEROTO
KABUPATEN NGAWI

DENGAN
SLB BERANDA ISTIMEWA GRUDO

TENTANG
PENERJEMAH BAHASA ISYARAT
 PERJANJIAN KERJASAMA PENTERJEMAH BAHASA ISYARAT
Antara
RSUD DR. SOEROTO NGAWI
Dengan
SLB BERANDA ISTIMEWA GRUDO

Nomor : 4154/173/404.302.1/2022
Nomor : …………………………..

Pada hari ini, Jumat tanggal 20 September 2022 (20-09-2022) di Ngawi, para pihak yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Renny Purwitasari, M, M.Pd I

Jabatan : Kepala SLB BERANDA ISTIMEWA GRUDO
Alamat : Jl. Suroko No. 20 RT 02 RW 02 Ngronggi, Grudo, Ngawi, Prov. Jawa Timur

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SLB BERANDA ISTIMEWA GRUDO Jl. Suroko No. 20
RT 02 RW 02 Ngronggi, Grudo, Ngawi, Prov. Jawa Timur selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : dr. Agus Priyambodo, M. Kes

Jabatan : Direktur RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Alamat : Jl. Dr. Wahidin no. 27 Ngawi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Dr. Soeroto Ngawi selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu badan pelayanan yang menyediakan pelayanan
Penterjemah bahasa.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu perusahaan yang melakukan kegiatan usaha dalam
bidang pelayanan kesehatan yaitu rumah sakit umum kelas C.
3. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal Pemberian
Pelayanan penterjemah bahasa isyarat kepada pasien di RSUD Dr. Soeroto Ngawi.
4. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
Maksud dan Tujuan
1. PIHAK KEDUA akan menghubungi PIHAK PERTAMA apabila ada pasien yang
memerlukan pelayanan bahasa isyarat, dimana PIHAK PERTAMA akan menerima
maksud tersebut dengan melaksanakan pelayanan penterjemah bahasa sesuai dengan
permintaan PIHAK KEDUA dan berdasarkan ketentuan yang telah disepakati oleh kedua
belah pihak.
2. Kedua belah pihak bersepakat untuk bekerja sama dalam pemberian pelayanan
Penterjemah bahasa isyarat kepada pasien.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan
1. Pasien yang memerlukan pelayanan penerjemah bahasa isyarat dari PIHAK PERTAMA
akan mengisi form permintaan pelayanan penterjemah bahasa isyarat, kemudian humas
PIHAK KEDUA akan menghubungi PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA akan datang ke RSUD Dr. Soeroto Ngawi untuk memberikan
pelayanan penterjemah bahasa isyarat.
3. PIHAK PERTAMA akan menerima apa yang menjadi Haknya setelah memberikan
pelayanan penerjemah bahasa isyarat kepada pasien PIHAK KEDUA.

Pasal 3
Kerahasiaan Medis dan Data
Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian
ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/ identitas pasien, data- data rumah sakit dan
hasil pemberian pelayanan penterjemah bahasa sebagaimana ketentuan perundang-undangan
yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

Pasal 4
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan selanjutnya akan berlaku
dengan sendirinya untuk jangka waktu yang sama bilamana tidak ada pemutusan oleh
kedua belah pihak.
2. Apabila terjadi pemutusan hubungan kerjasama ini, maka tidak serta merta
menghapuskan kewajiban masing-masing pihak kepada pihak lainnya yang belum
terealisasikan.
Pasal 5
Kewajiban dan Hak
Kewajiban:
1. Pihak pertama membantu pasien untuk berkomunikasi kepada pihak kedua terkait
permasalahan selama di RSUD dr. Soeroto Ngawi
2. Pihak pertama mengkomunikasikan hasil pendampingan pasien kepada pihak RSUD dr.
Soeroto Ngawi.
Hak:
1. pihak pertama berhak mendapatkan jasa dari layanan penterjemah sesuai ketentuan
yang berlaku atau sesuai kesepakatan para pihak
2. Pihak pertama berhak mendapatkan rincian dari kegiatan penterjemahan yang sudah
dilakukan kepada pasien
 Pasal 6
Penyelesaian Perselisihan
1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai kata mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan di Pengadilan Negeri Kab. Ngawi.

Pasal 7
Lain-lain
Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal-hal lain yang mungkin timbul sehubungan dengan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan
diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 8
Penutup
1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditanda tangani di atas materai yang cukup
mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA.
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Ngawi pada tanggal tersebut
di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SLB BERANDA ISTIMEWA RSUD Dr. Soeroto Ngawi
GRUDO

Renny Purwitasari M, M.Pd I dr. Agus Priyambodo, M.Kes

Kepala Sekolah Direktur RSUD Dr. Soeroto Ngawi