LAMPIRAN 1

Keputusan Direktur Utama RSU Bina Kasih

Nomor: 01/024/SKEP/RSU BK/I/2020
Tentang : Pedoman Pelayanan High Care Unit (HCU) Rumah Sakit Umum Bina
Kasih

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Bahwa pelayanan kesehatan merupakan hak setiap orang yang dijamin
dalam Undang – Undang Dasar Republik Indonesia tahun 1945 yang harus
diwujudkan dengan upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi – tingginya.
Peningkatan Upaya Kesehatan Perorangan (UPK) di Rumah Sakit secara
terus menerus ditingkatkan sejalan dengan kebutuhan masyarakat dan
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran. Pengembangan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit juga diarahkan guna meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien serta efisiensi biaya dan kemudahan akses segenap
masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
Pelayanan High Care Unit (HCU) di Rumah Sakit perlu ditingkatkan secara
berkesinambungan dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan pengobatan,
perawatan dan pemantauan secara ketat yang semakin meningkat sebagai akibat
penyakit menular maupun tidak menular seperti : demam berdarah, malaria,
cidera, keracunan, penyalah gunaan NAPZA, HIV, penyakit jantung pembuluh
darah, diabetes militus dan gagal ginjal.
Rumah Sakit Umum Bina Kasih kini memiliki satu unit pelayanan yang
memfokuskan pada pemantauan kondisi pasien secara kontinyu. Nama unit
tersebut adalah HCU (High Care Unit). HCU merupakan unit pelayanan di rumah
sakit bagi pasien dengan kondisi respirasi, hemodinamik dan kesadaran yang
stabil tetapi memerlukan pengobatan, perawatan dan pengawasan ketat karena
memiliki resiko terjadi ketidakstabilan sewaktu-waktu. Dengan pelayanan HCU ini
akan diketahui arah sakitnya pasien ke arah membaik atau sebaliknya
memburuk.
Pedoman ini disusun sebagai petunjuk dalam rangka Penyelenggaraan
Pelayanan HCU yang berkualitas dan mengedepankan keselamatan pasien di
Rumah Sakit serta menjadi acuan penyusunan standar prosedur operasional
pelayanan HCU di Rumah Sakit Umum Bina Kasih.

B. Tujuan
1. Maksud disusunnya Pedoman Pelayanan HCU ini untuk menjadi acuan dalam
menyelenggarakan pelayanan HCU di Rumah Sakit Umum Bina Kasih.
2. Tujuan Pedoman Pelayanan HCU ini adalah sebagai berikut:
a. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien HCU.

Page 1 of 38
 b. Meningkatkan, mengembangkan sumber daya manusia, sarana dan
prasarana serta peralatan HCU.
c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pemanfaatan pelayanan HCU
terutama bagi pasien kritis stabil yang hanya membutuhkan pelayanan
pemantauan.

C. Pengertian dan Lingkup Kerja

1. Pengertian
a. High Care Unit (HCU) adalah unit pelayanan Rumah Sakit bagi pasien
dengan kondisi stabil dan fungsi respirasi, hemodinamik, dan
kesadaran, namun masih memerlukan pengobatan, perawatan dan
pemantauan secara ketat. Tujuannya adalah agar bisa diketahui secara
dini perubahan yang membahayakan, sehingga bisa dengan segera
dipindahkan ke ICU untuk dikelola lebih baik.
b. Pasien yang dimaksud pada poin (a) tersebut adalah pasien yang
memerlukan tingkat pelayanan yang berbeda di antara ICU dan Ruang
Rawat inap biasa (artinya tidak perlu perawatan ICU namun belum
dapat dirawat di ruang perawatan biasa karena masih memerlukan
pemantauan ketat).
2. Waktu penyelenggaraan
Pelayanan HCU berlangsung 24 jam sehari selama 7 hari perminggu. Jenis tipe
HCU di RSU Bina Kasih adalah Pararel HCU, yakni HCU yang terletak
berdekatan (bersebelahan) dengan ICU.
3. Lingkup kerja
Pelayanan HCU diberikan kepada pasien dengan kondisi kritis stabil yang
membutuhkan pelayanan, pengobatan dan pemantauan secara ketat tanpa
penggunaan alat bantu (Ventilator).
Apabila setelah menjalani perawatan di ruang HCU ini kondisi pasien
membaik, maka segera dipindahkan ke ruang biasa. Akan tetapi jika
memburuk bisa langsung dibawa ke ICU guna mendapatkan pelayanan yang
lebih intensif.
Tujuan pelayanan ini adalah menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien
sakit kritis dalam kondisi stabil yang memerlukan pengobatan, perawatan dan
pengawasan ketat. Selain itu HCU bisa mengurangi beban pelayanan ICU dan
mencegah rawat ulang di ICU.
HCU (High Care Unit) memiliki berbagai kesamaan istilah yaitu HND (High
Nursing Dependency) dan ICA (Intermediate Care Area). Secara umum HCU
harus mampu melakukan pemantauan pasien secara ketat, menganalisa hasil
pemantauan dan melakukan pengelolaan atau perawatan yang sesuai dengan
standar prosedur.
Pasien akan dipantau tingkat kesadaran, fungsi pernapasan, fungsi sirkulasi,
oksigenasi, dan balance cairan sesuai dengan keadaan pasien dan standar
prosedur yang berlaku, untuk itu di HCU RSU Bina Kasih tersedia alat bantu

Page 2 of 38
pemantau bagi setiap pasien yaitu “patient monitor”. Alat ini dapat
menampilkan data aktual tentang irama jantung, denyut jantung, tekanan
darah, frekuensi pernapasan, konsentrasi oksigen dalam darah dan suhu.
Dengan adanya alat bantu ini tim yang memberikan pelayanan dapat
memperoleh data aktual yang akurat untuk melakukan analisa status
kesehatan pasien sehingga dapat dilakukan tindakan yang sesuai.
Keunggulan HCU RSU Bina Kasih adalah lokasinya berdampingan langsung
dengan ICU dan ICCU sehingga bila diperlukan perawatan intensif pasien
dapat segera dipindahkan untuk mendapat pertolongan lanjutan secara cepat.
Dengan adanya ruang HCU dapat dilakukan efisiensi dan efektifitas pelayanan
karena pasien akan dilakukan pemantauan ketat sebelum diputuskan untuk
rawat intensif atau rawat ruang umum.

Page 3 of 38
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kedudukan HCU
Untuk Rumah Sakit Umum Bina Kasih selaku rumah sakit tipe B yang telah
memiliki ICU, maka kedudukan HCU dalam menjalankan fungsi pelayanan berada
dibawah koordinasi ICU. Pelayanan HCU dilakukan oleh Tim yang terdiri dari
Dokter Spesialis dan Dokter serta dibantu oleh perawat dan Tenaga Kesehatan
lainnya.
B. Jumlah Tenaga Menurut Kualifikasi
Tim Pelayanan HCU tersebut telah mendapatkan pelatihan dasar HCU yang
diselenggarakan oleh Organisasi Profesi.
Berikut ini adalah daftar kualifikasi SDM di unit kerja HCU, adapun daftar
kualifikasi ketenagaan dapat dilihat pada table dibawah ini:
No Nama jabatan Pendidikan Sertifikasi Jlh
1 Kepala ICU Dokter a. Pelatihan Basic and Advence Life Support dan 1
Anestesi Pelatihan pemantauan intensif
b. Pelatihan penatalaksanaan jalan nafas dan terapi
oksigen
c. Pelatihan terapi cairan, elektrolit, dan asam basa
d. Pelatihan pengendalian dan penanganan infeksi
e. Pelatihan manajemen HCU
2 Kepala Rg HCU S.Kep, Ners Pelatihan Basic dan Advence Life Support 1
3 Ketua Tim D III Pelatihan Basic Life Support 1
4 Perawat D III Pelatihan Basic Life Support 6
Pelaksana
5 Tenaga D III Pelatihan Administrasi 1
. Administrasi
6 Tenaga SMA 1
. Kebersihan

C. Penetapan Jam Kerja

Hari kerja Rumah Sakit Umum Bina Kasih adalah 6 (enam) hari kerja dalam
seminggu dan jam kerja standar perusahaan adalah 40 jam dalam satu minggu.
Rumah sakit Bina Kasih merupakan rumah sakit yang beroperasional selama 24
jam sehari untuk melayani masyarakat umum dan disesuaikan dengan jam kerja
perusahaan.
Bagi karyawan yang berkerja secara shift, maka waktu kerja akan diatur secara
mandiri oleh unit kerja yang bersangkutan dan tetap mengacu pada jam kerja

Page 4 of 38
standar yaitu selama 40 jam dalam satu minggu dengan 6 hari kerja. Untuk
karyawan yang berkerja melebihi jam kerja standar maka kelebihan tersebut
akan diperhitungkan dalam kebijakan lembur perusahaan.
Adapun untuk tata tertib jam kerja adalah sebagai berikut :
1. Batas keterlambatan karyawan dalam satu bulan adalah 30 menit.
2. Apabila keterlambatan melebihi batas toleransi yang diberkan maka
karyawan tersebut akan mendapatkan evaluasi kedisiplinan dari atasan
langsung.
3. Apabila terjadi keterlambatan selama 3 bulan dalam satu tahun karyawan
akan diberikan surat peringatan.
4. Izin meninggalkan dinas maksimal adalah 3 jam dalam satu hari kerja
dengan persyaratan mengisi form izin meninggalkan dinas (IMD) yang
ditanda tangani oleh atasan langsung dan dapat dipertanggung jawabkan
urgencynya.
Pengaturan tenaga kerja di Rumah Sakit Umum Bina Kasih berdasarkan shift dan
non shift dapat dibawah ini :
 Senin-minggu
o Shift I : 07.30 - 16.00 WIB
o Shift II : 13.00 - 21.00 WIB
o Shift III : 20.30 - 08.00 WIB
D. Tugas dan Tanggung Jawab SDM
1. Tugas Dan Tanggung Jawab Kepala HCU :
a. Merencanakan program kerja Instalasi HCU
b. Melakukan koordinasi lintas program dalam melaksanakan program di HCU
c. Melakukan koordinasi lintas sector pelaksanaan program di Instalasi HCU
d. Mengarahkan pelaksanan program di HCU
e. Membagi tugas kepada bawahan dalam melaksanakan program pelayanan
di Instalasi HCU
f. Mengendalikan pelaksanaan program di HCU
g. Mengevaluasi pelaksanaan program di HCU
h. Menyusun laporan bidang pengembangan berdasarkan obyektifitas hasil
kerja yang telah dicapai sebagai pertanggung jawaban pelaksanaan tugas
i. Melaksanakan dan memonitoring kegiatan tindak lanjut dan hasil evaluasi
kerja di Unit High Intensive Care
j. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang
berkaitan dengan pelayanan HCU baik yang berada dlam garis koordinasi
maupun yang ada di unit lain
k. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh direktur
l. Penentuan unit cost tindakan di HCU
m. Perencanaan anggaran tahunan HCU

Page 5 of 38
 n. Pengelolaan program safety pasien

2. Wewenang Kepala HCU :

a. Memberi masukan kepada Direktur Pelayanan Medis
b. Mengarahkan, membimbing dan menegur Penanggung Jawab/KaRu di
lingkungan HCU
c. Memberi penilaian terhadap kinerja Penanggung Jawab/ KaRu HCU, ICU
dan ICCU
d. Menolak hasil kinerja Penanggung Jawab/KaRu HCU, ICU dan ICCU yang
tidak sesuai dengan ketentuan
e. Meminta kelengkapan data dan informasi dari unit terkait
f. Merekomendasikan izin dan cuti Penanggung Jawab/KaRu HCU, ICU dan
ICCU.

3. Hubungan Kerja Kepala HCU : Penanggung Jawab ICU/KaRu HCU, ICU dan ICCU,
Dokter (umum, spesialis), Farmasi, Pengadaan/Logistik, IPSRS, House keeping/
Cleaning Services, IGD, Rawat Inap, Instalasi Gizi, Laboratorium, Radiologi.
4. Penanggung Jawab High Care Unit
a. Nama Jabatan : Kepala Ruangan/KaRu HCU
b. Nama Atasan Langsung : Kepala ICU
c. Nama Bawahan Langsung : Ketua Tim (KaTim), Perawat Pelaksana (PPJP),
Tenaga Administrasi, Cleaning Services.
d. Tugas Pokok : Membantu Kepala Instalasi dalam merencanakan,
mengarahkan, mengkoordinasi, mengendalikan, mengevaluasi pelaksanaan
program-program di HCU
e. Tugas Dan Tanggung Jawab KaRu HCU :
1) Merencanakan program-program kerja HCU
2) Melakukan koordinasi lintas program dalam pelaksanaan program-
program di HCU
3) Melakukan koordinasi lintas sektor pelaksanaan program-program di
HCU
4) Mengarahkan pelaksanaan program di HCU
5) Membagi tugas kepada bawahan dalam pelaksanaan program
pelayanan di HCU
6) Mengendalikan pelaksanaan program di HCU
7) Mengevaluasi pelaksanaan program HCU
8) Menyusun laporan bidang pengembangan berdasarkan obyektivitas
hasil kerja yang telah dicapai sebagai pertanggung jawaban
pelaksanaan tugas
9) Melaksanakan dan memonitor kegiatan tindak lanjut dari hasil
evaluasi kinerja di HCU

Page 6 of 38
 10) Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan
yang berkaitan dengan pelayanan HCU, baik yang berada dalam garis
koordinasi maupun yang ada di unit lain.
11) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala ICU.
f. Wewenang KaRu HCU :
1) Memberikan masukan kepada Kepala Instalasi ICU
2) Mengarahkan, membimbing dan menegur pelaksana di lingkungan
HCU
3) Memberikan penilaian Ketua Tim (KaTim), Perawat Pelaksana (PPJP),
Tenaga Administrasi, Cleaning Services di HCU
4) Menolak hasil kerja Ketua Tim (KaTim), Perawat Pelaksana (PPJP),
Tenaga Administrasi, Cleaning Services di HCU yang tidak sesuai
dengan ketentuan
5) Meminta kelengkapan data dan informasi dari unit kerja terkait
6) Merekomendasi ijin dan atau menyetujui cuti pelaksana.
g. Hubungan Kerja KaRu HCU :
1) Kepala ICU : konsultasi dan koordinasi pelayanan HCU,
2) Direktur Pelayanan : konsultasi dan koordinasi pelayanan HCU,
3) Dokter : kolaborasi dalam memberikan pelayanan penunjang,
4) Farmasi : koordinasi untuk penyediaan obat dan alkes,
5) Pengadaan/Logistik : koordinasi untuk penyediaan alat medis dan
non medis,
6) IPSRS : koordinasi perbaikan dan pemeliharaan alat medis dan non
medis secara berkala,
7) Cleaning Service : koordinasi untuk kebersihan dan penanganan
sampah,
8) Laundry : koordinasi untuk penyediaan alat/linen,
9) Pendaftaran/HO : bekerjasama dalam proses administrasi pasien,
10) Instalasi Gizi : koordinasi untuk mendapatkan pelayanan
kesejahteraan karyawan,
11) SDM : koordinasi untuk mendapatkan informasi terkait dengan
ketenagaan,
12) Keperawatan : koordinasi untuk pelayanan ICU
h. Ketua Tim (KaTim HCU)
1) Nama Jabatan : Ketua Tim (KaTim HCU)
2) Nama Atasan Langsung : Penanggung Jawab/KaRu HCU
3) Tanggung Jawab :
a) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan asehan keperawatan di
shif kerjanya,
b) Bertanggung Jawab terhadap pelaksanaan SPO yang berlaku,
c) Kebenaran dan ketepatan administrasi.

Page 7 of 38
i. Tugas KaTim HCU :
1) Memberikan pelayanan secara langsung pada setiap pelaksanaan
rencana keperawatan dan medis.
2) Bertanggung Jawab terhadap pelaksanaan askep di tim-nya.
3) Menbantu kepala ruang dalam pengawasan pemberian asuhan
keperawatan oleh perawat pelaksana.
4) Melakukan supervisi kepada anggota tim dalam pelaksanaan askep
dan SPO.
5) Menjaga hubungan yang harmonis antar perawat dengan perawat,
perawat dengan dokter dan petugas kesehatan yang lain.
6) Dapat menjadi decision maker dalam setiap permasalahan yang di
hadapi oleh anggota tim.
7) Melaksanakan serah terima antara tanggung jawab dari tim lain.
8) Menghadiri pertemuan ilmiah untuk meningkatkan pengetahuan
dan karier.
9) Membina hubungan yang baik dengan keluarga pasien dan pasien,
10) Ikut membimbing anggota tim dan mahasiswa praktek.
11) Melaksanakan dinas sesuai dengan jadwal yang telah dibuat oleh
penanggung jawab.
j. Perawat Pelaksana (PPJP = Perawat Penanggung Jawab Asuhan Pasien)
1) Atasan Langsung : KaTim HCU
2) Tugas :
a) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan asehan keperawatan
di shift kerjanya
b) Bertanggung Jawab terhadap pelaksanaan SPO yang berlaku
c) Kebenaran dan ketepatan administrasi
d) Mengikuti serah terima oleh ketua tim dan ketua shift
e) Melaksanakan rencana keperawatan yang telah di susun sesuai
pioritas
f) Melakukan kerjasama dan berkonsultasi kepada penanggung
jawab ataupun katim
g) Membina hubungan yang baik dengan pasien dan keluarga
h) Memberikan bimbingan kepada sesama pelaksana dalam hal
asuhan keperawatan
i) Melaksanakan tanggung jawab yang telah didelegasikan oleh ka
shift
j) Menghadiri rapat dan pertemuan untuk peningkatan mutu
keperawatan dan pelayanan
k) Melaksanakan tugas yang diberikan oleh atasan dalam hal yang
berkaitan dengan pelaksanaan askep dan peningkatana
pelayanan.

Page 8 of 38
 BAB III
STANDART FASILITAS
A. Bangunan
1. Lokasi dan denah
High Care Unit (HCU) adalah unit pelayanan rawat inap bagi pasien dengan
kondisi stabil dari fungsi respirasi, hemodinamik, dan kesadaran namun masih
memerlukan pengobatan, perawatan dan pemantauan secara ketat. Tujuannya
adalah agar dapat diketahui secara dini perubahan-perubahan yang
membahayakan, sehingga bisa dengan segera dipindah ke Intensive Care Unit
(ICU) untuk dikelola lebih baik lagi.
Ruang HCU, ICCU dan ICU terletak berdekatan sesuai denah untuk meningkatkan
efisiensi dan efektifitas pemanfaatan pelayanan ICU/ICCU bagi pasien kritis stabil
yang hanya membutuhkan pelayanan di HCU. Lokasi ruang HCU terletak pada
lokasi yang nyaman, tenang dan aman, adapun denahnya adalah sebagai berikut :

1) Luas ruangan kerja

a) Area pasien
 Ruang HCU memiliki luas ruang 3 x 48 m 2. Terdiri dari 3 ruang.
 Luas daerah untuk satu tempat tidur adalah 3 x 3 meter.
 Ventilasi baik, memiliki exhaust fan.
 Lantai bersih.
 Memiliki sumber energy listrik cadangan.
 Memiliki sumber oksigen (sentral/tabung).
 Jarak antara tempat tidur 1,5 m.
 Tempat tidur medis mudah dirubah posisinya.
 Peralatan medis mudah dicapai.
 Ruangan ber AC.
 Unit terbuka memilili satu tempat cuci tangan (wastafel) untuk 5 tempat
tidur.

Page 9 of 38
  Tersedia 1 kamar mandi untuk 5 tempat tidur pasien.
 Desain unit juga memperhatikan privasi pasien
 Pencahayaan cukup dan adekuat.
b) Area kerja
 Ruang yang cukup untuk menjaga kontak visual perawat dengan pasien,
termasuk ruang bagi dokter untuk berkonsultasi dan memberi penjelasan
kepada keluarga tentang perkembangan dan kemajuan terapi/tindakan dari
pasien yang dirawat di ruangan HCU.
 Ruang yang cukup untuk memonitor pasien, peralatan resusitasi dan
penyimpanan obat dan alat kesehatan lainnya.

B. Pengarsipan
a. Peralatan pengarsipan
Peralatan pengarsipan HCU terdiri dari meja tulis, lemari kaca, folder file,
pembolong kertas, dan ATK yang lain.
b. Tata arsip
Penyimpanan arsip HCU tersusun dalam lemari kaca terdiri atas surat keluar
masuk HCU, expedisi laboratorium, expedisi rontgen, catatan HCU, checklist alkes
dan obat HCU, Pelaporan Mutu HCU, Biodata Perawat HCU, SPO Tindakan HCU,
Catatan Keperawatan HCU dan stok fomulir pemeriksaan penunjang. Pada folder
yang terdapat di meja perawat terdapat fomulir laboratorium, rontgen, catatan
dokter, resep dokter, surat bukti tindakan rawat inap, tranfusi darah, surat
rujukan. Alat tulis tersimpan dalam laci.

C. Standar Fasilitas
1. Daftar pelayanan minimal HCU
N Standar minimal peralatan Keterangan
o
1 Ventilator sederhana Ada
2 Satu set resusitasi muka dan kantong penampung O2 Ada
(reservoir)
3 Alat /pemberian O2 (nasal kanul, simple facemask, non Ada
rebreating facemask)
4 Satu set Laringoskop dengan berbagai ukuran bilahnya Ada
5 Berbagai ukuran endotrakeal dan konektor Ada
6 Berbagai ukuran pipa orafaring, pipa nasofaring, Ada
sungkup laring dan alat bantu nafas lainnya
7 Berbagai ukuran introducer untuk pipa enditrakeal Ada
dan bougies
8 Syringe untuk mengembangkan enditrakeal dan kleam Ada
9 Forcep magill Ada
10 Beberapa ukuran plester/ pita perekat medik Ada
11 gunting Ada
12 Alat isap (suction ) yang setara dengan ruang operasi Hanya ada

Page 10 of 38
 suction biasa
13 Tourniquet untuk pemasangan akses vena Ada
14 Peralatan pemasangan infuse dengan berbagai ukuran Ada
kanul intravena dan berbagai macam cairan infuse
yang sesuai
15 Pompa infuse dan pompa syringe Ada
16 Alat pemantau untuk tekanan darah dengan non Ada
invasive( non invasive blood pleasure) ,
elektrokardiografi, oksimetri nadi dan temperature
17 Alat kateterisasi vena sentral dan manometernya Tidak ada
18 Defibrillator jantung dengan kemampuan kardioversi Tidak ada
sinkron
19 Tempat tidur khusus ICU Ada
20 Peralatan drainase thorak Tidak ada
21 Peralatan portable transportasi Ada
22 Lampu tindakan Ada

2. Pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat

Setiap peralatan yang ada baik medis maupun non medis harus dilakukan
pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat agar perlatan dapat tetap
terpelihara dan dapat digunakan sesuai dengan fungsinya.
 Tujuan
a. Agar peralatan yang ada dapat digunakan sesuai dengan fungsi dan
tujuannya.
b. Agar nilai yang dikeluarkan dari alat medis sesuai dengan nilai yang
diinginkan.
c. Agar pelalatan yang ada dapat tetap terpelihara dan siap digunakan.
d. Sebagai bahan informasi untuk perencanaan peremajaan peralatan
medis yang diperlukan.
 Prosedur
a. Untuk perbaikan peralatan yang rusak ruang HCU, kepala ruangan harus
membuat permintaan perbaikan di dalam program Rumah Sakit Bina
Kasih sebanyak 2 rangkap, dan diantar ke bagian logistik.
b. Pihak maintenance melihat alat yang rusak dan diperbaiki.
c. Setelah alat selesai diperbaiki oleh teknisi, alat dikembalikan ke ruang
HCU.
d. Bila alat tidak dapat diperbaiki oleh maintenance internal, maka alat
diperbaiki oleh meintenance luar (melalui bagian logistik).

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Page 11 of 38
A. Pelayanan HCU
1. Jenis pelayanan HCU
Pelayanan HCU adalah tindakan medis yang dilaksanakan melalui pendekatan
Tim multidisiplin yang terdiri dari Dokter Spesialis dan Dokter serta dibantu oleh
perawat yang bekerja secara interdisiplin dengan fokus pelayanan pengutamaan
pada pasien yang membutuhkan pengobatan, perawatan dan observasi secara
ketat sesuai dengan standar prosedur operasional yang berlaku.
Pelayanan HCU meliputi pemantauan pasien secara ketat, menganalisa hasil
pemantauan dan melakukan tindakan medis dan asuhan keperawatan yang
diperlukan.
Ruang lingkup pemantauan yang harus dilakuakan antara lain :
 Tingkat kesadaran.
 Fungsi pernafasan dan sirkulasi dengan interval waktu minimal 4 (empat)
jam atau disesuaikan dengan keadaan pasien.
 Oksigenasi dengan meggunakan oksimeter secara terus – menerus.
 Keseimbangan cairan dengan interval waktu minimal 8 (delapan) jam atau
disesuaikan dengan keadaan pasien.
Tindakan medik dan asuhan keperawatan yang dilakukan adalah :
1. Bantuan hidup dasar/Basic Life Support (BHD/BLS) dan bantuan hidup lanjut
Advence Life Support (BHD/ALS)
 Jalan Nafas (Airway) : membebaskan jalan nafas, bila perlu menggunakan
alat bantu jalan nafas, seperti pipa oropharingeal atau pipa
nasopharyngeal. Dokter HCU juga harus mampu melakukan intubasi
endotrakeal bila diindikasikan dan segera memindahkan/merujuk pasien.
 Pernafasan/ventilasi (Breathing) :
Mampu melakukan bantuan nafas (breathing support).
 Sirkulasi : resusitasi cairan, tindakan defibrilasi, tindakan kompresi jantung
luar
1) Mampu melakukan resusitasi cairan.
2) Mampu melakukan defibrilasi.
3) Mampu melakukan kompresi jantung luar.
2. Terapi oksigen.
3. Penggunaan obat – obatan untuk pemeliharaan/ stabilisasi (obat inotropik,
obat anti nyeri, obat aritmia jantung, obat – obat yang bersifat vasoaktif, dan
lain – lain.
4. Nutrisi enteral dan nutrisi parenteral campuran.
5. Fisioterapi sesuai dengan keadaan pasien.
6. Evaluasi seluruh tindakan dan pengobatan yang telah di berikan.

B. Alur Pelayanan
1. Pasien yang mendapatkan pelayanan HCU dapat berasal dari:

Page 12 of 38
 a. Pasien dapat berasal dari ICU.
b. Pasien dapat berasal dari IGD.
c. Pasien dapat berasal dari kamar Operasi atau kamar tindakan lain, seperti
kamar bersalin, ruang endoskopi.
d. Pasien dapat berasal dari ruang bangsal (Ruang Rawat Inap).
2. Persiapan penerimaan pasien
a. Ruang HCU mendapat informasi dari bagian admission terkait dengan
pasien yang akan dirawat di ruang HCU.
b. Perawat IGD menghubungi perawat HCU terkait dengan kondisi pasien
yang akan dirawat di ruang HCU.
c. Perawat HCU menyiapkan fasilitas yang diperlukan.
d. Setelah pasien tiba ruang HCU perawat melaporkan ke Ka In HCU yaitu dr.
anastesi.
3. Prosedur masuk HCU
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) menginformasikan kepada
penanggung jawab pasien terkait kondisi pasien untuk masuk HCU.
b. Dokter atau perawat mengkonsulkan keadaan umum pasien ke dokter
penanggung jawab HCU (dr. anastesi ).
c. Penangung jawab pasien dianjurkan untuk ke bagian admission.
d. Perawat ruang HCU diinformasikan oleh bagian admission terkait dengan
masuk pasien ke HCU.
e. Memberikan pelayanan .

Bagan Alur pasien dari dan ke HCU

Pasien baru

Page 13 of 38
 Gawat

Tidak Ya

Poliklinik IGD

Meninggal ICU HCU Bangsal

Kamar Operasi

4. Monitoring Pasien
a. Setiap pasien yang dirawat di HCU dilakukan monitoring Hemodinamik
selama 24 jam.
b. Bila ada gambaran monitoring yang menggambarkan kelainan, perawat
HCU menginformasikan ke dokter jaga ruangan.
c. Dokter ruangan akan melakukan konfirmasi ke DPJP, dan edukasi kepada
penanggung jawab pasien.
5. Prosedur keluar HCU
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) menginformasikan kepada
perawat penanggung jawab asuhan pasien (PPJP) terkait kondisi pasien
membaik dan layak pindah ruangan, setelah dilakukan Ouality Control oleh
penata anestesi.
b. Dokter atau perawat mengonsulkan keadaan umum pasien ke dokter
penanggung jawab HCU (dr. anastesi ) bahwa indikasi pindah ruang.
c. Perawat penanggung jawab asuhan pasien (PPJP) melapor ke bagian
admission.
d. Perawat ruang HCU diinformasikan oleh bagian admission terkait dengan
pindah kamar di rawat inap.
e. Memindahkan pasien dan memberikan pelayanan di rawat inap.

C. Indikasi Masuk dan Keluar HCU

Page 14 of 38
Penentu indikasi pasien yang masuk ke HCU dan keluar dari HCU serta pasien
yang tidak dianjurkan untuk dirawat di HCU ditentukan berdasarkan kriteria
sebagai berikut:
1. Indikasi Masuk
a. Pasien dengan gagal organ tunggal yang mempunyai risiko tinggi untuk
terjadi komplikasi dan tidak merlukan monitor dan alat bantu invasive.
b. Pasien yang memerlukan perawatan dan pengawasan perioperatif.
2. Indikasi Keluar
a. Pasien sudah stabil yang tidak lagi membutuhkan pemantauan yang ketat.
b. Pasien yang cenderung memburuk dan/atau memerlukan pemantauan dan
alat bantu invasife sehingga perlu pindah ke ICU.
3. Yang tidak perlu masuk HCU
a. Pasien dengan fase terminal suatu penyakit (seperti : kanker stadium akhir).
b. Pasien atau keluarga yang menolak untuk di rawat di HCU (atas dasar
“informed consent”).

D. Contoh Kasus Indikasi Masuk Berdasarkan Keluhan Sistem Organ

1. Sistem Kardiovaskuler:
a. Miokard infark dengan hemodinamika stabil.
b. Gangguan irama jantung dengan hemodinamika stabil.
c. Gangguan irama jantung yang memerlukan pacu jantung sementara/
menetap dengan hemodinamika stabil.
d. Gagal jantung kongestif NYHA class I dan II.
e. Hipertensi “urgensi” tanpa ada gagal organ target.
2. Sistem Pernafasan
Gangguan pernafasan yang memerlukan fisioterapi yang intensif dan agresif.
3. Sistem Saraf
a. Cedera kepal sedang sampai berat/stroke yang stabil dan memerlukan tirah
baring dan pemeliharaan jalan nafas secara khusus, seperti hisap lender
berkala.
b. Cedera sumsum tulang belakang bagian leher yang stabil.
4. Sistem Saluran Pencernaan
Perdarahan saluran cerna bagian atas tanpa hipotensi ortostatik dan respon
dengan pemberian cairan.
5. Sistem Kelenjar Buntu (Endokrin)
DKA dengan infus insulin yang konstan.
6. Pembedahan
Pasca bedah besar dengan hemodinamik stabil tapi masih memerlukan
resusitasi cairan.
E. Penggunaan Alat Medis

Page 15 of 38
1. Syiring Pump
a. Penanggung jawab pasien diinformasikan tentang indikasi penggunaan
Syring pump .
b. Melakukan edukasi terhadap pasien akan kegunan alat.
c. Perawat HCU menindak lanjuti penggunaan Syiring Pump.
2. Infusion pump
a. Penanggung jawab pasien diinformasikan tentang indikasi penggunaan
Infus pump.
b. Melakukan edukasi terhadap pasien akan kegunan alat.
c. Perawat HCU menindak lanjuti penggunaan Infus pump.
3. Suction
a. Penanggung jawab pasien diinformasikan tentang indikasi penggunaan
Suction.
b. Melakukan edukasi terhadap pasien akan kegunan alat.
c. Perawat HCU menindak lanjuti penggunaan Suction.
4. Bed side monitor
a. Penanggung jawab pasien diinformasikan tentang indikasi penggunaan Bed
Side Monitor.
b. Melakukan edukasi terhadap pasien akan kegunan alat, dan
menginformasikan bahwa bunyi alat tidak dapat di matikan.
c. Perawat HCU menindak lanjuti penggunaan Bed Side Monitor.
5. Rekam Medis
a. Rekam medis pasien meninggal /pulang /pindah ke rumah sakit lain di
lengkapi oleh DPJP.
b. Setelah dilengkapi di kirim ke bagian rekam medis disertai buku ekpedisi
maximal 2 x 24 jam.

F. Alur Pelaporan Mutu

1. Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan
a. Kegiatan pelayanan yang diberikan pada pasien ditulis pada flow sheet yang
sudah tersedia.
b. Informasi pasien tertulis di dalam flow sheet.
c. Setiap shift jaga melakukan pelaporan dan serah terima pasien.
2. Evaluasi hasil perawatan
a. Kegiatan pelayanan pada bulan terkait dirangkum didokumentasikan pada
laporan bulanan ruang HCU.
b. Laporan yang sudah dibuat di serahkan kepada Direktur .
c. Hasil laporan di evaluasi setiap 6 bulan.

G. Penjaminan Mutu

Page 16 of 38
Kualitas pelayanan HCU dapat dinilai dengan beberapa penilaian objektif, seperti:
1. Penurunan skoring derajat keparahan pasien, seperti: SOFA (Sequential Organ
Failure Assesment), SAPS (Simplified Acute Physiology Score).
2. Jumlah pasien yang pindah ke ICU.
3. Angka kejadian infeksi nosokomial.
4. Angka kejadian stress ulcer.
5. Angka kejadian phlebitis.
6. Angka kejadian decubitus.

H. Pembiayaan
Pembiayaan penyelenggaraan pelayanan HCU bagi RSU. Bina Kasih dapat
diperoleh dari:
1. Pasien Umum,
2. Jaminan Kesehatan Nasional (Pemerintah), Peserta BPJS Kesehatan,
3. Jasa Raharja dan BPJS Ketenagakerjaan,
4. Asuransi Kesehatan Swasta/Komersial.

I. Upaya Keselamatan Pasien

1. Alur pelaporan Keselamatan Pasien
a. Apabila terjadi suatu insiden dirumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan.
b. Setelah ditindak lanjuti, segera membuat laporan insiden dengan mengisi
formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan. Paling
lambat 2x24 jam, jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi fomulir, segera serahkan kepada atasan dan
langsung melaporkan. (Atasan langsung menyepakati sesuai keputusan
manajemen : Supervisor/ kepala bagian/ instalasi/ departemen/ unit, ketua
komite medis/ ketua Kelompok Staf Medis (KSM).
d. Atasan akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk intervensi dan analisa yang akan
dilakukan sbb :
1) Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
2) Grade hijau : intervensi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
3) Grade kuning : intervensi komprehensif /analisa akar
masalah/RCA oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) di
RSU Bina Kasih, waktu maksimal 45 hari.

Page 17 of 38
 4) Grade merah : investigasi komprehensif / analisis akar
masalah/RCA oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) di
RSU Bina Kasih, waktu maksimal 45 hari.
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporkan hasil investigasi
dan lapor insiden dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KPRS) di RSU Bina Kasih.
g. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) akan menganalisa kembali
hasil investasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regdrading.
h. Untuk grade kuning/merah, Komite KPRS RSU Bina Kasih akan melakukan
analisa akar masalah/root cause analysis (RCA).
i. Setelah melakukan RCA, Komite KPRS RSU Bina Kasih akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa
petunjuk/ “safety alert” untuk mencegah kejadian berulang.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur.
k. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran“ diberikan umpan balik
kepada unit terkait.
l. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-
masing.
m. Monitoring dan perbaikan oleh Komite KPRS di RSU Bina Kasih.
2. Tata cara konsultasi medis
a. DPJP menginformasikan kepada penanggung jawab pasien terkait dengan
konsultasi ke dokter spesialis .
b. DPJP menuliskan pada rekam medis pasien pada lembar konsultasi.
c. Penangung jawab pasien menandatangani inform consent.
d. Perawat ruang intensif menghubungi dokter spesialis yang di konsultan.
e. Penanggung jawab pasien diinformasikan tentang hasil konsultasi oleh
dokter konsultan.
3. Indikasi dan prosedur laboratorium dan radiologi
a. DPJP menginformasikan indikasi pemeriksaan laboratorium dan radiologi
kepada penanggung jawab pasien.
b. Penanggung jawab pasien menandatangani formulir inform consent
pemeriksaan radiologi dan laboratorium.
c. Perawat ruang HCU menginformasikan tentang pemeriksaan
laboratorium dan radiologi kepada bagian terkait.
d. Perawat HCU melengkapi form pemeriksaan dan menyerahkan kepada
petugas radiologi dan laboratorium.
e. Pasien di tindak lanjuti sesuai dengan jenis tindakan.
4. Prosedur penyediaan alat kesehatan dan obat
a. Pengertian
Prosedur penyediaan alat kesehatan dan obat adalah suatu prosedur
penyediaan alat kesehatan dan obat–obatan yang digunakan oleh pasien di
ruang HCU, dan sebagai penggantinya dibebankan kepada pasien melalui

Page 18 of 38
resep dan dibuat oleh dokter untuk pasien umum. Untuk pasien jaminan,
biaya obat akan diklaim ke pihak penjamin.
Untuk alat habis pakai perawat menulisnya di lembar alkes dan di
tandatangani oleh perawat.
b. Tujuan
1) Agar alat – alat dan obat – obatan emergency stok yang ada di ruang
HCU tetap terjaga dalam segi kualitas dan kuantitas.
2) Memudahkan di dalam penggunaan dan pengawasannya.
c. Prosedur permintaan alat kesehatan dan obat – obatan
1) Jenis obat stok, yang akan dipakai dan alat kesehatan yang akan
diminta di tulis pada resep oleh dokter ruangan, dan jika selain obat di
tulis oleh perawat pada form alkes.
2) Resep dan form alkes yang sudah di isi dengan lengkap diserahkan ke
bagian farmasi.
3) Bila alat kesehatan (alkes) dan obat – obatan yang diminta sudah
tersedia akan diserah terima ke ruang HCU, lembar putih untuk
farmasi dan yang merah di status pasien.
d. Prosedur pengganti alat kesehatan dan obat yang telah di gunakan
1) Alat kesehatan yang sudah digunakan oleh pasien ditulis pada resep
rangkap 2 putih dan biru.
2) Obat – obatan yang sudah digunakan ditulis pada resep dan di buat
resep oleh dokter, jika alkes di tulis oleh perawat pada form alkes.
3) Resep yang telah diisi dengan lengkap oleh perawat, diserahkan ke
bagian farmasi dengan menggunakan buku expedisi.
4) Bila alat kesehatan dan obat yang sudah di siapkan oleh bagian
farmasi, di serahkan ke perawat HCU.
5. Prosedur penyediaan floor stok
a. Pengertian
Floor stok adalah alat kesehatan / bahan penunjang keperawatan
medis / non medis habis pakai yang digunakan untuk melakukan
pelayanan keperawatan di ruang HCU dan tidak dibebankan kepada
pasien.
b. Prosedur
1) Jenis floor stok yang akan di minta dituliskan pada buku
permintaan /pemakaian barang (rangkap 2) berwarna putih dan
merah.
2) Buku yang sudah diisi dengan lengkap diserahkan ke bagian farmasi.
3) Bila floor stok yang diminta sudah tersedia akan diserah terimakan
keruang HCU, lembar berwarna putih untuk farmasi dan merah untuk
keperawatan.
6. Perencanaan peralatan/ peremajaan
a. Pengertian

Page 19 of 38
 Perencanaan peralatan/ peremajaan adalah suatu proses perencanaan/
pengadaan peralatan keperawatan baik medis atau non medis yang
belum/ sudah dimiliki oleh unit kerja.
b. Tujuan
1) Memenuhi kebutuhan peralatan keperawatan medis atau non medis
di unit kerja.
2) Agar peralatan yang ada dapat digunakan sesuai dengan fungsinya.
3) Memenuhi standar pelayanan agar tetap dapat terjaga.
c. Prosedur
1) Kepala ruangan HCU membuat usulan untuk perencanaan pelalatan
yang baru/ peremajaan yang di tujukan kepada Direktur.
2) Peralatan yang direncanakan untuk diminta harus disertai dengan
spesifikasi yang lengkap.

Page 20 of 38
 BAB V
LOGISTIK

Prosedur Penyediaan Alat Kesehatan dan Obat

1. Pengertian
Prosedur penyediaan alat kesehatan dan obat adalah suatu prosedur penyediaan
alat kesehatan dan obat-obatan pasien dan stok emergency yang digunakan oleh
pasien diruang HCU penggantinya dibebankan kepada pasien melalui resep yang
dibuat dokter atau melalui Daftar Pemberian Obat (DPO).
2. Tujuan
a) Agar alat-alat kesehatan dan obat-obatan stok emergency yang ada
diruangan HCU tetap terjaga kualitas dan kuantitasnya.
b) Agar alat-alat kesehatan dan obat-obatan kebutuhan pasien terpenuhi.
c) Memudahkan dalam penggunaan dan pengawasannya.
3. Prosedur Permintaan Alat Kesehatan dan Obat
a) Resep atau DPO yang sudah ditulis permintaan alat kesehatan dan obat-
obatan oleh dokter.
b) Kemudian petugas ruangan HCU memberikan resep atau DPO ke Depo
Farmasi yang ada dilantai I.
c) Alat kesehatan dan obat-obatan oleh petugas farmasi diserahkan
keruangan HCU dan diterima oleh perawat HCU.
d) Kemudian alat kesehatan dan obat-obatan yang diterima dari petugas
farmasi, oleh perawat HCU dilakukan pencatatan di buku penerimaan
obat HCU.
e) Alat kesehatan dan obat-obatan yang sudah ada kemudian ditempatkan
pada lemari obat pasien, untuk pemakaian obat stok emergency segera
lakukan penggantian.
f) Khusus obat high-alert tempatkan di boks obat tertutup sesuai nama
pasien pada lemari khusus yang berkunci.

B. Prosedur Penyediaan Floor Stok

1. Pengertian
Floor stok adalah alat kesehatan/ bahan penunjang medik/ non medik habis
pakai yang digunakan untuk melakukan pelayanan keperawatan diruang HCU dan
tidak dibebankan kepada pasien.
2. Prosedur
a) Jenis floor stok yang akan diminta ditulis pada buku amprah bulanan
khusus farmasi.
b) Permintaan amprah bulanan diajukan ke bagian umum untuk disetujui.
c) Buku yang sudah disetujui oleh kabag umum diserahkan ke bagian logistik
farmasi.
d) Bila floor stok yang diminta sudah tersedia petugas farmasi mengantar
keruangan HCU.

Page 21 of 38
C. Perencanaan Peralatan/ Peremajaan
1. Pengertian
Perencanaan peralatan/ peremajaan adalah suatu proses perencanaan/
pengadaan peralatan keperawatan baik medis atau non medis yang belum/
sudah dimiliki oleh instalasi rawat intensif khususnya ruangan HCU.
2. Tujuan
a. Terpenuhinya kebutuhan peralatan keperawatan medis dan non medis di
ruangan HCU instalasi rawat intensif.
b. Agar peralatan yang ada dapat digunakan sesuai fungsi dan
kebutuhannya.
c. Terpenuhinya kebutuhan standar peralatan pada pelayanan HCU.
3. Prosedur
a. Kepala Instalasi Rawat Intensif membuat usulan perencanaan fasilitas
peralatan keperawatan medis dan non medis.
b. Usulan permintaan peralatan disertai dengan spesifikasinya yang
ditujukan kepada Direktur Pelayanan Medis melalui Bagian Logistik.
c. Untuk peremajaan peralatan medis, kelayakan alat harus di cek dan uji
fungsi oleh tim logistik dan ada pernyataan tertulis bahwa alat tidak
layak pakai.
d. Berdasarkan surat rekomendasi tim logistik selanjutnya alat dapat
diperoleh di logistik.
e. Peralatan medis yang tidak layak dipakai diantar oleh PJ logistik dan
menyerahkan bukti.

Page 22 of 38
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :
assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk menimalkan timbulnya risiko.
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan.

B. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Program keselamatan pasien (patient safety) dikelola oleh panitia KPRS
(Keselamatan Pasien Rumah Sakit). Sesuai sistematika program yang telah
ditetapkan oleh panitia KPRS, maka tatalaksana bidang Keselamatan Pasien
mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
Penyelenggaraan Keselamatan Pasien dilakukan melalui pembentukan sistem
pelayanan yang menerapkan:
a. Tujuh Standar Keselamatan Pasien;
b. Enam Sasaran Keselamatan Pasien;
c. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien.
1. Standar Keselamatan Pasien meliputi 7- standar:
a. Hak Pasien;
b. Pendidikan Bagi Pasien Dan Keluarga;
c. Keselamatan Pasien Dalam Kesinambungan Pelayanan;
d. Penggunaan Metode Peningkatan Kinerja Untuk Melakukan Evaluasi
Dan Peningkatan Keselamatan Pasien;
e. Peran Kepemimpinan Dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien;
f. Pendidikan Bagi Staf Tentang Keselamatan Pasien;
g. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staf Untuk Mencapai Keselamatan
Pasien.
2. Enam Sasaran Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal-hal:
a. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar;
b. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif;
c. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai;
d. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien Yang Benar;
e. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan;
f. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh.

Page 23 of 38
3. Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien terdiri atas:
a. Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien;
b. Memimpin Dan Mendukung Staf;
c. Mengintegrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko;
d. Mengembangkan Sistem Pelaporan;
e. Melibatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien;
f. Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien;
g. Mencegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien.
4. Tatalaksana bidang Keselamatan Pasien mengacu pada hal tersebut diatas
dengan metode dan uraian sebagai berikut:
a. Kriteria standar hak pasien meliputi:
1) Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP);
2) Rencana pelayanan dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan;
3) Penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya
dilakukan DPJP.
b. Kriteria standar pendidikan kepada pasien dan keluarga meliputi:
1) Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap, dan jujur;
2) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga;
3) Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti; memahami
konsekuensi pelayanan; memenuhi kewajiban finansial yang
disepakati.
4) Mematuhi nasihat dokter dan menghormati tata tertib fasilitas
pelayanan kesehatan;
5) Memperlihatkan sikap saling menghormati dan tenggang rasa;
c. Kriteria standar Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan
meliputi:
1) Pelayanan secara menyeluruh dan terkoordinasi mulai dari saat
pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan,
tindakan pengobatan, pemindahan pasien, rujukan, dan saat pasien
keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan;
2) Koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
ketersediaan sumber daya fasilitas pelayanan kesehatan;
3) Koordinasi pelayanan dalam meningkatkan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, asuhan keperawatan, pelayanan
sosial, konsultasi, rujukan, dan tindak lanjut;
4) Komunikasi dan penyampaian informasi antar profesi kesehatan
sehingga tercapai proses koordinasi yang efektif.
d. Kriteria standar penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan Keselamatan Pasien di
RSU Bina Kasih meliputi:

Page 24 of 38
1) RSU Bina Kasih melakukan pengumpulan data kinerja yang terkait
dengan pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi,
mutu pelayanan, dan keuangan;
2) RSU Bina Kasih melakukan evaluasi semua insiden dan secara proaktif
melakukan evaluasi 1 (satu) proses kasus risiko tinggi setiap tahun;
3) RSU Bina Kasih menggunakan semua data dan informasi hasil evaluasi
dan analisis untuk menentukan perubahan sistem (redesain) atau
membuat sistem baru yang diperlukan, agar kinerja dan Keselamatan
Pasien terjamin.
e. Kriteria standar peran kepemimpinan dalam meningkatkan
Keselamatan Pasien di RSU Bina Kasih meliputi:
1) Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola Keselamatan Pasien;
2) Tersedia kegiatan atau program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan dan program meminimalkan Insiden;
3) Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap Insiden, termasuk
asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko, dan
penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan
analisis;
4) Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan
dengan Insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas
tentang analisis akar masalah Kejadian Nyaris Cedera (KNC), KTD, dan
kejadian sentinel;
5) Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis Insiden, atau
kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme
untuk mendukung staf dalam kaitan dengan kejadian sentinel;
6) Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan
perbaikan Keselamatan Pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap
kecukupan sumber daya tersebut;
7) Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja
fasilitas pelayanan kesehatan dan Keselamatan Pasien, termasuk
rencana tindak lanjut dan implementasinya.
f. Kriteria standar pendidikan ke staf tentang Keselamatan Pasien di RSU
Bina Kasih adalah :
1) RSU Bina Kasih memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi
bagi staf baru yang memuat topik Keselamatan Pasien sesuai dengan
tugasnya masing-masing;
2) RSU Bina Kasih mengintegrasikan topik Keselamatan Pasiendalam
setiap kegiatan pelatihan/magang dan memberi pedoman yang jelas
tentang pelaporan Insiden; dan

Page 25 of 38
 3) RSU Bina Kasih menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama tim
(teamwork) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
g. Kriteria standar komunikasi di RSU Bina Kasih, memiliki:
1) RSU Bina Kasih menyediakan anggaran untuk merencanakan dan
mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi
tentang hal-hal terkait dengan Keselamatan Pasien; dan
2) RSU Bina Kasih menyediakan mekanisme identifikasi masalah dan
kendala komunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang ada.
5. Kegiatan Yang Dilaksanakan untuk Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar :
a. Pelaksanaan identifikasi Pasien di RSU Bina Kasih dilakukan secara
verbal menyebut nama pasien dan secara visual melihat gelang pasien.
b. Identifikasi Pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 Identitas,
yaitu Nama sesuai KTP, Tanggal lahir, Nomor Rekam Medik.
c. Identifikasi Pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur
diagnostik, terapeutik, pemberian obat, darah, produk darah,
pengambilan spesimen, dan pemberian diet.
d. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan
intra-vena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan identifikasi thdp Pasien koma.
6. Kegiatan Yang Dilaksanakan untuk Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif :
a. Pemesanaan obat/permintaan obat secara verbal atau melalui telpon
sebaiknya dihindari;
b. Ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan,
penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi
dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada
siapa dan oleh siapa hasil tes kritis dilaporkan;
c. Prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi (tulis)
penulisan secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaan oleh
penerima informasi, penerima membaca kembali (read-back)
permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi
konfirmasi (stempel CABAK) atas apa yang telah ditulis secara akurat.
d. RSU Bina Kasih memiliki daftar singkatan yang diperkenankan dan
dilarang.
e. Memperbaiki komunikasi saat serah terima asuhan Pasien (hand over)
di dalam RS pada saat pertukaran shift atau jika Pasien dipindah dari
ICU ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi;
f. Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis
lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi pemberi pesan secara lengkap.
CaBaK = Catat-Bacakan kembali-Konfirmasi .

Page 26 of 38
 g. RS menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik. Harus
dilaporkan segera ke peminta tes dan dicatat di RM. Tes diagnostik
kritis termasuk : pemeriksaan lab; radiologi ; prosedur ultrasonografi;
magnetic resonance imaging; diagnostik jantung;
7. Kegiatan Yang Dilaksanakan untuk Meningkatkan Keamanan Obat-Obat Yang
Harus Diwaspadai (High Alert Medications) :
a. RSU Bina Kasih membuat daftar semua obat high alert termasuk risiko
terjadi salah pengertian tentang NORUM/LASA.
b. Obat-obat ini dikelola dalam menyimpan, menata, dan
menggunakannya termasuk administrasinya, contoh dengan memberi
label atau petunjuk tentang cara menggunakan obat dengan benar
pada obat-obat high alert.
c. RSU Bina Kasih memperhatikan aspek peresepan, menyimpan,
menyiapkan, mencatat, menggunakan, serta monitoringnya di bawah
tanggung jawab apoteker.
Obat yang perlu diwaspadai/ high alert terdiri atas ;
 Obat Risiko Tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau
kemoterapeutik;
 Obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik tampak/kelihatan
sama (Look Alike), bunyi ucapan sama (Sound Alike), LASA seperti Xanax
dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga Nama
Obat Rupa Ucapan Mirip (NORUM);
 Elektrolit Konsentrat seperti potasium klorida dg konsentrasi ≥ 2 mEq/ml,
potasium fosfat dengan konsentrasi ≥ 3 mmol/ml , natrium klorida
dengan konsentrasi > 0,9% dan magnesium sulfat dengan konsentrasi
20%, 40%, atau lebih.
8. Kegiatan Yang Dilaksanakan Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar,
Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar di RSU Bina
Kasih:
a. Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan
'surgical check list ' (Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety
2009).
b. Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, ada 'checklist' untuk
mencatat, apakah informed consent sdh benar dan lengkap, apakah
semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sdh siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi dengan baik.
c. Menggunakan Komponen Time-Out terdiri atas identifikasi Tepat-
Pasien, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Lokasi, persetujuan atas operasi.
d. Menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat- Lokasi, Tepat-
Prosedur, dan Tepat-Pasien jika operasi dilakukan di luar OK termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi.

Page 27 of 38
 9. Kegiatan Yang Dilaksanakan Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan
Kesehatan:
a. RSU Bina Kasih melaksanakan program kebersihan tangan (hand
hygiene) di seluruh RS sesuai dengan regulasi yang mengacu pada
standar WHO terkini.
b. Staf RSU Bina Kasih dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan
prosedur.
c. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan (Do It 5 Moments).
d. Prosedur disinfeksi di RSU Bina Kasih dilakukan sesuai dengan regulasi.
e. Ada bukti RSU Bina Kasih melaksanakan evaluasi thdp upaya
menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan.
10. Kegiatan Yang Dilaksanakan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat
Terjatuh:
a. RSU Bina Kasih memiliki regulasi yang mengatur tentang mencegah
Pasien cedera karena jatuh.
b. RSU Bina Kasih melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua
Pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai dengan regulasi.
c. RSU Bina Kasih melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan,
asesmen ulang dari Pasien rawat inap yang berdasar atas catatan
teridentifikasi risiko jatuh. Menggunakan Sekala Morse untuk dewasa
dan Humty-Dumty untuk anak-anak.
d. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi Pasien
dari situasi dan lokasi yang menyebabkan Pasien jatuh.

Page 28 of 38
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Standar Pelayanan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit

RSU Bina Kasih melaksanakan pelayanan kesehatan kerja. Adapun bentuk
pelayanan kesehatan kerja yang dilakukan, sebagai berikut :
1. Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja bagi pekerja :
a. Pemeriksaan fisik lengkap
b. Kesegaran jasmani
c. Pemeriksaan penunjang dasar (foto thorax, laboratorium rutin, EKG)
d. Pemeriksaan khusus sesuai dengan jenis pekerjaannya.
e. Pemeriksaan yang sesuai dengan kebutuhan guna mencegah bahaya yang
diperkirakan timbul khusus untuk pekerjaan tertentu
f. Jika tiga bulan sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan kesehatan oleh
dokter (pemeriksa berkala), tidak ada keragu-raguan maka tidak perlu
dilakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja.
2. Melaksanakan pendidikan dan penyuluhan/ pelatihan tentang kesehatan kerja
dan memberikan bantuan kepada pekerja di RSU Bina Kasih dalam
penyesuaian diri baik fisik maupun mental terhadap pekerjaannya. Yang
diperlukan antara lain :
a. Informasi umum rumah sakit dan fasilitas atau sarana yang terkait dengan
K3RS
b. Informasi tentang resiko dan bahaya khusus di tepat kerjanya.
c. SPO kerja, SPO peralatan, SPO penggunaan alat pelindung diri dan
kewajibannya.
d. Orientasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3RS) di tempat kerja.
e. Melaksanakan pendidikan, pelatihan ataupun promosi/penyuluhan
kesehatan kerja secara berkala dan berkesinambungan sesuai kebutuhan
dalam rangka menciptakan budaya K3RS.
3. Melakukan pemeriksaan berkala dan pemeriksaan khusus sesuai dengan
pajanan di RSU Bina Kasih :
a. Setiap pekerja rumah sakit wajib mendapatkan pemeriksaan berkala
minimal setahun sekali.
b. Sedangkan untuk pemeriksaan khusus disesuaikan dengan jenis dan besar
pajanan serta umur dari pekerja.
c. Adapun jenis pemeriksaan khusus yang perlu dilakukan antara lain sebagai
berikut :
 Pemeriksaan audiometri untuk pekerja yang terpajan bising seperti
pekerja unit pemeliharaan sarana rumah sakit, operator telephone, dll.
 Pemeriksaan gambaran darah tepi untuk pekerja radiologi.

Page 29 of 38
  Melakukan upaya preventif (vaksinasi hepatitis B pada pekerja yang
terpajan roduk tubuh manusia)
 Pemeriksaan kesehatan HBsAg dan HIV untuk pekerja yang berhubungan
dengan darah dan produk tubuh manusia (dokter, dokter gigi, perawat,
laboratorium, petugas kesling, dll)
 Pemeriksaan fungsi paru untuk pekerja yang terpajan debu seperti
petugas incenerator.
4. Meningkatkan kesehatan badan, kondisi mental (rohani) dan kemampuan fisik
SDM di RSU Bina Kasih :
a. Pemberian makanan tambahan dengan gizi yang mencukupi untuk SDM
Rumah Sakit yang dinas malam, petugas radiologi, petugas lab, petugas
kesling dll;
b. Pemberian imunisasi bagi SDM Rumah Sakit;
c. Olah raga, senam kesehatan dan rekreasi;
d. Pembinaan mental/rohani.
5. Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi bagi SDM di RSU
Bina Kasih yang menderita sakit :
a. Memberikan pengobatan dasar secara gratis kepada seluruh SDM Rumah
Sakit;
b. Memberikan pengobatan dan menanggung biaya pengobatan untuk SDM
di RSU Bina Kasih yang terkena Penyakit Akibat Kerja (PAK);
c. Menindak lanjuti hasil pemeriksaan kesehatan berkala dan pemeriksaan
kesehatan khusus;
d. Melakukan upaya rehabilitasi sesuai penyakit terkait.
6. Melakukan pemeriksaan kesehatan khusus pada pekerja di RSU Bina Kasih
yang akan pensiun atau pindah kerja:
a. Pemeriksaan kesehatan fisik
b. Pemeriksaan laboratorium legkap, EKG, paru (foto torak dan fungsi paru)
7. Melakukan koordinasi dengan tim Panitia Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi mengenai penularan infeksi terhadap SDM di RSU Bina Kasih dan
pasien:
a. Pertemuan koordinasi dan Pembahasan kasus;
b. Penanggulangan kejadian infeksi nosokomial.
8. Melaksanakan kegiatan surveilans kesehatan kerja :
a. Melakukan pemetaan (mapping) tempat kerja untuk mengidentifikasi jenis
bahaya dan besarnya risiko;
b. Melakukan identifikasi pekerja berdasarkan jenis pekerjaannya, lama
pajanan dan dosis pajanan; Melakukan analisa hasil pemeriksaan kesehatan
berkala dan khusus;

Page 30 of 38
 c. Melakukan tindak lanjut analisa pemeriksaan kesehatan berkala dan khusus
(dirujuk ke spesialis terkait, rotasi kerja, merekomendasikan pemberian
istirahat kerja);
d. Melakukan pemantauan perkembangan kesehatan SDM di RSU Bina Kasih.
9. Melaksanakan pemantauan lingkungan kerja yang berkaitan dengan
kesehatan kerja (Pemantauan/pengukuran faktor fisik, kimia, biologi,
psikososial dan ergonomi).
10. Membuat evaluasi, pencatatan dan pelaporan kegiatan K3RS yang
disampaikan kepada Direktur Utama RSU Bina Kasih dan Unit teknis terkait di
wilayah kerja RSU Bina Kasih.

B. Standar Pelayanan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit

Pada prinsipnya pelayanan keselamatan kerja berkaitan erat dengan sarana,
prasarana, dan peralatan kerja. Bentuk pelayanan keselamatan kerja yang
dilakukan :
1. Pembinaan dan pengawasan keselamatan dan keamanan sarana, prasarana,
dan Alkes:
a. Teknis bangunan RSU Bina Kasih, sesuai dengan fungsi, kenyamanan dan
kemudahan dalam pemberian pelayanan serta perlindungan dengan
keselamatan bagi semua orang termasuk penyandang cacat, anak-anak,
dan orang usia lanjut.
b. Lokasi RSU Bina Kasih memenuhi ketentuan mengenai kesehatan,
keselamatan lingkungan, dan tata ruang, serta sesuai dengan hasil kajian
kebutuhan dan kelayakan.
c. Prasarana harus memenuhi standar pelayanan, keamanan, serta
keselamatan dan kesehatan kerja penyelenggara Rumah Sakit.
d. Pengoperasian dan pemeliharaan sarana, prasarana dan peralatan Rumah
Sakit harus dilakukan oleh petugas yang mempunyai kompetensi di
bidangnya (sertifikasi personil petugas/ operator sarana dan prasarana
serta peralatan kesehatan RSU Bina Kasih).
e. Membuat pogram pengoperasian, perbaikan dan pemeliharaan rutin dan
berkala sarana dan prasarana serta peralatan kesehatan dan selanjutnya
didokumentasikan dan dievaluasi secara berkala dan berkesinambungan.
f. Peralatan kesehatan meliputi peralatan medis dan non medis dan harus
memenuhi standar pelayanan, pesyaratan mutu, keamanan, keselamatan
dan layak pakai.
g. Membuat program pengujian dan kalibrasi peralatan kesehatan,
peralatan kesehatan harus diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh
Pengujian Fasilitas Kesehatan dan/atau institusi pengujian fasilitas
kesehatan yang berwenang
h. Peralatan kesehatan yang menggunakan sinar pengion harus memenuhi
ketentuan dan harus diawasi oleh lembaga yang berwenang.

Page 31 of 38
 i. Melengkapi perizinan dan sertifikasi sarana dan prasarana serta peralatan
kesehatan.
2. Pembinaan dan pengawasan atau penyesuaian peralatan kerja terhadap
pekerja
a. Melakukan identifikasi dan penilaian resiko ergonomi terhadap peralatan
kerja dan SDM di RSU Bina Kasih.
b. Membuat program kegiatan, mengevaluasi dan mengendalikan resiko
ergonomi.
3. Pembinaan dan pengawasan terhadap lingkungan kerja
a. Manajemen harus menyediakan dan menyiapkan lingkungan kerja yang
memenuhi syarat fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikososial.
b. Pemantauan / pengukuran terhadap faktor fisik, kimia, biologi, ergonomi
dan psikososial secara rutin dan berkala.
c. Melakukan evaluasi dan memberikan rekomendasi untuk perbaikan
lingkungan kerja.
4. Pembinaan dan pengawasan terhadap sanitasi
Manajemen harus menyediakan, memelihara, mengawasi sarana dan prasarana
sanitarian, yang memenuhi syarat, meliputi:
a. Penyehatan makanan dan minuman
b. Penyehatan air
c. Penyehatan tempat pencucian
d. Penanganan sampah dan limbah
e. Pengendalian serangga dan tikus
f. Sterilisasi/desinfeksi dan Upaya penyuluhan kesehatan lingkungan
g. Perlindungan radiasi
5. Pembinaan dan pengawasan perlengkapan keselamatan kerja
a. Pembuatan rambu – rambu arah dan tanda – tanda keselamatan
b. Penyediaan peralatan keselamatan kerja dan alat pelindung diri (APD)
c. Membuat SPO peralatan keselamatan kerja dan APD
d. Melakukan pembinaan dan pemantauan terhadap keputusan penggunaan
peralatan keselamatan dan APD
6. Pelatihan/penyuluhan keselamatan kerja untuk semua pekerja
a. Sosialisasi dan penyuluhan keselamatan kerja bagi seluruh SDM di RSU
Bina Kasih.
b. Melaksanakan pelatihan dan sertifikasi K3RS kepada petugas K3RS.
7. Memberi rekomendasi/masukan mengenai perencanaan, pembuatan tempat
kerja dan pemilihan alat serta pengadaannya terkait keselamatan/ keamanan
a. Melibatkan petugas K3RS di dalam perencanaan, desain pembuatan
tempat kerja dan pemilihan serta pengadaan sarana, prasaran dan
peralatan keselamatan kerja.

Page 32 of 38
 b. Mengevaluasi dan mendokumentasikan kondisi sarana, prasarana dan
peralatan keselamatan kerja dan membuat rekomendasi sesuai dengan
persyaratan yang berlaku dan standar keamanan dan keselamatan.
8. Membuat sistem pelaporan kejadian dan tindak lanjutnya
a. Membuat alur pelaporan kejadian nyaris celaka dan celaka
b. Membuat SPO pelaporan, penanganan dan tindak lanjut kejadian nyaris
celaka dan celaka.
9. Pembinaan dan pengawasan Manajemen Sistem Penanggulangan Kebakaran
(MSPK)
a. Manajemen menyediakan sarana dan prasarana pencegahan dan
penanggulangan kebakaran.
b. Membentuk tim penanggulangan kebakaran
c. Membuat SPO
d. Melakukan sosialisasi dan pelatihan pencegahan dan penanggulangan
kebakaran.
e. Melakukan audit internal terhadap sistem pencegahan dan
penanggulangan kebakaran.
10. Membuat evaluasi, pencatatan, dan pelaporan kegiatan pelayanan
keselamatan kerja yang disampaikan kepada Direktur dan Unit teknis terkait
di wilayah kerja RSU Bina Kasih.

Page 33 of 38
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu

pelayanan, maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam Rumah
Sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien
serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Dengan
latar belakang diatas, maka program pengendalian/peningkatan mutu pelayanan
merupakan prioritas utama di semua rumah sakit.
Di Unit HCU RSU Bina Kasih, program pengendalian/peningkatan mutu pelayanan
disusun berdasarkan sistematika sebagai berikut:
1. Penetapan alur pelayanan teknis dan alur pelayanan administrative
2. Penetapan sistem pengadaan logistik dan fasilitas penunjang terkait
3. Penetapan standar pelayanan medis dan penunjang medis (penerapan
standar pelayanan minimal, indikator mutu, dan penyusunan SPO)
4. Penetapan sistem rekruitmen dan pengembangan ketenagaan
5. Penetapan media monitoring layanan beserta standar layanan, meliputi :
- Morning report
- Ronde pelayanan medis
- Case presentation
- Rapat rutin mingguan
- Rapat bulanan
6. Pelaksanaan program Monev (monitoring dan evaluasi) serta perumusan
langkah perbaikan/peningkatan mutu.
7. Secara periodik perlu dilakukan studi banding untuk melihat layanan HCU
Rumah Sakit lain, baik Rumah Sakit pemerintah maupun swasta.
Kegiatan “Bench Marking” diatas diperlukan untuk memperluas wawasan staf
HCU dalam pengelolaan unit layanan terkait.
Dalam sistem ”Pengendalian Mutu” HCU RSU Bina Kasih secara sistematis melalui
berbagai tahapan sebagai berikut:
a. Pembuatan atau penetapan standar, indicator mutu dan SPO (alur kerja) yang
relevan atau terkait.
b. Sosialisasi standar mutu
c. Menetapkan sistem monitoring dan evaluasi (Monev)
d. Sebagai tindak lanjut dari kegiatan Monev dirumuskan Action Plan terkait
Sedangkan uaraian sistematika program “Pengendalian Mutu’” diatas adalah
sebagai berikut:

Page 34 of 38
1. Pembuatan atau penetepan standar mutu, meliputi:
a. Penetapan standar pelayanan medik, khususnya pembuatan pada 10
kasus penyakit terbanyak dan kasus kegawatdaruratan medik secara
umum.
b. Penetapan standar asuhan keperawatan
c. Pembuatan atau penetapan SPO tindakan medis dan tindakan
keperawatan.
d. Pembuatan atau penetapan SPO manjerial dan alur pelayanan.
2. Sosialisasi standar mutu
Dalam langkah sosialisasi dimaksud dengan menggunakan media, yaitu:
surat, rapat rutin, “morning report”.
3. Menetapkan atau melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi (Monev)
kegiatan ini bertujuan untuk memonitor dan mengevaluasi sejauh mana
standar mutu yang telah ditetapkan diatas terlaksana/dilaksanakan oleh
petugas di lapangan. Aplikasi kegiatan Monev ini meliputi:
a. Supervisi rutin: dilaksanakan oleh Ka. Instalasi HCU dan supervise unit
terkait
b. Morning report (harian)
c. Rapat Manajerial mingguan
d. Rapat rutin bulanan
4. Ditetapkan acion plan terkait tindaklanjut dari kegiatan monev.
Penetapan dengan “action plan” ditentukan oleh temuan teknis dalam
kegiatan monitoring dan evaluasi. Dalam penerapan “action plan”
tersebut diharapkan mampu memfasilitasi percepatan pencapaian
standar mutu yang telah ditetapkan.

Page 35 of 38
 BAB V
PENUTUP

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan High Care Unit (HCU) ini disusun

dalam rangka memberikan acuan bagi Rumah Sakit Umum Bina Kasih dalam
menyelenggarakan pelayanan yang bermutu, aman, efektif dan efisien dengan
mengutamakan keselamatan pasien.
Pedoman ini mempunyai peranan yang penting sebagai petunjuk,
sehingga mutu pelayanan yang di berikan kepada pasien dapat terus
meningkat.Penyusunan Buku Pedoman Pelayanan High Care Unit ini adalah suatu
langkah awal kesuatu proses yang panjang, sehingga memerlukan dukungan dan
kerjasama dari berbgai pihak dalam penerapannya untuk mencapai tujuan.

Page 36 of 38
CATATAN

Penurunan skoring derajat keparahan pasien : SOFA (Sequential Organ Failure

Assesment), SAPS (Simplified Acute Physiology Score).
SOFA
 Menilai beratnya disfungsi organ secara berkala pada pasien sepsis, namun juga
dapat diaplikasikan pada pasien non sepsis
 Pada perkembangannya, terdapat hubungan erat antara kegagalan organ
dengan kematian
 Kegagalan organ multipel dan nilai SOFA yang tinggi dihubungkan dengan
tingginya angka kematian
 Vosylius et al menunjukkan bahwa skor SOFA berkala/periodik lebih baik pada
hasil diskriminatif dibandingkan dengan skor SOFA non periodik dalam
memprediksi mortalitas

SAPS 2

Page 37 of 38
Skor total SAPS II merupakan jumlah skor nilai terburuk untuk setiap variabel
dalam 24 jam pertama masuk unit perawatan intensif / ICU (Intensive Care Unit)

Page 38 of 38