PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT.RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
Jl. R.E. Martadinata Kel. Talise Kota Palu

KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

NOMOR :

TENTANG

PEDOMAN PERENCANAAN DAN PENGATURAN USULAN FORMAT YANG SERAGAM

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

Menimbang : a. bahwa untuk perencanaan dan pengaturan format usulan

yang seragam untuk menghindari duplikasi dan menghemat
sumber daya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dimaksud
pada huruf a point a perlu menetapkan Keputusan Direktur
UPT RSUD Undata

Mengingat : 1. Undang-undang Negara Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang kesehatan;
2. Undang – undang Negara Republik Indonesia nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Darah
4. Peraturan Gubernur Sulawesi Tengah Nomor 3 Tahun 2018
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Unit
Pelaksana Teknis Rumah Sakit umum Daerah Undata
Provinsi Sulawesi Tengah;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

UNDATA TENTANG PERENCANAAN DAN PENGATURAN
USULAN FORMAT YANG SERAGAM
KESATU : Pedoman Perencanaan Termasuk Pengaturan Format Usulan
Yang Seragam tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pedoman Perencanaan Termasuk Pengaturan Format Usulan
Yang Seragam UPT RSUD Undata sebagaimana dimaksud
dalam Diktum harus dijadikan acuan dalam
menyelenggarakan pelayanan di UPT RSUD Undata.
KETIGA : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan
ini dibebankan pada Anggaran UPT RSUD Undata.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.

Ditetapkan di : Palu
Pada tanggal : 04 April 2019
Direktur RSUD Undata

dr. Komang Adi Sujendra, Sp.PD

NIP. 196503251990031014
Dr. KOMANG ADI SUJENDRA, SP.PD
NIP. 196503251990031014
N
I
P
.
1
9
6
5
0
3
2
5
1
9
9
0
0
3
 Lampiran
Keputusan Kepala UPT RSUD Undata

Nomor :
Tentang : Pengaturan Format
Usulan Perencana
Seragam

FORMULIR PERMINTAAN KEBUTUHAN BMHP DAN OBAT DARI UNIT

INSTALASI FARMASI

NO Nama Obat Pemakaian Sisa Stok Permintaan Sumber

Obat

Mengetahui Sukabumi,.................................
Petugas Pengelola Obat Koordinator Gudang

(...............................................) (...............................................)
 FORMULIR PERMINTAAN ATK DAN BAHAN DAN ALAT KEBERSIHAN

NO Nama ATK Pemakaian Sisa Stok Permintaan Sumber

ATK

Mengetahui Sukabumi,.................................
Petugas Pengelola Obat Koordinator Gudang

(...............................................) (...............................................)
 FORMULIR PERMINTAAN ALAT KEBERSIHAN DARI UNIT KE BIDANG UMUM

NO Nama Barang/Alat Pemakaian Sisa Stok Permintaan Sumber

Barang/Alat

Mengetahui Sukabumi,.................................
Petugas Pengelola Obat Koordinator

(...............................................) (...............................................)
 FORMULIR PERMINTAAN ALAT MEDIK DARI UNIT KE BIDANG PELAYANAN MEDIK

NO Nama Barang/Alat Pemakaian Sisa Stok Permintaan Sumber

Barang/Alat

Mengetahui Sukabumi,.................................
Petugas Pengelola Obat Koordinator

(...............................................) (...............................................)
 FORMULIR PERMINTAAN ALAT MEDIK DARI UNIT KE BIDANG REKAM MEDIK

NO Nama Barang/Alat Pemakaian Sisa Stok Permintaan Sumber

Barang/Alat