BAB

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

No. KET
BAB TKRS BUKTI DOKUMEN
Dokumen
TKRS 1
EP 1 - Dokumen HBL Belum
Regulasi HBL disempurnakan
EP 2 : 1. PERGUB No. 3 Tahun 2018 tentang Pembentukan
Struktur Organisasi dan Susunan Organisasi UPT. RSUD Undata Prov.
Pemilik RS Sulteng
2. SK. Gubernur tentang Pengangkatan Dewan Belum lengkap
Pengawas UPT. RSUD Undata Tahun 2017 s/d 2021.
3. SK. Direktur RSUD Undata tentang Honorarium
Dewan Pengawas
EP 3 : - Struktur organisasi antar bidang Belum ada
Struktur Organisasi
RS
EP 4 : SK. Gubernur tentang pengangkatan direktur RS Undata
Penetapan Direktur tahun 2018
RS
TKRS 1.1
1) a. DPA (dokumen pelaksanaan perubahan anggaran)
tahun 2019
EP 1 : b. DPA (dokumen pelaksanaan perubahan anggaran)
Persetujuan dan tahun 2018
ketersediaan anggaran RS c. RKA (rencana kerja anggaran perubahan) tahun 2018
d. RBA (rencana bisnis dan anggaran perubahan) tahun
2018
2) - bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DPA Belum ada
EP 2 : Laporan Kinerja RSUD Undata
Penilaian kinerja
representasi
pemilik
EP 3 : - penilaian kinerja direktur Belum ada
Penilaian kinerja Direktur
TKRS 1.2
EP 1 : - Dokumen visi misi Rumah Sakit (Brosur sosialisasi visi Belum lengkap
Review berkala Visi Misi misi RS)
RS - Bukti review misi RS
EP 2 : - RSB (Rencana Strategis Bisnis) RSUD Undata tahun
Renstra yang disetujui 2016 s/d 2021
pemilik
EP 3 : - Bukti tentang rencana strategis dan program Belum ada
Persetujuan dan program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan
pendidikan dan penelitian mutu program pendidikan yang sudah disetujui
staf klinis
TKRS 1.3
- Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien Belum lengkap
RSUD Undata tahun 2019
EP 1 :
- Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Dokumen PMKP
RSUD Undata tahun 2016
- Sertifikat workshop PMKP tahun 2019
- Bukti laporan PMKP Belum ada
EP 2 :
- Bukti laporan PMKP sudah diterima
Laporan PMKP
- Bukti laporean tepat waktu
- Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP antara Belum ada
EP 3 : lain berupa disposisi, rapat pembahasan rencana
Bukti tindak lanjut PMKP perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau
fasilitas.
TKRS 2
EP 1 : - Dokumen tata kelola (Pergub no. 32 tahun 2010
Regulasi tentang tentang tata kelola RSUD Undata, pasal 51 tentang
kualifikasi, UTW direktur tugas dan fungsi direktur).
RS
- Bukti kualifikasi direktur : Belum ada
EP 2 :  Ijazah direktur
Kualifikasi Direktur RS  S2 perumahsakitan
 Sertifikat pelatihan
1) - Bukti kumpulan dan daftar peraturan dan Sementara
perundangan yang dipergunakan RS proses

2) Bukti kumpulan izin RS :

a. SK. Gubernur tentang peningkatan rumah sakit
undata menjadi kelas B Non Pendidikan tahun1995
b. Pergub tentang Penetapan RSUD Undata sebagai Belum lengkap
Badan Layanan Umum Daerah tahun 2010.
c. SK. Gubernur Nomor
671/247/IO-PTL/V/DPMTSP/2019 tahun 2019
tentang pemberian izin operasi (IO) penyediaan
EP 3 :
Tenaga Listrik.
Direksi Patuh terhadap
d. Izin Badan Pelayanan Perizinan Terpadu mengenai
peraturan
Izin lingkungan kegiatan pembangunan RS Undata
Tahun 2015.
e. Izin Badan Lingkungan Hidup mengenai izin
pembuangan limbah cair RS Undata tahun 2016.
f. Izin Badan Lingkungan Hidup mengenai izin
penyimpanan sementara limbah bahan berbahaya
(B3).
g. Izin operasional RS tahun 2015 s/d 2020
3) Bukti STR dan SIP staf medis Belum ada

EP 4 : 1) Bukti kumpulan notulen rapat Sementara

Direktur telah mengatur proses
operasional RS setiap hari 2) Bukti kumpulan surat disposisi
 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS Lainnya
1) Bukti renstra dan anggaran RS Sama dengan
EP 5 : TKRS 1.1
Direktur menyusun dan EP 1
mengusulkan Renstra 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran Belum ada
3) Bukti pengusulan renstra dan anggaran Belum ada
EP 6 : 1) Bukti pengawasan (berupa ceklist) Belum ada
Direktur memastikan 2) Hasil pengawasan pelaksanaan, regulasi, seperti Belum ada
kepatuhan staf RS penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok,
terhadap regulasi pelaksanaan SOP, dll
EP 7 : 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah Belum ada
Direktur menindaklanjuti 2) Bukti hasil pemeriksaan telah ditindaklanjuti Belum ada
semua hasil laporan
pemeriksaan internal
TKRS 3
EP 1 : - Analisis Jabatan (Anjab) Masih Di
Regulasi RS menetapkan kepegawaian
persyaratan jabatan, UTW Belum lengkap
Bukti kualifikasi kepala bidang : Ada
EP 2 : - SK. Pengangkatan
Kualifikasi kepala bidang - Ijazah
- Sertifikasi
EP 3 : Bukti rapat koordinasi antar para kepala bidang Sementara
Bukti koordinasi antar
bidang
EP 4 : Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS Sementara
Bukti peran serta cara yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala
kolaboratif para kepala bidang
bidang
EP 5 : 1) Bukti hasil pengisian form ceklis Belum ada
Bukti pelaksanaan
pengawasan oleh para 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam Belum ada
kepala bidang terhadap menjalankan regulasi
kepatuhan staf terhadap
regulasi RS
TKRS 3.1
- SK. Direktur tentang pemberlakuan standar
pelayanan Publik (SPP) UPT. RSUD Undata tahun
EP 1 : 2018
Penetapan Jenis - Dokumen jenis pelayanan
Pelayanan - Laporan evaluasi standar pelayanan minimal tahun
2018

EP 2 : Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit Belum ada

Penetapan kualifikasi (regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit
kepala unit pelayanan pelayanan)
EP 3 : 1) Bukti rapat kepala bidang dengan kepala unit pelayanan Sementara
Kepala bidang bersama tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan proses
 2)
dengan kepala unit telah
menyusun cakupan jenis
pelayanan
EP 4 :
RS memberikan informasi
tentang pelayanan yang
disediakan kepada
masyarakat
EP 5 :
Direktur RS memberikan
data dan informasi
TKRS 3.2
EP 1 :
Regulasi yang mengatur
pertemuan di setiap dan
antar tingkat di RS
EP 2 :
Regulasi komunikasi
efektif antar professional
pemberi asuhan (PPA) dan
antar instalasi
EP 3 : 1)
Bukti terselengaranya
pertemuan di setiap dan 2)
antar tingkat rumah sakit
EP 4 : 1)
Bukti komunikasi efektif
antar PPA dan antar 2)
unit/instalasi pelayanan
sudah dilaksanakan
EP 5 :
Bukti pelaksanaan
pemberian informasi yang
tepat, akurat dan relevan
EP 6 :
Direktur menyampaikan
informasi tentang capaian
program sesuai visi, misi
dan rencana strategi
TKRS 3.3
EP 1 : 1)
RS memiliki Regulasi
proses perencanaan dan 2)
Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing- Sama dengan
masing unit : EP 1
- Dokumen jenis pelayanan
- Laporan evaluasi standar pelayanan minimal tahun
2018
Notulen rapat (UMAN) : Belum ada
1) Tokoh masyarakat (ibu Chitra)
2) Pemangku kepentingan
3) Fasilitas pelayanan kesehatan
Dokumentasi bukti data dan informasi (brosur, website, Ada
dsb)
- SK. Kebijakan pertemuan berkala di UPT. RSUD
Undata tahun 2019.
- SK. Penetapan Jadwal Rapat Direktur di UPT. RSUD
Undata tahun 2018.
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: Belum ada
- Komunikasi efektif RS dengan masyarakat
lingkungan
- Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
- Komunikasi efektif antar PPA
- Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen
pelayanan
Bukti rapat di setiap unit Sementara
proses
Bukti rapat pertemuan antar unti beserta pimpinan
Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi Sementara
proses
Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
Dokumentasi tentang pemberian informasi Sama dengan
TKRS 3.1
EP 5
Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian Belum ada
program dan capaian RENSTRA
Regulasi tentang rekruitmen, retensi, pengembangan Belum ada
staf dan kompensasi (Kepegawaian)
Program tentang rekruitmen
 3)
pelaksanaan rekruitmen 4)
EP 2 :
Bukti proses perencanaan
dan pelaksanaan
rekruitmen
EP 3 :
Bukti RS telah
melaksanakan proses
kompensasi untuk retensi
staf
EP 4 :
Ada bukti pengembangan
diri setiap staf dan
pendidikan melibatkan
kepala
bidang/bagian/diklat dan
kepala unit pelayanan
Rumah Sakit sesuai profesi
yang dibutuhkan
TKRS 4
EP 1 : 1)
Direktur Rumah Sakit
menetapkan regulasi 2)
berupa pedoman
peningkatan mutu dan 3)
keselamatan pasien
EP 2 : 1)
bukti Direktur Rumah
Sakit dan para kepala
bidang /divisi telah
berpartisipasi dalam
merencanakan, 2)
mengembangkan,
melaksanakan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di
Rumah Sakit
EP 3 : 1)
bukti keterlibatan Direktur
RS dan para kepala bidang
dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, 2)
merencanakan perbaikan 3)
dan mempertahankan
perbaikan mutu dan
4)
keselamatan pasien
serta menyediakan staf
terlatih untuk program
Program tentang diklat dan pengembangan staf
Program tentang kompensasi untuk retensi staf
Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan Belum ada
rektuitmen, retensi, pengembangan staf dan (Kepegawaian)
kompensasi
Bukti tentang hasil pelaksanaan program Belum ada
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf (Kepegawaian)
Bukti tentang hasil pelaksanaan program Belum ada
pengembangan dan pendidikan staf yang (Kepegawaian)
melibatkan kepala bidang
Pedoman PMKP Sama dengan
TKRS 1.3 EP 1
Program PMKP yang sudah disetujui oleh Belum ada
pemilik/representasi pemilik (PMKP)
Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
Belum ada
keselamatan pasien
Bukti rapat tentang perencanaan,
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh
kepala bidang
Belum ada
Bukti pelaksanaan program PMKP
(PMKP)
Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci Belum ada
tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan , (PMKP)
yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala
bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit
Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan
PIC pengumpul data
Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validas
peningkatan mutu dan
EP 4 : 1)
Direktur Rumah Sakit
telah menyediakan 2)
teknologi informasi (IT)
untuk sistem manajemen
data indikator mutu dan
sumber daya yang cukup
untuk pelaksanaan
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien setiap harinya
TKRS 4.1
EP 1 : 1)
Direktur RS telah
melaksanakan
pemantauan dan 2)
koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur 3)
dan proses serta hasil
EP 2 :
Direktur RS melaporkan
pelaksanaan program
PMKP kepada pemilik atau
representasi pemilik
EP 3 : 1)
Informasitentang program
PMKP pasien secara
berkala dikomunikasikan
2)
kepada staf,
termasuk perkembangan
dalam pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien
TKRS 5 :
EP 1 : 1)
Rumah Sakit mempunyai
2)
program peningkatan
mutu prioritas
EP 2 : 1)
Ada bukti peran Direktur
Rumah Sakit dan para
Kepala Bidangbdalam
proses penyusunan
program peningkatan
mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana
perbaikan mutu
Bukti daftar inventaris system manajemen data
elektronik di RS, contoh SISMADAK
Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan
untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun
elektronik Belum ada
(PMKP / IT)
Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan
dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak
lanjut
Belum ada
Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya
(PMKP)
Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi
pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan
Belum ada
sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya
(PMKP)
dalam 45 hari)
Bukti rapat tentang penyampaian hasil program
peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara
reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
Belum ada
Bukti tentang penyampaian informasi pada
(PMKP)
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
Program peningkatan mutu prioritas
Program peningkatan mutu riset klinis dan Belum ada
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS (PMKP)
pendidikan)
Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan Belum ada
dihadiri para kepala bidang/divisi yang
membahas tentang:
 penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar
pemilihan prioritas
 monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian indikator
prioritas
 rencana perbaikan mutu
 2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas
yang meliputi area klinik, area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap
indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
EP 3 : 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik
Ada bukti riset klinik dan
2) Bukti tentang Indikator mutu program
program pendidikan
pendidikan profesi kesehatan
profesi kesehatan sebagai
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data Belum ada
salah satu program
peningkatan mutu
prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan
EP 4 : Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator
Ada pengukuran SKP Belum ada
pelaksanaan sasaran (PMKP)
keselamatan pasien
EP 5 : Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak
Ada bukti kajia dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi Belum ada
perbaikan di RS secara biaya yang telah dicapai di tingkat RS (PMKP)
keseluruhan
TKRS 6 :
EP 1 : Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen
Rumah Sakit mempunyai
Belum lengkap
regulasi tentang kontrak
klinis dan kontrak
manajemen
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf
EP 2 :
medis untuk memathi peraturan perundang-undangan Belum ada
RS mempunyai regulasi
dan regulasi RS
tentang perjanjian kerja
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi profesi
staf medis Belum ada
staf medis
EP 3 : Bukti kumpulan MOU
RS mempunyai dokumen Ada
kontrak
EP 4 : 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS Belum ada
Setiap dokter sudah
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu :
menandatangani
- Bukti kontrak dokter tamu tahun 2016 Belum lengkap
perjanjian sesuai regulasi
RS
EP 5 : 1) Bukti daftar kontrak pelayanan klinis di RS Belum ada
Bukti kepala bidang
pelayanan klinis terhadap
peninjauan, pemilihan dan
pemantauan kontra
pelayanan klinis
2) Bukti dokumen kontrak klinis
3) Bukti tentang rapat da kegiatan yang melbatkan kepala
bidang dan kepala unit pelayanan terkait :
 - Pemilihan vendor
- Penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yag
diselenggarakan melalui klinis
- Hasil capaian-capaian indicator mutu
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
EP 6 :
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
bukti kepala bidang dan
kepala unit berpartisipasi 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang
dan bertanggung jawab dan kepala unit :
Belum ada
terhadap peninjauan a) Pemilihan vendor
pemilihan dan b) Penetapan indikator-indikator mutu
pemantauan kontrak pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan
manajemen melalui kontrak manajemen
c) Hasil capaian capaian indicator mutu
1) Bukti dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak
EP 7 : diajuka minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya.
Bukti apabila kontrak 2) Bukti daftar vendor calon penggant Belum ada
dinegosiasikan ulang atau
dihentikan 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,penghentian
kontra dan pemilihan vendor baru.
TKRS 6.1
EP 1 : Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
RS mempunyai regulasi pelayana yang dikontrakan
tentang monitoring mutu Belum ada
pelayanan yang
dikontrakkan
EP 2 : 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan
Semua kontrak yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
mempunyai indikator 2) Panduan system manajemn data yang di dalamnya ada Belum ada
mutu yang harus mekanisme pelaporan mutu
dilaporkan
1) Bukti hasil analisis data indicator mutu pelayanan yang
EP 3 :
dikontrakkan
Komite/Tim PMKP telah
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
melakukan analisis data Belum ada
pelayanan/unit kerja
dan feedback data dan
3) Bukti laporan hasil analisis indicator mutu kepada
laporan
kepala bidang
EP 4 : Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu Belum ada
Kepala bidang dan oleh kepala bidang
manajemen ikut
berpartisipasi dalam
program peningkatan
mutu dengan
menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu
pelayanan yang
dilaksanakan melalui
kontrak pihak ketiga
TKRS 6.2
EP 1 : Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan
Direktur RS menentukan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS
pelayanan yang akan
Belum ada
dberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar
RS
EP 2 : Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS ntuk
Dokter praktik mandiri semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS
dari luar RS yang
memberikan pelayanan Belum ada
diagnostic, konsultasi dan
layanan perawatan dari
luar RS
EP 3 : Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh
Mutu pelayanan yang semua dokter praktik mandiri
diberikan oleh dokter
praktik mandiri telah Belum ada
dipanta sebagai bagian
dari program peningkatan
mutu RS
TKRS 7
EP 1 : 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat
RS mempunyai regulasi
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat Belum ada
pemiliha teknologi medik
yang masih dalam uji coba (trial)
dan obat
EP 2 : 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknoloi bidang
Tim Penapisan teknologi kesehatan
bidang kesehatan telah 2) Bukti tentang pemilhan teknologi medis dan obat yang
menggunakan data dan telah mengunakan data dan informasi yang telah
Belum ada
informasi dalam pemiliha menggunakan data dan informasi0
teknologi medik serta
obat sesuai dengan
regulasi RS yang ada
EP 3 : Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau
Tim Penapisan teknologi pemerintah atau organisasi nasional dan internasional
bidang kesehatan telah telah digunakan untuk pemilhan teknologi medis dan
mengunakan rekomendasi obat
dari staf klinis dan atau Belum ada
pemerintah dan organisasi
professional dalam
pemilihan teknologi medik
dan obat di RS
EP 4 : Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi
Direktur RS telah
melaksanakan regulasi
terkait dengan penggunaa Belum ada
teknologi medik dan obat
baru yang asih dalam taraf
uji coba
EP 5 1) Bukti hasil indikator mutu dari pelayanan yang berasal Belum ada
Kepala bidang telah dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan
melakukan evaluasi mut obat
dan keselamatan pasien 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
terhadap hasil dari
pengadaan dan
penggunan teknolog
medik serta obat
menggunakan indikator
mutu dan laporan insiden
keselamatan pasien
TKRS 7.1
EP 1 : Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply
RS mempunyai regulasi chain managemet) untuk pembelian/pengadaan alat
tentang pengelolaan kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang
pengadaan alat berisiko termasuk vaksin
kesehatan, bahan medis
habis pakai dan obat yang Belum ada
berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan
alur rantai distrbusi sesuai
peraturan perundang-
undanan
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi
tahapan penyediaan penyimpanan, pengiriman obat
dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi
dan akhirnya sampai ke pengguna di RS untuk
mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya
di dalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak
EP 2 :
untuk melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh
RS telah melakukan
area rantai distribusi
identifkasi risiko penting
3) Bukti vendor melampirkan :
dari rantai distribusi alat
- Akte pendirian perusahaan dan pengesahan dari
kesehatan, bahan medis
kementerian hukum dan hak asasi manusia Belum ada
habis pakai dan obat yang
- Surat izn usaha perusahaan (SIUP)
berisiko termasuk vaksin
- NPWP
dan melaksanakan tindak
- Izin pedagang besar farmasi – penyalur alat
lanjut untuk menghindari
kesehatn (PBF-PAK)
risiko
- Perjanjian kerja sama antara distributor dengan
prinsipal dan RS
- Nama dan surat izin kerja apoteker untuk apoteker
penanggung jawab PBF
- Alamat dan dena kantor PBF
- Surat garansi jaminan keaslian produk yang
didistribusikan
EP 3 : 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemask
RS telah melakukan
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok
evaluasi tentang integrita Belum ada
di rantai distribusi
setiap pemasok di rantai
distribusi
EP 4 :
Direktur RS menelusuri
rantai distribusi
pengadaan alat
kesehatan, bahan medis
habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah
penggelapan pemalsuan
TKRS 8
EP 1 : 1)
ada penetapan struktur
2)
organisasi RS sampai
dengan unit pelayanan
EP 2 : 1)
penetapan struktur
organisasi komite medis 2)
dan komite keperawatan
dan tata hubungan kerja
dengan para pimpinan di
RS
1)
EP 3 :
struktur organisasi dapat
mendukung proses
budaya keselamatan di RS 2)
dan komunikasi antar
profesi.
EP 4 :
struktur organisasi dapat
mendukung proses
perencanaan pelayanan
klinik dan penyusunan
regulasi pelayanan.
EP 5 :
struktur organisasi dapat
mendukung proses
pengawasan atas berbagai
isu etika profesi
EP 6 :
struktur organisasi dapat
mendukung proses
pengawasan atas mutu
pelayanan klinis
TKRS 9
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan
obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek EP 2 yang
dimaksud
Belum ada
struktur organisasi RS ada di TKRS 1
EP 3
struktur organisasi masing-masing unit dan tata
hubungannya dengan unit lainnya.
struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan
struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian
tugas dan tata hubungan kerja belum ada
regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan
belum ada
di RS
regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
regulasi tentang penetapan kepala bidang yang
bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan klinis
belum ada
regulasi tentang penetapan komite etik atau komite etik
dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik
dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah belum ada
komite masing-masing
komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan
belum ada
kerja
EP 1 : pedoman pengorganisasian di masing-masing unit
Ada regulasi tentang
persyaratan jabatan,
uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang
untuk setiap kepala unit
belum ada
pelayanan dan termasuk
bila ada koordinator
pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman
pengorganisasian unit
pelayanan tersebut
EP 2 : Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file belum ada
Setiap Kepala unit kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen
pelayanan dan pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala
koordinator pelayanan departemen
(bila ada) telah sesuai
dengan persyaratan
jabatan yang ditetapkan
EP 3 : 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai
Setiap kepala unit pedoman pelayanan
pelayanan telah 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program
melakukan identifikasi dan kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik
mengusulkan kebutuhan bangunan dan ketenagaan
ruangan, teknologi medis,
peralatan,
ketenagakerjaan sesuai
dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah
belum ada
mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit
pelayanan ada
koordinator pelayanan
maka usulan kepada
Direktur RS diajukan
melalui koordinator
pelayanan
EP 4 : 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola
Setiap kepala unit ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
pelayanan telah pengorganisasian)
menyusun pola 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai
ketenagaan yang dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan
dipergunakan untuk belum ada
rekruitmen yang akan
ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai
peraturan perundang-
undangan
EP 5 : Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan
Setiap kepala unit meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan
pelayanan telah pelaksanaan orientasi
menyelenggarakan
orientasi bagi semua staf
belum ada
baru mengenai tugas dan
tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit
pelayanan dimana mereka
bekerja
EP 6 : Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
Dalam orientasi, diberikan
materi tentang
Peningkatan Mutu dan belum ada
Keselamatan Pasien serta
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
TKRS 10
EP 1 : 1) pedoman pelayanan di setiap unit pelayanan
Setiap unit pelayanan
2) program tentang rencana pengembangan pelayanan di
telah mempunyai
setiap unit pelayanan
pedoman pelayanan yang
menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan
program kerja yang
menguraikan tentang belum ada
pelayanan yang
direncanakan dan
mengatur pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis
yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan
pasien.
EP 2 : Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan
Rumah sakit mempunyai format usulan yang seragam
regulasi untuk unit
pelayanan yang mengatur belum ada
format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan
EP 3 : Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit
Rumah sakit mempunyai pelayanan
regulasi yang mengatur
sistem pengaduan
belum ada
pelayanan di unit
pelayanan

EP 4 : Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain belum ada
Kepala unit pelayanan tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran
telah menggunakan
format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan
EP 5 :
Pengaduan pelayanan di
unit pelayanan telah
sesuai dengan regulasi
EP 6 :
Pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis di
unit pelayanan telah
sesuai dengan regulasi.
EP 7 :
Pelayanan yang
disediakan di unit
pelayanan telah sesuai
dengan regulasi
EP 8 :
Ada koordinasi dan
integrasi pelayanan di
unit pelayanan dan antar
unit pelayanan
TKRS 11
EP 1 :
RS mempunyai regulasi
tentang kriteria pemilihan
indikator mutu unit
EP 2 :
Kepala unit mengusulkan
indikator mutu untuk
setiap unit pelayanan
EP 3 :
Kepala unit telah
melakukan pengumpulan
data dan membuat
laporan terintegrasi secara
berkala
TKRS 11.1
dan peralatan lai
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi
(bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
belum ada
pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan
lain-lain
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file
pegawai
belum ada
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit
antara lain berupa brosur/leaflet
belum ada
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-
masing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit
pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit
pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan belum ada
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar
unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer
pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis
yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar
PPA/staf klinis
regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
belum ada
Bukti usulan tentang indikator mutu dari masingmasing
unit pelayanan
belum ada
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian
indikator mutu, insiden keselamatan belum ada
EP 1 : Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
Kepala unit pelayanan dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
menyediakan data yang praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
digunakan untuk memberi asuhan medis di unit tersebut
melakukan evaluasi
terhadap praktik belum ada
profesional berkelanjutan
dari dokter yang
memberikan layanan di
Unit tersebut, sesuai
regulasi rumah sakit
EP 2 : Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
Kepala unit pelayanan dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
menyediakan data yang kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan
digunakan untuk di unit tersebut
belum ada
melakukan evaluasi
terhadap kinerja staf
perawat, sesuai regulasi
rumah sakit
EP 3 : Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
Kepala unit pelayanan dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
menyediakan data yang kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan
digunakan untuk klinis lainnya di unit tersebut
belum ada
melakukan evaluasi staf
klinis pemberi asuhan
lainnya sesuai regulasi
rumah sakit
TKRS 11.2
EP 1 : Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan
Ada regulasi yang evaluasi pelaksanaan PPK
mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis
(KSM) setiap th memilih 5
belum ada
(lima) panduan praktik
klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria
yang ada
EP 2 : Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis
Ada bukti bahwa setiap dan atau protokol
tahun, panduan praktik
belum ada
klinis, alur klinis atau
protokol dipilih sesuai
regulasi
EP 3 : Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis belum ada
Ada bukti bahwa panduan
praktik klinis, alur klinis
dan atau protokol
tersebut telah
dilaksanakan sesuai
regulasi.
EP 4 : 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP
Ada bukti bahwa Komite terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu)
Medik telah melakukan 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PP
monitoring dan evaluasi
penerapan panduan
praktik klinik, alur dan belum ada
atau protokol klinis
sehingga berhasil
menekan terjadinya
keberagaman proses dan
hasil
TKRS 12
EP 1 : Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
Direktur rumah sakit 1) pedoman manajemen etik RS
menetapkan regulasi 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan
tentang tata kelola etik uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub
rumah sakit yang komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
mengacu pada kode etik 3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
rumah sakit nasional,
belum ada
membentuk komite etik
yang mengelola etika
Rumah Sakit dan
mengkoordinasikan sub
komite etik profesi dan
menetapkan kode etik
pegawai rumah sakit
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma
EP 2 : bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh:
Direktur rumah sakit 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai
memastikan asuhan dengan asuhan yang diberikan
pasien tidak melanggar 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat belum ada
norma-norma bisnis, 3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
norma keuangan, etik dan termurah yang mengarah kepada persaingan tidak
hukum sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
EP 3 : 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut
Direktur rumah sakit suku, agama, ras dan gender
memastikan praktek non
diskriminatif dalam
belum ada
hubungan kerja dan 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut
ketentuan atas asuhan suku, agama, ras dan gender
pasien dengan mengingat
norma hukum dan budaya
EP 4 : 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika
belum ada
Direktur rumah sakit pegawai
 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan
memastikan kepatuhan
sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai
staf terhadap etika
pegawai rumah sakit

TKRS 12.1
EP 1 : 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop
Rumah sakit surat, papan nama, website, brosur dan leaflet
mengungkapkan 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
kepemilikannya serta belum ada
mencegah konflik
kepentingan bila
melakukan rujukan
EP 2 : Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi
Rumah Sakit secara jujur (general consent)
menjelaskan pelayanan belum ada
yang disediakan kepada
pasien
EP 3 : Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada
Rumah sakit membuat tagihan susulan setelah pasien pulang
tagihan yang akurat
untuk layanannya dan
memastikan bahwa belum ada
insentif finansial dan
pengaturan pembayaran
tidak mempengaruhi
asuhan pasien
TKRS 12.2
EP 1 : Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema
Rumah sakit mempunyai etis
sistem pelaporan bila
belum ada
terjadi dilema etis dalam
asuhan pasien dan dalam
pelayanan non klinis
EP 2 : Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan
Regulasi tentang sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang belum ada
dikonfrontasi pada dilema
etis dalam asuhan pasien
telah dilaksanakan
EP 3 : Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan
Regulasi untuk sesuai regulasi
manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada belum ada
dilema etis dalam
pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan
EP 4 : Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non
Pelaporan bila terjadi klinis.
dilema etis dalam asuhan
belum ada
pasien dan dalam
pelayanan non klinis telah
dilaksanakan
TKRS 13
EP 1 :  Direktur RS tentang “open disclosure”
Direktur rumah sakit  Kepala unit pelayanan
mendukung terciptanya  Kepala bidang/divisi belum ada
budaya keterbukaan yang
dilandasi akuntabilitas
EP 2 : 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
Direktur Rumah Sakit
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan belum ada
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat
diterima
EP 3 : 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
Direktur rumah sakit
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait
menyelenggarakan
dengan budaya keselamatan
pendidikan dan
menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka
belum ada
dan laporan) yang terkait
dengan budaya
keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang
bekerja dalam Rumah
Sakit.
EP 4 : direktur RS
Direktur Rumah Sakit
menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya
belum ada
keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat
diidentifikasi dan
dikendalikan
EP 5 : RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
Direktur rumah sakit 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
menyediakan sumber 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
daya untuk mendukung mendorong budaya keselamatan
dan mendorong budaya 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
belum ada
keselamatan di dalam mendukung budaya keselamatan
Rumah Sakit
 TKRS 13.1
EP 1 : Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan
Direktur rumah sakit rumah sakit
menetapkan regulasi
pengaturan sistem
menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang
belum ada
mempunyai kewenangan
untuk melaporkan
masalah yang terkait
dengan budaya
keselamatan dalam
Rumah Sakit secara tepat
waktu
EP 2 : Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
Sistem yang rahasia,
sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan
belum ada
untuk melaporkan
masalah yang terkait
dengan budaya
keselamatan dalam RS
telah disediakan
EP 3 : Bukti laporan dan investigasi
Semua laporan terkait
budaya keselamatan
belum ada
rumah sakit telah di
investigasi secara tepat
waktu
EP 4 : 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
Ada bukti bahwa
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
identifikasi masalah pada
sistem yang menyebabkan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan belum ada
tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang
berbahaya telah
dilaksanakan.
EP 5 : 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya belum ada
Direktur Rumah Sakit keselamatan
telah menggunakan 2) Bukti evaluasi
pengukuran/indikaor
mutu untuk mengevaluasi 3) Bukti perbaikan
dan memantau budaya
keselamatan dalam rumah
sakit serta melaksanakan
perbaikan yang telah
teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi
tersebut
EP 6 : Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP
Direktur Rumah Sakit dengan staf terkait
menerapkan sebuah
proses untuk mencegah
kerugian/dampak belum ada
terhadap individu yang
melaporkan masalah
terkait dengan budaya
keselamatan tersebut.