DAFTAR KEBUTUHAN DOKUMEN DAN WAWANCARA

BAB: TKRS

EP NO JENIS DOKUMEN WAWANCARA O S

TKRS 1.1 1 DPA yg telah disetujui oleh pemilik /representasi Direktur, dewas,
pemilik kabag keuangan
2 Penilaian kinerja dewas oleh bupati (1 thn skl) Dewas
3 Penilaian kinerja direktur oleh dewas (1 thn skl) Dewas, direktur

TKRS 1.2 1 Persetujuan misi RS , review Misi scr berkala dan Dewas, direktur
publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
RS
2 Bukti renstra, rencana kerja dan anggaran yg Dewas, direktur
telah disetujui dewas

TKRS 1.3 1 Persetujuan program PMKP oleh dewas Dewas, direktur,

komite PMKP
2 Laporan PMKP ke dewas (bukti telah diterima dan Dewas, direktur,
tepat wkt) komite PMKP
3 Disposisi laporan PMKP: rapat upaya perbaikan, Dewas, direktur,
penambahab anggaran, tenaga, fasilitas komite PMKP, Kabid

TKRS 2 1 Kualifikasi direktur sesuai persyaratan jabatan dlm Dewas, direktur,

file kepegawaian: Ijazah dokter, S2 komite PMKP,
perumahsakitan, sertifikat pelatihan kepegawaian
2 Bukti kumpulan dan dftr peraturan perundang2an Direktur dan para
yg digunakan RS pimpinan RS
Kumpulan data perijinan RS (ijin operasional,
pengelolaan limbah, ijin pelayanan Ro, dll)
STR dan SIP semua staf medis
3 Kumpulan UMAN rapat yg dipimpin oleh direktur, Direktur dan para
kumpulan dispo direktur, dan kegiatan direktur pimpinan RS
lainnya
4 UMAN rapat penyusunan Renstra dan anggaran Direktur, bag
Bukti pengusulan Renstra dan anggaran ke keuangan, bag
dewas perencanaan
5 Bukti pengawasan ketaatan thd regulasi, misal: Direktur dan para
ketaatan thd SPO, hand hygiene, penggunaan pimpinan RS
APD, larangan merokok, dll)
6 Bukti tindaklanjut temuan inspektorat dan BPKP Direktur dan para
(internal dan eksternal pimpinan RS
TKRS 3 1 Kualifikasi kepala bidang sesuai persyaratan: SK Direktur, dewas,
pengangkatan, ijazah, sertifikat kabag umum dan
Kabid
2 UMAN rakor antar kabid/kabag Kabid/kabag
3 UMAN rapat penyusunan regulasi yg Kabid/kabag
dilaksanakan scr kolaboratif
4 Bukti pengawasan ketaatan thd regulasi dg cek Kabid, SPI
lis, misal: ketaatan thd SPO, hand hygiene,
penggunaan APD, larangan merokok, dll)

TKRS 3.1 1 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala Ka bidang/divisi

unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan Ka unit pelayanan
jenis pelayanan Staf terkait
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
masing-masing unit
2 Notulen rapat/sosialisasi (UMAN) dengan : Tata
MK 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Usaha/marketing
E Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub
penyakit diabet, stroke, dll)
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik
swasta )
3 Brosur, website, dll, ttg : Direktur RS
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja Kepala bidang/divisi
dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan Bagian marketing
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang
disediakan kepada masyarakat dan sumber
rujukan.

TKRS 3.2 1 1) Bukti rapat di setiap unit Direksi

2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta Kepala bidang/divisi
pimpinan Kepala unit
1 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite PPA
profesi Komite medis
2) Bukti rapat pertemuan antar unit/instalasi/ Komite keperawatan
departemen Para kepala
MKE unit/instalasi/departe
men pelayanan
 Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi Para kepala bidang
(dapat berupa buletin, media sosial, intra net, Kepala unit /instalasi
surat edaran, pengumuman, paging system, code /departemen
system, dan lainnya) pelayanan
Staf pelaksana
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Direktur
Rumah Sakit menyampaikan informasi tentang Kepala bidang/divisi
capaian program sesuai visi, misi dan rencana Kepala unit
strategik kepada staf Rumah Sakit, mll rapat, pelayanan
buletin dan diklat. (lihat MKE 4).

TKRS 3.3 1 Bukti rapat tentang perencanaan dan Kepala bidang/divisi

KKS pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan Kepala unit
staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala pelayanan
bidang/divisi dan unit Staf pelaksana

2 Bukti tentang hasil pelaksanaan program Direksi RS/Kepala

remunerasi/kompensasi untuk retensi staf bidang/divisi terkait
3 Bukti tentang hasil pelaksanaan program Kepala
pengembangan dan pendidikan staf yang bidang/divisi/kepala
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit unit pelayanan

TKRS 4 1 1) Bukti rapat tentang perencanaan, Direktur

pengembangan dan pelaksanaan program PMKP Para Kepala Bidang
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh Komite Mutu dan
kepala bidang Keselamatan Pasien
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
2 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu Direktur
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk Ketua Komite PMKP
perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur Para Kepala
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan Bidang/divisi
para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi
 3 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT
2) Bukti daftar peralatan SIMRS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
Komite PMKP 1) Lihat hardware dan software SIMRS
Penanggung jawab 2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian
pengumpul data dan rekapitulasi bulanan untuk mutu
keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk paper
maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya
(alat komunikasi, komputer, ATK dll)

TKRS 4.1 1 1) Bukti rakor direktur tentang pemantauan dan Direktur Lihat hardware dan software SIMRS
implementasi tindak lanjut dari rencana tindak Para Kepala
lanjut Bidang/Divisi
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak Para Kepala Unit
lanjutnya Komite PMKP
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
2 Bukti laporan PMKP dari Direktur ke dewas tepat Direktur
waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 Dewas
bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam Ketua PMKP
45 hari)
 3 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program Direktur/Komite
peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL Medik/Komite
secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman PMKP/Kepala
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada bidang dan unit
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat

TKRS 5 1 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS Direktur/Kepala

dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang Bidang/Divisi
membahas tentang: Komite PMKP
 Penyusunan program prioritas, termasuk
kajian dasar pemilihan prioritas
 Monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian
indikator prioritas
 Rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
2 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik Direktur/Komite
2) Bukti tentang Indikator mutu program Koordinator
pendidikan profesi kesehatan Pendidikan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data (KOMKORDIK)/Pani
tia Penelitian
3 Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 Komite Mutu dan
indikator SKP Keselamatan Pasien
4 Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta Komite PMKP
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu Kepala unit
dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat Pelayanan
RS maupun ditingkat departemen

TKRS 6 1 Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk Ka bidang/divisi/

lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang Kepala unit
diselenggarakan berdasarkan kontrak pelayanan/ unit kerja
2 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai Staf medis
RS Kepala SDM
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu
 3 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS Kepala
2) Bukti dokumen kontrak klinis bidang/divisi/unit
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang pelayanan
melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala Komite/tim PMKP
unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan
yang diselenggarakan melalui kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)
4 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul Kepala Liat di
unit yg
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bidang/divisi/kepala
m’punyai
bulan sebelumnya unit pelayanan
pelaya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti nan yg
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, dikontrak

penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru an

(catatan : bila ada kejadian)

TKRS 6.1 1 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu Komite/Tim PMKP
pelayanan yang di kontrakkan Kepala
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit bidang/divisi dan
pelayanan/unit kerja unit pelayanan
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
2 Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi Kabid/divisi
mutu oleh kepala bidang/divisi Kepala unit
pelayanan terkait
3 Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh Sub komite kredensial komdik
RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar Kepala bidang/divisi
RS pelayanan/medis
Ka unit pelayanan terkait
4 Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang Komite/Tim PMKP
diberikan oleh semua dokter praktik mandiri Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

TKRS 7 1 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan Tim Penapisan

teknologi bidang kesehatan Teknologi
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
obat yang telah menggunakan data dan informasi
point a) dan b)
 2 Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan Tim Penapisan
atau pemerintah atau organisasi nasional dan Teknologi
international telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
3 Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai Direktur
regulasi
4 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari Ka bidang/divisi
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan Kepala unit terkait
penggunaan teknologi medik dan obat Ketua Komite
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien PMKP

TKRS 7.1 1 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi Direktur/Kepala

meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, bidang/divisi terkait
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai Kepala Instalasi
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke Farmasi
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, Panitia
terkontaminasi dan rusak Pengadaan
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
2 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok o Direktur/kabid terkait
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap o Ka Instalasi Farmasi
pemasok di rantai distribusi o Panitia Farmasi Terapi
3 Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi Direktur/Kepala bidang/divisi
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis terkait
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari Kepala Instalasi Farmasi
aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan Panitia Pengadaan

TKRS 9 1 Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada Kepala unit

file kepegawaian setiap kepala unit/kepala pelayanan
departemen pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala departemen

2 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah Kepala unit

mempunyai pedoman pelayanan pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai Koordinator
pelayanan
program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai Kepala
pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman bidang/divisi
pengorganisasian) HRD
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di
pola ketenagaan
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit Kepala bidang/divisi
pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR Ka Unit Pelayanan
Pimpinan
SDM/diklat
TKRS 10 Bukti usulan dengan format yang seragam antara Kepala unit pelayanan Lihat format usulan perencanaan
lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan dari unit pelayanan
kedokteran dan peralatan lain
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan Kepala unit pelayanan
regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada Kepala unit pelayanan
file pegawai
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah Kepala unit pelayanan Lihat pelaksanaan pemberian
sakit antara lain berupa brosur/leaflet Kepala bidang/divisi pelayanan di unit terutama
pelayanan medis/ keperawatan rawat jalan, rawat inap, IGD,
dan penunjang medis Farmasi, radiologi, laboratorium
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di Kepala unit pelayanan
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh PPA Staf klinis
kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala
bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer pasien antar unit yg
sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf
klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis
TKRS 11 1 Bukti usulan tentang indikator mutu dari Kepala unit pelayanan
masingmasing unit pelayanan Komite PMKP

2 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari Kepala Unit Pelayanan

setiap unit Komite/Tim PMKP
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang Kabid Pelayanan Medik/
capaian indikator mutu, insiden keselamatan Keperawatan/Penunjang
pasien dan sentinel Medik

TKRS 11.1 Bukti tentang data imut dipergunakan Kepala unit pelayanan
untuk melakukan evaluasi terhadap praktik Kepala bidang pelayanan
profesional berkelanjutan dari dokter yang medik/keperawatan/penunjang
memberi asuhan medis di unit tersebut medik
Komite medis
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang Kepala unit pelayanan
dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap Kepala bidang pelayanan
kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan
keperawatan di unit tersebut Komite keperawatan
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang Kepala unit pelayanan
dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan
kinerja staf klinis lainnya yang memberikan penunjang medik
asuhan klinis lainnya di unit tersebut

TKRS 11.2 Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur Kepala bidang/divisi medis
klinis dan atau protokol Komite medis
Kepala unit pelayanan
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam PPA terkait
medis (lihat PAP 1)
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring Komite medis
kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau Komite/Tim PMK
indikator mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK

TKRS 12 Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap Kepala unit IGD
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar SPI/Tim anti fraud/komite
norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum etik/subkomite etik dan disiplin
contoh: profesi
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif Direktur/Kepala
menyangkut suku, agama, ras dan gender bidang/divisi
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif Staf
menyangkut suku, agama, ras dan gender Pasien
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika Direktur/Kepala
pegawai bidang/divisi
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai Staf
teguran lisan sampai tertulis terhadap
pelanggaran etik pegawai
TKRS 12.1 1 di kop surat, papan nama, website, brosur dan Kepala bidang pelayanan Ada nama kepemilikan pada
leaflet 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik medis papan nama RS, brosur dan
kepentingan Kepala unit pelayanan website RS
2 Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu PIC admisi Pasien pada waktu admisi rawat
admisi (general consent) Kepala bidang keperawatan inap
Kepala unit rawat
jalan,rawat inap dan IGD
3 Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain Bagian keuangan/kasir
tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang Pasien/keluarga
TKRS 12.2 Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan Kepala bidang pelayanan
sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik medik dan keperawatan
Komite etik
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan Kepala bidang
sesuai regulasi keuangan/kasir
SPI
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema Kepala bidang pelayanan dan
non klinis. keuangan
TKRS 13 1 1) Bukti pelaksanaan identifikasi Kepala unit pelayanan PPA dalam melaksanakan
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian Pasien/keluarga asuhan/pelayanan
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan kepala bidang pelayanan
2 1) Bukti pelaksanaan pelatihan Direktur RS Perpustakaan rumah sakit
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan Kepala bidang pelayanan
terkait dengan budaya keselamatan Kepala unit pelayanan
3 Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana Direkur
masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan
4 RS menyediakan sumber daya yang meliputi: Direktur Lihat sumber daya yag disediakan
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya Staf terkait
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung
dan mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan

TKRS Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah Direktur RS Lihat pelaksanaan sistem pelaporan
13.1 diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan Para kepala bidang/divisi yang rahasia
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS telah disediakan
Bukti laporan dan investigasi terkait budaya Direktur RS
keselamatan rumah sakit Staf terkait
1) Bukti pelaksanaan identifikasi Direktur RS Staf terkait
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya Direktur RS
keselamatan Komite PMKP
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP Direktur RS Lihat pelaksanaan dokumentasi
dengan staf terkait Komite PMKP notulen pertemuan dengan staf terkait
Staf RS