CEKLIST DOKUMEN TKRS SNARS

NO EP DOKUMEN ADA

REGULASI
TKRS 1.1 Penetapan tentang pengaturan kewenangan antara
pemilik, representasi pemilik yang tercantum dalam
corporate by laws/peraturan internal RS/ dokumen lain
serupa.
TKRS 1.2 Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
TKRS 1.3 Struktur organisasi RS yang ditetapkan ole pemilik atau
representasi pemilik
TKRS 1.! Regulasi tentang penetapan/pengangkatan "irektur RS
yang dittapkan ole pemilik atau representasi pemilik
TKRS 2.1 Regulasi tentang kuali#ikasi,uraian tuas,tanggung $awab
dan wewenang %&T'( "irektur yang diuraikan dalam
struktur organisasi dan tata kelola RS %S)TK RS(.
TKRS3.1 Regulasi tentang persyaratan $abatan,uraian
tugas,tanggung $awab dan wewenang %&T'(,setiap
kepala bidang/di*isi di ruma sakit.
TKRS 3.1.1 Regulasi tentang penetapan $enis pelayanan RS sesuai
dengan misi RS
TKRS 3.1.2 Regulasi tentang penetapan kuali#ikasi kepala unit
pelayanan dan kepala departemen %koordinator(
TKRS 3.2.1 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
TKRS 3.2.2 Regulasi tentang komunikasi e#ekti# di RS terdiri dari+
 TKRS 3.3.1
TKRS !.1 1( Pedoman P-KP meliputi a( s/d (
2( Program P-KP yang suda d setu$ui ole
i 
3( dan

TKRS .1 1(
2( Program peningkatan mutu rise klini dan
t s
pendidikan pro#esi keseatan %untuk RS pendidikan(
TKRS .1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak mana$emen
TKRS .2 1( Regulasi tentang per$an$ian ker$a sama RS dengan
1( Komunikasi e#ekti# RS dengan masyarakat
lingkungan
2( Komunikasi e#ekti# antara PP dengan
pasien/keluarga
3( Komunikasi e#ekti# antar PP
!( Komunikasi e#ekti# antar unit/instalasi/departemen pelayanan
Regulasi tentang rekrutmen,retensi

pemilik/representasi pemilik
Regulasi tentang penetapaan indicator mutu
keselamatan pasien
Program peningkatan mutu prioritas
sta## medis untuk mematui peraturan perundang0
undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan e*aluasi kiner$a
pro#esi sta# medis %Medical Staf by Laws(
TKRS .1.1 Regulasi tentang monitoring dan e*aluasi mutu pelayanan
yang dikontrakkan
TKRS .1.2 1( Regulasi tentang penetapan indicator mutu pelyanan
yang dselenggarakan berdasarkan kontrak
2( Panduan sistem mana$emen data yang didalamnya
ada mekanisme pelaporan mutu
TKRS .2.1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan
diberikan ole dokter praktik mandiri dari luar RS
TKRS .1 1( Regulasi tentang pemilian teknologi medic dan obat
2) Regulasi tentang pemilian teknologi medic dan obat
yang masi daalam u$i coba % trial)
TKRS .1.1 Regulasi tentang mana$emen ranti distribusi % supply chain
management) untuk pembelian/pengdaan alat keseatan, baan medis pakai dan obat yang
beresiko termasuk
*aksin

TKRS .1 1( Struktur regulasi ruma sakit

2( Struktur organisasi masing0masing unit dan tata
ubungan dengan unit lainnya
TKRS .2 1( Struktur orgnisasi komite medis dengan uraian tugas
dan tata ubungan ker$a dengan para pemimpin
2( Struktur organisasi komite keperawatan dengan
uraian uraian tugas dan tata ubungan ker$a
TKRS .3 1) Regukasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung $awab teradap upaya penigkatan mutu
dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di ruma sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung $awab teradap ukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin Pr
yang ada di RS
TKRS .! Regulasi tentang penetapan kepala bidang/di*isi yang
bertanggung $awab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klin
TKRS . Regulasi tentang penetapan komite etik atau okum RS
yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin pro#esi medis dan keperawatan dib
komite masing  masing
TKRS . Komite/tim P-KP atau organisasi lainnya yang dilengkapi
uraian tugas antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan
dilengkapi denga tata ubungan ker$a
TKRS 4.1 Pedoman pengorganisasian di masing  masing
unit/departemen pelayanan
TKRS 15.1 1( Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2( Program tentang rencana pengembangan pelayanan
di setiap unit pelayanan
TRS 15.2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan
#ormat usulan yang seragam
TKRS 15.3 Regulasi tentang system pengaduan pelayanan di unit
pelayanan
TKRS 11.1 Regulasi tentang kriteria pemilian indicator mutu unit
TKRS 11.2.1 Regulasi tentang proses pemilian, penyusunan dan
e*alusai pelaksanaan PPK
TKRS 12.1 Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari +
1( Pedoman mana$emen etik RS
2) Penetapan Komite 6tik RS yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan atta ubungan ker$a dengan sub komite etik pro#esi %TKRS  6P (
3( Penetapan kode etik pro#esi dan kode etik pegawai
TKRS 12.2.1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila ter$adi dilemma
etis
TKRS 13.1.1 Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan
RS

NO EP DOKUMEN ADA

DOKUMEN
TKRS 1.1.1 1( 7ukti tersedianya anggara /in*estasi dan
operasional dalam RK/R7/"P/"8P/ dan
dokumen lain serupa
2( 7ukti tentang persetu$ua RK/R7/"P/"8P ole
pemilik atau representasi pemilik
TKRS 1.1.2 7ukti tentang asil penilaian kiner$a representasi pemilik
TKRS 1.1.3 7ukti tentang asil penilaian kiner$a "irektur RS
TKRS 1.2.1 7ukti -isi, persetu$uan misi , re*iew misi secara berkala,
publikasi/sosialisasi misi RS
TKRS 1.2.2 9anya untuk RS pendidikan+ 7ukti tentang rencana
strategi dan progam pendidikan dan penelitian sta# klinis serta pengawasan mutu progam
pendidikan,yang suda disetu$ui
TKRS 1.2.3 9anya untuk RS pendidikan+ 7ukti tentang rencana
strategi dan progam pendidikan dan penelitian sta# klinis serta pengawasan mutu progam
pendidikan,yang suda disetu$ui
TKRS 1.3.1 7ukti tentang proram P-KP yang tela disetu$ui pemilik
atau representasi pemilik
TKRS 1.3.2 1( 7ukti laporan P-KP yang tela disetu$ui pemilik
atau representasi pemilik
2( 7ukti laoran P-KP suda diterima
3( 7ukti laporan tepat waktu
TKRS 1.3.3 7ukti tindak lan$ut dari laporan P-KP antara lin berupa
disposisi, melakukan rapat pembasan rencana perbaikan, penambaan nggaran, t
atau #asilitas.
TKRS 2.2 7ukti kuali#ikasi "irektur sesuai persyaratan $abatan,
dalam #ile kepegawaian, meliputi+

1( 8$a:a dokter atau dokter gigi

2( S2 perumasakitan
3( Serti#ikat pelatian0pelatian
TKRS 2.3 1( 7ukti kumpulan dan da#tar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
2( 7ukti kumpulan data peri:inan RS yang masi
 berlaku
TKRS 2.! 1( 7ukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan
rapatnya ole "irektur RS
2( 7ukti kumpulan surat disposisi
3( 7ukti0bukti kegiatan "irektur RS lainya
TKRS 2. 1( 7ukti tentang Renstra dan anggaran RS
2) 7ukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
anggaran
3( 7ukti pengusulan Renstra dan anggaran %surat ke
pemilik/representasi pemilik(
TKRS 2. 1( 7ukti pengawasan %dapat burupa ceklis0ceklis(
2( 9asil pengawasan pelaksanaan regulasi,seperti
penggunaan P",cuci tangan,larangan merokok,pelaksanaan S)P, dan lain0lain.
TKRS 2. 1( 7ukti rekapitulasi asil dari pemerinta atau badan
eksternal lainya
2( 7ukti asil pemeriksaan tersebut tela di
tindaklan$uti %dapat berbentuk laporan,#oto0
#oto,pengeluaran anggaran, dan lain0lain(.
TKRS 3.2 7ukti kuali#ikasi kepala bidang/di*isi sesuai
persyratan,dalam #ile kepegawaian, meliputi+
1( keputusan pengangkatan
2( i$a:a
3) serti#ikasi.
TKRS 3.3 7ukti rapat antar para Kepala 7idang/"i*isi sesuai regulasi RS.
TKRS 3.! 7ukti rapat tentang penyususnan berbagai regulasi RS
yang di laksanakan secara kolaborati# ole para kepala bidang/di*isi, meliputi undanga
absensi,materi, notulen
%&-;(.

TKRS 3. 1( 7ukti asil pengisian lembar ceklist

2( 7ukti asil pengawasan tingkat kepatuan sta#
dalam men$alankan regulasi
TKRS 3.1.3 1( 7ukti rapat kepala bidang/di*isi dengan kepala unit
pelayanan tentang penyususnan cakupan dan $enis
pelayanan
2) 7ukti penetapan $enis dan lingkup pelayanan di
masing0masing unit
TKRS 3.1.! ;otulen rapat %&-;( dengan +
1) Toko masyarakat %antara lain <amat,RT,R',=ura
2( Pemangku kepentingan %antara lain klub klub
penyakitdiabet,stroke,dll(
3( >asilitas pelayanan Keseatan %antara lain
Puskesmas,posyandu,ruma bersalin,klinik swasta( TKRS 3.1. 7ukti data dan in#ormas
suda di publikasikan %bisa
berupa brosur,website,dll( TKRS 3.2.3 1( 7ukti rapat di setiap unit
2) 7ukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan

TKRS 3.2.! 1) 7ukti rapat pertemuan antar PP/antar komite pro#esi

2) 7ukti rapat pertemuan antar
unit/instalasi/departemen

TKRS 3.2. 7ukti tentang asil pelaksanaan pemberian in#ormasi

%dapat berupa buletin,media sosial,intra net,surat
edaran,pengumuman,paging system,code system,dan
lainya(
TKRS 3.2. 7ukti rapat penyampaian in#ormasi tentang capaian
progam dan capaian R6;STR,dapat $uga melalui buletin dan kegiatan diklat
TKRS 3.3.2 7ukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan
recruitment,retensi,pengembangan sta## dan kompensasi yang $uga diadiri kepala
bidang/di*isi dan unit
TKRS 3.3.3 7ukti tentang asil pelaksanaan program
remunerisasi/kompensasi untuk retensi sta##
TKRS 3.3.! 7ukti tentang pelaksanaan program pengembangan dan
penddikan sta## yang melibatkan kepala bidang/di*isi dan unit.
TKRS !.2 1( 7ukti rapat tentang perencanaan, pengembangan
dan pelaksanaaan program P-KP yang diadiri
"irekturdan seluru kepala bidang
2( 7ukti pelaksanaan rogram P-KP
TKRS !.3 1( 7ukti rapat tentang pemilian indicator mutu kunci
tingkat RS dan rencana tindak lan$ut untuk

perbaikan, yang diadiri atau di pimpin "irektur

dengan para kepala bidang/ketua P-KP dan para
kepala unit
2( 7ukti pelaksanaan rencana tindak lan$ut
3( 7ukti serti#ikat pelatian P-KP untuk komite P-KP
dan P8< pengumpulan data
!( 7ukti serti#ikat pelatian untuk sta# pelaksana
analisis/*alidasi
TKRS !.! 1( 7ukti tentang S8-RS yang berbasis 8T
2( 7ukti tentang peralatan S8-RS
3( 7ukti #ormulir sensus arian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi
 dengan angka sur*eilans PPi dala bentuk paper
mauun elektronik
TKRS !.1.1 1( 7ukti rapat koordinasi "irektur tentang pemantauan
dan implementasi tindak lan$ut
2( 7ukti asil analisis data dan rencana tindak
lan$utnya
3( 7ukti implementasi rencana tindak lan$ut
TKRS !.1.2 7ukti laporan P-PK dari "irektur ke representasi pemilik
tetap waktu, %asil program mutu 3 bulan taun sekali,
8KP  bulan sekali, Sentinel 1?2! $am, R< nya dalam !
ari(
TKRS !.1.3 1( 7ukti rapat tentang penyampaian asil program
penngkatan mutu dan keselmatan serta RT= secara regular sesuai ketetapan dalam pedoman
2( 7ukti tentang penyampaian in#ormasi pada
bulletin/pamplet/ma$ala dinding atau pada saat kegiatan diklat
TKRS .2 1( 7ukti rapat yang dipimpin "irektur RS dan diadiri
para kepala bidang/di*isiang membaas tentang+
 Penyusunan program prioritas, termasuk ka$ian dasar pemilian prioritas
 -onitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian0capaian
indikator prioritas
 7ukti rencana perbaikan
2) 7ukti tentang penetapan indikator0indikator prioritas meliputi area klinik, area
mana$emen
3( 7ukti asil pengumpulan dan analisis data dari
setiap indikator yang ditetapkan
!( 7ukti rencana perbaikan

TKRS .3 1( 7ukti tentang indikator mutu untuk riset klinik

2( 7ukti tentang indikator mutu program pendidikan pro#esi keseatan
3( 7ukti asil pengumpulan dan analisis data
TKRS .! 7ukti asil pengmpulan dan analisis data  indikator SKP TKRS .
7ukti tentang laporan analisis data P-KP serta dampak
perbaikan terada peningkatan mutu dan e#isiensi biaya yang tela dicapai di tingkat
maupun ditingkat departemen
TKRS .3 7ukti kumpulan -)&/KPS/KS) atau bentuk lainya untuk
semua pelayanan /kegiatan yang diselanggarakan berasarkan kontrak

TKRS .! 1( 7ukti per$an$ian ker$a untuk sta# pegawai RS

2( 7ukti kontrrak ker$asama untuk sta# medis tamu
TKRS . 1( 7ukti da#tar kontrak pelayanan kliinis di RS
2( 7ukti dokumen kontrak klinis
3( 7ukti tentang rapat dan kegiatan yang melibtkan
kepala bidang/di*isi klinis dan kepala unit pelayanan
terkait+
a. Pemilian *endor
b. Penetapan indikator0indikator mutu pelayanan
yang diselenggarakan melalui kontrak klinis
c. 9asil capaian  capaian indikator mutu yang ada di nomor 2(
TKRS . 1( 7ukti da#tar kontrak mana$emen di RS
2( 7ukti dokumen kontrak mana$emen
3( 7ukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/di*isi mana$emen kepala unit
TKRS . 1( 7ukti di dokumen kontrak ada klausul
pemutusan sepiak dia$ukan minimal3 %tiga( bulan sebelumnya

2( 7ukti da#tar *endor calon pengganti

3( 7ukti proses kegiatan negosiasi ulang, pengentian
kontrak dan pemilian *endor baru %catatan + bila
ada ke$adian(
TKRS .1.3 1( 7ukti asil analisis data indikator mutu pelayanan
yang di kontrakkan
2( 7ukti tentang #eedback asil analisis ke unit
pelayanan/unit ker$a
3( 7ukti laporan asil analisis indikator mutu kepada
Kepala bidang/di*isi
 TKRS .1.! 7ukti tindak lan$ut dari asil analisis in#ormasi mutu ole
kepala bidang/di*isi
TKRS .2.2 7ukti kredensial dan pemberian SPK RKK ole RS
untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS
TKRS .2.3 7ukti asil e*aluasi mutu pelayanan yang diberikan ole
semua dokter praktik mandiri
TKRS .2 1( 7ukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi
bidang keseatan@
2( 7ukti tentang pemilian teknologi medis dan obat yang tela menggunakan data
in#ormasi point a( dan b(
TKRS .3 7ukti rekomendasi/re#erensi dari sta# klinis dan atau
pemerinta atau organisasi nasional dan international tela digunakan untuk pemili
teknologi medis dan obat
TKRS .! 7ukti pelaksanaan u$i coba %trial( suda sesuai
regulasi
TKRS . 1( 7ukti asil capaian indikator mutu dari pelayanan
yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat

2( 7ukti laporan insiden keselamatan pasien.

TKRS .1.2 1( "a#tar i denti#ikasi r isiko dari r antai distribu
meliputi taapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan #armasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akirn
sampai ke pengguna di RS, untuk mencega obat palsu, terkontaminasi dan rusak
2( 7ukti t ata kelola untuk mengindari risiko diantaranya didalam kon
pembelian menyebutkan RS berak untuk melakukan penin$auan sewaktu0 waktu ke
seluru area rantai distribusi
3( 7ukti *endor melampirkan 1 s/d  dalam maksud
dan tu$uan
TKRS .1.3 1( 7ukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
2) 7ukti asil e*aluasi teradap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi.
TKRS .1.! 7ukti penelusuran/in*estigasi rantai distribusi
pengadaan alat keseatan , baan medis abis pakai dan obat yang berisiko termasu
*aksin dari aspek 1 s/d  seperti tercantum pada maksud dan tu$uan.
TKRS 4.2 7ukti kuali#ikasi sesuai persyaratan $abatan pada #ile
kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen

pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala

departemen
TKRS 4.3 1( 7ukti setiap kepala unit pelayanan tela
 mempunyai pedoman pelayanan
2( 7ukti setiap unit pelayanan tela mempunyai program ker$a/usulan0 usulan
memenui standar #isik bangunan dan ketenagaan
TKRS 4.! 1( 7ukti setiap unit pelayanan tela mempunyai pola
ketenagaan %tercantum di dalam pedoman pengorganisasian(
2( 7ukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan tela sesuai dengan kebutuan tena
ada di pola ketenagaan
TKRS 4. 7ukti pelaksanaan orientasi sta# baru di unit pelayanan
meliputi T)R, da#tar adir, e*aluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
Kepala bidang/di*isi
TKRS 4. 7ukti materi P-KP dan PP8 dalam T)R
TKRS 15.! 7ukti usulan dengan #ormat yang seragam antara lain
tentang obat, perbekalan #armasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain
TKRS 15. 7ukti proses pengaduan suda sesuai dengan regulasi
%bukti pengaduan tertulis/bukti da#tar pengaduan/logbook pengaduan/l
ke$adian dan lain0 lain
TKRS 15. 7ukti kompetensi sta# klinis sesuai regulasi pada #ile
pegawai
TKRS 15. 7ukti tentang pelayanan yang disediakan ruma sakit
antara lain berupa brosur/lea#let
TKRS 15. 1( 7ukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing0masing unit pelayanan yang dipimpin ole
kepala unit pelayanan masing0masing.
2( 7ukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin
kepala bidang
 pelayanan medik/keperawatan
3( 7ukti pelaksanaan trans#er/pemindaan pasien antar unit yang suda terkoord
sera terima trans#er pasien
!( 7ukti pelaksanaan pergantian si#t petugas/sta#
klinis yang suda terkoordinasi dan terintegrasi
( 7ukti pelaksanaan komunikasi e#ekti# %T7aK(
antar PP/ Sta# Klinis.
TKRS 11.2 7ukti usulan tentang indikator mutu dari masing0masing
unit pelayanan
TKRS 11.3 1( 7ukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap
unit
2) 7ukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insi
keselamatan pasien dan sentinel
TKRS 11.1.1 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan e*aluasi teradap praktik pro#esional berkelan$u
dokter yang memberi asuan medis di unit tersebut
TKRS 1.1.2 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan e*aluasi teradap kiner$a perawat yang memberikan
keperawatan di unit tersebut
TKRS 1.1.3 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan e*aluasi teradap kiner$a sta# klinis lainnya
memberikan asuan klinis lainnya di unit tersebut
TKRS 11.2.2 7ukti rapat/proses tentang pemilian PPK, alur klinis dan
atau protokol
TKRS 11.2.3 7ukti pelaksanaan asuan sesuai PPK di rekam medis
%liat PP 1(
TKRS 11.2.! 1( 7ukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuan
"PAP teradap PPK %audit medis atau indikator mutu(
 "PAP teradap PPK %audit medis atau indikator mutu(

2( 7ukti tentang kepatuan "PAP teradap PPK

TKRS 12.1.1 1( 7ukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain
di kop surat, papan nama, website, brosur dan
lea#let
2( 7ukti ru$ukan tidak terdapat kon#lik kepentingan
TKRS 12.1.2 7ukti tentang pen$elasan pasien pada waktu admisi
%general consent(
TKRS 12.1.3 7ukti tentang tagian yang akurat antara lain tidak ada
tagian susulan setela pasien pulang
TKRS 12.2.2 7ukti tentang mana$emen etis tela dilaksanakan sesuai
regulasi dengan melibatkan komite etik
TKRS 12.2.3 7ukti tentang mana$emen etis tela dilaksanakan
sesuai regulasi
TKRS 12.2.! 7ukti pelaporan dilema asuan klinis dan dilema non
klinis.
TKRS 13.2 1( 7ukti pelaksanaan identi#ikasi
2( 7ukti pelaksanaan pendokumentasian
3( 7ukti pelaksanaan upaya perbaikan
TKRS 13.3 1( 7ukti pelaksanaan pelatian
2( 7ukti baan pustaka/re#erensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan
TKRS 13. RS menyediakan sumber daya yang
meliputi+
1( 7ukti sta# t ela t erlati d alam budaya keselamatan
2( 7ukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan
3( 7ukti tersedia anggaran dalam RK/R7 untuk mendukung budaya keselamatan
TKRS 13.1.3 7ukti laporan dan in*estigasi
TKRS 13.1.! 1( 7ukti pelaksanaan identi#ikasi
2( 7ukti pelaksanaan pendokumentasian
3( 7ukti pelaksanaan upaya
TKRS 13.1. 1) 7ukti asil pengukuran / indikator mutu budaya
keselamatan
2( 7ukti e*aluasi
3( 7ukti perbaikan
TKRS 13.1. 7ukti notulensi pertemuan "irektur/Komite P-KP
dengan sta# terkait
"irektur
NO EP DOKUMEN ADA

WAWANCARA
TKRS 1.1.1  Pemilik atau representasi pemilik
 "irektur RS
 "irektur/7agian Keuangan RS
TKRS 1.1.2 Pemilik dan representasi pemilik
TKRS 1.1.3 
Representasi pemilik

TKRS 1.2.1 


Pemilik/ representasi pemilik


"irektur RS
TKRS 1.2.2 
Pemilik/ representasi pemilik

"irektur RS
TKRS 1.2.3 
Pemilik/ representasi pemilik,
 
"irektur RS,

7idang "iklat/ "iklit RS ,

komkordik %komite koordinator pendididkan
TKRS 1.3.1 
Pemilik atau representasi pemilik,

"irektur RS

Komite -edik
TKRS 1.3.2 
Pemilik atau representasi pemilik

"irektur RS

Komite P-KP
TKRS 1.3.3 
Pemilik atau representasi pemilik

"irektur RS

Kepala bidang/di*isi

Komite P-KP
TKRS 2.2 
Pemilik atau representasi pemilik

"irektur RS

7agian kepegawaian
TKRS 2.3 
"irektur RS,

Para Pemimpin di RS
TKRS 2.! 
"irektur RS,

Para Pemimpin di RS
TKRS 2. 
"irektur RS,

7agian perencanaan RS.

7agian Keuangan
TKRS 2. 
"irektur RS,

Para Pemimpin di RS
TKRS 2. 
"irektur RS,

Para Pemimpin di RS

"irektur RS,

Para Pemimpin di RS
TKRS 3.2 
Pemilik / representasi pemilik

TKRS 3.3
TKRS 3.!

SP8 / asesor internal

 "irektur RS
 Kepala 9R"
 Kepala bidang/di*isi Para Kepala 7idang/"i*isi Para Kepala 7idang/"i*isi

TKRS 3. 
Para kepala bidang/di*isi dan

TKRS 3.1.3 


Para kepala bidang/di*isi


Kepala unit pelayanan

Sta# terkait
TKRS 3.1.! 
7agian Tata &saa /marketing
TKRS 3.1. 
"irektur RS

Para kepala bidang,

7agian marketing
TKRS 3.2.3 
"ireksi

Para kepala bidang

Kepala unit
TKRS 3.2.! 
PP

Komite medis

Komite keperawatan

Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
TKRS 3.2. 
Para kepala bidang

Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan

Sta# pelaksana
TKRS 3.2. 
"irektur

Kepala bidang/di*isi

Kepala unit pelayaanan
TKRS 3.3.2 
Para kepala bidang/di*isi

Kepala unit pelayanan

Sta# pelaksana
TKRS 3.3.3 "ireksi RS/Kepala bidang/di*isi terkait
TKRS 3.3.! Para kepala bidang/di*isi/kepala unit pelayanan

TKRS !.2 
"irektur

Para Kepala 7idang

Komite -utu dan Keselamatan Pasien
TKRS !.3 
"irektur

Ketua Komite P-KP

Para Kepala 7idang/di*isi
TKRS !.! 
Komite P-KP

P8< pengumpul data
TKRS !.1.1 
"irektur

Para Kepala 7idang
 Para Kepala &nit Pelayanan
 Komite -utu/P-KP
TKRS !.1.2  Pemilik/representasi pemilik/"irektur
 Ketua komite mutu dan keselamatan pasien.
TKRS !.1.3 "irektur/Komite -edik/Komite P-KP/Para kepala
bidang dan unit
TKRS .2  "irektur/Para Kepala 7idang
 Komite P-KP
TKRS .3 "irektur/Komite Koordinator Pendidikan
%K)-K)R"8K(/Panitia Penelitian
TKRS .! Komite -utu dan Keselamatan Pasien
TKRS . Komite -utu Keselamatan pasien/Kepala unit Pelayanan
TKRS .3 kepala bidang/di*isi /kepala unit pelayanan/kepala unit
ker$a
TKRS .!  Sta# medis
 Kepala /kepala S"-
TKRS . Kepala bidang/di*isi /unit pelayanan


 Komite P-KP
TKRS . Kepala bidang/di*isi/unit ker$a


 Komite P-KP
TKRS . Kepala bidang/di*isi/kepala unit pelayanan
TKRS .1.1 Ketua/sta# Komite/Tim P-KP


 Kepala bidang/di*isi /kepala unit pelayanan/kepala unit ker$a

TKRS .1.3 
Komite/Tim P-KP

Kepala bidang/di*isi dan unit pelayanan
TKRS .1.! 
Kepala bidang/di*isi

Kepala unit pelayanan terkait
TKRS .2.2 
Sub komite kredensial komite medik

Kepala bidang/di*isi pelayanan/medik

Kepala unit pelayanan terkait.
TKRS .2.3 
Komite /Tim P-KP

Kepala bidang/di*isi

Kepala unit pelayanan
TKRS .2 Tim Penapisan Teknologi
TKRS .3 Tim Penapisan Teknologi
TKRS .! "irektur

TKRS . Kepala bidang/di*isi



 Kepala unit terkait

 Ketua Komite/Tim P-KP
TKRS .1.1 "irektur/Panitia Pengadaan/Kepala instalasi >armasi
TKRS .1.2  "irektur/Kepala bidang/di*isi terkait
 Kepala 8nstalasi >armasi
 Panitia Pengadaan
TKRS .1.3 "irektur/kepala bidang terkait


 Kepala 8nstalasi >armasi

 Panitia >armasi Terapi
TKRS .1.! "irektur/Kepala bidang/di*isi terkait


 Kepala 8nstalasi >armasi

TKRS 4.2 Kepala unit pelayanan
TKRS 4.3 Para Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan
TKRS 4.! Kepala bidang/di*isi
 9R"
TKRS 4. Kepala bidang/di*isi
TKRS 4. Para Kepala &nit Pelayanan


 Pimpinan S"-/diklat TKRS 15.1 Para kepala unit pelayanan TKRS 15.! Kepala unit
pelayanan TKRS 15. Para kepala unit pelayanan TKRS 15. Kepala unit pelayanan
15.  Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/di*isi pelayanan medis/ keperawatan dan penun$ang medis
TKRS 15. Kepala unit pelayanan dan PP dan sta# klinis tentang
koordinasi dan integrasi pelayanan di unit dan antar unit.
TKRS 11.2 Kepala unit pelayanan dan Komite P-KP/bentuk
organisasi lain tentang proses pengusulan indikator
TKRS 11.3 Kepala &nit Pelayanan, Komite/Tim P-KP dan Kepala
7idang Pelayanan -edik/ Keperawatan/Penun$ang
-edik tentang proses pengumpulan data dan pelaporan secara berkala

TKRS 11.1.1 
Kepala unit pelayanan

Kepala bidang pelayanan medik/
 keperawatan/penun$ang medik dan komite medik
TKRS 11.1.2 
Kepala unit pelayanan

kepala bidang pelayanan keperawatan

komite keperawatan

TKRS 11.1.3 
Kepala unit pelayanan


kepala bidang pelayanan penun$ang medik
TKRS 11.2.2 
Kepala bidang/di*isi medis

Komite medis

Kepala unit pelayanan
TKRS 11.2.3 PP terkait
TKRS 11.2.! 
Komite medik

Komite P-KP
TKRS 12.2 
Kepala unit 8B"
 Kepala unit pelayanan

TKRS 12.2.! Kepala bidang pelayanan dan keuangan

TKRS 13.1  "irektur RS tentang Copen disclosureD
 Kepala unit pelayanan

Kepala bidang/di*isi
 
Kepala unit pelayanan
TKRS 13.! "irektur RS

Sta#
terkait


SP8/Tim anti #raud/komite etik/subkomite etik dan
disiplin pro#esi
TKRS 12.3 
"irektur/Kepala bidang/di*isi

Sta#

Pasien
TKRS 12.! "irektur/Kepala bidang/di*isi Sta#

TKRS 12.1.1 Kepala bidang pelayanan medic

TKRS 12.1.2 


P8< admisi


Kepala bidang keperawatan

Kepala unit rawat $alan,rawat inap dan gawat darurat
TKRS 12.1.3 
7agian keuangan/kasir

Pasien/keluarga
TKRS 12.2.2 
Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan

Komite etik
TKRS 12.2.3 
Kepala bidang keuangan/kasir

SP8
TKRS 13.2 Kepala unit pelayanan, kepala bidang pelayanan,
Pasien/keluarga
TKRS 13.3  "irektur RS
 Kepala bidang pelayanan

TKRS 13. 
"irektur

TKRS 13.1.2 


"irektur RS


Para kepala bidang/di*isi

TKRS 13.1.3 
"irektur RS


Sta# terkait
TKRS 13.1.! 
"irektur RS

Sta# terkait
TKRS13.1. 
"irektur RS

Komite P-KP
TKRS13.1. 
"irektur RS

Komite P-Kp

sta# RS

;) 6P ")K&-6; "
)R86;TS8
TKRS 2.3 Kesesuaian sarana, prasarana dan #asilitas
teradap standar bangunan dan #asilitas RS
TKRS !.! 1( =iat ardware dan so#tware S8-RS
2( =iat pencatatan >ormulir sensus arian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu kesela
pasien terintegrasi dengan angka sur*eilans PP8 dalam bentuk paper maupun elektronik
3( =iat sekretariat dengan kelengkapannya %alat komunikasi, komputer, TK

TKRS !.1.1 =iat ardware dan so#tware S8-RS

TKRS . =iat unit pelayanan dan unit ker$a yang mempunyai pelayana
dikontrakan, apaka masi ber$alan atau suda berenti

TKRS 15.! =iat #ormat usulan perencanaan dari unit pelayanan

TKRS15. =iat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat $alan, ra

8B", >armasi, radiologi, laboratorium

TKRS12.1.1 da nama kepemilikan pada papan nama

RS, brosur dan website RS TKRS12.1.2 Pasien pada waktu admisi rawat inap
TKRS13.2 PP dalam melaksanakan asuan/pelayanan
TKRS13.3 Perpustakaan ruma sakit

TKRS13. =iat sumber daya yag disediakan

TKRS13.1.2 =iat pelaksanaan sistem pelaporan yang 15

T= raasia
TKRS 13.1. =iat pelaksanaan dokumentasi notulen
pertemuan dengan sta# terkait
ADA TDK KET
n
ai dan obat yang
akit
a dan disiplin Pro#esi

si pelayanan klinis
n keperawatan dibawa
pi
ayanan klinis dan
TKRS  6P (

ADA TDK KET

ik

asan mutu progam

asan mutu progam

baan nggaran, tenaga

, dan lain0lain.
n

egulasi RS.

meliputi undangan,
data dan in#ormasi
t

pro#esi
an diklat

iri kepala
an dalam pedoman
itas
apaian0capaian

a klinik, area

P TKRS .
icapai di tingkat RS
emen kepala unit ker$a
masi mutu ole
ole RS
RS
berikan ole

teknologi
menggunakan data dan
is dan atau
akan untuk pemilian
da sesuai

dari pelayanan
dik dan obat
usi dan akirnya
dan rusak
didalam kontrak
waktu0 waktu ke
i
berisiko termasuk
usulan0 usulan untuk
n
nyai pola
anisasian(
n kebutuan tenaga yang
it pelayanan
ksanaan orientasi
R
ntara lain
peralatan lain
an regulasi
ook pengaduan/laporan

i pada #ile
uma sakit
ordinasi di

n yang dipimpin ole
 suda terkoordinasi/
/sta#
si
%T7aK(
sing0masing
dari setiap
ikator mutu, insiden
unit yang
sional berkelan$utan dari
ebut
unit yang
yang memberikan asuan
unit yang
klinis lainnya yang
ebut
lur klinis dan

ekam medis

g kepatuan
mutu(
a
keselamatan

eselamatan
keselamatan
TDK KET
i*isi
.! Kepala unit
a unit pelayanan TKRS

is

ala
T"K K6T
untuk mutu keselamatan
upun elektronik
i, komputer, TK dll(

empunyai pelayanan yang

a rawat $alan, rawat inap,

inap