GOVERNANCE, LEADERSHIP, DIRECTION/ TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN

RSUPN DR.CIPTO MANGUNKUSUMO

Goes to Joint Commission International
Accreditation

dr. Susy Himawati, MARS

GOVERNANCE, LEADERSHIP, DIRECTING

Governance / Tata Kelola :

Kesatuan organisasi atau kelompok orang tertentu yang bertanggung jawab untuk
menjalankan rumah sakit dan bertanggung jawab menyediakan pelayanan
kesehatan yang bermutu bagi masyarakatatau bagi penduduk yang membutuhkan
pelayanan.

Leadership/ Kepemimpinan :
Kepemimpinan adalah apa yang diberikan oleh orang-orang secara bersama-sama
dan secara perorangan bagi organisasi dan dapat dilaksanakan oleh sejumlah
orang.
Manajer senior atau Direktur RS bertanggung jawab atas jalannya organisasi
sehari-hari secara keseluruhan. Kepemimpinan yang efektif sangat penting untuk
sebuah rumah sakit agar dapat beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya.

Directing/Pengarahan :
Satu atau lebih individu yang memenuhi kualifikasi memberikan arahan untuk
setiap departemen atau pelayanan dalam organisasi.
RUMAH SAKIT; PIMPINAN PUNCAK YANG MAJEMUK
(TIGA TUNGKU SEJERANGAN, A THREE-LEGGED STOOL)
C L O E R A
P D BADAN
O E PENGAMPU
R R
A S T H E I

PENANGGUNGJAWAB TER- TINGGI DI RUMAH SAKIT TTG MORAL DAN HUKUM.

P DIREKSI:
DIRUT
+ DIR-2
KOM. MEDIK
+ KLINISI

CLINICAL GOVERNANCE

CORPORATE GOVERNANCE

CLINICAL LEADERSHIP

K L I E N / P A S I E N
GOVERNANCE, LEADERSHIP, DIRECTING

APLIKASI DALAM RUMAH SAKIT

KOMPONEN DEFINISI OPERASIONAL PRODUK

Governance
Dewan Pengawas
Direktur Utama

By Laws : HBL, MSBL

Leadership Para Direktur (senior manager) SK, Panduan, Pedoman, Sistem

Direction Para Kepala Unit Kerja

(manager)

SBU

Spikes
Governing
Board

RS

HUB

Spikes
Hospital
Bylaws
GOVERNANCE, LEADERSHIP, DIRECTING

FOKUS

1. Hospital by Laws (HBL)

2. Medical Staf by Laws (MSBL)

3. Komite Medik dan Komite Etik dan Hukum

4. Ruang Lingkup Pelayanan di RSCM

5. Hierarki Rumah Sakit (SOTK)

6. Rencana Strategis (Renstra)

7. Penilaian Kinerja
GOVERNANCE, LEADERSHIP, DIRECTING

DOKUMEN GLD

GLD t.d 26 Standar dan 96 Elemen Pengukuran dibutuhkan kebijakan sebanyak 85 dan
bukti dokumen sebanyak 48
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN (SURVEY PROCESS GUIDE)

STANDAR ME
DOKUMEN

GLD 1 : Tanggungjawab dan akuntabilitas kepemimpinan diatur berdasarkan hukum,

kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang mengatur pelaksanaannya.
ME 1 : Struktur kepemimpinan organisasi dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan nama
serta gelar individu yang bertanggungjawab untuk memimpin dan mengelola organisasi
diidentifikasi.

ME 2 : Tanggungjawab dan akuntabilitas

pimpinan dijelaskan dalam dokumen.

ME 3 : Dokumen yang menjelaskan kinerja kesatuan pemimpin dan manajer serta

kriteria terkait lainnya akan dievaluasi.
REGULASI:
(1) Peraturan Pemerintah tentang
Pengelolaan Badan Layanan Umum No.
23 Tahun 2005
(2) SK Menkes tentang SOTK RSCM
(3) SKDirut tentang SOTK Unit Kerja
(4) SK Menkes tentang Hospital by Laws
(5) SK Menkes tentang Pengangkatan Dewas
(6) SK Menkes tentang Pengangkatan
Direktur Utama
(7) SK Menkes tentang Pengangkatan para
Direktur

(1) SK Menkes No. 921/MENKES/SK/X/2008 tentang Susunan dan Uraian Jabatan serta
Tata Hubungan Kerja RSCM

(1) SK Dirut tentang Penilaian Kinerja

Direktur (berdasarkan KPI)
(2) SK Dirut tentang IKI
(3) SK Dirut tentang IKU

BUKTI DOKUMEN :
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN (SURVEY PROCESS GUIDE)

STANDAR ME
DOKUMEN

GLD 1.2 : Pimpinan bertanggungjawab menetapkan/menyet ujui kebijakan dan rencana

operasional organisasi .
ME 2 : Saat kewenangan pimpinan didelegasikan, harus dituangkan dalam kebijakan dan
prosedur operasional
REGULASI
(1) SK Dirut tentang Pendelegasian
Wewenang
(2) SPO Pendelegasian Wewenang dari
Direktur Utama kepada Para Direktur
sampai Kepala Unit Kerja
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN (SURVEY PROCESS GUIDE)

STANDAR ME
DOKUMEN

GLD 3.1 : Pimpinan organisasi membuat rencana bersama para pemimpin masyarakat atau
organisasi lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan komunitas.
ME 1 : Pemimpin organisasi mengadakan pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk
mengembangkan dan merevisi rencana strategi dan operasional untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan komunitas.
REGULASI :
(1) MoU antara RSCM, FK UI, dan Pemda DKI Jakarta tentang Urban Health
Programme (UHP)
(2) SK Bersama RSCM, FK UI, dan RSUD DKI untuk Pedoman Implementasi Urban Health
Programme (UHP) di Bidang Pelayanan dan Pendidikan
(3) SK Bersama Direktur Utama RSCM dan Dekan
FK UI tentang Renstra bersama RSCM-FKUI

BUKTI DOKUMEN :
(1) Notulensi rapat-2 koordinasi antara RSCM dengan
RSUD DKI
(2) Notulensi rapat Tim UHP
(3) Laporan pelaksanaan UHP dari RSUD DKI
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN (SURVEY PROCESS GUIDE)

STANDAR ME
DOKUMEN

GLD 3.2 : Pimpinan mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan layanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani oleh
organisasi.
ME 1 : Rencana organisasi menjelaskan jenis perawatan dan pelayanan yang
disediakan.
REGULASI :
(1) SK Dirut tentang Ruang Lingkup Pelayanan
RSCM 2012 (dari seluruh unit baik pelayanan
medik maupun non medik)

BUKTI DOKUMEN :
(1) Buku Ruang Lingkup Pelayanan RSCM 2012
(2) Company Profil RSCM
(3) Renstra RSCM

GLD 3.3 : Pimpinan bertanggung jawab untuk kontrak pelayanan klinik dan manajerial.
ME 2 : Ada kebijakan tertulis cakupan pelayanan yang memerlukan perjanjian kontrak.
REGULASI :
(1) SK Dirut tentang Pedoman Monev Kerjasama
Operasional
(2) SK Dirut tentang Pengelolaan Outsourcing

BUKTI DOKUMEN :
(1) Daftar seluruh KSO yang telah dibuat oleh
RSCM.
(2) Dokumen IKS/KSO/outsourcing (contoh :
MSCT, MRI, Outsorcing Cleaning Service)
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN (SURVEY PROCESS GUIDE)

STANDAR ME
DOKUMEN

GLD 5.1 : Direktur setiap departemen klinik

mengidentifik asi, secara tertulis, pelayanan yang disediakan oleh departemen.
ME 2 : Dokumen departemen atau pelayanan menggambarkan pelayanan saat ini dan
rencana pelayanan yang disediakan oleh masing- masing departemen.

ME 3 : Kebijakan dan prosedur setiap departemen atau unit pelayanan menjadi dasar
pemenuhan persyaratan pelayanan yang disediakan.

ME 4 : Setiap kebijakan dan prosedur departemen ditujukan untuk menambah

pengetahuan dan keahlian staff
yang dibutuhkan untuk
menangani dan memenuhi
kebutuhan pasien.
REGULASI :
(1) SK Dirut tentang Jenis-jenis Pelayanan Medik
RSCM 2011
(2) Bukti dokumen Renstra, RKT, RBA, laporan
kegiatan pelayanan medik, laporan RL

(1) SK Dirut tentang Pemberlakuan Kebijakan dan

SPO di masing-masing Dept/UPT
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN (SURVEY PROCESS GUIDE)

STANDAR ME
DOKUMEN

GLD 5.3 : Pimpinan merekomendasi kan kriteria pemilihan staf departemen atau unit
pelayanan dan memilih serta merekomendasi kan individu yang memenuhi kriteria
tersebut.
ME 1 : Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan kebutuhan edukasi,
keahlian, pengetahuan dan pengalaman staff departemen.
REGULASI :
(1) SK Dirut tentang Perencanaan Kebutuhan
Tenaga
(2) SK Dirut tentang Pengembangan SDM
(3) SK Dirut tentang Program Diklat Mutu dan
Manajemen RS
(4) SK Dirut tentang Rekruitmen Terpadu Staf
Medis Departemen
(5) SK Dirut tentang Credential, Re-Credential
Staf Medis
(6) SKB Dirut RSCM dan Dekan FK UI tentang
Rekruitmen Terpadu Staf Medis

BUKTI DOKUMEN :
(1) Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit
kerja
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN (SURVEY PROCESS GUIDE)

STANDAR ME
DOKUMEN

GLD 5.4 : Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas
dan
ME 1 : Pimpinan telah membuat program orientasi yang terdokumentasi untuk staff
departemen.
REGULASI :
(1) SK Dirut tentang Orientasi
bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana
mereka ditugaskan.

. BUKTI DOKUMEN :
(1) Program Orientasi
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN (SURVEY PROCESS GUIDE)

STANDAR ME
DOKUMEN

GLD 6 : Organisasi memiliki kerangka kerja untuk manajemen etika yang menjamin
pelayanan pasien disediakan sesuai norma bisnis, finansial, etika dan legal, Dan
hal tersebut melindungi pasien beserta hak nya.

GLD 6.1 : Kerangka kerja organisasi mengenai manajemen etika mencakup marketing,
admisi, transfer, pemulangan dan status kepemilikan serta konflik bisnis dan
profesi yang bukan menjadi kebutuhan pasien.
ME 2 : Pemimpin menetapkan kerangka kerja manajemen etik organisasi.

ME 3 : Organisasi menyediakan kebijakan mengenai proses admisi, transfer, dan

pemulangan yang jelas.
REGULASI :
(1) SK Pengangatan Komite Etik dan Hukum
(2) SOTK Komite Etik dan Hukum
(3) Kerangka kerja manajemen Etik RS (tertuang
dalam Panduan Tatalaksana Etik dan Hukum RS)
yang meliputi : Etik Pendidikan, Etik Penelitian,
dan Etik Operasional
(4) SK Dirut tentang Pemberlakuan Panduan
Tatalaksana Etik dan Hukum RS

BUKTI DOKUMEN :
(1) Program kerja Komite Etik dan Hukum

(1) Aspek Etik tentang proses admisi, transfer, dan pemulangan terdapat dalam
panduan tatalaksana Etik dan Hukum RS.
(2) SK Dirut dan SPO tentang Admisi, Transfer, dan
Pemulangan Pasien (ibuat oleh Pokja ACC)
GOVERNANCE, LEADERSHIP, DIRECTING

DETAIL HIERARKI RSCM

HOSPITAL BY LAWS (HBL)

Peraturan Internal Rumah Sakit (HOSPITAL BY LAWS / HBL) :

- Konstitusi bagi pengelolaan rumah sakit
- Perangkat hukum tertinggi dalam bentuk aturan tertulis yang disusun
sendiri dan berlaku internal,
- ‘Perpanjangan tangan’ dari ketentuan-ketentuan hukum yang ada
diatasnya,
- Anggaran Rumah Tangga rumah sakit, yaitu seperangkat aturan atau norma yang
menjadi dasar bagi kegiatan harian rumah sakit yang bersangkutan.
- Menjadi efektif dan mempunyai kekuatan hukum setelah disetujui dan ditetapkan
oleh pemilik atau yang mewakili.
- Bukan kebijakan teknis manajerial / operasional, tetapi lebih mengatur
pemilik, pengelola dan staf Medik dengan pengaturan yang jelas.

Dasar Hukum : Permenkes No.772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman

Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws)
GOVERNANCE, LEADERSHIP, DIRECTING

Tujuan Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital Bylaws ) RSUP Nasional

DR. Cipto Mangunkusumo.

Tujuan Umum :
Dimilikinya suatu tatanan peraturan dasar yang mengatur Pemilik, Pengelola dan Staf
Medik yang terhimpun dalam Komite Medik, sehingga pengelolaan rumah sakit dapat
berjalan secara efektif, efisien, dan berkualitas.

Tujuan Khusus :
Dimilikinya pedoman peraturan internal rumah sakit di RSUP Nasional DR. Cipto
Mangunkusumo dalam hubungannya dengan Pemilik, Pengelola dan Staf Medik.
Dimilikinya pedoman dalam pembuatan kebijakan teknis manajerial /
operasional RSUP Nasional DR. Cipto Mangunkusumo. Dimilikinya pedoman dalam
pengaturan staf Medik.
Hospital by Laws RSCM terdiri dari 20 BAB dan 72Pasal
RENSTRA (Rencana Strategis)

• Salah satu perangkat strategis organisasi

• Memandu dan mengendalikan arah gerak serangkaian prioritas pengembangan

organisasi, berbagai unit kerja, dan mitra kerjanya
• Bergerak searah dan bersinergis menuju
tujuan–tujuan keseluruhan organisasi
RENSTRA IN ACTION …

Menentukan arah

Proses penetapan
KPI dikembangkan

Akhir tahun
/ Awal tahun

Focus of
today’s discussion
atau mengkaji ulang strategi(RENSTRA)

KPIs
Mengukur nilai
tambah

Penentuan Insentif

(Pay For Performance) &

konsekuensi

Akhir tahun

Rewards and con- sequences

Budaya
Kinerja

Targets & performance contracts

Segenap unit kerja

Menggunakan realisasi pencapaian target KPI untuk menentukan permasalahan & RTL
(Rencana Tindak Lanjut)

Performance Dialogue & Coaching

Minimal satu

Monitoring

& pegawai membuat kontrak kinerja

Atasan melakukan pemantauan pencapaian kinerja & hambatan

Bln Januari
/Februari
Bulan sekali

Source: Diadaptasi dari PMS-BTP; McKinsey Organization Practice, 2009

Traffic light
Tercapai
Mendekati target

Jauh dari target

Setiap saat
20
GLD 3.2 : Pimpinan mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan layanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani oleh organisasi.

SCOPE OF SERVICES
RSCM merupakan institusi yang melayani seluruh pelayanan rujukan di tingkat
nasional tersier dan kuartener kecuali yang sudah ditangani oleh rumah sakit
tingkat nasional lainnya yang khusus menangani hal itu
Ruang lingkup kegiatan sebagai berikut :
1. Pelayanan kesehatan masyarakat baik dalam bentuk promotif, preventif,
kuratif,
maupun rehabilitatif secara paripurna;
2. Pengembangan pelayanan, pendidikan dan penelitian proyek-proyek unggulan
kesehatan sesuai dengan fungsinya sebagai rumah sakit pemberi layanan tersier,
pendidikan dan rujukan nasional;
3. Pelayanan kesehatan lainnya;
4. Pendidikan, penelitian, dan usaha lain dalam bidang kesehatan.

Ruang lingkup dan rencana pelayanan

Tertuang dalam renstra setiap departemen/UPT
Buku Ruang Lingkup Pelayanan RSCM 2012
GOVERNANCE, LEADERSHIP, DIRECTING

Peraturan Internal Staf Medis (MEDICAL STAFF BY LAWS)

Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) : aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di
rumah sakit.

Dasar Hukum : Keputusan Menteri kesehatan No. 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman

Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff by Laws) si Rumah sakit

Tujuan :
•Agar komite medik dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik ( good
clinical governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi dan
penegakan disiplin profesi, dan penegakan disiplin profesi.
•Untuk memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam pengambilan
keputusan profesi melalui komite medik. Putusan itu dilandasi semangat bahwa hanya
staf medis yang kompeten dan berperilaku professional sajalah yang boleh melakukan
pelayanan medis di rumah sakit.

Medical Staff by Laws RSCM terdiri dari 12 BAB

Sub-Komite
Kredensial
Sub-Komite
Mutu Profesi
Sub-Komite
Disiplin

MEDICAL STAFF BYLAWS

GOVERNANCE, LEADERSHIP, DIRECTING

KOMITE MEDIK

Definisi :
Perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance)
agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi medis.

Dasar Hukum : Permenkes No. 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit)

Tujuan :
Untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu
pelayanan medis keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.
GOVERNANCE, LEADERSHIP, DIRECTING

Organisasi Komite Medik :

Organisasi non struktural yang dibentuk oleh direktur utama rumah sakit dan
bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit
 Terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota (disesuaikan dengan jumlah staf
medis)

Memiliki 3 sub komite :

1. Sub Komite Kredensial
2. Sub Komite Mutu Profesi
3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

Tugas Komite Medik :

Meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis
di rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
MANAJEMEN ETIK RS

KOMITE ETIK DAN HUKUM

Komite Etik dan Hukum merupakan Wadah Profesional yang memberikan

pertimbangan Etik Hukum kepada Direktur Utama dalam :
1.Menyusun dan merumuskan medicoetikolegal dan etik pelayanan rumah sakit
berkoordinasi dengan Komite Medik;
2.Penyelesaian masalah etik rumah sakit,etik rumah sakit dengan Unit terkait;
3.Penyelesaian masalah pelanggaran terhadap kode etik pelayanan rumah sakit;
4.Pemeliharaan etika penyelenggaranaan fungsi rumah sakit;
5.Menyusun kebijakan yang terkait dengan ”Hospital By Laws” serta ”Medical Staff by
Laws”;
6.Membentuk Gugus tugas bantuan hukum dalam penanganan masalah hukum di
RSCM bersama dengan Bagian Hukum RSCM.

Masa jabatan untuk satu periode jangka waktu 3 (tiga) tahun dan dapat
diperpanjang untuk satu periode berikutnya (Sumber : HBL RSCM 2008)
FRAMEWORK ETIK

1.Pasien sembuh dan puas

2.Apresiasi masyarakat
3.Terpuji
4.Bebas tuntutan hukum
I. Pendidikan
1.Pendidikan menopang
pelayanan

2.Pendidik dan peserta didik taat pada norma etik, hukum, budaya RSCM
II. Pelayanan Baik dan
Benar
1.Norma etik dan hukum
melembaga

2.Sikap dan perilaku petugas pelayanan kesehatan sesuai budaya RSCM dan budaya FKUI
III. Penelitian
1.Penelitian menopang
pelayanan dan
pendidikan

2.Penelitian taat pada norma etik, hukum, budaya RSCM dan budaya FKUI

1.Budaya RSCM
2.Etik
3.IPTEK kedokteran
4.Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medis
5.Undang-undang