HOSPITAL BY LAWS

RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

1
PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor Dokumen :

PM.PK.1000.001/REV 01

Judul Dokumen :

HOSPITAL BY LAWS

Cetakan Pertama
2

2018, RS.Islam Jakarta Pondok Kopi

 SAMBUTAN

DIREKTUR UTAMA RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

Assalamu’alaikum warrahmatullahi wabarrakatuh.

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah kepada kita

semua dalam menjalankan tugas sehari – hari.

Sebagaimana misi RS Islam Jakarta Pondok Kopi untuk memberikan pelayanan

kesehatan yang profesional kepada seluruh lapisan masyarakat secara adil dan ihsan,

dilaksanakan program peningkatan mutu secara berkesinambungan.

Program akreditasi menjadi bagian dari komitmen manajemen RS Islam Jakarta Pondok

Kopi dalam upaya memberikan pelayanan yang berkualitas dan terstandar , diantaranya

melalui penyusunan pedoman, panduan, standar operasional , serta formulir – formulir

lainnya sebagai bukti dokumentasi layanany yang diberikan yang berfokus pada

keselamatan pasien.

Pedoman, panduan dan standar operasional prosedur menjadi acuan seluruh staf dalam

melaksanakan kegiatan operasional pelayanan. Keberhasilan program akreditasi menjadi

tanggung jawab seluruh pegawai untuk selalu meningkatkan pelayanan bermutu dengan

mengutamakan keselamatan pasien di RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

Terima kasih kepada semua pihak yang berkontribusi dalam penyusunan pedoman,

panduan dan standar operasional serta penyusunan formulir dokumentasi pelayanan.

Semoga peningkatan mutu pelayanan di RS Islam Jakarta Pondok Kopi selalu

berkesinambungan , dan Allah SWT membalas dengan segala kebaikan yang tak

terhingga untuk semua pihak yang telah bekerja dengan baik

Wassalamu’alaikum Warrahmatulahi Wabarrakatuh

Jakarta, 01 Januari 2018

DIREKSI
RS. ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

dr. SLAMET BUDIARTO, S.H., M.H.Kes.

DIREKTUR UTAMA

4
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ..................................................................................................... 2

Sambutan Direksi........................................................................................................... 3
Daftar Isi......................................................................................................................... 5

PENDAHULUAN............................................................................................................ 7
A. Latar Belakang......................................................................................................... 7
B. Tujuan...................................................................................................................... 8

BAB I : Ketentuan Umum............................................................................................... 8

BAB II : Identitas........................................................................................................... 17
Bagian Kesatu : Kedudukan Rumah Sakit ................................................ 17
Bagian Kedua : Falsafah, Visi, Misi, Moto, Slogan Layanan dan Logo..... 17
Bagian Ketiga : Kedudukan....................................................................... 20

BAB III : Badan Pelaksana Harian RS Islam Jakarta Pondok Kopi Jakarta.................. 21
Bagian Kesatu : ......................................................................................... 21
Bagian Kedua : Tugas, Fungsi, Tanggung Jawab, Kewajiban dan
Kewenangan. .................................................................. 24

BAB IV : Stuktur Organisasi dan Pejabat Pengelola ..................................................... 26

Bagian Kesatu : Struktur Organisasi .......................................................... 26
Bagian Kedua : Pejabat Pengelola ............................................................ 28
Bagian Ketiga : Tugas, Kewajiban, Kewenangan, dan Tanggung Jawab.. 28
Bagian Keempat : Pemberhentian Pejabat..................................................... 36
Bagian Kelima : Organisasi Pelaksana....................................................... 37

BAB V : Komite / Panitia dan Kesatuan Pemeriksa Intern ............................................ 39

Bagian Kesatu : Penjelasan Umum............................................................. 39
Bagian Kedua : Komite Etik Rumah Sakit .................................................. 40
Bagian Ketiga : Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ................ 42
Bagian Keempat : Komite Lainnya ................................................................. 45
Bagian Kelima : Satuan Pemeriksa Internal ................................................ 45

BAB VI : Tata Kerja ........................................................................................................ 46

Bagian Kesatu : Umum ............................................................................... 46
Bagian Kedua : Pengelompokan Fungsi Pelayanan dan Fungsi Pendukung 48
Bagian Ketiga : Pengelolaan Sumber Daya Insani ..................................... 48
Bagian Keempat : Standar Pelayanan Minimal ............................................... 48
Bagian Kelima : Pengelolaan Keuangan ..................................................... 50
Bagian Keenam : Pengelolaan Sumber Daya Lain ........................................ 50
Bagian Ketujuh : Pengelolaan Lingkungan Rumah Sakit 5
............................. 50

BAB VII : Komite Medis .................................................................................................. 51

BAB VIII : Pola Tata Kelola Staf Medis ............................................................................. 58
Bagian Kesatu : Maksud dan Tujuan ............................................................. 58
Bagian Kedua : Organisasi Staf Medis dan Tanggung Jawab....................... 59
Bagian Ketiga : Pengankatan dan Pengangkatan Kembali Staf Medis ........ 59
Bagian Keempat : Katagori Staf Medis ............................................................. 61
Bagian Kelima : Kelomok Unit Staf Medis ..................................................... 62

BAB IX : Kewenangan Klinis ............................................................................................. 64

BAB X : Penugasan Klinis ( Clinical Appointment )........................................................... 67

BAB XI : Komite Keperawatan ......................................................................................... 71

Bagian Kesatu : Stuktur Komite Keperawatan .............................................. 72
Bagian Kedua : ............................................................................................. 78
Bagian Ketiga : Sub Komite Kredensial, Mutu Profesi, Etika dan Disiplin
Profesi Keperawatan............................................................. 81
Bagian Keempat : Rincian Komposisi, Fungsi, Tugas, Wewenang dan Tanggung
Jawab masing-masing Sub Komite...................................... 82

BAB XII : Katagori Staf Keperawatan................................................................................ 87

BAB XIII : Kewenangan Klinis Keperawatan..................................................................... 92

BAB XIV : Penutup............................................................................................................. 94

6
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

RS Islam Jakarta Pondok Kopi adalah salah satu Amal Usaha Muhammadiyah

bidang kesehatan. Sebagai organisasi, rumah sakit sangatlah unik dan kompleks.

Keberadaan pusat-pusat kekuasaan atau otoritas di rumah sakit juga unik dan

sukar dipertemukan kesamaannya dengan organisasi atau institusi lain. Rumah

sakit kepemimpinan puncak terdiri dari empat satuan atau organ fungsional yang

berbeda kewenangan, tugas dan tanggung jawab masing-masing namun harus

bekerjasama. Secara integratif dalam menjalankan visi dan misi rumah sakit. Ketiga

kepemimpinan puncak tersebut meliputi :

1. Pemilik

2. Pejabat Pengelola

3. Staf Medis

Tidak satupun dari tiga kekuasaan itu akan berfungsi , jika tidak ada dua yang lain.

Tiga kepemimpinan puncak tersebut bersama-sama secara fungsional memimpin

rumah sakit dan bertanggung jawab bersama tentang layanan kepada masyarakat

(shared accountability).

Dalam rangka menuju Good Governance rumah sakit pemerintah telah

menetapkan keputusan menteri kesehatan RI No.772/Menkes/SK VI/2002 tentang

Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) dan Kepmenkes RI

No.631/Menkes/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis, serta

Kemenkes Nomor 755 tahun 2011 tentang Komite Medis.

7

Untuk mengatur tata kelola koorporasi dan tata kelola staf medis, RS Islam Jakarta

Pondok Kopi perlu menyusun Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws).
B. Tujuan

1. Umum

Dimilikinya suatu tatanan peraturan dasar yang mengatur pemilik, direktur,

dan staf medis sehingga penyelenggaraan RS Islam Jakarta Pondok Kopi

dapat efektif, efisien, dan berkualitas.

2. Khusus

a. Dimilikinya pedoman oleh RS Islam Jakarta Pondok Kopi dalam

hubungannya dengan pemilik, direktur, dan staf medis.

b. Dimilikinya pedoman dalam pembuatan kebijakan teksnis operasional RS

Islam Jakarta Pondok Kopi.

c. Dimilikinya pedoman dalam pengaturan staf medis RS Islam Jakarta

Pondok Kopi.

3. Fungsi

a. Sebagai acuan bagi BPH Yayasan RS Islam Jakarta dalam melakukan

pengawasan terhadap operasional kegiatan RS Islam Jakarta Pondok

Kopi.

b. Sebagai acuan bagi Direksi RS Islam Jakarta Pondok Kopi dalam

mengelola rumah sakit dan menyusun kebijakan yang bersifat teknis

operasional.

c. Sarana untuk menjamin efektifitas, efisiensi, dan mutu.

d. Sarana perlindungan hukum bagi semua pihak yang berkaitan dengan RS

Islam Jakarta Pondok Kopi.

e. Sebagai acuan bagi penyelesaian konflik yang8 mungkin terjadi di RS Islam

Jakarta Pondok Kopi antara pemilik, direktur, dan staf medis.

 BAB 1

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Persyarikatan Muhammadiyah yang selanjutnya disebut Pimpinan Pusat

Muhammaddiyah.

2. Ketua adalah Ketua Pimpinan Pusat Muhammadiyah

3. MPKU adalah Majelis Pembina Kesehatan Umum adalah badan pembantu

persyarikatan Muhammadiyah merupakan kepanjang tanganan / institusi pembantu

Pimpinan Pusat Muhammadiyah yang bertugas dan bertanggung jawab di bidang

pelayanan kesehatan Umum,.

4. Rumah sakit adalah RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

5. Pemilik rumah sakit yang selanjutnya disebut Pemilik adalah Pimpinan Pusat

Muhammadiyah.

6. Pejabat Pengelola adalah Direksi yang diberi tugas dan tanggung jawab untuk

mengelola RS Islam Jakarta Pondok Kopi

7. Direksi adalah Pejabat Pengelola RS Islam Jakarta Pondok Kopi

8. Direktur Utama adalah Pimpinan Direksi RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

9. Peraturan Internal Rumah Sakit atau Hospital Bylaws adalah Peraturan Pola Tata

Kelola RS Islam Jakarta Pondok Kopi, yang terdiri dari Peraturan Pola Tata Kelola

Korporasi (Corporate By Laws) dan Peraturan Tata Kelola Staf Medis (Medical Staf By

Laws) serta Tata Kelola Staf Keperawatan (Nursing Staf By Laws)

10. Peraturan Pola Tata Kelola Korporasi adalah peraturan yang

9
mengatur tentang peran,

tanggung jawab, tugas dan kewajiban, kewenangan dan hak Pemilik, MPKU PP

Muhammadiyah, Direksi dan Staf Medis serta hubungan antar unsur-unsur tersebut.
11. Peraturan Pola Tata Kelola Staf Medis adalah peraturan yang mengatur tentang

peran, tanggung jawab, tugas dan kewajiban, kewenangan dan hak staf medis Rumah

Sakit serta hubungannya dengan Direksi.

12. Peraturan Pola Tata Kelola Keperawatan adalah peraturan yang mengatur tentang

peran, tanggung jawab, tugas dan kewajiban, kewenangan dan hak staf Keperawatan

Rumah sakit serta hubungannya dengan Direksi.

13. MPKU PP Muhammadiyah adalah suatu badan yang melakukan pengawasan

terhadap operasional rumah sakit, dibentuk dengan keputusan pemilik.

14. Jabatan Struktural adalah jabatan yang secara nyata dan tegas diatur dalam lini

organisasi.

15. Jabatan Fungsional adalah kedudukan yang menunjukan tugas, tanggung jawab,

kewenangan, dan hak seseorang pegawai dalam satuan organisasi yang dalam

pelaksanaan tugasnya didasarkan pada keahlian dan atau keterampilan tertentu serta

bersifat mandiri.

16. Staf Medis adalah Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis, dan Dokter Gigi Spesialis,

dokter sub spesialis , dokter gigi sub spesialis yang bekerja purna waktu maupun

paruh waktu di unit pelayanan Rumah Sakit.

17. Staf Keperawatan adalah Perawat dan Bidan yang bekerja purna waktu dan waktu

tertentu di unit pelayanan, maupun struktural Rumah Sakit.

18. Tokoh masyarakat adalah orang perorang yang karena reputasi dan perilakunya

dapat dijadikan teladan bagi masyarakat.

19. Profesional Kesehatan adalah mereka yang dalam tugasnya telah mendapat

pendidikan formal dan melaksanakan fungsi pelayanan kesehatan.

10
20. Unit Pelayanan adalah unit yang menyelenggarakan upaya kesehatan, terdiri dari

rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, rawat intensif, kamar operasi, kamar bersalin,

radiologi, laboratorium, rehabilitasi medis, dan lain-lain.

21. Pelayanan Kesehatan adalah setiap kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada perseorangan, terdiri atas upaya kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan

rehabilitatif.

22. Pelayanan Medis Spesialistis Dasar adalah pelayanan medis spesialis penyakit

dalam, kebidanan dan penyakit kandungan, bedah, dan kesehatan anak.

23. Pelayanan Medis Spesialistis Luas adalah pelayanan medis spesialis dasar ditambah

dengan pelayanan spesialis telinga, hidung dan tenggorokan, mata, syaraf, jiwa, kulit

dan kelamin, jantung, paru, dan pelayanan spesialis lain sesuai dengan kebutuhan.

24. Pelayanan Medis Sub spesialistis Luas adalah pelayanan sub spesialistis yang ada di

pelayanan medis spesialis bedah, kesehatan anak, kebidanan dan penyakit

kandungan, penyakit dalam, telinga, hidung dan tenggorokan, paru, dan pelayanan

sub spesialis lain sesuai dengan kebutuhan.

25. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan adalah suatu bentuk pelayanan profesional

yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan

kiat keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik

sehat maupun sakit yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia.

26. Unit Kerja adalah tempat staf medis menjalankan profesinya, yang dapat berbentuk

Instalasi, Bagian atau Bidang.

27. Komite Medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis

(clinical governance) agar staf medis di rumah sakit 11terjaga profesionalismenya

melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika

dan disiplin profesi medis.

28. Komite Keperawatan adalah perangkat Rumah Sakit yang mempunyai fungsi utama

mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui

proses kredensial dan re-kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etika

dan disiplin profesi.

29. Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk

melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam rumah sakit untuk suatu

periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical

appointment).

30. Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah suatu penugasan direktur kepada

seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit

berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.

31. Praktik Keperawatan dan Kebidanan adalah tindakan mandiri perawat / bidan melalui

kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memberikan asuhan keperawatan

sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya pada berbagai tatanan pelayanan,

termasuk praktik keperawatan individual dan berkelompok.

32. Asuhan Keperawatan dan Kebidanan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada

praktik keperawatan baik langsung atau tidak langsung diberikan kepada sistem klien

di sarana dan tatanan kesehatan lainnya dengan menggunakan pendekatan ilmiah

keperawatan berdasarkan kode etik dan standar praktik keperawatan.

33. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis dan keperawatan untuk

menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical previlege).

34. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis dan keperawatan yang

telah memiliki kewenangan klinis (clinical previlege) untuk

12
menentukan kelayakan

pemberian kewenangan klinis yang telah diberikan.

35. Satuan Pengawas Intern adalah perangkat rumah sakit yang bertugas melakukan

pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka membantu Direksi untuk

meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan, dan pengaruh lingkungan sosial

sekitarnya (social responsibility) dalam menyelenggarakan bisnis yang sehat.

36. Audit Medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan

medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis yang

dilaksanakan oleh profesi medis.

37. Tenaga Administrasi adalah orang atau sekelompok orang yang bertugas

melaksanakan administrasti perkantoran guna menunjang pelaksanaan tugas-tugas

staf medis, komite medis, dan sub komite khususnya yang terkait dengan etik dan

mutu medis.

Pasal 2

1. Peraturan internal rumah sakit dimaksudkan sebagai pedoman dan sekaligus payung

hukum bagi rumah sakit dalam melaksanakan dan meningkatkan pelayanan

kesehatan perorangan dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan

mencerdaskan kehidupan bangsa.

2. Peraturan pola tata kelola bertujuan untuk :

a. Mewujudkan kerjasama yang baik dan harmonis antara MPKU PP

Muhammadiyah sebagai pemilik, MPKU PP Muhammadiyah, Direksi, dan Staf

Medis sehingga tercipta tata kelola korporasi yang baik (good corporate

governance) dan tata kelola klinik yang baik (good clinical

13
governance).

b. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, profesionalisme

dan tanggung jawab sehingga pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit dapat
 dipertanggung jawabkan kepada semua pihak serta dapat memberikan manfaat

bagi Pimpinan Pusat Muhammadiyah, cq. MPKU PP Muhammadiyah sebagai

pemilik ; dan

c. Dipakai sebagai acuan dalam menyelesaikan berbagai macam konflik yang terjadi

di rumah sakit.

Pasal 3

1. Rumah Sakit dikelola berdasarkan pola tata kelola yang di dalamnya memuat :

a. Struktur Organisasi;

b. Prosedur Kerja;

c. Pengelompokkan Fungsi yang logis; dan

d. Pengelolaan Sumber Daya Insani.

2. Pola tata kelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dengan menganut

prinsip:

a. Transparansi;

b. Akuntabilitas;

c. Responsibilitas; dan

d. Independensi.

Pasal 4

1. Struktur Organisasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf a

menggambarkan posisi jabatan, pembagian tugas, fungsi, tanggung jawab,

kewenangan dan hak dalam organisasi Rumah Sakit.

2. Prosedur Kerja sebagaimana dimaksud Pasal 3 ayat (1)

14
huruf b menggambarkan

hubungan dan mekanisme kerja antar posisi jabatan dan fungsi dalam organisasi

Rumah Sakit.
3. Pengelompokkan Fungsi yang logis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1)

huruf c, menggambarkan pembagian yang jelas dan rasional antara fungsi pelayanan

dan fungsi pendukung yang sesuai dengan prinsip pengendalian internal dalam

rangka efektivitas pencapaian tujuan Rumah Sakit secara efisien, efektif, dan

produktif.

4. Pengelolaan Sumber Daya Manusia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1)

huruf d, merupakan pengaturan dan kebijakan yang jelas mengenai sumber daya

manusia yang berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif / kompeten untuk

mendukung pencapaian tujuan Rumah Sakit secara efisien, efektif, dan produktif.

Pasal 5

1. Transparansi sebagaimana dimaksud dalam Pasat 3 ayat (2) huruf a, merupakan

asas keterbukaan yang dibangun atas dasar kebebasan arus informasi agar informasi

secara langsung dapat diterima bagi yang membutuhkan.

2. Akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b, merupakan

kejelasan fungsi, struktur, sistem yang dipercayakan pada rumah sakit agar

pengelolaannya dapat dipertanggung jawabkan untuk diwujudkan dalam

perencanaan, evaluasi, dan laporan pertanggung gugatan dalam sistem pengelolaan

keuangan, hubungan kerja dalam organisasi Rumah Sakit, manajemen SDM,

pengelolaan aset dan manajemen pelayanan.

3. Responsibilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c, merupakan

kesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaan Rumah Sakit terhadap bisnis yang

sehat serta perundang-undangan. 15

4. Independensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d, merupakan

kemandirian pengelolaan organisasi Rumah Sakit secara profesional tanpa benturan

 kepentingan dan pengaruh atau tekanan dari pihak manapun yang tidak sesuai

dengan peraturan perundang-undangan dan prinsip bisnis.

BAB II

IDENTITAS

Bagian Kesatu

Kedudukan Rumah Sakit

Pasal 6

1. Nama Rumah Sakit adalah RS Islam Jakarta Pondok Kopi

2. Jenis dan Kelas Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum kelas B.

3. Alamat Rumah Sakit adalah di Jalan Raya Pondok Kopi, Jakarta Timur 13460

Bagian Kedua

Falsafah, Visi, Misi, Moto, Slogan Layanan dan Logo

Pasal 7

Falsafah RSIJ Pondok Kopi adalah suatu amal usaha Muhammadiyah sebagai

perwujudan dari iman dan amal sholeh kepada Allah SWT serta menjadikannya sebagai

sarana ibadah.

Pasal 8

Visi RS Islam Jakarta Pondok Kopi sebagai rumah sakit yang

16
berkualitas dan menjadi

kepercayaan masyarakat yang peduli pada kaum dhu’afa, dan menjadi pusat pendidikan
kedokteran serta menjadi pusat pengkaderan Persyarikatan Muhammadiyah dibidang

kesehatan se Jakarta .

Pasal 9

Misi RS Islam Jakarta Pondok Kopi adalah :

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang profesional kepada seluruh lapisan

masyarakat secara adil dan ihsan.

2. Menyediakan saran dan prasarana pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan

ilmu pengetahuan dan teknologi agar pelayanan mampu bersaing diera globalisasi.

3. Menyelenggarakan pelatihan, penelitian dan pengembangan manajemen yang

berkesinambungan untuk menghasilkan sumber daya insani yang memiliki

kompetensi dan berakhlak mulia.

4. Mampu menyelenggarakan pendidikan kedokteran , dan pengkaderan bagi tenaga

kesehatan lainnya.

Pasal 10

Tujuan RS Islam Jakarta Pondok Kopi adalah mewujudkan derajat kesehatan yang

setinggi-tingginya secara menyeluruh sesuai dengan peraturan perundangan-undangan

serta tuntunan ajaran islam dengan tidak memandang agama, golongan dan kedudukan.

Pasal 11

Moto RS Islam Jakarta Pondok Kopi adalah :

1. “Bekerja sebagai Ibadah, Ihsan dalam pelayanan”. 17

2. Memberikan pelayanan yang berkwalitas dengan bekerja sepenuh hati, teliti, tepat

waktu, tertib, sabar, benar, jujur dan ikhlas.

 Pasal 12

Slogan Pelayanan RS Islam Jakarta Pondok Kopi adalah “Bekerja Sebagai Ibadah, Ihsan

Dalam Pelayanan”

Pasal 13

Logo RS Islam Jakarta Pondok Kopi adalah :

1. Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi adalah milik Pimpinan Pusat

Muhammadiyah.

2. Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan bentuk partisipasi

nyata dari Pimpinan Pusat Muhammadiyah dalam membantu pemerintah

meningkatkan derajat kesejahteraan masyarakat yang optimal.

3. Logo

Matahari adalah titik pusat dalam tata surya serta adalah sumber kemampuan seluruh

makhluk hidup yang ada di bumi. Bila matahari jadi kemampuan cikal akan biologis.

Muhammadiyah diinginkan bisa jadi sumber kemampuan spritual dengan nilai – nilai

Islam yang berintikan dua kalimat syahadat.

Duabelas Cahaya Matahari yang memancar ke semua penjuru dimisalkan untuk

kemauan serta semangat warga Muhammadiyah dalam memperjuangkan Islam,

18
semangat yang pantang mundur serta tidak mudah menyerah seperti golongan Hawari

(teman dekat nabi Isa yang sejumlah 12)

 Warna Hijau sebagai warna dasar melambangkan kedamaian serta dan kesejahteraan.

Bagian ketiga

Kedudukan

PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

Pasal 14

1. Pimpinan Pusat Muhammadiyah sebagai pemilik, bertanggung jawab terhadap

kelangsungan hidup, perkembangan dan kemajuan Rumah Sakit sesuai dengan yang

diharapkan oleh masyarakat dan tujuan persyarikatan.

2. Pimpinan Pusat Muhammadiyah, dalam pengelolaan amal usaha kesehatan diwakili

oleh Majelis Pembina Kesehatan Umat.

3. Pimpinan Pusat Muhammadiyah dalam melaksanakan tanggung jawabnya, cq MPKU

PP Muhammadiyah, mempunyai kewenangan :

a. Menetapkan peraturan tentang pola tata kelola dan standar pelayanan minimal

rumah sakit beserta perubahannya.

b. Membentuk dan menetapkan Pejabat Pengelola, MPKU Pimpinan Pusat

Muhammadiyah.

c. Memberhentikan Pejabat Pengelola dan MPKU karena sesuatu hal yang

menurut ketentuannya membolehkan untuk diberhentikan.

BAB III

Badan Pelaksana Harian 19

RS ISLAM JAKARTA
 Bagian Kesatu

Pasal 15

1. Badan Pelaksana Harian ditunjuk oleh PP Muhammadiyah, atas rekomendasi Ketua

Majelis Pembina Kesehatan Umat RS Islam Jakarta.

2. Keanggotaan Badan Pelaksana Harian RS Islam Jakarta, yang terdiri dari :

a. Ketua

b. Sekretaris

c. Bendahara

d. Anggota

3. Pengangkatan BPH RSIJ tidak bersamaan waktunya dengan waktu pengangkatan

Direksi.

4. Kriteria yang dapat diusulkan menjadi BPH RSIJ adalah :

a. Memiliki dedikasi dan memahami masalah-masalah yang berkaitan dengan

rumah sakit, serta dapat menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan

tugasnya.

b. Memiliki kompetensi dalam bidang manajemen keuangan, sumber daya manusia

dan mempunyai komitmen terhadap peningkatan kualitas pelayanan kepada

publik.

c. Memenuhi kriteria yang ditetapkan oleh Persyarikatan Muhammadiyah, antara

lain :

i. Anggota Muhammadiyah dan memiliki Nomor Baku Muhammadiyah.

ii. Pernah menjadi Pimpinan Muhammadiyah atau sedang menjadi Anggota

Pimpinan Muhammadiyah (PRM, PCM, PDM, dan

20
atau PWM).

iii. Loyal terhadap persyarikatan.

 iv. Telah menjalankan syariat Islam sesuai dengan Himpunan Putusan Tarjih

(HPT).

v. Berakhlaq mulia.

Pasal 16

Masa Jabatan BPH RSIJ

1. Masa jabatan anggota BPH RSIJ ditetapkan selama 5 tahun, dan dapat diangkat

kembali untuk satu kali masa jabatan berikutnya;

2. Anggota BPH RSIJ dapat diberhentikan sebelum masa jabatannya habis oleh Ketua

MPKU PP Muhammadiyah apabila :

a. Meninggal dunia

b. Tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik;

c. Tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan;

d. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit; atau

e. Dipidana penjara dengan kekuatan hukum tetap karna dipersalahkan melakukan

tindak pidana/atau kesalahan yang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan

pengawasan atas Rumah Sakit.

Pasal 17

Sekretariat BPH RSIJ

1. BPH RSIJ dapat membentuk staf sekretariat BPH RSIJ untuk mendukung kelancaran

tugas.

2. Sekretariat BPH RSIJ bukan merupakan anggota BPH RSIJ.

21
3. Sekretariat BPH RSIJ mempunyai tugas mengatur rapat, menyiapkan undangan,

menyiapkan kebutuhan BPH RSIJ dan membuat laporan serta melakukan

pendokumentasian.

Pasal 18

Semua biaya yang diperlukan dalam pelaksanaan tugas BPH RSIJ, dituangkan dalam

bentuk Rencana Anggaran BPH RSIJ.

Pasal 19

Rapat BPH RSIJ

1. Rapat BPH RSIJ terdiri dari :

a. Rapat Rutin ( rapat harian), yang diadakan satu minggu sekali.

b. Rapat Khusus, berdasarkan usulan oleh paling sedikit 3 (tiga) orang anggota

karena adanya situasi yang menuntut untuk segera diadakan rapat;

c. Rapat Pleno yang dihadiri oleh semua anggota, satu bulan sekali;

d. Rapat Pleno diperluas, dilakukan setiap 2 (dua) bulan sekali; dan

e. Rapat Tahunan, yang diadakan satu tahun sekali.

2. Rapat dipimpin oleh Ketua BPH RSIJ, atau yang mewakili berdasarkan kesepakatan

para anggota.

3. Rapat dinyatakan sah apabila dihadiri oleh sekurang-kurangnya dua per tiga anggota.

4. Keputusan rapat didasarkan pada musyawarah mufakat.

5. Dalam hal ini tidak tercapai kata mufakat maka keputusan diambil berdasarkan suara

terbanyak. 22
 Pasal 20

1. Rapat khusus dan rapat tahunan wajib dihadiri anggota BPH RSIJ

2. Rapat rutin wajib dihadiri oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara, dan anggota.

Bagian Kedua

Tugas, Fungsi, Tanggung Jawab, Kewajiban, dan Kewenangan

Pasal 21

1. BPH RSIJ bertugas melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pengelolaan

Rumah Sakit yang dilakukan oleh Pejabat Pengelola.

2. BPH RSIJ bertugas :

a. Menentukan arah kebijakan rumah sakit;

b. Menyetujui / menetapkan dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;

c. Menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;

d. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;

e. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;

f. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban rumah sakit;

g. Mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah sakit, etika profesi dan peraturan

peundang-undangan.

3. BPH RSIJ berfungsi untuk menyelenggarakan dan melaksanakan peran MPKU PP

MUHAMMADIYAH dalam bidang pembinaan dan pengawasan.

4. BPH RSIJ betanggung jawab :

a. Bertanggung jawab kepada MPKU PP Muhammadiyah

23
mengenai pelaksanaan

pembinaan dan pengawasan jalannya rumah sakit.

 b. Bertanggung jawab menutup defisit anggaran yang setelah diaudit secara

independen bukan disebabkan oleh kesalahan dalam pengelolaan.

c. Bertanggung gugat atas terjadinya kerugian pihak lain, termasuk pasien, akibat

kelalaian dan / atau kesalahn dalam pengelolaan Rumah Sakit.

5. BPH RSIJ mempunyai kewajiban dan kewenangan :

a. Menyetujui program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan

b. Menetapkan Visi & Misi RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI.

c. Mereview Visi & Misi RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI.

d. Menilai kinerja Pejabat Pengelola.

e. Menyetujui dan mengesahkan Rencana Strategis serta Rencana Bisnis dan

Anggaran; dan

f. Menyetujui program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Islam

Jakarta Pondo Kopi

Pasal 22

BPH RSIJ melaporkan pelaksanaan tugas-tugasnya kepada MPKU PP MUHAMMADIYAH

secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun dan sewaktu-waktu jika

diperlukan.

BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI DAN PEJABAT PENGELOLA

Bagian Kesatu 24

Struktur Organisasi

Pasal 23
1. Struktur Organisasi Rumah Sakit ditetapkan dengan mengacu pada peraturan

perundang-undangan.

2. Struktur Organisasi Rumah Sakit dapat dilakukan perubahan, baik jumlah maupun

jenisnya, setelah melalui analisis organisasi guna memenuhi kebutuhan tuntunan

Rumah Sakit.

Bagian Kedua

Pejabat Pengelola

Pasal 24

Pejabat pengelola Rumah Sakit terdiri dari :

1. Direktur Utama

2. Direktur Pelayanan Medis

3. Direktur Penunjang Medis

4. Direktur Keuangan

5. Direktur SDI & Bindatra

Pasal 25

1. Pejabat Pengelola Rumah Sakit diangkat dan diberhentikan dengan Surat Keputusan

Pimpinan Pusat MUHAMMADIYAH atas rekomendasi BPH RSIJ melalui MPKU.

2. Masa jabatan Pejabat Pengelola ditetapkan 4 (empat) tahun, dan dapat diangkat

kembali untuk 1 (satu) masa jabatan berikutnya apabila yang bersangkutan masih

memenuhi syarat.

Pasal 26

Persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Pejabat Pengelola adalah sebagai berikut:

1. Memenuhi kriteria keahlian sesuai bidangnya masing-masing;

25

2. Memiliki integritas, kepemimpinan dan pengalaman di bidang perumah sakitan;

3. Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan Rumah Sakit;

4. Lulus Uji Kelayakan dan Kepatutan.

5. Memiliki tingkat kesehatan, baik jasmani maupun rohani, yang sesuai (fit) untuk

memangku jabatan sebagai Pejabat Pengelola.

6. Memenuhi kriteria/persyaratan memimpin AUM yang ditetapkan oleh persyarikatan,

antara lain :

a. Anggota Muhammadiyah dan memiliki Nomor Baku Muhammadiyah

b. Pernah menjadi Pimpinan Muhammadiyah atau sedang menjadi Anggota

Pimpinan Muhammadiyah (PRM, PCM, PDM, dan atau PWM)

c. Loyal terhadap persyarikatan

d. Telah menjalankan syariat islam sesuai dengan Himpunan Putusan Tarjih (HPT)

e. Berakhlaq mulia.

Pasal 27

Persyaratan untuk dapat diangkat sebagai Direktur Utama harus memenuhi persyaratan

sebagai berikut :

1. Dokter, dokter gigi, atau sarjana kesehatan dengan jenjang pendidikan S-2.

2. Memiliki kompetensi dalam mengelola rumah sakit.

3. Memiliki kemampuan memimpin dan membina hubungan antar manusia.

4. Memiliki prestasi, berdedikasi tinggi, tidak tercela dan loyal.

5. Memiliki tingkat kesehatan, baik jasmani maupun rohani, yang sesuai (fit) untuk

memangku jabatan sebagai Pejabat Pengelola.

6. Memenuhi kriteria/persyaratan memimpin AUM yang ditetapkan oleh persyarikatan,

antara lain : 26

a. Anggota Muhammadiyah dan memiliki Nomor Baku Muhammadaiyah

 b. Pernah menjadi Pimpinan Muhammadiyah atau sedang menjadi Anggota

Pimpinan Muhammadiyah (PRM, PCM, PDM, dan atau PWM)

c. Loyal terhadap persyarikatan

d. Telah menjalankan syariat islam sesuai dengan HPT

e. Berakhlaq mulia

Bagian Ketiga

Tugas, Kewajiban, Kewenangan, dan Tanggung jawab

Pasal 28

Direktur Utama mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Memimpin, mengarahkan, membina, mengawasi, mengendalikan, dan mengevaluasi

penyelenggaran kegiatan Rumah Sakit.

2. Menyusun Rencana Strategis Bisnis.

3. Menyiapkan Rencana Bisnis dan Anggaran.

4. Menetapkan pejabat lain sesuai kebutuhan Rumah Sakit selain pejabat yang telah

ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan.

5. Menyampaikan serta mempertanggung jawabkan kinerja operasional dan keuangan

Rumah Sakit kepada Ketua MPKU PP Muhammadiyah, melalui BPH RSIJ.

6. Mengumumkan visi dan misi RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI kepada

Masyarakat.

7. Bertanggung jawab atas keseluruhan jalannya kegiatan operasional rumah sakit,

meliputi :

a. Pengadaan dan inventarisasi (inventory) perbekalan 27

(supplies).

b. Pemeliharaan fasilitas fisik.

c. Manajemen keuangan;
 d. Manajemen mutu dan tanggung jawab lainnya.

e. Bekerja sama dengan direktur lainnya di rumah sakit untuk menentukan misi

rumah sakit.

f. Merencanakan kebijakan, prosedur serta pelayanan klinis yang terkait dengan

misi tersebut.

g. Melaksanakan semua kebijakan dan menjamin bahwa semua kebijakan itu

dipatuhi oleh staf rumah sakit.

h. Kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku.

i. Respon terhadap setiap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator.

j. Berbagai proses untuk mengelola dan mengawasi / mengendalikan sumber daya

manusia, sumber daya finansial dan sumber daya lainnya.

Pasal 29

Direktur Utama mempunyai kewajiban sebagai berikut :

1. Memimpin dan mengurus rumah sakit sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan

dengan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna.

2. Menyampaikan dan mempertanggung jawabkan kinerja operasional dan kinerja

keuangan rumah sakit.

3. Memelihara dan mengelola kekayaan rumah sakit sesuai dengan ketentuan.

4. Mewakili rumah sakit di dalam dan di luar pengadilan.

5. Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha rumah sakit sebagaimana telah

digariskan Pemilik.

6. Melaksanakan pengelolaan rumah sakit dengan berwawasan

28
lingkungan.

7. Menyiapkan Rencana Strategis Bisnis dan Rencana Belanja dan Anggaran.

8. Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi rumah sakit sesuai

ketentuan.

9. Menyiapkan laporan berkala dan laporan tahunan.

10. Mengusulkan pengangkatan dan pemberhentian pegawai tetap RS Islam Jakarta

Pondok Kopi dibawahnya kepada BPH RSIJ.

11. Menguasai, memelihara dan mengelola kekayaan rumah sakit sesuai ketentuan

Rumah Sakit.

12. Menyelenggarakan pelayanan rumah sakit dengan upaya penyembuhan, pemulihan,

peningkatan, pencegahan, pelayanan rujukan, menyelenggarakan pendidikan dan

pelatihan profesi kesehatan, penelitian dan pengembangan serta pengabdian

masyarakat.

Pasal 30

Direktur Utama dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya diberikan kewenangan

sebagai berikut :

1. Menetapkan kebijakan operasional.

2. Menetapkan peraturan operasional, pedoman, petunjuk teknis dan prosedur tetap.

3. Mengangkat dan memberhentikan staf profesional dan karyawan sesuai ketentuan.

4. Melakukan audit / monitoring dan evaluasi atas kebijakan yang telah ditetapkan.

5. Menetapkan kewenangan klinik (clinical previlege) kepada setiap staf medis, perawat,

dan bidan.

6. Memberikan perlindungan kepada staf profesional dan karyawan sesuai ketentuan

dan kemampuan rumah sakit. 29

7. Menetapkan ha-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban staf profesional dan

karyawan Rumah Sakit sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

8. Menetapkan penambahan SDM, sarana dan prasarana sesuai dengan kebutuhan

Rumah Sakit.

9. Memberikan penghargaan kepada staf profesional dan karyawan Rumah Sakit yang

berprestasi dengan atau tanpa disertai penghargaan berupa uang yang besarnya

tidak melebihi ketentuan di Rumah Sakit.

10. Memberikan sanksi sesuai dengan ketentuan di Rumah Sakit.

11. Mendatangkan ahli, konsultan atau lembaga independen manakala diperlukan dengan

persetujuan BPH Rumah Sakit Islam Jakarta

12. Menyusun struktur organisasi Rumah Sakit beserta pejabatnya.

13. Menyetujui berbagai program dan kegiatan pendidikan, pelatihan dan penelitian di

rumah sakit.

14. Menandatangani perjanjian kerjasama operasional dengan pihak lain.

15. Menilai kinerja jajaran dibawahnya.

16. Mendelegasikan sebagian kewenangan kepada jajaran di bawahnya; dan

17. Meminta pertanggung jawaban pelaksanaan tugas dari semua Pejabat dibawahnya.

Pasal 31

Dalam melaksanakan tugasnya Direktur Utama dibantu oleh, Direktur Pelayanan Medis,

Direktur Penunjang Medis, Direktur Keuangan, dan Direktur SDI & Bindatra, Manajer,

Kepala Unit, Komite Medis, Satuan Pemeriksa Internal (SPI), Komite Keperawatan,

Komite Pendidikan, dan Tim atau Komite lain yang diperlukan.

Pasal 32 30

Secara umum tugas para Direktur selain Direktur Utama adalah mengkoordinasikan,

mengerahkan, mengelola, memfasilitasi dan mengevaluasi kegiatan seluruh area tugas

manajer atas berbagai persoalan sesuai dengan numenklatur jabatan masing-masing

Direktur.

Pasal 33

Direktur Keuangan dalam membantu Direktur Utama mempunyai tugas melakukan

pengelolaan keuangan rumah sakit yang meliputi penyusunan dan evaluasi anggaran,

perbendaharaan dan mobilisasi dana serta akuntansi dan verifikasi.

Pasal 34

Direktur Keuangan dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 34,

mempunyai kewajiban dan kewenangan :

1. Memimpin penyusunan Rencana Strategis dan Anggaran.

2. Menyiapkan dokumen pelaksanaan anggaran.

3. Melakukan pengelolaan pendapatan dan biaya.

4. Menyelenggarakan pengelolaan kas.

5. Melakukan pengelolaan utang-piutang.

6. Menyusun kebijakan pengelolaan barang, aset tetap dan investasi.

7. Menyelenggarakan sistem informasi manajemen keuangan.

8. Menyelenggarakan akuntansi dan penyusunan laporan keuangan.

9. Mengkoordinasikan pengelolaan sistem remunerasi, pola tarif dan pelayanan

administrasi keuangan.

10. Mengkoordinasikan pelaksanaan serta pemantauan pelaksanaan dengan

bekerjasama dengan Satuan Pemeriksa Internal (SPI).

11. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Direktur

31
Utama.
 Pasal 35

Direktur Pelayanan Medis dalam membantu Direktur Utama mempunyai tugas

melaksanakan pengelolaan pelayanan medis dan pelayanan penunjang medis.

Pasal 36

Direktur Pelayanan Medis dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam

pasal 35, mempunyai kewajiban dan kewenangan :

1. Menyusun rencana pelayanan medis dan penunjang medis dengan

mempertimbangkan rekomendasi dari komite-komite yang ada di rumah sakit.

2. Melaksanakan kegiatan pelayanan medis dan penunjang medis sesuai dengan

Rencana Strategis dan Anggaran.

3. Memonitor pelaksanaan kegiatan pelayanan medis dan penunjang medis.

4. Mempertanggung jawabkan kinerja operasional di bidang pelayanan medis dan

penunjang medis.

5. Membuat perencanaan, melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan layanan

asuhan gizi klinik dan mengevaluasi kegiatan asuhan gizi klinik rumah sakit.

6. Mengevaluasi kinerja para manajer.

7. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Direktur Utama.

Pasal 37

Direktur Penunjang Medis dalam membantu Direktur Utama mempunyai tugas

melaksanakan pengelolaan layanan umum, perencanaan dan evaluasi kegiatan rumah

sakit. 32
 Pasal 38

Direktur Penunjang Medis dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 38, mempunyai kewajiban dan kewenangan :

1. Membuat perencanaan, melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan layanan

rekam medis, dan mengevaluasi kegiatan rekam medis rumah sakit.

2. Membuat perencanaan, melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan layanan

pemeliharaan sarana - pasarana & kesehatan lingkungan, dan mengevaluasi kegiatan

pemeliharaan sarana- prasarana & kesehatan lingkungan rumah sakit.

3. Membuat perencanaan, melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan layanan

logistik alatkKesehatan dan umum, dan mengevaluasi kegiatan logistik alat kesehatan

dan umum rumah sakit.

4. Melaksanakan kegiatan layanan rekam medis, logistik, pemeliharaan sesuai dengan

rencana strategis dan anggaran.

5. Mengevaluasi kinerja para manajer.

6. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Direktur Utama.

Pasal 39

Direktur SDI & Bindatra dalam tugasnya membantu Direktur Utama mempunyai tugas

melakukan pengelolaan SDM, pengelolaan kegiatan pendidikan dan pelatihan,

pengelolaan umum dan perkantoran, serta pengelolaan pengembangan pasar serta

pencitraan di rumah sakit.

Pasal 40 33

Direktur SDI & Bindatra dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal

40, mempunyai kewajiban dan kewenangan :

1. Menyusun rencana kebutuhan dan penyediaan tenaga kesehatan dan non kesehatan

Rumah Sakit, perencanaan pengembangan pasar dengan mempertimbangkan

rekomendasi dari komite / tim yang ada di Rumah Sakit.

2. Melaksanakan kegiatan pengelolaan SDI, pendidikan dan pelatihan, serta

pengembangan pasar sesuai dengan rencana strategis dan anggaran.

3. Memonitor pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan sesuai dengan rencana

strategis dan anggaran.

4. Menyusun dan melaksanakan program layanan umum, perencanaan dan evaluasi

kegiatan rumah sakit.

5. Mengkoordinasikan pengelolaan sistem remunerasi, pola tarif dan pelayanan

administrasi keuangan;

6. Mempertanggung jawabkan kinerja operasional dibidang pendidikan dan pelatihan,

serta pengembangan pasar sesuai dengan rencana strategis dan anggaran.

7. Mengevaluasi kinerja para manajer.

8. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Direktur Utama.

Bagian Keempat

Pemberhentian Pejabat Pengelola

Pasal 41

Direktur Utama dan para Direktur lainnya dapat diberhentikan karena :

1. Meninggal dunia.

2. Telah habis masa jabatan atau masa kontraknya.

3. Mengundurkan diri berdasarkan alasan yang patut. 34

4. Tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik.

5. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan.

6. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit.

7. Dipidana penjara dengan kekuatan hukum tetap karena dipersalahkan melakukan

tindak pidana.

Pasal 42

Kebijakan Teknis Operasional disusun dan ditetapkan oleh Direktur Utama dengan

mengacu pada Peraturan Pola Tata Kelola Rumah Sakit.

Bagian Kelima

Organisasi Pelaksana

Pasal 43

Unit/Bagian :

1. Guna memungkinkan terselenggaranya kegiatan pelayanan, pendidikan dan pelatihan

serta penelitian dan pengembangan kesehatan dibentuk instalasi yang merupakan

unit pelayanan struktural.

2. Pembentukan unit dan bagian ditetapkan dengan keputusan Direktur Utama.

3. Unit dipimpin oleh Kepala Unit yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama.

4. Bagian dipimpin oleh Kepala Bagian yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur

Utama.

5. Dalam pelaksanaan kegiatan operasional pelayanan wajib berkoordinasi dengan

Direktur bidang / bagian terkait.

6. Kepala Unit atau Bagian dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh tenaga

fungsional dan non fungsional. 35

 Pasal 44

1. Direktur Utama dapat melakukan perubahan unit dan bagian setelah melalui analisis

organisasi guna memenuhi kebutuhan.

2. Perubahan unit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dilaporkan kepada Ketua

BPH RSIJ.

Pasal 45

Manajer dan atau Kepala unit mempunyai tugas dan kewajiban sebagai fasilitator,

akselerator, dinamisator dan evaluator dalam merencanakan, melaksanakan, memonitor

dan mengevaluasikan, serta melaporkan kegiatan pelayanan di unit kerjanya kepada

Direksi.

Pasal 46

Kelompok Jabatan Fungsional

1. Kelompok jabatan fungsional terdiri dari sejumlah tenaga profesional yang dipilah

menurut bidang keahliannya dan dikelompokkan kedalam kelompok jabatan

fungsional masing-masing.

2. Jumlah tenaga fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan

berdasarkan kebutuhan dan beban kerja.

3. Kelompok jabatan fungsional bertugas melakukan kegiatan pelayanan sesuai dengan

jabatan fungsional masing-masing.

4. Jenis dan jenjang jabatan fungsional diatur sesuai dengan ketentuan yang berlaku di

Rumah Sakit.

36

Pasal 47

Unit Pelayanan Medis :

1. Unit pelayanan medis dibagi dalam beberapa unit / bagian : Rawat Jalan, Rawat Inap,

Farmasi, Radiodiagnostik, Laboratorium.

2. Sumber daya manusia di Unit Pelayanan Medis adalah tenaga dokter dan dokter gigi

yang bekerja di bidang medis dalam jabatan fungsional, serta tenaga keperawatan

dan ahli madya serta sarjana kesehatan.

3. Unit pelayanan medis mempunyai tugas melaksanakan diagnosis, pengobatan,

pencegahan akibat penyakit, peningkatan dan pemulihan kesehatan, penyuluhan,

pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi

kedokteran.

4. Dalam melaksanakan tugasnya, unit pelayanan medis menggunakan pendekatan tim

dengan staf keperawatan, kebidanan, radiologi, laboratorium serta tenaga profesi lain

yang terkait.

BAB V

KOMITE / PANITIA DAN SATUAN PEMERIKSA INTERN

Bagian Kesatu

Penjelasan Umum

Pasal 48

1. Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dibentuk

untuk memberikan pertimbangan strategis kepada pimpinan rumah sakit dalam

rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit.

2. Pembentukan komite di rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit yang

terdiri dari Komite Medik, Komite Etik dan Hukum, 37Komite Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi, Komite Farmasi dan Terapi, serta komite / panitia lainnya yang

dibutuhkan rumah sakit.

3. Komite berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama.

4. Komite dipimpin oleh seorang ketua yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur

Utama.

5. Pembentukan dan perubahan jumlah dan jenis komite ditetapkan oleh Direktur Utama.

Pasal 49

1. Tiap-tiap Komite yang terdapat di rumah sakit mempunyai fungsi yang berbeda sesuai

dengan fungsi dan kewenangan yang ditetapkan oleh Direktur Utama Rumah Sakit.

2. Setiap komite akan dijabarkan dalam bagian tersendiri sesuai dengan fungsi dan

kewenangannya pada Buku Kesatu Peraturan Internal Korporasi.

3. Pengaturan mengenai Komite Medik akan diatur secara khusus dalam bab tersendiri

pada Buku Kedua Peraturan Internal Staf Medis.

4. Pengaturan mengenai Komite Keperawatan akan diatur secara khusus dalam bab

tersendri pada Buku Ketiga Peraturan Internal Staf Keperawatan

Bagian Kedua

Komite Etik Rumah Sakit

Pasal 50

1. Ketua dan Anggota Komite Etik diangkat dan diberhentikan oleh Direksi RS Islam

Jakarta Pondok Kopi.

2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Etik bertanggung jawab langsung

kepada Direktur Utama RS Islam Jakarta Pondok Kopi

3. Ketua dan Anggota Komite dapat diberhentikan pada masa

38
jabatannya apabila :

a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik.

b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit.

d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan

dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit.

e. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit.

4. Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), diberitahukan

secara tertulis oleh Direktur Utama kepada yang bersangkutan.

Pasal 51

1. Tugas secara terperinci dari Komite Etik adalah :

a. Memberikan pertimbangan dan saran kepada Direktur Utama dalam hal

menyusun dan merumuskan kebijakan dalam aspek hukum dan etika pelayanan

di RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

b. Membantu Direktur dalam penyelesaian masalah yang terkait dalam aspek

hukum etika pelayanan di RSIJ Pondok Kopi serta etika penyelenggaraan

organisasi RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

c. Membantu Direksi melakukan pembinaan dan pemeliharaan dalam aspek hukum

dan etika pelayanan di RS Islam Jakarta Pondok Kopi serta etika

penyelenggaraan organisasi RS Islam Jakarta Pondok Kopi dalam

penyelenggaraan fungsi rumah sakit yang terkait dengan hospital by laws RS

Islam Jakarta Pondok Kopi.

d. Berkoordinasi dengan Bagian Hukum Rumah Sakit dalam penanganan masalah

hukum di RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud 39

dalam ayat (1), Komite Etik

dan Hukum berfungsi :

 a. Menyelenggarakan dan meningkatkan komunikasi dalam aspek hukum dan etika

pelayanan di RS Islam Jakarta Pondok Kopi serta etika penyelenggaraan

organisasi RSIJ Pondok Kopi baik internal maupun eksternal RS Islam Jakarta

Pondok Kopi.

b. Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan tentang aspek hukum dan

etika pelayanan di RS Islam Jakarta Pondok Kopi serta etika penyelenggaraan

organisasi RSIJ Pondok Kopi bagi petugas di RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

3. Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan terkait dalam aspek hukum dan

etika pelayanan di RSIJ Pondok Kopi serta etika penyelenggaraan organisasi RS

Islam Jakarta Pondok Kopi serta etika penyelenggaraan organisasi Rumah Sakit

terhadap masalah-masalah etika dan hukum di RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

4. Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (2)

disampaikan secara tertulis kepada Direktur Utama dalam bentuk laporan dan

rekomendasi.

5. Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

adalah berdasarkan penugasan dari Direktur Utama.

Bagian Ketiga

Komite Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Pasal 52

1. Ketua dan anggota komite pencegahan dan pengendalian infeksi diangkat dan

diberhentikan oleh Direktur Utama

2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite pencegahan

40
dan pengendalian

infeksi bertanggung jawab langsung kepada Direktur Utama

3. Ketua dan anggota komite pencegahan dan pengendalian infeksi dapat diberhentikan

apabila :

a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik.

b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit.

d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan

dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan rumah sakit.

e. Adanya kebijakan dari pemilik rumah sakit.

4. Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberitahukan

secara tertulis oleh Direktur Utama kepada yang bersangkutan.

Pasal 53

Tugas Komite Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI) adalah :

1. Menyusun, memantau, dan mengevaluasi kebijakan PPI.

2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI RS, agar kebijakan dapat dipahami dan

dilaksanakan oleh petugas kesehatan rumah sakit.

3. Membuat Standar Prosedur Operasional (SPO) PPI.

4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.

5. Menyusun program pelatihan dan pelatihan PPI bekerjasama dengan bagian

pendidikan dan latihan.

6. Melakukan investigasi masalah atau KLB infeksi nosokomial bekerjasama dengan Tim

Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

7. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan

41
cara pencegahan dan

pengendalian infeksi.

8. Memberi konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dalam PPI.

9. Mengusulkan pengadaan alat-alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan

aman bagi yang menggunakan.

10. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengembangkan solusi untuk

pembelajaran.

11. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.

12. Menerima laporan dari tim PPI dan membuat laporan kepada Direktur Utama.

13. Memberikan usulan kepada Direktur Utama untuk pemakaian antibiotika yang rasional

di rumah sakit berdasarkan haasil pantauan kuman dan resistensinya terhadap

antibiotika dan menyebarluaskan data resistensinya terhadap antibiotika dan

menyebarluaskan data resistensi antibiotika.

14. Turut menyusun kebijakan clinical governance dan patient safety.

15. Mengembangkan, mengimplementasikan secara periodik mengkaji kembali rencana

manajemen PPI apakah telah sesuai kebijakan manajemen rumah sakit.

16. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan alat

dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan alat

dan linen sesuai dengan prinsip PPI.

17. Mengusulkan penutupan ruang rawat dan atau kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)

kepada panitia Komite Mutu Keselamatan Pasien ( KMKP) bila diperlukan karena

potensial menyebarkan infeksi;

18. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari standar

prosedur/monitoring surveilans proses;

19. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan infeksi bila

ada KLB di rumah sakit; 42

20. Komite PPI bertanggung jawab terhadap pelaksanaan PPI kepada Direktur Utama

RS.
 Bagian Keempat

Komite / Panitia lainnya

Pasal 54

Komite dan atau panitia lainnya yang diperlukan dalam menunjang kegiatan operasional

RSIJ Pondok Kopi diatur dalam ketentuan tersendiri

Bagian Kelima

Satuan Pemeriksaan Internal

Pasal 55

1. Satuan Pemeriksaan Internal adalah kelompok jabatan fungsional yang bertugas

melaksanakan pemeriksaan dan monitoring terhadap pengelolaan sumber daya

rumah sakit

2. Pemeriksaan dan monitoring terhadap pengelolaan sumber daya rumah sakit

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk mengawasi apakah kebijakan

pimpinan telah dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh bawahannya sesuai dengan

ketentuan rumah sakit.

3. Satuan Pemeriksaan Internal berada di bawah dan bertanggungjawab kepada

Direktur Utama

4. Satuan Pemeriksaan Internal dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan Direktur

Utama

BAB VI

TATA KERJA

Bagian Kesatu 43

Umum
 Pasal 56

Dalam melaksanakan tugasnya setiap pimpinan satuan organisasi di lingkungan rumah

sakit wajib menerapkan prinsip koordinasi, integrasi,dan sinkronisasi secara vertikal dan

horisontal baik di lingkungannya serta dengan unit terkait lain sesuai tugas masing-

masing.

Pasal 57

Setiap pimpinan satuan organisasi wajib mengawasi bawahannya masing-masing dan

apabila terjadi penyimpanan wajib mengambil langkah-langkah yang diperlukan sesuai

dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pasal 58

Setiap pimpinan satuan organisasi bertanggungjawab memimpin dan mengkoordinasikan

bawahan dan memberikan bimbingan serta petunjuk bagi pelaksanaan tugas

bawahannya.

Pasal 59

Setiap pimpinan satuan organisasi wajib mengikuti dan mematuhi petunjuk dan

bertanggungjawab kepada atasan serta menyampaikan laporan berkala pada waktunya.

Pasal 60

Setiap laporan yang diterima oleh setiap pimpinan satuan organisasi dari bawahan,wajib

diolah dan dipergunakan sebagai bahan perubahan untuk menyusun laporan lebih lanjut

dan untuk memberikan petunjuk kepada bawahannya.

44

Pasal 61

Manager, Kepala unit / bagian wajib menyampaikan laporan berkala kepada atasannya.
 Pasal 62

Dalam menyampaikan laporan kepada atasannya, tembusan laporan lengkap dengan

semua lampirannya disampaikan pula kepada satuan organisasi lain yang secara

fungsional hubungan kerja.

Pasal 63

Dalam melaksanakan tugasnya, setiap pimpinan satuan organisasi dibantu oleh kepala

satuan organisasi di bawahnya dan dalam rangka pemberian bimbingan dan pembinaan

kepada bawahan masing-masing wajib mengadakan rapat berkala.

Bagian Kedua

Pengelompokan fungsi pelayanan dan fungsi pendukung

Pasal 64

1. Rumah sakit dalam operasional kegiatannya mengemban fungsi pelayanan dan fungsi

pendukung.

2. Fungsi pelayanan di rumah sakit meliputi pelayanan di bidang pelayanan medis dan

dikelompokkan sesuai dengan bidang keahliannya masing-masing

3. Fungsi pendukung di rumah sakit meliputi pelayanan penunjang di bidang pelayanan

medik antara lain pelayanan penunjang gizi,laboratorium, farmasi, sanitasi dan lain-

lain.

Bagian Ketiga

Pengelolaan Sumber Daya Insani

45

Pasal 65
Pengelolaan sumber daya insani dilakukan dengan perencanaan dan program kerja serta

pelaksanaan program kerja serta pemantauan, evakuasi dan pelaporan bidang

kepegawaian, pelatihan dan pendidikan.

Bagian Keempat

Standar Pelayanan Minimal

Pasal 66

1. Untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan umum yang

diberikan oleh Rumah Sakit, Pengelola menetapkan Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang ditetapkan pemerintah dan

ditetapkan oleh BPH RSIJ.

2. Standar Pelayanan Minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diusulkan oleh

Direktur.

3. Standar Pelayanan Minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus

mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan, dan kesetaraan layanan serta

kemudahan untuk mendapatkan layanan.

Pasal 67

1. Standar Pelayanan Minimal harus memenuhi persyaratan :

a. Fokus pada jenis pelayanan;

b. Terukur;

c. Dapat dicapai;

d. Relevan dan dapat diandalkan; dan 46

e. Tepat waktu.
2. Fokus pada jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,

mengutamakan kegiatan pelayanan yang menunjang terwujudnya tugas dan fungsi

Rumah Sakit.

3. Terukur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, merupakan kegiatan yang

pencapaiannya dapat dinilai sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.

4. Dapat dicapai sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf c, merupakan kegiatan nyata,

dapat dihitung tingkat pencapaiannya, rasional, sesuai kemampuan dan tingkat

pemanfaatannya.

5. Relevan dan dapat diandalkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d,

merupakan kegiatan yang sejalan, berkaitan dan dapat dipercaya untuk menunjang

tugas dan fungsi Rumah Sakit.

6. Tepat waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, merupakan kesesuaian

jadwal dan kegiatan pelayanan yang telah diteteapkan.

Bagian Kelima

Pengelolaan Keuangan

Pasal 68

1. Pengelolaan keuangan Rumah Sakit dilakukan sesuai ketentuan dengan mengacu

pada peraturan perundang-undangan.

2. Pengelolaan keuangan Rumah Sakit berdasarkan pada prinsip-prinsip efektifitas,

efisiensi, dan produktivitas.

3. Pengelolaan administrasi keuangan berbasis pada akuntabilitas dan transparansi.

47

Bagian Keenam

Pengelolaan Sumber Daya Lain

 Pasal 69

1. Pengelolaan Sumber Daya lain yang terdiri dari sarana, prasarana, gedung, jalan

akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Pengelolaan sumber daya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimanfaatkan

seoptimal mungkin untuk kepentingan mutu pelayanan dan kelancaran pelaksanaan

tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit.

Bagian Ketujuh

Pengelolaan Lingkungan Rumah Sakit

Pasal 70

1. Pengelolaan lingkungan Rumah Sakit yang terdiri dari halaman, taman, limbah, dan

lain-lain dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

2. Pengelolaan lingkungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk mendukung

peningkatan mutu pelayanan yang berorientasi kepada keamanan, kenyamanan,

kebersihan, kesehatan, kerapihan dan keindahan.

BAB VII

KOMITE MEDIS

Bagian ke satu

Struktur Organisasi Komite Medis

Pasal 71

ORGANISASI KOMITE MEDIS

48

1. Untuk melindungi pasien dan meningkatkan profesionalisme staf medis dilingkungan

RS. Islam Jakarta Pondok Kopi dibentuk suatu wadah non struktural yang disebut
 sebagai Komite Medis RS. Islam Jakarta Pondok Kopi yang bertanggung jawab
kepada Direktur

2. Komite Medis RS. Islam Jakarta Pondok Kopi terdiri dari ketua KSM dan atau staf
medis yang telah diberi kewenangan untuk melakukan tindakan Medis di RS. Islam
Jakarta Pondok Kopi.
3. Pemilihan ketua suatu KSM dilakukan melalui surat suara dari anggota KSM tersebut .
4. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka hasil pemungutan suara
ditentukan berdasarkan kesepakatan seluruh anggota KSM.
5. Komite Medis adalah satu-satunya organisasi formal yang menghimpun,
memformulasikan, dan mengkomunikasikan pendapat dan kehendak seluruh staf
Medis yang berkaitan dengan profesi medis di rumah sakit.

6. Komite Medis Bertugas:

a. Menyediakan wadah agar anggota staf Medis dapat berpartisipasi dalam

memberi masukan dalam masalah profesi Medis dan teknis Medis dan menghadiri
rapat bersama Direktur dan komite lainnya di rumah sakit.

b. Melakukan kredensial tenaga medis yang akan bekerja di rumah sakit dan
memberikan rekomendasikepada direktur.

c. Merencanakan dan mengatur pendidikan kedokteran berkelanjutan dan

pendidikan spesialisasi yang disesuaikan dengan master plan Rumah Sakit bagi
setiap anggotanya.

d. Menyelenggarakan audit medis secara berkesinambungan

e. Memantau perilaku etik dan professional anggota staf Medis dan

menyelenggarakan proses pendisiplinan profesi medis serta mengusulkan tindak
lanjut hasil kajian Komite Medis kepada Direktur .

f. Memberikan masukan pada Direktur perihal :

1) Pelayanan klinis yang adekuat bagi rumah sakit.

2) Kebijakan yang menyangkut pengorganisasian pelayanan klinik rumah

49
sakit.

3) Membantu mengidentifikasi kebutuhan pasien rumah sakit dan

pelayanan yang layak untuk memenuhi kebutuhan tersebut.
 g. Bekerjasama dengan Drektur merencanakan suatu program untuk mengatur
kewenangan melakukan tindakan Medis sesuai master plan RS.

h. Menyampaikan laporan kegiatan Komite Medis akan disampaikan secara

berkala pada seluruh anggota KSM sedikitnya setahun sekali.

i. Seluruh biaya penyelenggaraan komite medis sebagaimana dimaksud dalam

pasal ini dibebankan sepenuhnya pada anggaran belanja rumah sakit

Pasal 72

KEPENGURUSAN KOMITE MEDIS

1. Komite Medis dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih setiap tiga tahun dari antara
anggota komite medis yang diselenggarakan oleh suatu panitia pemilihan sesuai
dengan ketentuan yang akan ditetapkan dari waktu ke waktu oleh komite medis untuk
diajukan dan disetujui oleh Direktur
2. Dalam komite Medis ditetapkan pengurus harian komite medis yang terdiri dari ketua
komite Medis, sekretaris komite Medis, dan ketua-ketua sub-komite Medis.
3. Pengurus harian komite medis melaksanakan fungsi dan tugas komite medis sehari-
hari dengan tata cara yang akan ditetapkan oleh komite medis.

Pasal 73

KETUA KOMITE MEDIS

1. Ketua dipilih dari 3 calon pada pemilihan secara periodik yang diselenggarakan setiap
tiga tahun yang selanjutnya diajukan dan disetujui oleh Direktur
2. Ketua komite Medis adalah seorang staf Medis tetap.
3. Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Ketua sebelum masa jabatannya berakhir maka
kekosongan jabatan tersebut diisi oleh ketua lama sampai terpilih ketua baru
4. Tugas Ketua Komite Medis adalah:
50
a. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dan mewakili pendapat, kebijakan,
laporan, kebutuhan, dan keluhan staf Medis serta bertanggung jawab kepada
Direktur.
 b. Menyelenggarakan dan bertanggungjawab atas semua risalah rapat yang
diselenggarakan Komite Medis .
c. Menunjuk wakil Komite Medis dalam setiap kepanitiaan dirumah sakit yang
memerlukan perwakilan dari staf Medis .
d. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh direktur dan kepanitiaan lainnya.
e. Menunjuk dan menetapkan sekretaris, dan ketua-ketua panitia
f. Menentukan agenda setiap rapat komite Medis

Pasal 74
SEKRETARIS KOMITE MEDIS

1. Sekretaris komite Medis ditetapkan oleh ketua komite Medis

2. Sekretaris komite Medis adalah seorang staf Medis tetap.
3. Sekretaris Komite Medis bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan tugas – tugas
kesekretariatan Komite Medis.
4. Pada sekretaris Komite Medis diperbantukan petugas sekretariat dan segala
prasarana lain yang disediakan oleh rumah sakit.
5. Tugas Sekretaris Komite Medis adalah :
a. Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak untuk menghadiri
rapat-rapat Komite Medis .
b. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang lengkap kepada hadirin yang
berhak menghadiri rapat.
c. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh ketua Komite Medis .

Pasal 75

RAPAT KOMITE MEDIS

1. Rapat komite Medis terdiri atas Rapat Rutin, Rapat Khusus, dan Rapat Pleno
2. Setiap rapat Komite Medis dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan
51
secara pantas kecuali seluruh anggota komite Medis yang berhak memberikan suara
menolak undangan tersebut.
 Pasal 76

RAPAT RUTIN KOMITE MEDIS

1. Komite menyelenggarakan rapat rutin satu bulan sekali pada waktu dan tempat yang
ditetapkan oleh Komite Medis.
2. Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta agenda
rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat lima hari kerja sebelum
rapat tersebut dilaksanakan.
3. Rapat rutin dihadiri oleh pengurus komite Medis
4. Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu
5. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Komite Medis sebagaimana
diatur dalam ayat (2) harus melampirkan:
a. Satu salinan agenda rapat
b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu
c. Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu

Pasal 77
RAPAT KHUSUS KOMITE MEDIS

1. Rapat khusus komite Medis diselenggarakan dalam hal:

a. diperintahkan oleh ketua; atau
b. permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit tiga pengurus komite
Medis dalam waktu empat puluh delapan jam sebelumnya; atau
c. permintaan Ketua Komite Medis untuk hal-hal yang memerlukan penetapan
kebijakan komite Medis dengan segera

2. Sekretaris Komite Medis menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu empat puluh
delapan jam setelah diterimanya permintaan tertulis rapat yang ditandatangani oleh
seperempat dari jumlah anggota Komite Medis yang berhak untuk hadir dan
memberikan suara dalam rapat tersebut
3. Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat
52
khusus beserta agenda
rapat kepada para pengurus yang berhak hadir paling lambat dua puluh empat jam
sebelum rapat tersebut dilaksanakan
4. Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan
dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang
tercantum dalam pemberitahuan tersebut.

Pasal 78
RAPAT PLENO KOMITE MEDIS

1. Rapat pleno Komite Medis diselenggarakan satu kali satu tahun

2. Rapat pleno dihadiri oleh seluruh staf Medis RS. Islam Jakarta Pondok Kopi
3. Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan yang telah dilaksanakan
komite medis, rencana kegiatan yang akan dilaksanakan komite medis, dan agenda
lainya yang ditetapkan oleh komite medis
4. Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan secara tertulis
beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat empat
belas hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan

Pasal 79

KUORUM

1. Kuorum tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah dari jumlah
Pengurus Komite Medis ditambah satu yang berhak untuk hadir dan memberikan
suara
2. Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai

Pasal 80

PENGAMBILAN PUTUSAN RAPAT

Kecuali telah diatur dalam statuta ini, maka:

1. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat

2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara
53
berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir
3. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua berwenang
membuat keputusan hasil rapat
 Pasal 81
TATA TERTIB RAPAT

1. Setiap rapat Komite Medis berhak dihadiri oleh seluruh Pengurus Komite Medis .
2. Rapat dipimpin oleh ketua komite Medis atau yang ditunjuk oleh ketua komite Medis
3. Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah ketua
4. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai
5. Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan rapat
6. Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung
7. Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh ketua
sebelum rapat dimulai

Pasal 82

NOTULEN RAPAT

1. Setiap rapat harus dibuat notulennya

2. Semua notulen rapat Komite Medis dicatat oleh Sekretaris Komite Medis atau
penggantinya yang ditunjuk.
3. Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum
rapat berikutnya.
4. Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan
keakuratan notulen tersebut.
5. Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medis dan sekretaris komite
Medis pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai dokumen
yang sah.
6. Sekretaris memberikan salinan notulen direktur paling lambat satu minggu setelah
ditandatangani oleh ketua dan sekretaris komite Medis
54

Pasal 83

SUB KOMITE DIBAWAH KOMITE MEDIS

1. Dibawah Komite Medis dibentuk beberapa sub komite yang terdiri dari:

a. Sub Komite Kredensial

b. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis

c. Sub Komite Disiplin dan Etika Profesi

2. Tugas dan fungsi sub-komite Medis ditetapkan oleh komite Medis dari waktu-kewaktu
dan disahkan oleh Direktur.

3. Tugas Sub Komite Kredensial

a. Melakukan review pemohonan menjadi anggota staf medis.

b. Membuat rekomendasi hasil review.

c. Membuat laporan kepada Komite Medis.

d. Melakukan review terhadap kompetensi staf medis dan membuat laporan kepada

Komite Medis dalam rangka pemberian clinical privileges reapointments dan

penugasan di unit kerja.

e. Melakukan kredensial kepada Dokter praktek mandiri yang bekerjasama dengan

RS Islam Jakarta Pondok Kopi

f. Membuat rencana kerja.

g. Melaksanakan rencana kerja.

h. Menyusun tatalaksana dan instrumen kredensial.

i. Melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi;

j. Membuat laporan berkala kepada Komite Medis.

4. Tugas Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis

a. Membuat rencana atau program kerja. 55

b. Melaksanakan rencana atau jadual kegiatan.

c. Membuat panduan mutu pelayanan medis.

 d. Melakukan pantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis.

e. Menyusun indikator mutu klinik, meliputi indikator input, output proses, dan

outcome.

f. Melakukan koordinasi dengan Sub Komite Peningkatan Mutu Rumah sakit.

g. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

5. Tugas Sub Komite Disiplin dan Etka Profesi

a. Membuat rencana kerja.

b. Melaksanakan rencana kerja.

c. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan masalah etika dan disiplin

profesi.

d. Mengusulkan kebijakan terkait bioetika.

e. Melakukan koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit.

f. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

POLA TATA KELOLA STAF MEDIS

Bagian Kedua

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 84

Pola Tata Kelola Staf Medis dibuat dengan maksud untuk kerangka kerja (framework)

agar staf medis dapat melaksanakan fungsi profesionalnya dengan baik guna

menjamin terlaksananya mutu layanan medis sebagaimana yang diharapkan

.
56

Pasal 85

Pola Tata Kelola Staf Medis mempunyai tujuan :

 1. Mewujudkan adanya layanan kesehatan yang bermutu tinggi dengan berbasis

keselamatan pasien (patient safety).

2. Memungkinkan dikembangkannya berbagai peraturan bagi staf medis guna

menjamin mutu professional.

3. Menyediakan forum bagi pembahasan isu-isu menyangkut staf medis.

4. Mengontrol dan menjamin agar berbagai peraturan yang dibuat mengenai staf

medis sesuai dengan kebijakan Pemilik serta peraturan perundang-undangan.

Bagian Ketiga

ORGANISASI STAF MEDIS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 86

1. Organisasi staf medis merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Rumah

Sakit.

2. Organisasi staf medis Rumah Sakit bertanggung jawab dan berwenang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dalam rangka membantu

pencapaian tujuan pemerintah di bidang kesehatan.

Pasal 87
KATEGORI STAF MEDIS

1. Staf medis RS. Islam Jakarta Pondok Kopi terdiri dari staf medis biasa, staf
medis pengganti, dan staf medis konsultan tamu sebagaimana diatur dalam pasal 1
dan telah dinyatakan memenuhi syarat kredensial oleh Komite Medis sebagaimana
diatur dalam statuta ini. 57

2. Setiap staf medis biasa sebagaimana diatur dalam ayat (1) melakukan tindakan
medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan kewenangan yang diberikan oleh
RS. Islam Jakarta Pondok Kopi.
3. Setiap staf medis pengganti sebagaimana diatur dalam ayat (1) melakukan
tindakan medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan penugasan yang diberikan
oleh staf medis yang digantikannya.
4. Setiap staf medis konsultan tamu sebagaimana diatur dalam ayat (1) melakukan
tindakan medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan penugasan yang diberikan
oleh komite medis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit pada untuk kasus atau
peristiwa tertentu.

Pasal 88

SYARAT PENERIMAAN STAF MEDIS

1. Setiap staf Medis yang akan bekerja dirumah sakit harus telah memenuhi kualifikasi
tertentu sebagaimana dipersyaratkan dalam statuta ini.

2. Syarat tersebut sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dinilai oleh Komite Medis
melalui Sub-Komite Kredensial dengan suatu tata cara yang ditetapkan oleh statuta
ini.

3. Hanya Staf Medis yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) dan (2) yang dapat diusulkan untuk diberi kewenangan menangani pasien
di RS. Islam Jakarta Pondok Kopi sesuai dengan kompetensi dan persyaratan lain
yang ditentukan oleh Komite Medis .

4. Staf Medis yang telah memperoleh kewenangan sebagaimana dimaksud dalam

ayat (3) setuju untuk melaksanakan tindakan Medis dalam batas-batas standar
profesi.

5. Kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) akan dinilai kembali oleh
Komite Medis melalui sub-komite kredensial dengan suatu tata cara yang
ditetapkan oleh statuta ini.
58
6. Bagi staf Medis baru evaluasi dilakukan dalam 3 (tiga) bulan pertama dan bagi
dokter lainnya setiap 1 (satu) tahun.
7. Evaluasi terhadap staf medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) dilakukan oleh
Sub Komite Kredensial bersama KSM yang terkait.

8. Pada akhir masa evaluasi calon staf Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (6)
maka Ketua Sub Komite Kredensial memberikan laporan perilaku medis profesional
yang bersangkutan kepada Komite Medis .

Pasal 89

KUALIFIKASI DAN SYARAT UMUM

1. Setiap dokter sebagaimana dimaksud dalam pasal 85 harus :

a. Lolos uji kompetensi, integritas, dan perilaku oleh Komite Medis .

b. Memiliki surat penugasan sebagai dokter dan syarat lain yang sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di DKI.

c. Menunjukkan kemampuannya untuk memberikan pelayanan Medis yang

berkualitas pada pasien.

d. Menunjukkan kemauan untuk mematuhi statuta rumah sakit dan statuta staf
Medis , kebijakan, prosedur, dan berbagai ketentuan rumah sakit sesuai
dengan jenis kategorinya.

e. Mematuhi prinsip umum etika kedokteran.

f. Bebas dari keadaan yang dapat mendiskualifikasi kemampuannya dalam

memberikan pelayanannya akibat adanya hendaya fisik, mental, maupun
perilaku yang dapat berpengaruh pada keterampilan, sikap, atau kemampuan
pengambilan keputusan.
g. Menunjukkan kemampuan untuk bekerjasama
59 dengan koleganya,
keperawatan, staf penunjang Medis , dan warga rumah sakit lainnya.
h. Mentaati peraturan-peraturan yang berlaku di RS. Islam Jakarta Pondok Kopi.
2. Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatas didasarkan pada
pendidikan yang pernah dijalani dan pendidikan berkelanjutan, pelatihan,
pengalaman, kompetensi klinis mutakhir, pengambilan keputusan klinis, dan
pengamatan kinerja serta kinerja lainnya yang ditunjukkan dalam dokumen yang
dimiliki calon tenaga RS. Islam Jakarta Pondok Kopi.

3. Setiap pelamar yang telah memenuhi kualifikasi sebagaimana tercantum dalam

ayat (1) tidak dapat ditolak berdasarkan alasan agama, ras, jenis kelamin, suku,
dan golongan.

Pasal 90

KEBUTUHAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT

1. Setiap permohonan untuk menjadi staf Medis rumah sakit akan dievaluasi, dan
dapat dikabulkan atau ditolak, sejalan dengan kebutuhan rumah sakit dan
kemampuan rumah sakit.
2. Faktor yang digunakan untuk mempertimbangkan kebutuhan rumah sakit
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) disesuaikan dengan master plan Rumah
Sakit yang penyusunannya melibatkan komite Medis .
3. Direktur Rumah Sakit akan menerbitkan perjanjian perikatan antara rumah sakit
dengan staf medis setelah dipenuhi ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam
pasal 19 dan pasal 20 sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
4. Direktur menerbitkan surat keputusan pengangkatan dan penempatan staf Medis
yang telah diterima.

Pasal 91

KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS

1. Staf Medis hanya dapat melakukan tindakan Medis sesuai dengan spesialisasi dan
kemampuannya secara khusus, kecuali dalam keadaan darurat, di rumah sakit
setelah mendapatkan penugasan klinis (clinical privilege)
60 dari Direktur yang
ditetapkan dengan suatu surat keputusan.

2. Penugasan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat (1) terdiri dari:

 a. penugasan klinis biasa sebagai staf Medis di rumah sakit
b. penugasan klinis sementara sebagai konsultan tamu

3. Penugasan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat (1) hanya diberikan pada
dokter yang telah terikat perjanjian dengan rumah sakit yang ditetapkan setelah
memenuhi persyaratan sebagaimana ditetapkan dalam statuta ini, sesuai dengan
peraturan yang ditetapkan oleh komite Medis dengan merujuk pada organisasi
profesinya.

4. Penilaian persyaratan dan jenis tindakan Medis untuk setiap staf Medis
sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) ditetapkan oleh Komite Medis melalui Sub-
Komite Kredensial.

5. Hasil Penilaian oleh Sub-Komite Kredensial sebagaimana dimaksud dalam ayat (4)
diserahkan kepada Komite Medis untuk memperoleh pengesahannya.

6. Komite Medis menyerahkan hasil pengesahan penilaian kredensial kepada

Direktur.

Pasal 92

PEMBERIAN KEWENANGAN STAF MEDIS

1. Penentuan kewenangan untuk melakukan tindakan Medis didasarkan pada

pendidikan, pelatihan, pendidikan berkelanjutan, pengalaman, unjuk kemampuan
termasuk pengambilan keputusan, sebagaimana tercantum dalam berkas
kredensial, dan didasarkan pada pengamatan kinerja klinis serta dokumen hasil
program peningkatan kinerja yang bersangkutan.

2. Penggunaan kewenangan klinis dalam sebuah KSM akan tergantung pada

peraturan dan ketentuan yang berlaku di KSM masing-masing.

61

Pasal 93

BERAKHIRNYA KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS

1. Kewenangan untuk melakukan tindakan Medis seorang staf medis di rumah sakit
berakhir bila hubungan hukum antara staf medis dengan rumah sakit telah berakhir
atau penugasan klinis (clinical privilege) dokter yang bersangkutan dicabut oleh
Direktur berdasarkan usulan Komite Medis .

2. Dalam hal hubungan hukum antara staf medis dengan rumah sakit berakhir maka
Direktur memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu kepada yang
bersangkutan dengan tembusan kepada Komite Medis .

3. Dalam hal seorang Staf Medis dikenai sanksi disiplin maka setelah melalui rapat
khusus Komite Medis , Ketua Komite Medis memberikan surat pemberitahuan
tentang hal itu kepada Direktur dengan tembusan kepada yang bersangkutan.

Pasal 94

PENJAGAAN MUTU PELAYANAN MEDIS

1. Untuk menjaga mutu pelayanan medis dilakukan audit medis secara berkala dan
pendidikan kedokteran yang berkelanjutan dengan tatacara yang lazim yang
ditentukan oleh Sub-Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis
2. Topik, jangka waktu, dan tatacara audit medis ditetapkan oleh Sub-Komite
Peningkatan Mutu Profesi Medis
3. Sub-Komite Peningkatan Mutu Layanan melaporkan hasil audit medis dan
analisisnya secara berkala kepada komite medis untuk ditindak lanjuti.
4. Komite medis wajib melakukan tindakan korektif yang dianggap perlu untuk
menindak lanjuti hasil audit medis sebagaimana diatur dalam ayat (3)
5. Setiap anggota staf Medis wajib menjalani pendidikan kedokteran berkelanjutan
yang substansi dan tata caranya diatur oleh sub komite Peningkatan Mutu Profesi
Medis.
62
6. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis memberikan laporan kepada Komite
Medis mengenai efektifitas, dan kewajaran pelayanan medis yang diberikan oleh
seluruh staf medis yang bekerja dirumah sakit.
TINDAKAN DISIPLIN MEDIS DAN PROSEDUR PEMERIKSAAN PELANGGARAN
TATA TERTIB DAN DISIPLIN MEDIS

Pasal 95
DASAR TINDAKAN DISIPLIN MEDIS

1. Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin Medis dan tata tertib oleh seorang staf Medis adalah hal-hal yang
menyangkut:
a. Kompetensi klinis
b. Tindakan perawatan atas seorang pasien termasuk penatalayanan sebuah
kasus di rumah sakit
c. Dugaan pelanggaran statuta dan tata tertib staf Medis
d. Dugaan penyimpangan etika profesi
e. Dugaan pelanggaran tata tertib dan kebijakan rumah sakit
f. Perilaku yang dianggap tidak sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah
sakit.
g. Penggunaan obat dan alat kesehatan yang sesuai dengan standar profesi
sesuai dengan ketetapan komite Medis
h. Ketidakmampuan untuk bekerjasama dengan staf rumah sakit yang dapat
menimbulkan inefisiensi operasional rumah sakit
i. Hal hal lain yang oleh komite Medis sepatutnya dianggap menyangkut disiplin
Medis .
2. Setiap staf Medis , dan staf rumah sakit yang terkait dengan pelayanan Medis
wajib memberitahukan adanya dugaan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) kepada Ketua Komite Medis secara tertulis dalam suatu formulir yang
disediakan untuk itu dengan tatacara sebagai berikut:
a. Staf Medis menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada Ketua
Komite Medis melalui Koordinator Staf Medis Fungsional yang terkait.
b. Staf rumah sakit menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada atasan
63
yang bersangkutan untuk selanjutnya disampaikan kepada Ketua Komite Medis
melalui Direktur .
 3. Ketua Komite Medis wajib meneliti menindaklanjuti dan memberikan kesimpulan
serta putusan setiap laporan yang disampaikan oleh staf Medis dan staf rumah
sakit yang terkait dengan pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (2).

4. Ketua Komite Medis dapat menugaskan sub-komite terkait dibawah Komite Medis
untuk meneliti menindaklanjuti setiap laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(3).

5. Ketua Komite Medis memberikan kesimpulan dan putusan sebagaimana dimaksud

dalam ayat (3) berdasarkan hasil penelitian dan rekomendasi sub komite terkait
yang dapat berbentuk :
a. Saran kepada staf Medis terkait dan Manajemen rumah sakit
b. Putusan untuk melakukan penelitian lanjutan guna menentukan adanya
pelanggaran disiplin Medis , tata tertib dan etik.
6. Semua putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) didokumentasikan secara
lengkap oleh staff Sekretariat Komite Medis dan diperlakukan secara Konfidensial.
7. Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) kepada pihak
manapun hanya dapat ditentukan oleh Direktur setelah memperoleh persetujuan
dari ketua komite medis.

Pasal 96

PENELITIAN DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN MEDIS , ETIKA DAN TATA TERTIB

1. Penelitian dugaan pelanggaran disiplin profesi Medis , etika Medis , dan tata tertib
dimulai berdasarkan putusan Ketua Komite Medis untuk melakukan penelitian
lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 55 ayat (1) dan dilaksanakan oleh
Sub-Komite terkait .

2. Sub-Komite Disiplin melaksanakan penelitian berdasarkan tata cara yang telah

ditetapkan dalam statuta ini. 64
 3. Ketua Sub-Komite Disiplin menyampaikan hasil penelitian dan rekomendasi kepada
Ketua Komite Medis untuk ditetapkan sebagai putusan Komite Medis yang
memuat:

a. Ringkasan kasus atau kejadian

b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran

c. Rekomendasi tindakan korektif

4. Ketua Komite Medis wajib menetapkan putusan sebagaimana dimaksud dalam

ayat (3) dengan memperhatikan masukan dari sub-komite lain dalam waktu paling
lama 7 (tujuh) hari kerja setelah diterimanya putusan Sub-Komite Disiplin.

5. Putusan Komite Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) disampaikan

kepada Direktur dengan tembusan kepada yang bersangkutan dalam waktu paling
lama 3 (tiga) hari kerja setelah ditetapkannya putusan tersebut untuk segera
ditindaklanjuti oleh Direktur .

BAB VIII

KOMITE KEPERAWATAN

Pasal 97

1. Komite Keperawatan adalah wadah non-struktural Rumah Sakit yang mempunyai

fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga

keperawatan melalui proses kredensial dan re-kredensial, penjagaan mutu profesi dan

pemeliharaan etika dan disiplin profesi.

2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan.

3. Praktik Keperawatan dan Kebidanan adalah tindakan mandiri perawat / bidan melalui

kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memberikan asuhan keperawatan

sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya pada berbagai

65 tatanan pelayanan,

termasuk praktik keperawatan individual dan berkelompok.

4. Asuhan Keperawatan dan Kebidanan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada

praktik keperawatan baik langsung atau tidak langsung diberikan kepada sistem klien

di sarana dan tatanan kesehatan lainnya dengan menggunakan pendekatan ilmiah

keperawatan berdasarkan kode etik dan standar praktik keperawatan.

5. Perawat dan Bidan adalah seseorang yang telah menyelesaikan program pendidikan

keperawatan atau kebidanan baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh

Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang -undangan.

Pasal 98

Tujuan ;

1. Menetapkan berbagai ketentuan yang berkaitan dengan kualitas pelayanan asuhan

keperawatan terhadap masyarakat secara menyeluruh bio, psiko, sosio, dan spiritual.

2. Menyusun dan menetapkan standar pelayanan asuhan keperawatan untuk setiap

aspek kehidupan sesuai dengan situasi dan kondisi Rumah Sakit.

3. Meningkatkan profesionalisme staf keperawatan yang meliputi perilaku, sikap, dan

kompetensi seorang perawat professional.

4. Media untuk menyelesaikan masalah yang terkait dengan proses pemberian asuhan

keperawatan.

Bagian Kesatu

Struktur Komite Keperawatan

Pasal 99

1. Ketua Komite Keperawatan 66

a. Seorang perawat fungsional dengan kapabilitas, dan memenuhi persyaratan

untuk menjalankan tugas-tugas sebagai pemimpin Komite Keperawatan yaitu

 menyediakan Standard Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan dalam rangka

mewujudkan perawat / bidan profesional dan kompeten.

b. Dipilih secara demokrasi oleh staf keperawatan atau dipilih oleh BPH RS Islam

Jakarta

c. Surat keputusan pengangkatan Ketua Komite Keperawatan oleh Direktur Rumah

Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi.

2. Dalam operasionalnya dibantu oleh :

a. Sekretaris

Seorang yang diberi tugas untuk melakukan tugas membantu Ketua Komite

Keperawatan untuk mengelola kegiatan-kegiatan ke-sekretariat-an di dalam

Komite Keperawatan dan berbagi tugas dengan ketua dalam mengembangkan

mutu pelayanan keperawatan di lingkungan RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

b. Sub Komite Keperawatan :

1) Sub Komite Kredensial

Seorang perawat fungsional dengan kapabilitas, dan memenuhi persyaratan

untuk menjalankan tugas Koordinator Sub Komite Kredensial Keperawatan

yaitu mengembangkan proses Kredensial dan Re-Kredensial di jajaran

keperawatan, menyediakan kerangka pengembangan profesi keperawatan

dalam rangka mewujudkan perawat professional dan kompeten,

menyediakan standard kredensial keperawatan untuk meningkatkan kualitas

ketenagaan dan pendidikan berkelanjutan keperawatan.

2) Sub Komite Mutu Profesi Keperawatan 67

Seorang perawat dengan kapabilitas dan memenuhi persyaratan untuk

menjalankan tugas sebagai Koordinator Sub Komite Mutu Pelayanan

 Keperawatan yang berperan dalam penyediaan standar Mutu Pelayanan

Keperawatan guna meningkatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas

dan professional.

3) Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Keperawatan

Seorang perawat fungsional dengan kapabilitas dan memenuhi persyaratan

untuk menjalankan tugas sebagai Sub Komite Etika dan Disiplin yang

berperan dalam penyediaan Standar Etika dan Disiplin serta melakukan

pengawasan terhadap pelaksanaannya di dalam keperawatan.

c. Majelis Pertimbangan Keperawatan

1) Critical Care

2) Neonatal Care

3) Kebidanan

4) General Care

d. Kepala Ruangan / Kepala Urusan:

1) Ka.ru Ranap Umum (An-Nur 1-2, An-Nashr 1-2, An-Nisa 1 2, An-Nas 1- 2 )

2) Ka.ru Pelayanan Khusus ( ICU-HCU, SCN- NICU, OK)

3) Ka.ru IGD, Ka.ru HD

4) Ka.ru Rajal Reguler (Poliklinik gedung Walidah, Rehabilitasi Medik dan

Fisioterapi)

5) Ka.ru Rajal Executive ( Poliklinik Gedung A. Dahlan, Yankesmas, , Klinik

Satelit / Cipinang ).

6) Ka.Ur Kedokteran Kerja ( Klinik Kedokteran Kerja,

68
Diagnostik dan MCU ).

e. Staf Keperawatan

Seluruh perawat dan bidan yang bekerja di RS Islam Jakarta Pondok Kopi.
 f. Staf Komite Keperawatan

Anggota komite keperawatan adalah semua perawat yang bekerja di Rumah

Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi.

3. Mekanisme pengangkatan dan pemberhentian

Mekanisme pengangkatan dan pemberhentian Ketua Komite Keperawatan

ditentukan oleh BPH Rumah Sakit Islam Jakarta, sedangkan koordinator dan

anggota sub-sub komite keperawatan ditentukan oleh peraturan Rumah Sakit Islam

Jakarta Pondok Kopi.

Pasal 100

Fungsi Komite Keperawatan untuk mengarahkan pelaksanaan proses asuhan

keperawatan dan asuhan kebidanan yang seutuhnya :

1. Mengkordinasikan kegiatan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.

2. Membangun citra etik dalam pemberian pelaksanaan asuhan keperawatan dan

asuhan kebidanan.

3. Menyusun standar pemberian asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.

Pasal 101

Tugas Komite Keperawatan

1. Menyusun Standar Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan.

2. Melakukan pengawasan terhadap Etik Profesi Keperawatan dan Kebidanan.

3. Membuat program dan rekomendasi tentang masalah Pelayanan Keperawatan dan

Kebidanan. 69

4. Melakukan analisa kegiatan pelayanan keperawatan dan kebidanan, yang

diberikan oleh staf keperawatan dan kebidanan.

 5. Mengadakan bimbingan kepada staf keperawatan dan kebidanan.

6. Mengamati aspek etik dari pelayanan keperawatan dan kebidanan.

7. Melaksanakan pembinaan etik profesi.

8. Menyusun intrumen pengukur asuhan keperawatan dan kebidanan.

9. Merencanakan program kerja Komite Keperawatan terkait dengan pengembangan

keperawatan dan kebidanan.

10. Menyusun perencanaan anggaran belanja.

11. Merumuskan kebijakan profesi.

12. Mengkoordinasikan tugas-tugas di Komite Keperawatan.

13. Menyusun standar pelayanan Keperawatan dan Kebidanan.

Pasal 102

Wewenang Komite Keperawatan adalah :

1. Memberikan saran kepada pimpinan baik diminta maupun tidak diminta dalam upaya

peningkatan dan pengendalian mutu keperawatan.

2. Menentukan dan melaksanakan kebijakan-kebijakan Komite Keperawatan sesuai

dengan kebijakan Direksi.

3. Membahas dan menyetujui standar pelayanan yang telah disusun oleh Sub Komite

Keperawatan yang selanjutnya disyahkan oleh Direktur.

4. Melakukan supervisi Keperawatan dan Kebidanan untuk menilai kualitas kerja melalui

staf keperawatan dan kebidanan yang menempati posisi struktural.

5. Merekomendasikan hasil rapat Sub Komite Keperawatan kepada unit-unit terkait.

6. Menertibkan tenaga profesi yang melakukan Pelanggaran70Etika Profesi.

Pasal 103
Tanggung Jawab Komite Keperawatan

1. Merencanakan program kerja Komite Keperawatan terkait dengan pengembangan

Keperawatan dan Kebidanan.

2. Melakukan pengawasan terhadap etik profesi keperawatan dan kebidanan.

3. Melakukan analisa kegiatan pelayanan keperawatan dan kebidanan yang diberikan

oleh staf keperawatan dan kebidanan.

4. Membuat atau merancang program-program pelatihan-pelatihan terkait profesi

keperawatan dan kebidanan, guna meningkatkan kemampuan, ketrampilan dan

perilaku profesi.

5. Mengadakan bimbingan kepada staf keperawatan dan kebidanan.

6. Mengamati aspek etik dari pelayanan keperawatan dan kebidanan.

Pasal 104

Kewajiban Komite Keperawatan

1. Merumuskan kebijakan profesi.

2. Melaksanakan pembinaan etik profesi.

3. Membuat program pengembangan profesi dan rekomendasi tentang masalah

pelayanan Keperawatan dan Kebidanan.

4. Merumuskan program monitoring dan evaluasi pelayanan keperawatan dan

kebidanan.

5. Menyusun standard pelayanan Keperawatan dan Kebidanan.

6. Menyusun intrumen pengukur asuhan keperawatan dan kebidanan.

71

Pasal 105

Tata Kerja Komite Keperawatan :

1. Rapat rutin Komite Keperawatan minimal 1 kali dalam satu bulan.

2. Rapat Komite Keperawatan dengan staf keperawatan yang diwakili oleh jajaran

manajemen keperawatan (Manajer, Ka.ru, Ka.tim dan Pelaksana Keperawatan) satu

kali sebulan.

3. Rapat darurat diselenggarakan untuk membahas masalah yang mendesak yang harus

diselesaikan segera.

4. Menetapkan tugas- tugas / uraian tugas setiap Sub Komite Keperawatan

5. Membangun hubungan koordinasi dengan unit terkait terhadap proses

pengembangan profesi keperawatan dan kebidanan.

6. Membuat panitia untuk menilai asuhan keperawatan baik secara teknis maupun

administrasi

7. Mengevaluasi pelayanan asuhan keperawatan setiap bulan dan membuat

pelaporannya ditembuskan ke Direksi RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

Bagian Kedua

Pasal 106

Rapat Komite Keperawatan

1. Rapat Komite Keperawatan terdiri dari rapat : rapat rutin, rapat khusus, rapat pleno

2. Setiap rapat Komite Keperawatan disesuaikan dengan kebutuhan saat itu.

Pasal 107

72
Rapat Rutin Komite Keperawatan

1. Komite Keperawatan menyelenggarakan rapat rutin setiap bulan

2. Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu atas persetujuan anggota

komite keperawatan

3. Setiap undangan rapat yang disampaikan harus melampirkan atau mencantumkan

agenda rapat

Pasal 108

Rapat Khusus Komite Keperawatan

1. Rapat khusus Komite Keperawatan dilaksanakan dalam hal :

a. Permintaan Ketua Komite Medis untuk hal-hal yang memerlukan penetapan

kebijakan Komite Keperawatan dengan segera.

b. Permintaan yang diajukan secara tertulis maupun lisan yang tercatat / masuk

dalam buku saran-saran komite keperawatan dua hari sebelumnya

2. Pemberitahuan rapat dapat dilakukan dengan cara tertulis dan lisan.

Pasal 109

Rapat pleno Komite keperawatan dilaksanakan satu tahun sekali diwakili oleh seluruh staff

keperawatan Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi :

1. Agenda Rapat Pleno memuat laporan kegiatan yang telah dilaksanakan, rencana

kegiatan yang akan dilaksanakan, dan agenda lainnya yang ditetapkan oleh komite

keperawatan.

2. Sekretaris Komite Keperawatan memberitahukan rapat tahunan secara tertulis

beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat tujuh hari

sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

73

Pasal 110

Kuorum
1. Kuorum tercapai apabila rapat dihadiri paling sedikit 1/2 ( Setengah ) dari jumlah staff

komite keperawatan.

2. Keputusan hanya dapat ditetap bila kuorum telah tercapai.

Pasal 111

Pengambilan Putusan Rapat

1. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.

2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pungutan suara

berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.

3. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua berwenang

membuat keputusan hasil rapat.

Pasal 112

Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan atau yang ditunjuk oleh Ketua Komite

Keperawatan:

1. Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah ketua

2. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai

3. Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seizin pimpinan rapat

4. Setiap peserta rapat wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung

5. Hal-hal lain yang menyangkut tehnis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh ketua

sebelum rapat dimulai

Bagian Ketiga 74

Sub Komite Kredensial, Mutu Profesi, Etika Dan

Disiplin Profesi Keperawatan

 Pasal 113

Sub Komite tersebut terdiri dari:

1. Sub Komite Kredensial

2. Sub Komite Mutu Profesi Keperawatan

3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Keperawatan

Pasal 114

Tata Kerja Sub Komite Keperawatan adalah :

1.Sub Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit atas usul Ketua Komite

Keperawatan yang merupakan hasil rapat staf keperawatan

2.Dalam melaksanakan kegiatannya sub komite agar menyusun kebijakan, program dan

prosedur kerja

3.Sub Komite membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun. Laporan akhir tahun

antara lain berisi evaluasi kerja selama setahun dan rekomendasi untuk tahun

anggaran berikutnya

4.Sub Komite mempunya massa kerja 2 tahun

5.Biaya operasional dibebankan kepada anggaran Rumah Sakit

Bagian Keempat

Rincian Komposisi, Fungsi, Tugas, Wewenang,

Dan Tanggung Jawab Masing-Masing Sub Komite

Pasal 115

75

1. Sub Komite Kredensial Keperawatan

a. Komposisi : Terdiri dari koordinator dan anggota

b. Fungsi : Melaksanakan kebijakan komite keperawatan dalam

proses Kredensial dan Re-Kredensial Keperawatan

c. Tugas :

1) Melakukan proses rekruitmen profesi keperawatan berkoordinasi dengan unit

SDI berdasarkan standar profesionalisme keperawatan.

2) Melakukan proses Kredensial dan Re-Kredensial pada tenaga keperawatan

dan kebidanan sesuai dengan panduan yang berlaku

3) Membuat assessment kompetensi dan jenjang karier keperawatan dengan

mengacu pada panduan Kredensial dan Re-Kredensial Keperawatan

4) Membuat pedoman dan standart pelayanan keperawatan berdasarkan system

mutu yang berlaku di RS Islam Jakarta Pondok Kopi (ISO dan Akreditasi versi

2012)

5) Melakukan rapat koordinasi/KIE dengan Komite Keperawatan, Manajer

Keperawatan, Sub-sub Komite Keperawatan dan Direksi.

6) Membentuk panitia-panitia yang dianggap perlu.

7) Melaksanakan kebijakan sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan.

d. Wewenang :

1) Membentuk tim kerja dengan persetujuan Ketua Komite Keperawatan.

2) Memberikan saran kepada pimpinan baik diminta maupun tidak diminta dalam

upaya peningkatan kualitas pendidikan profesi keperawatan.

3) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan standard kredensial

pendidikan professional keperawatan. 76

4) Merekomendasikan hasil penilaian kinerja keperawatan kepada pimpinan

mengenai kesesuaian rotasi mutasi.

 5) Memberikan saran kepada pimpinan baik diminta maupun tidak diminta dalam

upaya peningkatan dan pengendalian mutu keperawatan.

6) Menentukan dan melaksanakan kebijakan-kebijakan komite keperawatan

sesuai dengan kebijakan Direksi.

7) Membahas dan menyetujui standard pelayanan yang telah disusun oleh sub

komite keperawatan yang selanjutnya disyahkan oleh Direktur.

e. Tanggung Jawab :

1) Menyusun program pendidikan dan kompetensi sesuai dengan profesionalisme

keperawatan.

2) Menyusun mekanisme dan instrument monitoring kualitas profesi keperawatan.

3) Membuat pedoman rekruitmen

4) Menyusun standard pelayanan keperawatan.

5) Merencanakan program kerja Komite Keperawatan terkait dengan

Pengembangan Praktek dan Proses Pelaksanaan Kredensial dan Re-

Kredensial Keperawatan.

6) Merumuskan kebijakan profesi

2. Sub Komite Mutu Keperawatan

a. Komposisi : Terdiri dari koordinator dan anggota

b. Fungsi : Melaksanakan kebijakan komite keperawatan dalam

proses pelaksanaan mutu asuhan dan pelayanan keperawatan

c. Tugas :

Merumuskan pedoman standar mutu asuhan dan pelayanan keperawatan serta

melakukan proses pemeliharaan dan pemantauan pelaksanaan

77
mutu di RSIJPK

secara terus menerus.

d. Wewenang :
 1) Memonitor dan mengevaluasi kualitas dan kesesuaian asuhan melalui

pengukuran struktur, proses dan hasil (Audit Keperawatan = dokumen dan

kinerja pelayanan)

2) Membantu Ketua Komite dalam mengendalikan mutu asuhan keperawatan

3) Mengadakan pelatihan / refreshing keperawatan guna meningkatkan sisi

kognitif perawat terhadap trend asuhan keperawatan dan metode-metode

perawatan terbaru.

4) Memonitor dan mengevaluasi proses dan pelaksanaan asuhan keperawatan

5) Memberikan pencerahan dan dukungan pengembangan serta pelatihan SDI

Keperawatan/Kebidanan

6) Mengevaluasi metode asuhan keperawatan, kepatuhan pelaksanaan SPO,

standar asuhan keperawatan, protokol keperawatan dan pedoman yang

berlaku di lingkungan rumah sakit.

7) Memantau dan menilai pelaksanaan standar asuhan keperawatan serta bekerja

sama dengan Sub Komite Kredential dalam mengembangkan ke bentuk yang

lebih komprehensif

8) Mengintegrasikan peningkatan mutu keperawatan dengan rencana strategis

rumah sakit

9) Memberikan pertimbangan rencana pengelolaan, pengadaan dan penggunaan

alat-alat kesehatan

10) Memonitor efisiensi dan efektifitas penggunaan alat-alat kesehatan

e. Tanggung jawab :

1) Menyusun dan merevisi rencana peningkatan mutu78keperawatan

2) Membantu ketua komite dalam memberikan masukan kepada Jajaran

Keperawatan terhadap rencana pemantauan mutu pelayanan keperawatan,

 pengadaan peralatan/barang Menyusun dan merevisi prosedur (SPO) yang

berlaku di pelayanan keperawatan melalui kolaborasi dengan Manajerial

Keperawatan dan Komite Mutu RS.

3. Sub Komite Etika dan Disiplin

a. Komposisi : Terdiri dari Koordinator dan Anggota

b. Fungsi : Melaksanakan Kebijakan Komite Keperawatan di bidang etik dan

Disiplin profesi keperawatan

c. Tugas :

1) Membina perilaku etika dan disiplin profesi keperawatan sesuai dengan

standard perilaku etika dan disiplin yang berlaku.

2) Menangani kasus pengaduan mengenai pelanggaran pelaksanaan perilaku

etika dan disiplin dalam profesi keperawatan

d. Wewenang

1) Merekomendasikan sanksi administratif bagi mereka yang telah melakukan

penyimpangan terhadap perilaku etika dan disiplin profesi keperawatan kepada

pimpinan RS.

2) Bersama dengan komite keperawatan merekomendasikan beberapa hal

kepada direksi sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan

atau kebijakan profesi.

3) Membentuk tim kerja dengan persetujuan Ketua Komite Keperawatan.

4) Merekomendasikan hasil rapat sub komite ke unit kerja yang

terkaitMerekomendasikan sanksi administrative bagi mereka yang telah

melakukan penyimpangan terhadap perilaku 79

etika dan disiplin profesi

keperawatan kepada pimpinan RS.

 5) Bersama dengan komite keperawatan merekomendasikan beberapa hal

kepada direksi sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan

atau kebijakan profesi.

6) Membentuk tim kerja dengan persetujuan Ketua Komite Keperawatan.

7) Merekomendasikan hasil rapat sub komite ke unit kerja yang terkait.

e. Tanggung Jawab:

1) Menyusun standard perilaku etika dan disiplin sesuai dengan profesionalisme

keperawatan.

2) Menyusun mekanisme pelaksanaan standard etika dan disiplin dalam

keperawatan professional.

BAB IX

KATEGORI STAFF KEPERAWATAN

Pasal 116

1. Staf keperawatan RS Islam Jakarta Pondok Kopi adalah perawat yang diangkat oleh

Rumah Sakit sebagai pegawai tetap, yaitu bekerja untuk dan atas nama Rumah Sakit

serta bertanggung jawab kepada direktur dan telah dinyatakan memenuhi sarat

kredensial oleh komite keperawatan sebagaimana yang telah diatur dalam statuta ini

2. Setiap staf keperawatan merupakan pegawai Rumah Sakit yang berkewajiban

memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangannya dalam lingkup

profesinya

Pasal 117

Syarat Penerimaan Staf Keperawatan 80

1. Setiap staff keperawatan yang akan bekerja di RS Islam Jakarta Pondok Kopi harus

telah memenuhi kualifikasi tertentu sebagaimana dipersyaratkan dalam statuta ini.

2. Syarat tersebut sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dinilai oleh Komite

Keperawatan melalui sub komite kredensial dengan suatu tatacara yang ditetapkan

oleh statuta ini.

3. Hanya staff keperawatan yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud

dalam ayat (1) dan (2) yang dapat diusulkan untuk diberi kewenangan memberikan

asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensinya dan persyaratan lain yang

ditentukan oleh Komite Keperawatan RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

4. Staff Keperawatan yang telah memperoleh kewenangan sebagaimana dimaksud

dalam ayat (3) setuju untuk melaksanakan asuhan keperawatan dalam batas-batas

standard profesi.

5. Kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 akan dinilai kembali oleh Komite

Keperawatan melalui panitia kredensial dengan suatu tatacara yang ditetapkan pada

statuta ini.

6. Bagi staff keperawatan baru akan dievaluasi dalam 3 bulan pertama dan bagi yang

lainnya satu tahun.

7. Evaluasi terhadap staff keperawatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 dilakukan

oleh kredensial bersama bagian pengembangan karyawan terkait.

8. Pada akhir massa evaluasi calon staff keperawatan sebagaimana dimaksud dalam

ayat 6 maka koordinator sub komite kredensial memberikan laporan perilaku perawat

profesional yang bersangkutan kepada Ketua Komite Keperawatan.

9. Hasil evaluasi selanjutnya dilaporkan kepada Direksi RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

10. Dalam keputusan penerimaan staff keperawatan ditentukan oleh direksi RS Islam

Jakarta Pondok Kopi. 81

Pasal 118
Kualifikasi dan syarat umum, setiap perawatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 18

harus :

1. Memenuhi syarat administrasi yang ditentukan RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

2. Lulus uji kompetensi, integritas dan prilaku oleh komite keperawatan.

3. Memiliki surat ijin perawat (SIP), dan surat tanda registrasi ( STR ).

4. Lebih diutamakan yang memiliki sertifikat pelatihan tertentu yang diakui Departemen

Kesehatan atau organisasi profesi perawat ( PPNI ).

5. Menunjukkan kemampuannya untuk memberikan asuhan keperawatan yang

berkualitas.

6. Menunjukkan kemauan untuk mematuhi statuta rumah sakit dan statuta komite

keperawatan, kebijakan, prosedur dan berbagai peraturan rumah sakit.

7. Mematuhi prinsip umum etika keperawatan.

8. Sehat jasmani dan rohani.

9. Menunjukkan kemampuan untuk kolaborasi dengan mitra lain dan teman koleganya

10. Mentaati peraturan yang berlaku di RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

11. Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) diatas didasarkan pada

pendidikan yang telah dijalani dan test tertulis maupun praktek yang dilaksanakan

oleh komite keperawatan , setiap pelamar yang lulus kualifikasi sebagaimana

tercantum dalam ayat (1 dan 2) diatas akan disarankan untuk diterima menjadi

karyawan RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

Pasal 119

KEBUTUHN STAF KEPERAWATAN

82
1. Setiap permohonan untuk menjadi staff keperawatan RS Islam Jakarta Pondok Kopi

akan dievaluasi dan dapat dikabulkan atau ditolak oleh Direksi RS Islam Jakarta

Pondok Kopi sejalan dengan kebutuhan dan kemampuan rumah sakit.

2. Faktor yang di gunakan untuk mempertimbangkan kebutuhan rumah sakit

sebagaimana tertera pada ayat (1) diatas disesuaikan dengan rencana strategik

rumah sakit yang penyusunannya melibatkan komite keperawatan.

3. Direktur Rumah Sakit akan menerbitkan surat keputusan pengangkatan dan

penempatan staff keperawatan yang telah diterima.

Pasal 120

Kewenangan Melaksanakan Asuhan Keperawatan

1. Staf keperawatan dalam melakukan asuhan keperawatan dilakukan dibawah kendali

kepala unit masing-masing dengan menggunakan metode penugasan yang

disesuaikan dengan kondisi unit masing-masing.

2. Penilaian pemberian asuhan keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan

melalui Sub Komite Kredensial.

2. Hasil penilaian Sub Komite Kredensial akan diserahkan kepada Ketua Komite

Keperawatan untuk disyahkan.

3. Komite Keperawatan menyerahkan hasil penilaian Sub Komite Kredensial kepada

Direktur.

4. Dalam hal seorang Staff Keperawatan melakukan pelanggaran disiplin keilmuan yang

ditetapkan melalui rapat khusus Komite Keperawatan, Ketua Komite Keperawatan

akan melakukan tegoran secara tertulis dan lisan kepada yang

83
bersangkutan.
5. Apabila teguran lisan dan tertulis yang tersebut pada poin 6 diatas tidak diindahkan,

maka Ketua Komite Keperawatan memberi surat pemberitahuan kepada Direktur

dengan tembusan kepada yang bersangkutan.

Pasal 121

Mempertahankan Mutu Pelayanan Keperawatan

1. Untuk menjaga mutu pelayanan asuhan keperawatan dilakukan supervisi

keperawatan secara berkelanjutan.

2. Tata cara supervisi keperawatan dibawah kendali Sub Komite Kredensial

Keperawatan dan berkoordinasi dengan Sub Komite Mutu Keperawatan.

3. Sub Komite Keperawatan melaporkan hasil supervisi secara berkala kepada Ketua

Komite Keperawatan untuk ditindak lanjuti.

4. Untuk menjaga mutu pelayanan asuhan keperawatan dilakukan pendidikan

berkelanjutan dengan tata cara yang berlaku sesuai peraturan Rumah Sakit dan

RAPB yang telah disahkan Direktur RS Islam Jakarta Pondok Kopi.

5. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan Komite

Keperawatan melakukan pelatihan baik di luar Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok

Kopi maupun di dalam Lingkup RS Islam Jakarta Pondok Kopi

6. Komite Keperawatan wajib melakukan tindakan korektif dan berkordinasi dengan unit

terkait untuk penyelesaian masalah.

7. Ketua Komite Keperawatan wajib meneliti dan menindaklanjuti serta memberikan

kesimpulan dan putusan setiap laporan baik berdasarkan hasil supervisi maupun

laporan langsung dari staf keperawatan dan melaporkannya

84
kepada Direktur.

8. Semua putusan didokumentasikan secara lengkap oleh staf sekretariat Komite

Keperawatan dan diperlakukan secara konfidensial.

 BAB X

KEWENANGAN KLINIS KEPERAWATAN

Pasal 122

1. Memberikan saran kepada pimpinan baik diminta maupun tidak diminta dalam upaya

peningkatan dan pengendalian mutu keperawatan.

2. Menentukan dan melaksanakan kebijakan-kebijakan Komite Keperawatan sesuai

dengan kebijakan Direksi.

3. Membahas dan menyetujui standart pelayanan yang telah disusun oleh Sub Komite

Mutu Profesi Keperawatan yang selanjutnya disyahkan oleh Direktur.

4. Melakukan Audit Mutu Keperawatan dan Kebidanan untuk menilai kualitas kerja

melalui staf Keperawatan dan Kebidanan yang menempati posisi struktural.

5. Merekomendasikan hasil rapat Sub-sub Komite Keperawatan kepada unit-unit terkait.

6. Menertibkan tenaga profesi yang melakukan pelanggaran etika dan disiplin profesi.

Pasal 123

Penugasan Klinis

1. Staf keperawatan dalam melakukan asuhan keperawatan dilakukan dibawah kendali

kepala unit masing-masing dengan menggunakan metode penugasan yang

disesuaikan dengan kondisi unit masing-masing.

2. Metode yang dimaksud dalam ayat (1) diatas :

a. Fungsional

b. Kasus

c. Tim 85

d. Primer

e. Modifikasi : Tim Primer

 f. Alokasi klien / keperawatan total

3. Penilaian pemberian asuhan keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan

melalui Sub Komite Kredensial berkoordinasi dengan Sub Komite Mutu Profesi.

4. Hasil penilaian Sub Komite Kredensial dan Sub Komite Mutu akan diserahkan kepada

Komite Keperawatan untuk disyahkan.

5. Komite Keperawatan menyerahkan hasil penilaian Sub Komite Kredensial dan Sub

Komite Mutu kepada Direktur.

6. Dalam hal seorang staf keperawatan melakukan pelanggaran disiplin ke-ilmu-an yang

ditetapkan melalui rapat khusus Komite Keperawatan melalui Sub Komite Etik dan

Disiplin Profesi.

7. Hasil keputusan rapat berupa rekomendasi diserahkan kepada Ketua Komite

Keperawatan.

8. Ketua Komite Keperawatan akan melakukan teguran secara lisan dan berjenjang

meningkat menjadi teguran tertulis kepada yang bersangkutan berdasarkan

rekomendasi dari Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi.

9. Apabila teguran lisan dan tertulis yang tersebut pada poin 6 diatas tidak diindahkan,

maka Komite Keperawatan memberi surat pemberitahuan kepada Direktur dengan

tembusan kepada yang bersangkutan.

BAB XI

PENUTUP

Pasal 124

1. Sejak ditetapkan peraturan ini maka peraturan tentang pola

86
tatakelola yang lama tidak

berlaku lagi.
2. Agar semua pihak yang berkepentingan mengetahuinya memerintahkan kepada

Direktur untuk mensosialisasikan sedemikian rupa agar mudah diakses oleh pihak-

pihak yang berkepentingan.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 02 Januari 2018
15 Rabi’ul Akhir 1439 H
Badan Pelaksana Harian
RS Islam Jakarta

Prof. DR. H. Syafiq A. Mughni, MA.

Ketua

87