PENYELENGGARAAN AKREDITASI RS

Sunarto, 19052022
Sunarto, 19052022
 STANDAR AKREDITASI RS Kemenkes 2022

PELAYANAN BERFOKUS SASARAN KESELAMATAN

KELOMPOK MANAJEMEN RS PROGRAM NASIONAL
PADA PASIEN PASIEN
RUANG LINGKUP Standar yang mengukur Standar yang mengukur Standar yang mengukur Standar yang mengukur
hal yang berhungan hal yang berhubungan tentang upaya rumah upaya rumah sakit
dengan Good Corporate dengan Good Clinical sakit meningkatkan melaksanakan program
Governance Governance sasaran keselamatan prioritas nasional
pasien
JUMLAH BAB 7 7 1 1
JMLH STANDAR 107 101 8 10
ELEMEN PENILAIAN 403 330 24 32

16 BAB 226 STANDAR 789 ELEMEN

PENILAIAN
Sunarto, 19052022
3
 STRUKTUR STANDAR AKREDITASI
BAB Topik standar yang merupakan hal yang berhubungan dengan proses
bisnis RS, ada 16 BAB
Gambaran Gambaran secara umum yang dibahas dalam sebuah BAB
Umum
Standar Hal yang dinilai dalam akreditasi

Maksud dan Menjelaskan tentang maksud standar dan tujuan penerapan standar
Tujuan tersebut
Elemen Poin rinci yang dinilai dalam standar
Penilaian

Setiap BAB memiliki sejumlah Fokus Area yang dapat dilihat di Gambaran Umum. Fokus Area adalah topik yang akan
dibahas di Bab tersebut yang dituangkan dalam bentuk Standar
Sunarto, 19052022
10/07/2022 4
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN

SUNARTO
DIREKTORAT MUTU PELAYANAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit ARSI SUMUT

Sunarto, 19052022
Medan, 17 Juni 2022 Sunarto, 19052022
PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
(PCC)

PASIEN/KELUARGA
PPA
MPP

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
 GAMBARAN UMUM
SKRINING
FOKUS AREA
REGISTRASI & ADMISI

KESINAMBUNGAN PELAYANAN
STANDAR
Regulasi
TRANSFER PASIEN INTERNAL

PULANG – RUJUK – TINDAK LANJUT

ELEMEN PENILAIAN
TRANSPORTASI

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
Standar AKP 1.
Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk
mengidentifikasi pelayanan kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah
sakit

Skrining pada kontak pertama:

memperoleh informasi tentang Skrining dapat dilakukan di Skirining khusus
kebutuhan pasien dan kondisinya
• Jalur cepat (fast track) kriteria triase • Luar rumah sakit (tempat pasien • Skrining infeksi (TBC, PINERE, COVID-
• Evaluasi visual atau pengamatan berada, ambulans) 19, dll)
• Hasil pemeriksaan fisis, psikologis, • Saat pasien tiba di rumah sakit • Skrining nyeri
laboratorium klinis, atau diagnostik • Skrining geriatri
imajing sebelumnya • Skrining jatuh
• Lainnya

Keputusan untuk mengobati, mentransfer atau merujuk

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
Standar AKP 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan
prioritas untuk pengkajian dan tindakan

Triase berbasis bukti Kegawatdaruratan

Kondisi bencana  psikologis  kriteria
• Pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau darurat
• Pasien yang membutuhkan pertolongan segera
triase bencana psikologis berbasis bukti

Pengkajian dilakukan dan pelayanan

diberikan sesegera mungkin Pelatihan bagi staf

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
Standar AKP 1.2
Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif

Kriteria
prioritas • Rumah sakit dapat membatasi hanya pasien dengan kondisi
Parameter medis yang reversibel yang dapat diterima
objektif • Staf di unit khusus/spesialistik atau unit intensif
berpartisipasi dalam menentukan kriteria masuk dan kriteria
keluar dari unit tersebut
Proses • Setelah pasien diterima, pengkajian ulang dilakukan untuk
skrining evaluasi kondisi pasien, termasuk untuk keputusan pindah
ke unit layanan yang lebih rendah tingkatannya
• Pasien penelitian/program/layanan spesialistik  buat
Kriteria Kriteria
keluar masuk kriteria/protokol dan catat di rekam medik

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
SKRINING

TRIASE IGD
FORM

FORM
• Mengetahui Kebutuhan
Pasien
• Rawat Jalan, Rawat Inap
& IGD
• IGD : Triase
• Dalam & Luar RS
• Kesiapsiagaan petugas
• RS menetapkan proses
skrining dalam dan luar
RS

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
Tidak seluruh pasien yang dating
ke IGD harus dibawa masuk ke
IGD, tetapi lakukan TRIASE
untuk memilah pasien
berdasarkan tingkat Emergency
nya

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
Standar AKP 1.3
Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika
terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan
penunjang diagnostik

• Berlaku bagi pasien rawat inap dan rawat jalan
serta pemeriksaan penunjang diagnostik
• Tidak berlaku untuk keterlambatan staf medis
di rawat jalan atau bila unit gawat darurat
terlalu ramai dan ruang tunggunya penuh
• Untuk layanan tertentu, seperti onkologi atau
transplantasi, penundaan mungkin sesuai
dengan norma nasional yang berlaku untuk
pelayanan tersebut
Elemen Penilaian AKP 1.3
a) Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika
ada penundaan dan atau keterlambatan
pelayanan beserta alasannya dan dicatat di
rekam medis
b) Pasien dan atau keluarga diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
Elemen Penilaian AKP 1
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP)
meliputi poin pada gambaran umum
b) Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah
sakit dan terdokumentasi
c) Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
kesehatan yang kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab menentukan apakah
pasien akan diterima, ditransfer, atau dirujuk
d) Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang ada,
maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang
sesuai kebutuhannya
Sunarto, 19052022
Elemen Penilaian AKP 1.1
a) Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang
kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia
b) Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya
c) Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum
ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medik

Sunarto, 19052022
Elemen Penilaian AKP 1.2
a) Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif
b) Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan/atau parameter objektif, termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
c) Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter diagnostik dan/atau parameter objektif, termasuk kriteria berbasis fisiologis
dan terdokumentasikan di rekam medik
d) Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif terlibat
dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya

Sunarto, 19052022
Contoh : Form Masuk dan Keluar IGD

Sunarto, 19052022
Kasus 1
• LAKUKAN SKRINING IGD
Seorang pasien tiba di IGD dengan keluhan sesak nafas, nyeri dada dan
“TRIASE”
pandangan agak kabur. Pasien diantar keluarganya ke IGD RS X pada pukul
• KEBIJAKAN SKRINING
07.00. Petugas IGD meminta pasien berbaring di ruang pemeriksaan dan
DILUAR RS
mengatakan akan segera menghubungi dokter jaga. Beberapa menit
kemudian kondisi pasien memburuk dan dokter jaga belum datang memeriksa
karena harus memeriksa pasien rawat inap yang kondisinya juga memburuk

Kasus 2

Seorang Ibu membawa anaknya yang berusia 6 bulan dengan keluhan diare • PASIEN DI SKRINING
• ARAHKAN KE IGD UNTUK
sejak malam. Pasien mendaftar di rawat jalan RS X pukul 09.00, suasana
PENANGAN SEGERA
pendaftaran mulai ramai dan pasien harus menunggu antrian untuk • RS MENETAPKAN PENDAFTARAN
mendaftar. Selama menunggu bayi tersebut beberapa kali diare dan ONLINE
kondisinya gelisah dan menangis. Suasana ruang tunggu sangat padat dan
rebut.

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
Standar AKP 2
Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien
gawat darurat

• a) Pendaftaran pasien gawat darurat

• b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap
• c) Admisi pasien rawat inap
• d) Pendaftaran pasien rawat jalan
• e) Observasi pasien
• f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
Elemen Penilaian AKP 2
a) Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi maksud dan tujuan
b) Rumah sakit telah menerapkan sistem pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara
offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya
c) Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan
yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/keluarga
d) Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang
ruang rawat inap

Sunarto, 19052022
Standar AKP 2.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit

Bila terjadi penumpukan pasien di IGD  tempat sementara

Penerimaan, pengkajian, tindakan, transfer pasien sampai pemulangan untuk mengurangi penundaan asuhan kepada
pasien, meliputi:

01 02 03 04 05 06 07
Ketersediaan Fasilitas, Perencanaan Alur Efisiensi Asuhan Akses
tempat tidur peralatan, tenaga untuk pelayanan pelayanan pasien * pelayanan
utilitas, memberikan pasien* nonklinis pendukung
teknologi asuhan pasien penunjang
medis, dan asuhan dan
kebutuhan tindakan
lain

Sunarto, 19052022
*HARUS SAMA DENGAN RAWAT INAP Sunarto, 17062022
• Semua staf berperan
• Koordinasi Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager
• RS menetapkan standar waktu (observasi di UGD dan kapan harus ditransfer ke tempat sementara, sebelum
dirujuk)

Elemen Penilaian AKP 2.1

a) Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan mencakup
poin a) - g) pada maksud dan tujuan
b) Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan.
c) Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya
d) Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada masyarakat

Sunarto, 19052022
Standar AKP 3
Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi
antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

Asuhan pasien secara terintegrasi fokus pada pasien:

a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan e) Asuhan gizi terintegrasi
keluarga f) Manajer pelayanan pasien/case manager
b) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
c) Profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu
antara lain oleh PPK, Panduan PPA lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
d) Perencanaan pemulangan pasien
(P3)/discharge planning terintegrasi
Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
 MPP BUKAN PPA
MPP

Formulir A yang
merupakan evaluasi awal
manajemen pelayanan
pasien
Formulir B yang
merupakan catatan
implementasi manajemen
pelayanan pasien
 merupakan bagian
rekam medis

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
 Penerimaan
rawat inap

Pelayanan
diagnostik
Lainnya dan
tindakan

Kesinambungan dan
Koordinasi

Pelayanan
Pelayanan bedah dan
darurat nonbedah

Pelayanan
rawat jalan

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
Elemen Penilaian AKP 3
a) Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien
b) Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
c) Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan
d) Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT)
e) Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT)
f) Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau
keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit

Sunarto, 19052022
Standar AKP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien

• Elemen Penilaian AKP 3.1

a) Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam
medis pasien
b) Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu
DPJP ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
c) Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien.

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
 Transfer Pasien Internal di dalam Rumah Sakit

Standar AKP 4
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di
dalam rumah sakit

Elemen Penilaian AKP 4

a) Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
b) Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan

Temuan Prosedur yang

Alasan admisi Diagnosis
signifikan telah dilakukan
Dalam Supervisi
MPP
Perawatan lain
Kondisi pasien
Obat-obatan yang diterima
saat transfer
pasien
Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
AKP 5 AKP 5.4

• Pemulangan pasien • Rujuk sesuai kebutuhan

AKP 5.1 AKP 5.5

• Ringkasan pasien pulang • Pindah dengan aman

AKP 5.2 AKP 5.6

• APS dan menolak asuhan • Proses & dokumen rujukan

AKP 5.3 AKP 5.7

• Melarikan diri • Profil ringkas medis rawat jalan

Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
 Pulang atas permintaan sendiri
juga hak pasien, sehingga rumah
sakit harus memfasilitasi pasien
dan memastikan keselamatan
pasien setelah keluar dari rumah
sakit dengan memberikan edukasi
yang optimal

Sunarto, 19052022
Standar AKP 6
Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien

Elemen Penilaian AKP 6

a) Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien
b) Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c) Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa transportasi pasien mandiri, ada bukti kerja sama tersebut
dan evaluasi berkala dari rumah sakit mengenai kelayakan kendaraan transportasi, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi
d) Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
ditentukan oleh rumah sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi
Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022
Sunarto, 19052022
Sunarto, 17062022