Data HAI’s

dalam Mutu
Pelayanan pada
Akreditasi FKTP
“Menjadi pejuang mutu, bagian
dari ibadah.”

- SUPRAPTO
Out line
❖Batasan

❖Kebijakan akreditasi

❖Kebijakan PPI pada akreditasi

❖Standar dan element PPI akreditasi FKTP

❖Indikator Mutu

❖Surveilance HAI’s sebagai indicator

❖kesimpulan
BATASAN
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah
dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar
fasilitas pelayanan Kesehatan

Healthcare Associated Infections (HAIs) adalah Infeksi yang terjadi pada setiap pasien yang sedang
dalam proses asuhan keperawatan

Permenkes RI No. 27 Tahun 2017 di sebutkan bahwa yang tergolong HAIs adalah VAP (Ventilator
Associated Pneumonia), IAD (Infeksi Aliran Darah), ISK (Infeksi Saluran Kemih), dan IDO (Infeksi
Daerah Operasi).
Kebijakan akreditasi FKTP
Standar akreditasi Kepmenkes No :
puskesmas HK.01.07/MENKES/165/2023

1. KMP
2. UKM
3. UKPP INSTRUMEN
RDOWS
4. PPN
Kepdirjen No HK.02.02/D/4871/2023
5. PMP
Standar Akreditasi Klinik
KMK No. HK.01.07-MENKES-1983-2022 ttg Standar Akreditasi Klinik

1.TKK
2.PMKP
INSTRUMEN
3.PKP RDOWS ( tdk ada tulisan )

Kepdirjen 105 thn 2023 Instrument

Akreditasi Klinik
Kepmenks No
HK.01.07/MENKES/2011/2022

INSTRUMEN
RDOWS ( tdk ada tulisan )

Kepdirjen No ;

HK.02.02/D/632/2023
 Standar Akreditasi UTD
Kepmenkes No HK.01.07/MENKES/1313/2023
1. Sasaran Keselamatan Pasien;
2. Tata Kelola dan Kepemimpinan;
3. Kompetensi dan Kualifikasi Sumber Daya
Manusia;
INSTRUMEN
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan;
RDOWS ( belum ada )
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
6. Manajemen Informasi;
7. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
8. Pelayanan Darah; dan
9. Program Prioritas Nasional.
 PENYELENGGARAAN AKREDITASI
PUSKESMMAS, KLINIK , LABKES, UTD, TPMD DAN TPMDG

Persiapan Akreditasi
Pasca Akreditasi
Pemenuhan SPA, SDM, proses
Pelaksanaan Akreditasi
pelayanan sesuaiHere
Content standar Kegiatan Perbaikan Setelah
Dilaksanakan Survei Akreditasi
• Self Assesment Pelaksanaan Assesment
• Penyusunan program Eksternal oleh Surveior • Membuat perencanaan
peningkatan mutu perbaikan strategis
• Penetapan dan pengukuran
indiikator mutu • Melaksanakan perencanaan
• Pelaksanaan Survei perbaikan strategis yang telah
• Pelaporan Insiden disusun
• Penetapan status akreditasi
Keselamatan Pasien

Pasal 14 Pasal 17 Pasal 22

 Jumlah surveior dan hari survei
di Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, UTD, TPMD, dan TPMDG
Jumlah Hari Survei Efektif
Jumlah
No Jenis Fasyankes Hybrid
Surveior Luring Daring
Daring Luring
1 Puskesmas 2 3 1 2 -
2 Klinik 2 - 1 1 -
Laboratorium Kesehatan
3 a. Pratama 2 2 1 1 -
b. Utama 2 3 1 2 -
UTD
a. Pratama 2 2 1 1 -
4
b. Madya 2 2 1 1 -
c. Utama 2 3 1 2 -
5 TPMD/TPMDG 2 - - - 14
1
KONSEP REDOWS

DR SUPRAPTO,SPD,SKP,MM FISQUA 21-May-23

 Elemen penilaian (EP) dinilai dengan menggunakan
metode R-D-O-W-S atau kombinasi :

R – REGULASI:
RDOWS Pemenuhan dan/atau penilaian EP melalui :
• penyediaan dokumen regulasi: surat keputusan,
PADA pedoman/panduan, standar operasional prosedur,
STANDAR rencana 5 tahunan, RUK, RPK dan kerangka acuan.

AKREDITASI D – DOKUMEN:
Pemenuhan dan/atau penilaian EP tersebut melalui:
• penyediaan dokumen bukti : undangan pertemuan,
notula pertemuan, daftar hadir, sertifikat dll
 O - OBSERVASI:
Penilaian EP tersebut melalui:
• proses observasi atau pengamatan

RDOWS PADA
W - WAWANCARA:
STANDAR
AKREDITASI Penilaian EP melalui proses wawancara
PUSKESM AS
S - SIMULASI:
Penilaian EP melalui proses simulasi atau peragaan
 STRUKTUR STANDAR AKREDITASI
PUSKESMAS
BAB
Merupakan pengelompokan fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi puskesmas berdasarkan penyelenggaraan pelayanan
di puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

STANDAR
Mendefinisikan harapan, struktur, atau fungsi- fungsi kinerja yang harus ada agar dapat diakreditasi oleh Kementerian Kesehatan.
Selama proses survei di tempat (on site survey), dilakukan penilaian terhadap standar ini

KRITERIA
Menjabarkan makna sepenuhnya dari standar. Kriteria akan mendeskripsikan tujuan dari sebuah standar, memberikan penjelasan isi
standar secara umum, serta upaya pemenuhan standar

POKOK BAHASAN
Membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut. Pokok pikiran akan: mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi
standar; memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan; menentukan parameter
atau memberikan gambaran tentang ketentuan dan tujuan-tujuannya

ELEMEN PENILAIAN (EP)

Adalah standar yang mengindikasikan apa yang akan dinilai dan diberi nilai (score) selama proses survei di tempat.
Elemen penilaian untuk masing-masing standar mengidentifikasi persyaratan yang dibutuhkan untuk memenuhi kepatuhan terhadap
standar.
Elemen penilaian dimaksudkan untuk memperjelas standar dan membantu organisasi memahami persyaratan, mengedukasi
kepemimpinan, pimpinan puskesmas, praktisi pelayanan kesehatan, dan staf mengenai standar, serta memberikan arahan untuk
persiapan akreditasi.

17
 STRUKTUR STANDAR AKREDITASI
PUSKESMAS
POKOK BAHASAN

JUMLAH
JUMLAH JUMLAH ELEMEN
BAB JUDUL
STANDAR KRITERIA PENILAIAN

Kepemimpinan Dan Manajemen

I 7 26 102
Puskesmas
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
II Masyarakat Yang Berorientasi Pada 8 20 94
Upaya Promotif Dan Preventif
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
III Perseorangan, Laboratorium Dan 10 11 42
Kefarmasian
IV Program Prioritas Nasional 5 5 34
V Peningkatan Mutu Puskesmas 5 20 56
TOTAL 35 82 328

18
 STRUKTUR STANDAR AKREDITASI
KLINIK
BAB
pengelompokkan standar-standar yang sejenis dan saling
berkaitan antara satu dengan standar lainnya

STANDAR MAKSUD DAN TUJUAN

mendefinisikan struktur, atau fungsi- fungsi kinerja yang harus
ada agar dapat diakreditasi yang ditetapkan sesuai dengan JUMLAH
referensi dan ketentuan peraturan perundang-undangan. JUMLAH
BAB JUDUL ELEMEN
Selama proses survei akreditasi, dilakukan penilaian terhadap STANDAR
PENILAIA
standar ini
N
MAKSUD dan TUJUAN I Tata Kelola Klinik 4 19
menjabarkan makna sepenuhnya dari standar. Maksud dan Peningkatan Mutu dan
tujuan akan mendeskripsikan tujuan dari sebuah standar, II 3 18
Keselamatan Pasien
memberikan penjelasan isi standar secara umum serta upaya
pemenuhan standar. Pelayanan Klinik
III 15 67
Perseorangan
ELEMEN PENILAIAN (EP)
standar yang mengindikasikan apa TOTAL 22 104
yang akan dinilai dan diberi nilai (score) selama proses survei di
tempat. Elemen penilaian untuk masing-masing standar
mengidentifikasi persyaratan yang dibutuhkan untuk memenuhi
kepatuhan terhadap standar. Elemen penilaian dimaksudkan
untuk memperjelas standar dan membantu klinik memahami
standar, serta memberikan arahan untuk persiapan akreditasi 19
INGAT !!!... Untuk fakta Analisa
dan rekomendasi
PUSKESMAS :

BASKAPE ( BAB, STANDAR KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN )

KLINIK :

BASMATE ( BAB, STANDAR , MAKSUD TUJUAN, ELEMEN )

 PEMBAGIAN TUGAS
PUSKESMAS SURVEIOR
JUMLAH
BAB TATA KELOLA SUMBER DAYA DAN UKM EP TATA KELOLA PELAYANAN DAN PENUNJANG EP
EP
✅
✅
1 102 59 (DILEMA ETIK, K3, MFK, AITM) 43
(KECUALI K3, MFK, DILEMA ETIK, AITM)
1.2.5 (3 EP), 1.3.6 (4 EP), 1.4.1-1.4.8 (30 EP), 1.6.3
2 94 ✅ 94 0

3 42 0 ✅ 42
✅
✅
4 34 31 (KECUALI TATALAKSANA KIA, TB DAN TPM) 3
(KECUALI TATALAKSANA KIA, TB DAN
4.2.1.d (1 EP), 4.4.1.e (1 EP), 4.5.1.e (1 EP)
5 56 0 ✅ 56

TOTAL 328 184 144

KLINIK
JUMLAH
BAB TATA KELOLA SUMBER DAYA DAN UKM EP TATA KELOLA PELAYANAN DAN PENUNJANG EP
EP
1 19 ✅ 19 0
2 18 ✅ 18 0
3 67 0 ✅ 67
TOTAL 104 37 67
 CONTOH DRAFT INSTRUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS
KRITERIA 1.1.2.a – 1.1.2c
ELEMEN PENILAIAN
Ditetapkan kebijakan tentang hak 1. SK tentang Penetapan Hak
a) dan kewajiban pasien (R). dan Kewajiban Pasien.
Dilakukan sosialisasi tentang hak
dan kewajiban pasien serta jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada
b) pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O,
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan
c) kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O,
W).
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait
1.Bukti sosialisasi hak proses sosialisasi hak dan
1.Pengamatan surveior
dan kewajiban pasien. kewajiban pasien.
tentang:
2.Bukti sosialisasi jenis-
a. Media informasi tentang
1. SK tentang Media jenis pelayanan 2.KTU, PJ UKM dan PJ
Puskesmas,
hak dan kewajiban pasien. UKP:
Komunikasi . b.Media informasi tentang
sesuai dengan media penggalian informasi terkait
jenis-jenis pelayanan
komunikasi yang proses sosialisasi jenis-
Puskesmas.
ditetapkan. jenis pelayanan
Puskesmas.
1. PJ UKP:
1.Bukti evaluasi
penggalian informasi terkait
kepatuhan petugas dalam
evaluasi kepatuhan petugas
dalam implementasi hak
dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien
dan kewajiban pasien dan
serta rencana tindak 1. Pengamatan surveior tindak lanjutnya.
lanjutnya. terhadap kepatuhan
2.Bukti evaluasi hasil petugas dalam 2.KTU, PJ UKM dan PJ
sosialisasi jenis-jenis implementasi pemenuhan UKP: penggalian informasi
pelayanan Puskesmas hak dan kewajiban pasien terkait proses evaluasi hasil
serta rencana tindak
sosialisasi jenis-jenis
lanjutnya.
pelayanan Puskesmas serta
3. Bukti hasil tindak lanjut.
tindak lanjutnya.
23
 INSTRUMEN AKREDITASI KLINIK

STANDAR 1.1

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik pimpinan 10
5
yang berwenang. ataupun pejabat berwenang 0 R

Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh 1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen 10
5
pejabat berwenang pendirian klinik ataupun dokumen lain yang sah 0
2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur organisasi
klinik
R, D

Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang 1. Terdapat dokumen yang sah yang mencantumkan uraian 10
5
ditetapkan tugas, tanggung jawab dan wewenang 0
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam memahami
R, W
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
Penilaian akreditasi dilakukan secara komprehensif dan terpadu
melalui pemberian score untuk setiap EP
SCORE PUSKESMAS:
0 : TIDAK TERCAPAI (< 30%)
5 : TERCAPAI SEBAGIAN (30 – 69%)
10 : TERCAPAI PENUH (≥ 70%)
TDD : TIDAK DAPAT DITERAPKAN

SCORE KLINIK:
0 : TIDAK TERCAPAI (< 20%)
5 : TERCAPAI SEBAGIAN (20 – 79%)
10 : TERCAPAI PENUH (≥ 80%)
TDD : TIDAK DAPAT DITERAPKAN

2
5
Perhitungan Penilaian Tiap
Bab

Pada EP yang dinyatakan TDD, maka tidak diperhitungkan dalam penilaian (tidak
menjadi numerator dan denumerator)
PASKA BIMBINGAN

SELF ASSESMENT SA PUSKESMAS

SA KLINIK
 Indikator Mutu Nasional di Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi ( 4 )
1. Kepuasan pasien;
2. Kepatuhan penyediaan sarana dan prasarana kebersihan tangan;
Kepatuhan kunjungan pasien hipertensi sesuai jadwal kontrol, untuk tempat praktik mandiri dokter;
3.
dan
4. Penurunan skor oral hygiene index simplified (ohis) pasien, untuk tempat praktik mandiri dokter gigi.

Indikator Mutu Nasional di Klinik ( 4 )

1. Kepatuhan kebersihan tangan;
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri;
3. Kepatuhan identifikasi pasien; dan
4. Kepuasan pasien.

Indikator Mutu Nasional di Puskesmas ( 6 )

1. Kepatuhan kebersihan tangan;
INDIKATOR MUTU 2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri;
3. Kepatuhan identifikasi pasien;
4. Keberhasilan pengobatan pasien tuberkulosis semua kasus sensitif obat;
5. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ante natal care sesuai standar; dan
6. Kepuasan pasien.

Indikator Mutu Nasional di Laboratorium Kesehatan ( 7 )

1. Kepatuhan kebersihan tangan;
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri;
3. Kepatuhan identifikasi pasien;
4. Kepatuhan pelaporan hasil kritis;
5. Kejadian sampel/spesimen yang hilang;
6. Pengulangan hasil pemeriksaan; dan
7. Kepuasan pasien.
 Indikator Mutu Nasional di UTD ( 7 )
1. kepatuhan kebersihan tangan;
2. kepatuhan penggunaan alat pelindung diri;
3. pemenuhan kebutuhan darah oleh UTD;
4. donasi dari pendonor darah sukarela;
5. hasil pemeriksaan golongan darah pendonor yang berbeda dengan uji konfirmasi golongan darah;
6. suhu penyimpanan produk darah; dan
7. kepuasan pasien

Indikator Mutu Nasional di Rumah Sakit ( 13 )

1. Kepatuhan kebersihan tangan;
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri;
3. Kepatuhan identifikasi pasien;
INDIKATOR MUTU
4. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi;
5. Waktu tunggu rawat jalan;
6. Penundaan operasi elektif;
7. Kepatuhan waktu visite dokter;
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium;
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional;
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway);
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh;
12. Kecepatan waktu tanggap komplain; dan
13. Kepuasan pasien.
Indikator Mutu Prioritas FKTP

Indikator Mutu Prioritas Unit

INDIKATOR HAI’s DI FKTP

PEDOMAN TEHNIS PPI DIFKTP 2020

..\2. SURVEIOR FKTP\1. SURVEIORE FKTP
2023\1. REGULASI FKTP 20223\1. Pedoman
Teknis PPI di FKTP 2020.pdf
 Kesimpulan

1. PPI di FKTP wajib dilakukan

2. Standar akreditasi di FKTP ada penilaian PPI
3. Surveilan HAIs hatrus dilakukan di FKTP
4. Hasil indikator HAIs dapat diajukan sebagai indikator Mutu FKTP
5. Petugas PPI wajib punya kompetensi sebagai surveilance
 Mencegah lebih utama
dibandingkan dengan mengobati
Suprapto