Template - Rumah Sakit

Standar No Elemen Penilaian

urut
PROGNAS 1 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan ponek 24 jam dirumah sakit dan
ada rencana kegiatan ponek dalam perencanaan rumah sakit.
2 Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit didalam menyusun kegiatan ponek.

3 Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi
pelayanan obstetric dan neonatus termasuk pelayanan kegawatdaruratan(ponek
24 jam).

4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka ponek (lihat juga ARK 5).
PROGNAS 1.1. 1 Ada bukti terbentuknya tim ponek dan program kerjanya.

2 Ada bukti pelatihan pelayanan ponek

3 Ada bukti pelayanan program tim PONEK
4 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk ponek.
PROGNAS 1.2 1 Terlaksananya rawat gabung

2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong pemberian ASI Eksklusif

3 Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi
berat badan lahir rendah.
PROGNAS 2 1 Adanya regulasirumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS

2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan

penanggulangan HIV/AIDS

3 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan

proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk
pelaporannya

4 Terbentuknya dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit

5 Terlaksananya peatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis tim HIV/AIDS
sesuai standar
 6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan
yang berlaku

7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA, dengan faktor risiko IDU,
penunjang sesuai dengan kebijakan.

PROGNAS 3 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di

rumah sakit dan ada rencana kegiatan penanggulan tuberkulosis dengan strategi
DOTS dalam perencanaan rumah sakit

2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan

proses/mekanisme dalam pelayanan tuberkulosis termasuk pelaporannya

3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang tuberkulosis

4 Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya

5 Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui pemberian

kekebalan dengan vaksinassi atau obat pencegahan

PROGNAS 3.1 1

5
TKRS.3.1. 1

2
3

TKRS.3.2. 1
 2
3

5
6
TKRS.3.3. 1

3
4

TKRS.4. 1

TKRS. 4.1 1

2
3
TKRS.5. 1
 2
3

5
TKRS.6 1
2
3
4
5

TKRS.6.1 1
2
3
4
TKRS.6.2. 1

2
3
TKRS.7 1
2
3
4
5
TKRS.7.1. 1

4
TKRS.8. 1
2
3
 4

6
TKRS.9. 1

2
3

4
5
6
TKRS.10. 1
2
3

5
6
7
8

TKRS.11. 1
2
3
TKRS.11.1 1
2
3
TKRS.11.2. 1
2
3
4
TKRS.12. 1
2
3
4
TKRS.12.1. 1
2
3
TKRS.12.2. 1
2

3
4
TKRS.13. 1
2
3
4
5
TKRS.13.1. 1
2
3
4
5
6
Nilai Capaian TUGAS POKJA RS
TKRS
10 21.60% Hospital By Laws

0 Struktur Organisasi Yayasan / Pemilik

10 SOTK RS - struktur organisasi dan tata kelola (termasuk

mencakup uraian tugas)

10 SK Direktur RS
10 Rencana Bisnis dan Anggaran RS, yang disahkan oleh
Yayasan
0 Penilaian kinerja Yayasan
0 Penilaian kinerja Direktur
10 sk pemberlakuan misi dan sosialisasi misi (wibsite)
10 Renstra dittd Yayasan
RBA dittd Yayasan
0 TDD - tidak dapat diterapkan - krn hanya utk RS
Pendidikan
0 Program PMKP Tahun 2018 disetujui Yayasan

0 Laporan PMKP Triwulan 1 2018

Bukti penyampaian laporan mutu dari Tim PMKP ke
Direktur.
Bukti penyampaian laporan mutu dari Direktur ke
Yayasan

0 Bukti feedback dari Yayasan ke Direktur (notulen rapat

Yayasan dan Direktur) ttg PMKP RS
Bukti feedback dari Direktur ke unit kerja utk perbaikan
PMKP

5 SOTK RS - struktur organisasi dan tata kelola (termasuk

mencakup uraian tugas)

5 Folder personalia Direktur

10 Kumpulan UU dan Peraturan (Permenkes, Permenkeu,
dll).
Izin operasional RS yang masih berlaku
UU dan Peraturan persyaratan sarana, prasaran RS
 5 UMAN (undangan, materi, absensi dan notulensi) dari:
- Rapat Koordinasi di RS yang dipimpin oleh Direktur

10 Renstra dittd Yayasan

RBA dittd Yayasan
UMAN rapat penyusunan Renstra dan RBA

0 Laporan Ronde Manajemen Direktur & Kepala

Instalasi / Unit

0 Laporan BPOM ttg inspeksi perbekalan obat

Laporan BTKL ttg hasil pemetaan kuman
Laporan Audit Keuangan
dll.

5 SOTK RS - struktur organisasi dan tata kelola (termasuk

mencakup uraian tugas).
SK Kepala Instalasi / Unit / Ruangan

10 Pola Ketenagaan
Folder personalia Kepala Instalasi / Unit / Ruangan

5 UMAN (undangan, materi, absensi dan notulensi) dari:

- Rapat Koordinasi di RS yang dipimpin oleh Direktur
dihadiri Ka.Instalasi/Unit/Ruangan

5 UMAN (undangan, materi, absensi dan notulensi) dari:

- Rapat Koordinasi di RS yang dipimpin oleh Direktur
dihadiri Ka.Instalasi/Unit/Ruangan

5 Laporan Ka.Instalasi/Unit/Ruangan
0 Kebijakan Jenis Pelayanan RS
Daftar jenis layanan RSIA
5 Pedoman Pengorganisasian semua unit kerja
5 UMAN (undangan, materi, absensi dan notulensi) dari:
- Rapat Penetapan Jenis Pelayanan
- Rapat Tarif Pelayanan

5 UMAN (undangan, materi, absensi dan notulensi) dari:

- rapat temu muka dengan tokoh masyarakat
- pertemuan dengan stakeholder (klub kesehatan ibu
anak, dll)
- pertemuan dengan faskes lain / jejaring

0 Bukti data RS yang dipublikasikan (bisa berupa brosur

atau website, dll)
0 Kebijakan sistem komunikasi di RS
5 Pedoman komunikasi efektif di RS
5 UMAN dari:
- rapat di unit2 kerja
- rapat antar unit dan pimpinan (direktur, kabid,
komite, dll)

0 UMAN :
- Rapat pertemuan antar PPA/antar Komite Profesi
- Rapat

0 foto display pelayanan rumah sakit

0 uman : capaian renstra + program kerja diklat
5 1.kebijakan,panduan spo rekruitmen,retensi dan
pengembangan staf
2.program kerja tim rekruitmen
3.program kerja diklat dan pengembangan staf
4.program kompensasi retensi pegawai

5 uman : perencanaan dan pelaksanaan

rekruitmen,retensi,pengembangan staf,dan
kompensasi pegawai

5 evaluasi program kerja retensi pegawai

5 evaluasi program pengembangan staf dan diklat rumah
sakit
5 1.pedoman PMKP
2.program kerja PMKP
3.kebijakan,panduan dan spo penetapan indikator
mutu dan kesalamatan pasien

0 uman :
1.prencanaan dan pelaksanaan program pmkp
2.hasil pelaksanaan program pmkp

0 1.uman : pemilihan indikator mutu

2.rencana tindak lanjut program pmkp
3.sertifikat pelatihan PMKP
4.sk penunjukkan tim pmkp dan sertifikatnya

0 1.kebijakan SIMRS dan tenagan IT

2.Daftar peralatan SIMRS
3.formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan tim
mutu dan keselamatan pasien dan ppi

0 1.UMAN : pemantauan dan implementasi tindak lanjut

2.hasil
analisa data dan rencana tindak lanjut pmkp
3.implementasi
pmkp dalam bentuk hardware dan software

0 laporan tim pmkp

0 bukti - bukti rapat pmkp (pasien safety)
0 PMKP
 0 UMAN :
0 TDD - tidak dapat diterapkan - krn hanya utk RS
Pendidikan
0 indikator pasien safety (6 sasaran keselamatan pasien)

0 PMKP
0 a. kks b. pkpo
0 Medical Staff By Laws (ada)
5 Semua dokumen kontrak kerjasama (ada)
10 1. ada dlm bentuk file;
0 UMAN, rapat monev Kontrak, dihadiri kepala unit
terkait kontrak (belum)
0 UMAN, rapat monev Kontrak, dihadiri kepala unit
terkait kontrak (belum)
5 Dokumen Kontrak, ada klausa dalam kontrak yang
menjamin kontinuitas pelayanan jika kontrak harus
dihentikan sementara (contoh alat KSO harus diservis,
shg perlu cadangan alat pengganti selama alat diservis)
(belum ada)

0 PMKP
0 PMKP
0 PMKP
0 PMKP
0 kebikan,pedoma dan spo pelayanan dokter praktik
mandiri
10 ada KKS
5 PMKP
0 TDDT
0 TDDT
0 TDDT
0 TDDT
0 TDDT
0 SK, SPO, Panduan tentang Distribusi Alkes BHP dan
Vaksin (PKPO)
0 1. List Resiko penyediaan dan penyimpanan dan
pengiriman obat (PKPO) 2. Kontrak kerja (MOU)
dengan penyedia Obat)

5 Pakta integtritas dengan PBF, 2. evaluasi dengan PBF

(PKPO)
0 Monev Distribusi Alkes, BHP dan Vaksin (PKPO)
10 Mba Lufna
10 KKS
0 Sk, SPO, Panduan tentang Tim Mutu RS 2. SK Tim
Mutu , SK TIM PMKP (PMKP)
 5 SK, Spo, Panduan penetapan kepala bidang dan sk
perorang (KKS)
0 SK, SPO dan Panduan penetapan komite etik dan
hukum rs (belum ada)
5 Pedoman Pengorganisasian tim mutu (PMKP)
5 Pedoman Pengorganisasian semua unit kerja (KKS)

5 KKs
5 Pedoman Pengorganisasian semua unit kerja dan
program kerja (KKS)
5 KKS
5 KKS
0 PMKP dan PPI
5 1. KKS, 2. program unit
5 kebijakan,panduan dan spo tata naskah
0 SK, SPO, panduan ttg pengaduan pelayanan (HPK)

5 Format ttg perencanaan permintaan yang seragam

0 Buku Pengaduan, laporan kejadian (HPK)

5 SPK RKK (KKS)
5 Leaflet dan brosur ttg pelayanan (mba luvna)
5 UMAN : kepala unit memimpin rapat di unit ; 2 uman :
kepala unit dengan kepala unit dipimpin oleh kpl
bidang, 3. Formulir transfer pasien antara unit, 4; Buku
Pergantian Shift, 5; Bukti TBAK (foto) (Pelanyanan dan
penunjang medik) (belum ada)

0 sk, panduan dan spo indikator mutu unit (PMKP)

0 PMKP
0 PMKP
0 PMKP
0 PMKP
0 PMKP
0 MKE
0 MKE
0 MKE
0 MKE
0 manajemen etik
0 kuesioner
0 kuesioner
0 atuan kerja,tata tertib
10 1. sk penetapan . KKS
10 MKE
10 Billing dan kwitansi
0 manajemen etik
0 buku surat peringatan dan kumpulan masalaha
kepegawaian
0 laporan bulanan / tahunan manajemen etik
0
0 ?
0 ?
0 KKS
0 ?
0 ?
0 ?
0 ?
0 ?
0 ?
0 PMKP
0 belum ada
TELUSUR SURVEIOR KARS

1
1

1
1
1
1

1 -1

1
1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1
1
1
1 -1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
127 -2
125
1250