TEKNIK TELUSUR

TATA KELOLA RS
(TKRS)
dr Luwiharsih, MSc

instrumen 13-14 Maret 2018 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen RS

instrumen 13-14 Maret 2018 3

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 13-14 Maret 2018 4

Memberikan pelayanan
prima kepada pasien
menuntut kepemimpinan
yang efektif.

6 September 2017
 Governing board/
representasi pemilik

Direktur/Direksi RS

Kepala Bidang/Divisi

Kepala
Departemen/Unit/Instalasi

10 mei 2017
 Governing board/
representasi pemilik

Direktur/Direksi RS
Bersinergi Kepemimpinan
positif efektif
Kepala Bidang/Divisi

Pelayanan
Kepala Prima
Departemen/Unit/Instalasi

10 mei 2017
1 PEMILIK

2 DIREKSI

3 KEPALA BIDANG/DIVISI

4 MANAJEMEN SDM

5 MANAJEMEN PMKP

6 MANAJEMEN KONTRAK
6 September 2017
 7 MANAJEMEN SUMBER DAYA

8 ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB STAF

9 UNIT PELAYANAN

10 MANAJEMEN ETIS

11 BUDAYA KESELAMATAN

6 September 2017
 SURVEI AKREDITASI RS UNTUK TKRS
• Telaah regulasi dan dokumen

• Wawancara Pimpinan → pemilik/representasi pemilik dan

Direktur/Direksi RS mengenai tata kelola RS dan hubungannya
dengan peningkatan mutu dan budaya keselamatan serta etika
profesi dan rumah sakit.

• Wawancara manajemen rantai pasokan dan pembelian

berdasarkan bukti.

• Telusur TKRS
KUALIFIKASI ASESOR INTERNAL UNTUK
SURVEI TKRS ? → Silahkan Direktur RS
menetapkan
WAWANCARA PIMPINAN
 CEK LIST WAWANCARA PIMPINAN
Peserta :
1) Rumah sakit : Pemilik dan atau representasi RS, Direktur/Direksi RS
2) Surveior : semua surveior

Regulasi yang disiapkan RS

• Corporate bylaws/peraturan internal RS/dokumen yang sesuai lainnya
• Visi dan Misi RS
• Renstra RS
• RKA/RBA/DPA/DIPA
• Program/strategi pendidikan staf klinis
• Program PMKP
 PEMILIK DAN ATAU REPRESENTASI PEMILIK

No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA

1. Bagaimana proses TKRS 1.1 EP 1
persetujuan rencana strategis
dan anggaran modal dan
operasional rumah sakit?

2. Bagaimanakah struktur TKRS 1.1 EP 2

organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik ?
Dan representasi pemilik
terdiri dari siapa saja dan
bagaimanakah melakukan
evaluasi kinerja representasi
pemilik ?
3. Bagaimanakah kualifikasi TKRS 1.1 EP 3
Direktur RS yang ditetapkan
oleh pemilik ? Dan
bagaimana Penilaian
kinerja dan frekuensi
penilaian kinerja Direktur RS
oleh pemilik ?

4. Bagaimana proses TKRS 1.2 EP 1

penetapan , review dan
publikasi misi RS oleh
pemilik/representasi
pemilik.
5. Apa saja strategi dan program TKRS 1.2 EP 3
peserta didik staf klinis di RS dan
bagaimana pengawasan mutu
program peserta didik staf klinis
tersebut ?
Bagaimanakah persetujuan atas IPKP 1.1
strategi dan program peserta didik
staf klinis dan penelitian klinis.
(Elemen penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit yang mempunyai
peserta didik klinis)
6. Bagaimana proses TKRS 1.3 EP 1
persetujuan Program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah
sakit oleh pemilik atau
representasi pemilik

7. Bagaimana pelaporan TKRS 1.3 EP 2

program PMKP dari Direktur
kepada pemilik atau
representasi pemilik
(Ketepatan, kelengkapan,
tindak lanjut setelah laporan
diterima)
 DIREKTUR/DIREKSI RS

Bagaimana proses TKRS 2 EP 5

pengusulan renstra dan
anggaran RS
Bagaimana Direktur RS dapat TKRS 2 EP 6
memastikan kalau staf telah MFK
mematuhi regulasi di RS ?

Bagaimana menindak-lanjuti TKRS 2 EP 7

hasil pemeriksaan dari MFK 1 EP 4
badan diluar RS
4 ⦁ Bagaimanakah proses TKRS 4 EP 1
TKRS 4 EP 2
penyusunan program TKRS 5 EP 1
PMKP di RS TKRS 5 EP 2
TKRS 5 EP 3
TKRS 5 EP 4
PMKP 4 EP 1
PMKP 4 EP 2
PMKP 4 EP,3
5 Bagaimana anda memilih area TKRS 4 EP 1
prioritas yang bersifat PMKP 4 EP 1
menyeluruh di rumah sakit ? TKRS 5
Apa saja indikator mutu pada PMKP 5
area prioritas tersebut ?

6 Bagaimana penggunaan IT TKRS 4 EP4

untuk sistem manajemen data PMKP 1.2 EP 2
PMKP 1.2 EP 3
7 Bagaimana Direktur RS TKRS 4.1 EP 1
melakukan pemantauan, TKRS 5 EP 4, 5
pengumpulan dan analisa PMKP 7.1 EP 4
data serta tindak lanjut, PMKP 7.2 EP 2
berikan contoh MIRM 5 EP2

8 Terkait dengan PMKP, TKRS 1.3 EP 2

Pelaporan apa saja yang TKRS 4.1 EP 2
dilaporkan ke
pemilik/representasi pemilik
9 Indikator mutu apa saja PMKP 7 EP 4
yang sudah dilaporkan ke PMKP 7 EP 5
badan diluar RS/Kemkes
dan indikator mutu apa saja
yang sudah dilakukan
benchmark data dengan
database ekternal ? dan
bagaimana menjamin
keamanan dan
kerahasiaannya
PENGUKURAN MUTU NASIONAL

1 Kepatuhan 4 Penundaan
Identifikasi Pasien; Operasi Elektif;

Kepatuhan jam
2 Emergency Respon 5 visite dokter
Time (EMT);

Waktu Tunggu Waktu Lapor Hasil

3 6
Rawat Jalan; Tes Kritis
Laboratorium;
KKS-24 JANUARI 2018 23
PENGUKURAN MUTU NASIONAL

Kepatuhan Penggunaan
7 Formularium Nasional 10 Kepatuhan terhadap
(FORNAS); --> hanya utk Clinical Pathway;
RS provider BPJS

Kepuasan Pasien dan

8 Kepatuhan Cuci 11 Keluarga;
Tangan;

Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

9 Pencegahan Risiko 12 Terhadap Komplain
Cedera Akibat Pasien
Jatuh
KKS-24 JANUARI 2018 24
10 ⦁ Bagaimanakah proses TKRS 4.1 EP 3
untuk PMKP 7.2 EP
mengkomunikasikan/ 6
mensosialisasikan informasi
mengenai program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
kepada staf rumah sakit?
11 Bagaimana anda melibatkan TKRS 6.1 EP 1
vendor/layanan outsourcing TKRS 6.1 EP 2
anda dalam program PMKP TKRS 6.1 EP 3
TKRS 6.1 EP 4

12 Bagaimana pemantauan TKRS 6 EP 4

mutu dari pelayanan para TKRS 6.2 EP 3
dokter yang bekerja di RS ?
(Full time dan part time)
13 Bagaimana Direktur RS TKRS 12 EP 2
memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-
norma bisnis, keuangan, etik
dan hukum ?

14 Bagaimana Direktur RS TKRS 12 EP 2

memastikan bahwa pasien TKRS 12.1 EP
ditagih secara wajar ? 3
Bagaimana Direktur RS
Memastikan audit penagihan
ke pasien sudah
dilaksanakan ?
15 ⦁ Bagaimana proses untuk TKRS 12.2 EP
mengatasi masalah dilema 2
etik dalam asuhan pasien TKRS 12.2 EP
3
dan dilema etik yang
TKRS 12.2 EP
terkait dengan keuangan ? 3
Apakah staf tertentu
terlibat dalam isu tertentu,
ataukah ada suatu komite?
Apakah Anda
menggunakan sumber
daya dari luar rumah sakit
juga?
16 ⦁ Bagaimana kode etik TKRS 12 EP 4
perilaku disusun? Siapa yang
memberikan masukan
dalam hal-hal yang
tercantum dalam kode etik
tersebut? Bagaimana Anda
mengajarkan kode etik
tersebut kepada para staf?
17 ⦁ Bagaimana Anda TKRS 13 EP 2
menemukan dan TKRS 13 EP 3
mengatasi masalah TKRS 13 EP 4
terkait budaya rasa TKRS 13 EP 5
aman?
18 ⦁ Bagaimana pelaporan TKRS 13.1 EP 2
masalah budaya rasa TKRS 13.1 EP 3
aman? Bisakah Anda TKRS 13.1 EP 4
memberikan contoh
beberapa masalah yang
pernah dilaporkan dan
cara penanganan masalah
tersebut?
19 ⦁ Bagaimana Anda TKRS 13.1 EP 5
mengevaluasi budaya rasa TKRS 13.1 EP 6
aman di rumah sakit? PMKP 10 EP 2
20 Bagaimana sistem PMKP 9 EP 4
pelaporan, analisa dan
tindak lanjut insiden
keselamatan pasien
⦁ Berikan contoh kejadian

21 Bagaimana anda mengukur PMKP 10 EP

budaya keselamatan RS dan 2
bagaimana hasilnya
22 Bagaimana RS menghormati HPK 1 EP 3
hak pasien

23 Bagaimana keterlibatan Standar 1 EP 2

Direktur RS dalam
penyusunan kegiatan PONEK

24 Bagaimana keterlibatan Standar 2 EP 3

Direktur RS dalam
penyusunan kegiatan
penanggulangan HIV/AIDS
25 Bagaimana keterlibatan Standar 3 EP 2
Direktur RS dalam
penyusunan kegiatan DOTS
TB

26 Bagaimana keterlibatan Standar 4 EP 2

Direktur RS dalam
penyusunan kegiatan PPRA

27 Bagaimana pelaporan hasil Standar 4 EP 5

kegiatan PRA ke Komisi PRA
28 Bagaimana keterlibatan Standar 4 EP 4
Direktur RS dalam Monev
PPRA

29. Bagaimana keterlibatan Standar 5 EP 2

Direktur RS dalam
penyusunan kegiatan
GERIATRI
 DAFTAR WAWANCARA DIREKTUR RS
STANDAR MATERI CHECK
TKRS 1.1 EP 1 • Rencana anggaran RS
TKRS 1.1 EP 3 • Kinerja Direktur
TKRS 1.1 EP 1 • Misi RS
HPK 1 EP 2 • Memahami hak dan kewajiban pasien
KKS 1 EP 3 • Rapat perencanaan SDM
KKS 2 EP 3 • Rapat penyusunan pola ketenagaan
KKS 2.1 EP 3 • Rapat revisi perencanaan SDM 1 tahun sekali
KKS 2.2 EP 3 • Perencanaan SDM mempetimbangkan rencana
pengembangan pelayanan

KKS 4 EP 4 • Evaluasi staf klinis yang mulai bekerja

KKS 5 EP 4 • Evaluasi staf non klinis yang mulai bekerja

KKS 9.2 EP 1 • Rekrutmen staf medis sesuai kebutuhan RS

PMKP 4 EP 1 • Koordinasi membahas pemilihan dan penetapan
PMKP 5 EP 2 prioritas program PMKP
PMKP 5 EP 3 • Daftar indikator area klinis
PMKP 5 EP 4 • Indikator area manajemen
PMKP 7 EP 5 • Indikator sasaran keselamatan pasien
PMKP 7.1 EP 4 • Pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data
PMKP 7.2 EP 2 • Pelaksanaan tentang analisis data
PMKP 9 EP 4 • Bukti tentang tindaklanjut perbaikan hasil analisis data
PMKP 10 EP 2 • Laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
PMKP 12 EP 5 • Hasil pengukuran budaya keselamatan RS
• Tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS,
penerapan re-disain
MFK 1 EP 1 • Paham peraturan perundang-undangan
terkait fasilitas
MFK 1 EP 4 • Hasil pemeriksaaan dari luar
HPK 1 EP 2 • Hak dan kewajiban pasien dan
HPK 1 EP 3 keluarga
• Menghormati hak pasien
MIRM 5 EP 2 • Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung manajemen rumah sakit

Standar 1 EP 2 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan PONEK

Standar 2 EP 3 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan
penanggulangan HIV/AIDS
Standar 3 EP 2 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan DOTS TB
Standar 4 EP 2 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan PPRA
Standar 4 EP 5 Laporan ke Komisi PRA
Standar 4 EP 4 Monev PPRA
Standar 4 EP 5 Laporan berkala PPRA
Standar 5 EP 2 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan GERIATRI
Wawancara manajemen rantai pasokan dan
pembelian berdasarkan bukti.
 Wawancara manajemen rantai pasokan dan
pembelian berdasarkan bukti.
• Tujuan sesi ini adalah untuk mengetahui bagaimana Direktur RS menggunakan
bukti dalam mengambil keputusan terkait pembelian dan penggunaan sumber
daya teknis maupun sumber daya manusia.

• Penting bagi para pimpinan untuk benar-benar memahami rantai pasokan untuk
obat-obatan, teknologi, dan peralatan medis, sebagai bagian dari pengambilan
keputusan.

• Diskusi akan mencakup pengetahuan pimpinan dan pemahaman mengenai

integritas rantai pasokan.
 Peserta dari Rumah Sakit
• Direktur Utama / CEO

• Direksi / COO, bila ada

• Pimpinan yang bertanggung jawab dalam pembelian

• Direktur Sumber Daya Manusia/HRD atau Kepala Bidang SDM

• Direktur/Manajer Medis, bila ada

• Direktur/Manajer Keperawatan

• Pimpinan lainnya, yang ditentukan oleh rumah sakit

Standar/Hal yang Dibahas

• PMKP. 7

• PMKP. 7.1

Dokumen/Materi yang Diperlukan

• Data dan informasi dari suatu contoh keputusan

pembelian yang besar
 Apa yang Dilakukan
• Dalam sesi wawancara, asesor internal akan mendiskusikan bagaimana RS melakukan
pengambilan keputusan terkait pembelian dan penggunaan sumber daya, baik teknis
maupun manusia. Informasi mengenai implikasi pengambilan keputusan tersebut
terhadap mutu dan keselamatan juga akan dibahas.

• Sebagai bagian dari pengambilan keputusan ini, penting untuk memahami mengenai
keamanan dan mutu rantai pasokan.

• Asesor internal akan menanyakan bagaimana pimpinan menggunakan data dan

informasi mengenai rantai pasokan untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang
terkontaminasi, produk palsu, dan produk yang dialihkan/diganti.
 Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut:
• TKRS 7 EP 1 : Mohon dijelaskan proses pemilihan teknologi medik
dan obat baru dan bagaimana penggunaan teknologi medis dan
obat baru yang masih dalam taraf uji coba ?

• TKRS 7 EP 2: Jenis data apa yang digunakan untuk

menginformasikan keputusan mengenai pembelian dan
penggunaan sumber daya teknis?

• TKRS.7, EP 3: Evaluasi seperti apa yang dilakukan sebelum

melakukan pembelian baru, seperti pembelian infusion pump atau
monitor jantung?
 Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut:
• TKRS 7, EP 3: Organisasi profesi atau sumber resmi lain apa yang digunakan
dalam pengambilan keputusan sumber daya?

• TKRS 7.1, EP 1: Bagaimana proses pemilihan pemasok/supplier?

• TKRS .7.1, EP 2: Proses apa yang Anda gunakan untuk menyelidiki integritas
pemasok Anda?

• TKRS.7.1, EP 3: Bagaimana pengetahuan Anda mengenai rantai pasokan

mempengaruhi pengambilan keputusan pembelian Anda? Bagaimana
melakukan evaluasi integritas pemasok

• TKRS.7.1, EP 4: Bagaimana Anda melacak pasokan kritis/pasokan yang sangat

penting untuk mencegah pengalihan atau penggantian pasokan?
Khusus untuk pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai

dan obat yang berisiko termasuk vaksin, RS agar memperhatikan hal-

hal sebagai berikut :

1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian

Hukum dan Hak Azasi Manusia.

2. Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)

3. NPWP

SCM 9 Maret 2018 47

4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)

5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS

6. Nama dan Surat izin Praktik Apoteker untuk apoteker

Penanggung jawab PBF

7. Alamat dan denah kantor PBF

8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari

prinsipal)

SCM 9 Maret 2018 48

 Tidak semua
Seleksi berdasarkan Tracing The Supply Pabrikan/
persediaan farmasi
prioritas risiko Chain For Critical
dan teknologi manufactur
tertinggi Items
adalah kritis

Pengiriman/
Penyimpanan Penerimaan Distributor
storage

Menggunakan Pelaporan

SCM 9 Maret 2018 49

 Tidak semua Seleksi
persediaan farmasi berdasarkan
dan teknologi prioritas risiko
adalah kritis tertinggi

Pabrikan/ Tracing The Supply

Chain For Critical
manufactur Items

Pengiriman/
Distributor
storage

SCM 9 Maret 2018 50

Pengiriman/
Penerimaan
storage

Menggunakan Penyimpanan

Pelaporan

SCM 9 Maret 2018 51

 TELUSUR

• mengevaluasi rantai pasokan dengan mencari bukti manajemen rantai pasokan

terkait pengadaan obat dan pembelian peralatan medis.

• memastikan bahwa pasien ditagih secara wajar sesuai pelayanan yang diterima
( audit penagihan)

• Pelaksnaan kode etik perilaku

• Pelaporan masalah budaya keselamatan, contoh beberapa masalah yang

pernah dilaporkan dan cara penanganan masalah tersebut

• Evaluasi budaya keselamatan yang pernah dilakukan oleh RS

• Mohon dijelaskan bagaimana ng melakukani koordinasi antar kepala
bidang/divisi dalam menjalankan misi Rumah Sakit.

• Mohon dijelaskan i peran serta secara kolaboratif para kepala

bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan
untuk menjalankan misi

• Bagaimana pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi

untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah
Sakit sesuai misi Rumah Sakit.
• Bagaimana RS memberikan informasi tentang pelayanan yang
disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar RS dan dapat menerima
masukan untuk peningkatan pelayanannya.
• Bagaimana melakukan monitoring mutu pelayanan yang dikontrakan
• Bagaimana unit melaporkan insiden keselamatan pasien
• Bagaimana unit menangani komplaian pasien
• PPK – CP apa saja di unit ini yang dilakukan evaluasi kepatuhan DPJP

6 September 2017
• Apa yang harus dilakukan bila ada dilema dalam pelayanan pasien
dan dilemanon klinis
• Apa yang anda lakukan bila ada staf klinis/PPA lainnya melakukan
kesalahan
• Apa yang anda lakukan bila terjadi tindak kekerasan di unit pelayanan
• Apa yang anda lakukan bila terjadi tindakan tidak pantas yang
dilakukan oleh PPA lain.
• Tolong berikan contoh kode etik perilaku yang harus dilaksanakan oleh
staf

6 September 2017