CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN TKRS

TKRS EP REGULASI YA TDK SK

1 Regulasi tentang pengaturan kewenangan antar

1 pemilik PT (Hospital by lawys) ü
2 Struktur organisasi pemilik termasuk representasi
pemilik ü
(SK, URAIAN TUGAS PER INDIVIDU)
3 Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik
(sk,uraian tugas per individu) ü
4 Regulasi tentang penetapan/ pengangkatan direktur RS
oleh Pemilik ü

a. bukti tersedianya anggaran /investasi dan

1 operasional dalam DIPA(Daftar isian penggunaan
1.1 anggaran ) ü
b. Bukti tentang persetujuan anggaran , DIPA oleh
pemilik atau PT GRAHA AZIZAH SAIDA ü

2 Bukti tentang hasil penilaian kinerjarepresentasi

pemilik rumah sakit oleh PT GAS ü
3 Bukti tentang hasil penilaian kinerja dektur rumah
sakit ü
1 sosialisasi visi misi rumah sakit dan nilai rumah sakit
1.2 oleh pemilik ke external ü
2 a. Renstra (rencana strategi rumah sakit ) ü
b. Bukti anggaran rumah sakit yang disetujui oleh PT.
GAS ü
1.3 1 Program PMKP yng disetujuan oleh direktur ü
2 a. Laporan bukti pelaksanaan PMKP ü
b. Bukti laporan PMKP yang sudah diterima oleh
direktur ü
c. Bukti laporan PMKP tepat waktu ü

3 Disposisi , notulen rapat, rencana perbaikan,

penambahan anggaran, tenaga dan fasilitas sudah
ditindaklanjuti oleh direktur ü

1 a. uraian tugas direktur dalam struktur organisasi

2 rumah sakit ü
b. Tata naskah rumah sakit ü
2 CV Direktur ;

ijazah ,s2 perumah sakitan dan seritifkat pelatihan ü

 3
a. bukti regulasi : notulen rapat, disposisi, buku
pedoman, tata naskah dan pengesahannya ü
b. Bukti kumpulan perizinan rumah sakit ü

c. STR dan SIP staf medis (dokte spesialis dan umum ) ü

4 a. Daftar hadir , notulen rapat yang dipimpin oleh

direktur rumah sakit (buatkan jadwal rapat direktur ) ü
b. Bukti kumpulan surat disposisi ü

c. Bukti dokumentasi kegiatan direktur rumah sakit ü

5 a. Bukti tentang renstra dan anggaran rs ü
b. Bukti notulen rapat penyusunan renstra dan
anggaran ü
c. Bukti pengusulan renstra dan anggaran (surat ke
pemilik rs ) ü
6
a. Bukti pengawasan (bukti isian form ceklis-ceklis ) ü

b. Bukti hasil pengawasan pelaksanaan regulasi

(APD,cuci tangan,larangan merokok, pelaksanaan SOP,
dll) ü
7 a. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah / badan eksternel ü

b. Bukti hasil pemeriksaan yang sudah ditindaklanjuti

(laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran ) ü

Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas,

1 tanggungjawab dan wewenang yang sesuai dengan
3 per UU ü
2 bukti file kepegawaian (keputusan pengangkatan,
ijazah, serifikasi ) ü
3 bukti rapat koordinasi kepala bidang /devisi sesuai
regulasi rs ü

bukti rapat tentang penyusunan regulasi yang

4 dilaksanakan oleh kepala bidang UMAN
(Undangan,absensi, materi, notulen) ü
5 a. Bukti hasil form ceklis pengawasan kepala
bidang/devisi ü
b. Bukti hasil pengawasan kepatuhan staf oleh kepala
bidang/devisi ü

regulasi tetang penetapan pelayanan RS sesuai

3.1.1 dengan kualifikasi rumah sakit (SK DIR , jumlah tempat
3.1 tidur dan pelayanan rumah sakit ) ü
 regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit dan
3.1.2 kepala bidang /devisi (regulasi tertulis )/pedoman
pelayanan unit kerja ü
3.1.3
a. bukti rapat kepala bidang/devisi dengan kepala unit ü

b. Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan

(kepala bidang/devisi ,kepala unit,staf )/pedoman
pelayanan unit kerja ü

Notulen rapat (UMAN) : (Tokoh masyarakat ,

3.1.4 pemangku kepentingan,fasilitas pelayanan
kesehatan ) ü
3.15 bukti data dan informasi yang sudah di publikasikan
(direktur rs, devisi,staf) ü

3.2.1 regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat

3.2 rumah sakit ü
3.2.2
regulasi tentang komunikasi efektif : (SK DIREKTUR) ü
a. Masyarakat dengan lingkungan ü
b. PPA dengan pasien ü
c. Antar PPA ü
d. Unit /instalasi/dapertemen pelayanan ü
3.2.3 a. Bukti rapat di setiap unit ü
b. Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
(direksi, devisi,kepala unit ) ü
3.2.4
a. Bukti rapat pertemuan antar PPA/komite profesi ü

b. Bukti rapat pertemuan antar unit /

instalasi/departemen (PPA,Komite ,medis,komite
keperawatan,kepala unit ) ü

3.2.5 bukti tentang hasil surat edaran direktur (kepala

bidang,kepala unit,staf) diberikan tepat waktu ü
3.2.6 bukti tentang hasil rapat koordinasi unit (direktur,
devisi,kepala unit )/`notulen rapat ü
ü
3.3.1 a. Regulasi tentang rekrutmen, retensi pengembangan
staf dan kompensasi ü
b. Program tentang rekrutmen ü

c. Program tntang diklat dan pengembangan staf ü

ü
3.3.2
bukti rapat umum ( devisi,kepala unit pelayanan)
3.3.3
3.3.4 bukti hasil pelatihan internal /eksternal

4 1 a. Pedoman PMKP meliputi a s/d d

 b. Program PMKP yang sudah disetujui oleh direktur
(1/7)
2 a. bukti rapat tentang direktur, komite PMKP, kepala
bidang

b. Bukti pelaksanaan program PMKP (Direktur,kepala

bidang,komite mutu dan keselamatan pasien,komite
medik, komite keperawatan,PPI,K-3 RS

3
a. Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
prioritas tingkat RS dan rencana perbaikan yg
dipimpin oleh devisi,PMKP dan kepala unit)

b. Bukti pelaksanaan rencana /program peningkatan

mutu pelayaan klinis prioritas
4 a.bukti daftar inventaris
b. Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk indikator mutu

4.1.1. a. Bukti pemantauan yang dilakukan kepala unit dan

komite PMKP
b. Bukti rapat koordinasi direktur rs tentang hasil
program PMKP
4.1.2. bukti laporan PMKP dari direktur ke
pemilik/representasi pemelik tepat waktu
4.1.3. a. Bukti rapat tentang penyampaian hasil peningkatan
mutu dan keselamatan
b. Bukti tentang penyampaian informasi
5 1 a. Program mutu pelayanan klinis prioritas
b. Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi kesehatan
2 bukti rapat-rapat yang dipimpin direktur rumah sakit
dan dihadiri para kepala bidang/devisi
a. Penyusunan pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas
b. Monitoring pelaksanaan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas
rencana perbaikan mutu
3
a. Bukti tentang indikator mutu untuk riset klinik
b. Bukti tentang indikator mutu untuk program
peserta ddik klinis
bukti hasil pengumpulan data dan analis data
4 bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator
SKP

Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta

5 dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya
 1 regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
6 manajemen
2 a. Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan
staf medis untuk mematuhui per UU
b. Regulasi kredensial dan evaluasi kinerja profesi staf
medis

3 bukti kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya

untuk semua pelayanan yg berdasarkan kontrak
4
a. Bukti perjanjian kerja atau staf medis pegawai RS

b. Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu

5 a. Bukti daftar konytak pelayanan klinis d RS
b. Bukti dokumen kontrak klinis

c. Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan

kepala bidang /devisi klinis dan kepala unit terkait
6. a.bukti daftar kontrak manajemen RS
b. Bukti documen kontrak manajemen RS

c. Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala

bidang atau devisi manajemen dan kepala unit kerja
7 a. Bukti dokumen kontrak ada klausul pemutusan
sepihak d ajakun minimal 3 bulan
b. Bukti daftar calon vedor calon pengganti

c. Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian

kontrak dan pemilihan vendor baru

6.1.1 regulasi tentang monitoring pelayanan

6.1.2 a. Regulasi tentang indikator mutu pelayanan
b. Panduan sistem manajemen data
6.1.3
a. Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan
b. Bukti tentang fit back hasil analisis ke unit
pelayanan
c. Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
6.1.4 bukti tindak lanjutdari hasil anaslis informasi mutu
oleh kepala bidang

6.2.1 regulasi tentang penetapan pelayanan

6.2.2
bukti kredensial dan pemberian SPK dan RKK oleh Rs
6.2.3 bukti hasil evaluasi hasil pelayanan
 1 a. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan
7 obat
b. Regulasi tentang penggunaan teknologi medis dan
obat
2 a. Bukti tentang penetapan tim penapisan teknologi
bidang kesehatan

b. Bukti tentang pemilihan teknolgi medis dan obat

3 bukti rekomendasi atau referensi dari staf klinis untuk
pemilihan teknologi medis dan obat
4 bukti pelaksaan uji coba sudah sesuai regulasi
5 a. Bukti hasil pencapaian indikator mutu dari
pelayanan teknologi medis dan obat
b. Bukti laporan insiden keselamatan pasien

7.1.1 regulasi tentang manajemen rantai distribusi

7.1.2 a. Daftar identifikasi resiko dari rantai distribusi
b. Bukti tata kelelola untuk menghindari resiko
c. Bukti vendor
7.1.3
a. Bukti pernyataan fakta integritas dari pemasok
b. Bukti hasil evaluasi terhasdap integritas
7.1.4 bukti penelusuran / investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan

8 1 a. Struktur organisasi dan tata kerja RS

b. Struktur organisasi masing masing unit dan tata
kerja dengan unit lain
2 a. Struktur komite medis dengan uraian tugas
b. Struktur orgaisasi dengan uraian tugas

3 regulasi tentang penetapan organisasi terhadapa

upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4 regulasi tentang penetapan kepala bidang / devisi
pada proses erencanaan klinis
5 regulasi tentang penetapan komite etik

6 komite /Tim PMKP melakukan pengawasan mutu

klinis dan dilengkapai tata hubungan kerja

1
9 pedoman pengorganisasian d masing masing unit

2 bukti kualifikasi persyartan jabatan setiap kepala unit/

dapertemen dan koordinator pelayanan
3 a.bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai
pedoman pelayanan
 b. Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
program kerja atau usulan
4 a. Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola
ketenagaan
b. Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan
5 bukti pelaksanaan orientasi di staf pelayanan
6 bukti materi PMKP dan PPI dan TOR

10 1 a. Pedoman pelayanan d setiap unit pelayanan

b. Program tentang rencana pengembangan
pelayanan d setiap unit
2 regulasi tentang perencanan termasuk pengaturan
format usulan yang seragam
3 regulasi tentaf sistem oengaduan oelayanan d unit
pelayanan
4 bukti usulan dengan format yang seragam
5 bukti proses pengaduan sesuai dengan regulasi
6 bukti kompensasi staf klinis
7 bukti tentang pelayana yang d sediakan RS (brosur /
lealet)
8 a. Bukti rapat tentang pelaksanaan regulasi masing-
masing individu pelayanan
b. Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit oelayanan
c. Bukti pelaksanaan transfer/ pemindahan pasien
atar unit
d. Bukti pelaksaan shift petugas
e. Bukti pelaksanaan komunikasi efektif

1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu

11 pelayanan
2 Buktu usulan tentang indikator mutu dng masing -
masing unit pelayanan
3 a. Bukti Pelaksanaan pengumpulan data dari stiap unit
pelayanan

b. Bukti Laporan berkala inegritasi tentang capaian

indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan
sentinel

Bukti tentang data indikator mutu diunit yang

11.1.1 dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter
disetiap unit
11.1.2 Bukti tentang data indikator mutu diunit pelayan yang
dilakukan oleh perawat

11.1.3 Bukti tentang data indikator mutu diunit pelayanan yg

dipergunakan terhadap kinerja staf klinis
11.2.1 Regulasi tentang proses pemilihan 5 evaluasi standart
pelayan kedokteran diRS
 11.2.2 Bukti rapat pemilihan 5 evaluasi standar pelayanan
kedokteran
11.2.3 Bukti Pelayanan asuhan 5 evaluasi standar pelayanan
kedokteran diRekam Medis
11.2.4 a. Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan DPJP 5
evaluasi standar pelayanan kedokteran
b. Bukti kepatuhan DPJP tehadap 5 evaluasi standar
pelayanan kedokteran
12 12.1 Regulasi tentang tata kelola etik:
a. Pedoman majamen etik

b. Penetapan komite etik yg dilengkapi uraian tugas

dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik
provesi medis dan keperawantan

c. Penetapan profesionalan code off ethic, hospital

code off ethic dan code of conduct untuk semua
pegawai

Bukti proses minitoring dan evaluasi terhadap

12.2 pelaksanaan asusan pasien yg tidak melanggar norma
bisnis, keuangan, ethic dan hukum
12.3 a. Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku, ras, agama dan gender
b. Bukti asuhan pasien tikan diskrimintif menyangkut
suku, ras, agama dan gender

12.4 a. Bukti monitoring smua staf, pegawai dan tenaga

kesehatan terhadap profesional code of ethic, hospital
code of ethic yang dapat melalui sistem pelaporan
b. Bukti penanganan pelanggaran ethic mulai teguran
lisan, tertulis dan sangsi
12.1.1
b. Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
12.2.2 Bukti tentang penjelasan pelayanan yang tersedia di
RS kepada pasien pada waktu admisi

Bukti taghan yang akurat antara lain tidak ada tagihan

12.2.3 susulan setelah pasien pulang, taghan sesuai dengan
pelayan yang diterima pasien

12.2.1 Regulasi sistem pelapoan bila terjadi dilema etis

Bukti manajemen etis dalam asuhan pasien telah

12.2.2 dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan
komite edik
12.2.3 Bukti manajemen etik dalam pelayanan non klinis
telah dilaksanakan sesuai regulai
12.2.4 Bukti pelaporan dilema asuhan klinik dan dilema non
klinis
13 13.2 a. Bukti pelaksanaaan identifikasi
b. Bukti pelaksaaan pendokumentasian
c. Bukti Pelaksanaan upaya perbaikan
13.3 a. Bukti pelaksaaan pelatihan
b. Bukti Bahan pustakan/refrensi dan laporan terkait
dengan budaya keselamatan
13.5 RS menyediakan sumber daya yang meliputi:

a. Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan

b. Bukti sumber daya yang mendukung dan
mendorong budaya keselamatan
c. Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan

13.1.1
Regulasi sistem pelaporan budaya keselamatan RS
13.1.3 Bukti laporan dan inverstigasi
13.1.4 a. Bukti pelaksanaan identifikasi
b. Bukti pelaksanaan pendokumentasian
c. Bukti upaya perbaikan

a. Bukti hasil pengukuran/indikator mutu mutu

13.1.5 budaya keselamatan atau bukti survei bukti budaya
keselamatan
b. Bukti evaluasi
c. Bukti erbaikan
13.1.6 Bukti notulen pertemuan direktur/komiten PMKP
dengan staf terkait
DOCUMEN SPO KOORDINASI

pokja pmkp
pokja pmkp

pokja pmkp
pokja pmkp

pokja pmkp

tria
tria

bu fitri
bu fitri

bu fitri

bufitri

PPI

PPI

BU FITRI

BU FITRI

BU FITRI

GESTI

bu fitri(minta bukti notulen)

NADIA

bu fitri

bu fitri

tria
tria

nadia

tria

bu fitri

bu fitri

bu fitri

PPA
PPA
PPA
PPA
PPA
NADIA

NADIA

PPA

PPA

nadia
pmkp