PEMERINTAH KOTA METRO

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI
Jl Jend. A. Yani No.13 Kota Metro Telp/Fax (0725) 41820/48423
Email : rsudayanimetro@ymail.com Website : www.rsuay.metro.go.id

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JEND. A. YANI METRO
NOMOR : TAHUN 2019

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI METRO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI METRO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pedoman
terhadap administrasi penyusunan dokumen
akreditasi di Rumah Sakit Umum Daerah Jend. A.
Yani Metro, perlu adanya pengaturan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Jend. A. Yani Metro tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Jend. A. Yani
Metro.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 12 tahun 1999
pembentukan Kota Madya Dati II Way Kanan,
Kabupaten Dati II Lampung Timur dan Kota Madya
Metro;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015;
5. Peraturan Daerah Kota Metro Nomor 07 tahun 2008
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah Kota Metro nomor 12 tahun 2010;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun
2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan
 Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
9. Peraturan Daerah Kota Metro Nomor 01 Tahun 1999
tentang Lambang Daerah Kota Metro (Lembaran
Daerah Kota Metro Tahun 1999 Nomor 01);
10. Peraturan Daerah Kota Metro Nomor 24 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kota Metro (Lembaran Daerah Kota Metro
Tahun 2016 Nomor 24, Tambahan Lembaran Daerah
Kota Metro Nomor 24).
11. Peraturan Walikota Metro Nomor :
343/KPTS/RSU/2010 tanggal 30 Desembr 2010
tentang penetapan RSUD Jend. A. Yani Metro
sebagai Instansi Pemerintah Kota Metro yang
menerapkan Pola pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JEND. A. YANI METRO PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI METRO

BAB I
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
Pasal 1

Naskah dinas produk hukum daerah, terdiri atas:

a. Peraturan Direktur;
b. Keputusan Direktur;
c. Pedoman;
d. Panduan;
e. Program Kerja ;dan
f. Standar Prosedur Operasional.

BAB II
FORMAT TATA NASKAH DINAS
Pasal 2

Penggunaan format Tata Naskah Dinas dokumen adalah sebagai berikut:

a. Kertas yang digunakan adalah hvs 70 (tujuh puluh) atau 80 (delapan
puluh) gram.
b. Margins penulisan atas 3 cm, bawah 3 cm, kiri 3 cm dan kanan 3 cm.
c. Ukuran kertas yang digunakan adalah folio/f4 (8,5” x 13”);
d. Menggunakan huruf jenis bookman old style dengan ukuran 12 (dua
belas) spasi 1(satu) dan atau/ spasi 1.5 (satu setengah).
e. Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik.
f. Kop naskah dinas perangkat daerah memuat lambang daerah atau
lambang RSUD ditempatkan di bagian kiri atas, sebutan, nama
perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, web site,
e-mail dan kode pos.
g. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
 BAB III
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 3

Dikecualikan dari pengaturan ini bagi dokumen yang sudah

ditetapkan/ditandatangani/diberlakukan sebelum adanya peraturan
direktur ini.

BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 4

Bentuk dan susunan naskah dinas, sebagaimana tercantum dalam

Lampiran yang tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pasal 5

Peraturan Direktur ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DIREKTUR,

dr. TRESTYAWATY, Sp.OG

Pembina Tingkat I
NIP. 19780504 200501 2 013

LAMPIRAN :
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A.
YANI METRO
NOMOR :......TAHUN 2019

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI METRO

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

1. Peraturan Direktur

(KOP)

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI

METRO
NOMOR :......... TAHUN........

TENTANG

(JUDUL PERATURAN)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI METRO,

Menimbang : a. bahwa ........................................................................;

b. bahwa .........................................................................;

c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang ..............................................................;

2. Peraturan Pemerintah ......................................................;
3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JEND. A. YANI METRO TENTANG (JUDUL PERATURAN)

BAB I
KETENTUAN UMUM
..............................................................................

Pasal I
(1) ………………………………………………………………………;
(2) ……………………………………………………………………….

BAB II
 (dan seterusnya)
……………………………………………………
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Jend. A. Yani Metro ini
mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Metro
pada tanggal :
DIREKTUR,

dr. TRESTYAWATY, Sp.OG

Pembina Tingkat I
NIP. 19780504 200501 2 013

2. Bentuk Lampiran Peraturan Direktur

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JEND. A. YANI METRO

NOMOR......TAHUN 2019
TENTANG
(JUDUL PERATURAN)

(JUDUL LAMPIRAN),

.............................

Metro,
DIREKTUR,

dr. TRESTYAWATY, Sp.OG

Pembina Tingkat I
NIP. 19780504 200501 2 013

3. Bentuk Keputusan Direktur.

 (KOP)
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI
METRO
NOMOR :......... TAHUN........

TENTANG

(JUDUL PERATURAN)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI METRO,

Menimbang : a. bahwa ..................................................................;

b. bahwa ....................................................................;

c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang ....................................................;

2. Peraturan Pemerintah ............................................;
3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : ……………………………………………………………………………;
KEDUA : ……………………………………………………………………………;
KETIGA : ……………………………………………………………………………;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Metro
pada tanggal :
DIREKTUR,

dr. TRESTYAWATY, Sp.OG

Pembina Tingkat I
NIP. 19780504 200501 2 013

4. Bentuk Lampiran Keputusan Direktur.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JEND. A. YANI METRO

NOMOR.....TAHUN 2019
TENTANG
(JUDUL PERATURAN)

(JUDUL LAMPIRAN),

.............................

Metro,
DIREKTUR,

dr. TRESTYAWATY, Sp.OG

Pembina Tingkat I
NIP. 19780504 200501 2 013

5. Bentuk Pedoman Pengorganisasian

 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
.......................................................................................................
B. TUJUAN UMUM
.......................................................................................................
C. TUJUAN KHUSUS
.......................................................................................................

BAB II
GAMBARAN UMUM

1.1. SEJARAH
BAB III
ORGANISASI (nama instalasi)

(BAGAN STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI)

URAIAN JABATAN (nama instalasi)

I. Kepala Instalasi (nama instalasi)

1. Nama Unit Kerja: .......................................................

2. Nama Jabatan: .......................................................
3. Pengertian:..............................................................................

4. Persyaratan Jabatan
 Pendidikan: ........................................................................
 Sertifikasi: ..........................................................................
 Pengalaman
Kerja: ..............................................................
 Ketrampilan: ......................................................................
 Usia: ..................................................................................
5. Tanggung Jawab: ....................................................................
6. Uraian Tugas:
1. ..............................................................................................
2. dan seterusnya.
7 Wewenang:
1. …………………………………………………………………....………
2. dan seterusnya.

8. Hasil Kerja
 1. ………………………………………………....…………………………
2. dan seterusnya.

II. Dokter (nama instalasi)

1 Nama Unit Kerja: ………………………............................

2 Nama Jabatan: ………………………............................

 
3 Hubungan Jabatan: ........................................................
  a. ..............................................................................................
  b. dan seterusnya.
Persyaratan Jabatan:
 
  a. Pendidikan formal:.................................................................
 
  b. Pengalaman:..........................................................................
c. Keterampilan:
1. .........................................................................................
  2. dan seterusnya.
  d. Kerjasama dan Kepribadian : ................................................
e. Usia : .....................................................................
  ...............

  Tujuan : 
 
1. ..............................................................................................
 
  2. dan seterusnya.

Fungsi : ....................................................................................

Tanggung jawab : ...................................................................

Uraian Tugas Dan Tanggung Jawab

1. ...........................................................................................
2. dan seterusnya.
Wewenang
1. ...........................................................................................
2. dan seterusnya.
III. Kepala Ruang (nama instalasi)

1.
Nama Unit Kerja : ..............................................................
2. Nama Jabatan :
...............................................................
3. Pengertian :
 …............................................................
4.
Persyaratan dan Kualifikasi
a. Pendidikan Formal : ........................................................
b. Pendidikan Non Formal :
1. …………………………………………........................…….
2. dan seterusnya.
c. Pengalaman Kerja : .........................................................
d. Ketrampilan : ..................................................................
e. Usia :...............................................................................
5. Tanggung Jawab :...............................................................
6. Tugas
Pokok:................................................................................
7. Uraian Tugas :
a. ........................................................................................
b. dan seterusnya.

Penanggung Jawab Shift ( PJ Shift ) :

1 Nama Unit Kerja :
2 Nama Jabatan :
3 Pengertian :.........................................................................
4 Tujuan :...............................................................................
5 Persyaratan dan kualifikasi
a. Pendidikan Formal :…………………………….......................
b. Pendidikan Non Formal :..........................…………………..
c. Pengalaman Kerja :..........................................................
d. Ketrampilan :.........................................…..………………..
e. Usia :...............................................................................
6 Tanggung Jawab :...............................................................
7 Tugas Pokok :
a. ........................................................................................
b. dan seterusnya.
8 Uraian Tugas Penanggung Jawab Shift :
a. ........................................................................................
b. dan seterusnya.
IV. PERAWAT PELAKSANA (nama instalasi)

1 Nama Unit Kerja :...............................................................

2 Nama Jabatan :..................................................................
3 Pengertian :........................................................................
4 Persyaratan Dan Kualifikasi
 a. Pendidikan Formal :.........……………………………….
……….
b. Pendidikan Non
Formal :...................................................
c. Pengalaman
Kerja :...........................................................
d. Ketrampilan :....................................................................
e. Usia :................................................................................
5 Tanggung Jawab :
a. …………………..................………………………………………..

V. TENAGA PENUNJANG KEPERAWATAN (TPK)

1 Nama Unit Kerja : ............................................................
2 Nama
Jabatan : ................................................................
3 Hubungan Jabatan :.........................................................
4 Persyaratan Jabatan:
a. Pendidikan Formal :...............................................
b. Pengalaman :..........................................................
c. Nilai Kerjasama dan Kepribadiannya :..................
d. Umur :....................................................................
e. Ketrampilan :.........................................................
f. Sikap :.....................................................................
5 Tujuan Unit Kerjanya :......................................................
6 Uraian Tugas :..................................................................
7 Uraian Tanggung Jawab :
1) ...............................................................................
....
2) dan seterusnya.

H. TATA HUBUNGAN KERJA ............. (nama instalasi)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND.A. YANI METRO

(BAGAN STRUKTUR TATA HUBUNGAN KERJA DENGAN UNIT LAIN)

Tata hubungan kerja dengan unit lain.

1. Instalasi/Unit ...................................................................................
2. dan seterusnya.
 BAB IV
SUMBER DAYA MANUSIA

A. KUALIFIKASI SDM (nama

instalasi)
No Nama Kualifikasi Pengalaman dan Standar
Formal Sertifikat
Jabatan kualifikasi Tenaga
1.
2.

B. Dasar Perhitungan
Ketenagaan (nama instalasi) adalah sebagai berikut :

BAB V
RAPAT

A. Pengertian .……………………………………………………………………………
B. Tujuan
1. Umum :
Dapat membantu terselenggaranya pelayanan ................ yang
profesional di ................. Rumah Sakit Umum Daerah Jend. A.
Yani Metro.
2. Khusus :
a. Dapat menggali segala permasalahan terkait dengan
pemberian pelayanan di (nama instalasi);
b. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan
yang terkait dengan pelayanan di (nama instalasi).
C. Kegiatan Rapat
.........................................................................................................
................................................................................................. Rapat
yang diadakan ada 2 macam yaitu :

1. Rapat Terjadwal :.............................................................................

2. Rapat Tidak Terjadwal :………………………………………………………

BAB VI
PELAPORAN
A. Pengertian
Pelaporan merupakan sistim atau metode yang dilakukan untuk
melaporkan segala bentuk kegiatan yang ada terkait dengan pemberian
pelayanan ........(nama instalasi).

B. Jenis Laporan
Laporan dibuat oleh .................... Adapun jenis laporan yang
dikerjakan terdiri dari :

1. Laporan Harian
Laporan yang dibuat oleh Penanggung Jawab Shift dalam bentuk
tertulis setiap hari.
Adapun hal – hal yang dilaporkan adalah :
a. Laporan kunjungan pasien …….. (nama instalasi)
b. Laporan SDM ……. (nama instalasi)
c. Laporan keadaan sarana dan fasilitas ....... (nama instalasi)
d. Laporan mutu pelayanan ....... (nama instalasi)

2. Laporan Bulanan
.......................................................................... Adapun hal-
hal yang dilaporkan adalah :
a. Laporan kunjungan pasien (nama instalasi)
yang meliputi :
1) ................................................................................................
2) dan seterusnya.
b. Laporan SDM (nama instalasi) yang
meliputi :
1) ................................................................................................
2) dan seterusnya.
c. Laporan keadaan fasilitas dan sarana (nama instalasi) yang
meliputi :
1) Kelengkapan Alat dan Fasilitas.
2) Kondisi alat dan Fasilitas.
d. Laporan Mutu Pelayanan (nama instalasi) meliputi :
 1) .............................................................................
...................
2) dan seterusnya.
e. Laporan pemasukan dan pengeluaran (nama instalasi) meliputi:
1) Laporan pendapatan (nama instalasi).
2) Laporan pengeluaran biaya SDM, ATK, ART, Floor stock
(nama instalasi).
3. Laporan Triwulan
Laporan yang dibuat oleh Ka Ruang dalam bentuk tertulis
setiap tiga bulan dan diserahkan kepada As Men Yan Per tiap
tanggal 7. Adapun hal-hal yang dilaporkan adalah :
1) Laporan kunjungan pasien (nama instalasi) dan Evaluasi dalam
3 bulan
2) Laporan SDM (nama instalasi) dan evaluasi dalam 3 bulan
3) Laporan keadaan fasilitas dan sarana (nama instalasi) dan
Evaluasi dalam 3 bulan.
4) Laporan mutu pelayanan (nama instalasi)
4. Laporan Tahunan
Laporan yang dibuat oleh .... dalam bentuk tertulis setiap
tahun dan diserahkan kepada .... Per tiap tanggal 7. Adapun hal-hal
yang dilaporkan adalah :
1) Laporan kunjungan pasien ..... dan Evaluasi dalam 1 tahun.
2) SDM / Ketenagaan di ..... dan evaluasi dalam 1 tahun.
3) Laporan keadaan fasilitas dan sarana di ...... dan evaluasi dalam
2 tahun
4) Laporan mutu pelayanan .......
Ditetapkan di : Metro
pada tanggal :
DIREKTUR,

dr. TRESTYAWATY, Sp.OG

Pembina Tingkat I
NIP. 19780504 200501 2 013
6. Pedoman Pelayanan.......... (disesuaikan dengan Instalasi/Seksi/Sub
Bagian/Unit Kerja)

A.BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan panduan
3. Ruang Lingkup pelayanan
 4. Batasan Operasional
5. Landasan Hukum

B.BAB II STANDAR KETENAGAN

1. Kualifikasi Sumber Daya manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan Jaga
C.BAB III STANDAR FASILITAS
1. Denah Ruang
2. Standar Fasilitas
D. BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
E. BAB V LOGISTIK
F. BAB VI KESELAMATAN PASIEN
G. BAB VII KESELAMATAN KERJA
H. BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
I. BAB IX PENUTUP

Ditetapkan di : Metro
pada tanggal :
DIREKTUR,

dr. TRESTYAWATY, Sp.OG

Pembina Tingkat I
NIP. 19780504 200501 2 013

7. Bentuk Panduan Pelayanan ..... (Jenis Pelayanan)

A. BAB I DEFINISI
B. BAB II RUANG LINGKUP
C. BAB III TATA LAKSANA
D. BAB IV DOKUMENTASI

Ditetapkan di : Metro
pada tanggal :
DIREKTUR,

dr. TRESTYAWATY, Sp.OG

Pembina Tingkat I
NIP. 19780504 200501 2 013
8. Bentuk Program Kerja

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI METRO

JL. JEND. A. YANI NO. 13

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
 C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
a) Tujuan Umum
b) Tujuan Khusus
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
H. EVALUASI JADWAL KEGIATAN DAN PELAPORAN
a) Evaluasi Jadwal Kegiatan
b) Pelaporan Evaluasi

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN DALAM

PROGRAM KERJA

Ditetapkan di : Metro
pada tanggal :
DIREKTUR,

dr. TRESTYAWATY, Sp.OG

Pembina Tingkat I
NIP. 19780504 200501 2 013

9. Bentuk Standar Prosedur Operasional

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

..................................................................
No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :
 01/PPI/VII/2019

UPTD RSUD JEND.

A. YANI METRO
Ditetapkan:
Tanggal terbit :
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr.TRESTYAWATY, Sp.OG
NIP. 19780504 200501 2 013
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR 1. ......................................................................

2. dan seterusnya.

UNIT TERKAIT

Keterangan :
1. Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya
2. Nomor dokumen diisi dengan ketentuan sebagai berikut :
1. No. Urut.................................... 3. Bulan dalam Romawi..................
2. Nama Pokja............................... 4. Tahun.........................................
3. Nomor Revisi diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan
huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
4. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. ( hal 1/5, 2/5, 3/5, dst).
5. Pengertian berisi penjelasan dan/atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
6. Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci
sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk...........
7. Kebijakan berisi kebijakan Direktur yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian
diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
8. Referensi diisi dengan acuan yang menjadi rujukan dalam pembuatan
SPO.
9. Prosedur berisi bagian utama yang menguraikan langkah – langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
10. Formulir diisi dengan terlampir, dilampirkan formulir kalau ada.
11. Unit terkait berisi unit – unit yang terkait dan/atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
12. Catatan revisi diisi dengan bagian – bagian mana yang dilakukan
revisi.