PEMERINTAH KOTA ............

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ............ ............
Jalan Berlian RT. 41 RW. 03 No.7 Kelurahan Telaga Biru
Kecamatan ............ Barat, Kode Pos : 70119
Telp : (0511) 4421066, e-mail : puskesmas........................@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ............ ............

SK/ /

TENTANG

TATA NASKAH PUSKESMAS ............ ............

KEPALA PUSKESMAS ............ ............ KOTA ............

Menimban : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

g administrasi penyelenggaraan akreditasi Puskesmas,
perlu penyeragaman tata surat di lingkungan
Puskesmas Kota ............;
b. bahwa untuk menjamin kepastian hukum atas
pembentukan produk hukum diperlukan pedoman
berdasarkan cara dan metode yang pasti, baku dan
standar sehingga tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b,
perlu ditetapkan Pedoman Tata Naskah Puskesmas
............ ............ s e s u a i dengan Keputusan Kepala
Puskesmas ............ ............ Kota ............;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 27 Tahun 1959
tentang Penetapan Undang-Undang Darurat
Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tam bahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1820);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
4. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2014 Perubahan atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1636);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 69);
9. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Surat;
10. Peraturan Daerah Kota ............ Nomor 12 Tahun
2008 tentang Urusan Pemerintah Yang Menjadi
Kewenangan Pemerintah Kota ............ (Lembaran
Daerah Kota ............ Tahun 2008 Nomor 12,
Tambahan Lembaran Daerah Nomor 10);
11. Peraturan Daerah Kota ............ Nomor 28 Tahun
2011 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah Kota ............ (Lembaran
Daerah Tahun 2011 Nomor 28, Tambahan Lembaran
Daerah Nomor 28) sebagaimana telah dirubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Nomor 25 Tahun 2014 tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Daerah Kota ............ Nomor 28 Tahun
2011 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah Kota ............ (Lembaran
 daerah Kota ............ Tahun 2014 Nomor 25);
12. Permenpan No. 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman
Penyusunan SOP ;
13. Peraturan Walikota No. 96 Tahun 2015 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kota ............;
14. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Tahun 2017;

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR TAHUN 2020

n TENTANG TATA NASKAH PUSKESMAS ............ ............
KOTA .............
KESATU : Penyelenggaraan tata surat dilaksanakan sebagai berikut:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. pengelolaan kertas surat;
d. tata naskah dokumen akreditasi;
KEDUA : Hal-hal lain yang belum diatur dalam Keputusan ini
sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya berpedoman
kepada peraturan Walikota Nomor 96 Tahun 2015 tentang
Pedoman Tata Surat di Lingkungan Pemerintah
Kota .............
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ............
Pada tanggal : 01 Maret 2022
KEPALA PUSKESMAS,

Muhammad Ary Aprian Noor, S.Far., Apt.

NIP. 19840410 200803 1 002
Pembina

LAMPIRAN :
 KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ............ ............ SK/ /
TENTANG TATA NASKAH PUSKESMAS
............ ............

PENYELENGGARAAN DAN SUSUNAN TATA NASKAH

1. PENGELOLAAN SURAT MASUK

1. Pengelolaan surat dilakukan melalui ;
a. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan; dan
c. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah
yang berwenang.

2. PENGELOLAAN SURAT KELUAR

1. Pengelolaan surat keluar , dilakukan melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha pada masing masing satuan kerja perangkat daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib
segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

3. TATA NASKAH
1. Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS
minimal 70 gram, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan, dan dokumen pelaporan;
b. kertas yang digunakan untuk surat berupa produk
hukum adalah HVS 80 gram, antara lain surat
keputusan/kebijakan;
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan
produk hukum adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
d. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper
adalah A4 (210 x 297 mm) antara lain SOP, KAK, Pedoman;
dan untuk laporan ukuran kertas yang digunakan adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm);
e. Berwarna putih kualitas baik.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
 dimaksud, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf Arial 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan;
b. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi. Jika judul lebih
dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris
kedua adalah satu (1) spasi.
c. Jarak masing-masing antara baris disesuaikan dengan
keperluan antara 1 s.d 1,5 spasi.
d. Penulisan produk hukum diketik dengan menggunakan
jenis huruf Bookman Old Style dengan huruf 12.
e. Huruf pada kop puskesmas adalah tulisan nama
pemerintah daerah dan dinas kesehatan dengan huruf arial
14. Nama Puskesmas adalah dengan huruf arial 18.
f. Penentuan ruang tepi/margins dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan
untuk membuat surat, yaitu:
1) Margins atas : 2 cm;
2) Margins bawah : 2,5 cm;
3) Margins kiri : 3 cm;
4) Margins kanan : 2 cm;
3. Penggunaan dan kewenangan Atas Nama, Untuk Beliau,
Pelaksana Petugas, Pelaksana Harian dan Penjabat sebagai berikut
:
a. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis
pelim pahan wewenang dalam hubungan internal antara
atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya. Susunan
penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama
jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan
huruf capital pada setiap awal kata, didahului dengan
singkatan a.n.
b. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis
pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara
atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya. Dimana
tanggung jawab tetap pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat
yang melimpahkan wewenang.
c. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena
pejabat definitif belum dilantik. Plt sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diangkat dengan Keputusan Kepala Dinas atau
Keputusan Walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
d. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh
merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu
yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
surat, karena pejabat definitif berhalangan sementara,
diangkat dengan Keputusan Kepala SKPD atau Keputusan
Walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
4. Paraf, penulisan nama, penandatanganan, pendelegasian
 penandatangan surat sebagai berikut :
2,85 cm
a. Setiap surat sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
b. Paraf sebagaimana dimaksud dilakukan oleh pejabat terkait
secara horizontal dan vertikal.
5. Kepala Puskesmas menandatangani dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud terdiri atas:
a. Surat arahan
1) Surat pengaturan;
a) Peraturan/Keputusan
b) Pedoman;
c) Kerangka Acuan Kegiatan ;
d) Instruksi;
e) Standar Operasional Prosedur (SOP); dan
f) Surat edaran.
2) Surat penugasan (surat perintah/ surat tugas)
b. Surat korespodensi
1) Surat korespondensi intern;
a) nota dinas;
b) disposisi;
2) Surat korespondensi ekstern.
a) surat keluar;
c. Surat Khusus
1) Surat perjanjian;
2) Surat kuasa;
3) Berita acara;
4) Surat keterangan;
5) Surat pengantar ; dan
6) Pengumuman.
d. Telaah Staf
e. Laporan
f. Notulen
6. Penggunaan Tinta untuk naskah dinas berwarna hitam. Tinta
yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.
7. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.
8. Kop naskah puskesmas memuat sebutan pemerintah kota, dinas
kesehatan, puskesmas, alamat, kode pos, nomor telepon, dan e-
mail.
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan kepala
puskesmas beserta cara pembuatan isinya, susunannya.
 PEMERINTAH KOTA ............
DINAS KESEHATAN

1,95 cm
PUSKESMAS ............ ............
Jalan Berlian RT. 41 RW. 03 No.7 Kelurahan Telaga Biru
Kecamatan ............ Barat, Kode Pos : 70119
Telp : (0511) 4421066, e-mailpuskesmas........................@gmail.com

9. Pengesahan
a. Dokumen yang dijadikan acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan didistribusikan kepada pihak terkait adalah
dokumen sistem mutu yang diidentifikasi dengan stempel
“TERKENDALI, SALINAN NO:.”. Dokumen yang asli diberi
stempel “ASLI” pada cover dokumen, dan disimpan di
Sekretaris Mutu.

TERKENDALI

ASLI
b. Dokumen yang akan didistribusikan diberi nomor, serta
stempel “TERKENDALI, SALINAN NO:” di halaman muka.
Dokumen yang diberikan kepada pihak lain yang
berkepentingan di luar Puskesmas ............ ............ distempel
“TIDAK TERKENDALI”.

TIDAK
TERKENDALI
c. Sekretaris Mutu bertanggung jawab atas penerbitan dan
pengendalian dokumen sistem mutu.
d. Seluruh dokumen sistem mutu yang terkendali diarsipkan
dalam Daftar Induk dan Pemegang Dokumen Terkendali.
e. Dokumen Kadaluarsa
Apabila dokumen revisi telah diberlakukan, dokumen yang
kadaluarsa harus ditarik dari peredaran dan dinyatakan tidak
berlaku. Penarikan dan pengawasan dokumen kadaluarsa
dilakukan oleh Sekretaris Mutu. Dokumen kadaluarsa diberi
tanda dengan stempel “KADALUARSA” untuk dokumen
“ASLI”.

KEDALUWARSA
Tgl...../...../.....

f. Penyimpanan Dokumen
Dokumen “ASLI” disimpan dan dipelihara oleh Sekretaris
 Mutu. Dokumen “TERKENDALI” disimpan di masing-masing
Unit/Bagian. Dokumen yang ada dalam media elektronik
(komputer) disimpan dan dipelihara oleh Sekretaris Mutu.
g. Penggunaan Tinta
Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu.
h. Stempel

4. BENTUK-BENTUK NASKAH DINAS

1. Kebijakan
Peraturan/keputusan adalah naskah dinas yang berlaku dan
mengikat secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan
pokok yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (nama
       Puskesmas),
2) Nomor : ditulis dengan Nomor .….. Tahun …….….
3) Judul : ditulis judul Peraturan tentang……….…..
4) Bila berupa Peraturan maka, frase Dengan Rahmat Tuhan
Yang Maha Esa ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin.
5) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
kebijakan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan
diletakkan di bagian kiri,
c) konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan/keputusan
tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
 adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
c. MEMUTUSKAN:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).
d. Batang tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: pasal 1
2) Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh
keputusan sama dengan ketentuan dalam penyusunan
peraturan, tetapi isi keputusan diuraikan bukan dalam
pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum kesatu, kedua, ketiga, dan seterusnya.
3) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
4) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan kebijakan.
e. Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan,
pengundangan peraturan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Kebijakan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama, gelar, nomor induk pegawai dan
pangkat.
g. Lampiran Peraturan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan,
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas.
 Contoh Format Peraturan/Keputusan

2. Pedoman/Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
b. Kebijakan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas selama dasar hukum
diatasnya tidak mengalami penambahan ataupun
perubahan.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
d. Format baku sistematika pedoman / panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
 BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
a) Laporan Harian
b) Laporan Bulanan
c) Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Contoh Format Pedoman

 PANGKAT
NIP……………

3. Kerangka Acuan Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus
jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan dan memuat tata
nilai yang ada di puskesmas.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
 data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang
direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat doku mentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di
tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi
dan kapan evaluasi harus dilakukan.

1. Standar Operasional Prosedur

SOP adalah naskah dinas yang memuat serangkaian petunjuk tentang
cara dan urutan kegiatan tertentu.
a. Tujuan SOP
SOP bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku
b. Format SOP
 1) Kop SOP

No. Dokumen :
S
No. Revisi :
O
Tanggal Terbit :
P
Halaman :

M.Ary Aprian
Puskesmas ...... Noor,S.Far.,Apt
...... ............ NIP. 19840410
200803 1 002

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading

2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah –Langkah/Prosedur

6. Diagram Alir (jika

dibutuhkan)
7. Unit Terkait

Penjelasan :
a. Heading hanya dicetak halaman pertama.
b. Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan
nama Puskesmas.
c. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya.
d. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf.
f. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
g. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
h. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
 misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir:
5/5.
i. Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala
FKTP dan nama jelasnya
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Peraturan /Keputusan Kepala
Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
7) Surat Biasa
a. Pengertian
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis
yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban
atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Kepala Surat Biasa;
2) Isi Surat
3) Bagian Akhir Surat
Ad. a. Kepala Surat Biasa terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Pejabat/alamat yang dituju;
d) Nomor surat dijelaskan sebagai berikut;
 kolom satu diisi kode klasifikasi dari bagian
umum/program/dst.
 kolom dua diisi berdasarkan nomor agenda di tata
usaha dan nama puskesmas.
 kolom tiga diisi dengan tahun pembuatan.
 e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Hal surat.
Ad. b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas :
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
d) Stempel jabatan, instansi;
e) Tembusan.
c. Penandatanganan.
Surat Biasa yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah
dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dan Lambang
Daerah berwarna sesuai aslinya.

KEPALA PUSKESMAS,

Muhammad Ary Aprian Noor, S.Far., Apt.

NIP. 19840410 200803 1 002
Pembina