PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMURUS DALAM
Jl. Darmawangsa RT.41/ RW.04 No.01
Komplek Beruntung Jaya Banjarmasin, 70248.
Telp.0511.6744421, E-Mail puskespemda22@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEMURUS DALAM

KOTA BANJARMASIN

NOMOR: 03. / SK / I.2.5.2 / ADM / PD /2018

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS PEMURUS DALAM

KEPALA PUSKESMAS PEMURUS DALAM,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

administrasi penyelenggaraan akreditasi Puskesmas,
perlu penyeragaman tata naskah dinas di lingkungan
Puskesmas P e m u r u s D a l a m Kota Banjarmasin;
b. bahwa untuk menjamin kepastian hukum atas pembentuk an
produk hukum diperlukan pedoman berdasarkan cara dan
metode yang pasti, baku dan standar sehingga tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas
Pemurus Dalam Kota Banjarmasin dengan Keputusan Kepala
Kepala Puskesmas Pemurus Dalam Kota Banjarmasin;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang

Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun
1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953
Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tam bahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4438);
e.3. 3Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan
. Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
4. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2014 Perubahan atas Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5657);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1636);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
69);
9. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas;
10. Peraturan Daerah Kota Banjarmasin Nomor 12 Tahun
2008 tentang Urusan Pemerintah Yang Menjadi
Kewenangan Pemerintah Kota Banjarmasin (Lembaran
Daerah Kota Banjarmasin Tahun 2008 Nomor 12,
Tambahan Lembaran Daerah Nomor 10);
 11. Peraturan Daerah Kota Banjarmasin Nomor 28 Tahun
2011 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah Kota Banjarmasin (Lembaran Daerah
Tahun 2011 Nomor 28, Tambahan Lembaran Daerah
Nomor 28) sebagaimana telah dirubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 25 Tahun
2014 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah
Kota Banjarmasin Nomor 28 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kota Banjarmasin (Lembaran daerah Kota
Banjarmasin Tahun 2014 Nomor 25);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : K E P U T U S A N K E P A L A P U S K E S M A S P E M U R U S D A L A M
BANJARMASIN TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH PUSKESMAS PEMURUS DALAM
KESATU : Penyelenggaraan t a t a naskah dilaksanakan sebagai
berikut:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran; dan
d. warna dan kualitas kertas.
e. sampul
f. penandatangan dan pemarafan
g. bentuk tata naskah dinas
h. bentuk tata naskah dokumen akreditasi
KEDUA : Hal-hal lain yang belum diatur dalam Keputusan ini
sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya berpedo man
kepada peraturan Walikota Nomor 96 Tahun 2015
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kota Banjarmasin.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Banjarmasin
pada tanggal 04 Juli 2018
Kepala Puskesmas Pemurus Dalam,

dr. Hj. Novita

19761124 200501 1 011
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS PEMURUS DALAM

NOMOR : 03. / SK / I.2.5.2 / ADM

/ PD /2018

TANGGAL : 04 Juli 2018

TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS PEMURUS DALAM

PEDOMAN TATA NASKAH

A. PENGELOLAAN SURAT MASUK

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dilakukan sebagaimana
berikut:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan :
1) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat. Penagendaan surat
dilakukan dengan registrasi surat meliputi:
a) Nomor urut.
b) Tanggal penerimaan.
c) Tanggal dan nomor naskah dinas.
d) Asal naskah dinas.
e) Isi ringkas naskah dinas.
f) Unit pengelola yang dituju.
g) Keterangan.
2) Didistribusikan ke unit pengelola dengan bukti penyampaian naskah
dinas masuk berupa buku ekspedisi memuat informasi tentang :
a) Nomor urut pencatatan.
b) Tanggal dan nomor naskah dinas.
c) Asal naskah dinas.
d) Isi ringkas naskah dinas.
e) Unit kerja yang dituju.
f) Waktu penerimaan.
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
4) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.

B. PENGELOLAAN SURAT KELUAR

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dilakukan melalui
tahapan :
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;
b. Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan registrasi naskah dinas
 pada buku agenda. Informasi sarana pengendalian naskah dinas keluar
meliputi:
a) Nomor urut.
b) Tanggal pengiriman.
c) Tanggal dan nomor naskah dinas.
d) Tujuan naskah dinas.
e) Isi ringkas naskah dinas.
f) Keterangan.
c. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing;
d. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
dan
e. Kecepatan proses untuk surat keluar adalah sebagai berikut :
1) amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
2) segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3) penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima ; dan
4) biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
f. Penyimpanan surat keluar meliputi :
1) kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus didokumentasikan oleh
unit pengolah dan unit kearsipan yang berupa sarana pengendalian
naskah dinas dan pertinggal naskah dinas keluar.
2) Pertinggal naskah dinas keluar yang disimpan merupakan naskah dinas
asli yang diparaf oleh pejabat sesuai dengan jenjang kewenangannya.
3) Penyimpanan pertinggal naskah dinas keluar diberkaskan menjadi satu
kesatuan dengan naskah dinas masuk yang memiliki informasi atau
subyek yang sama.

C. TATA NASKAH
a. Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf
e, sebagai berikut:
a) Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS minimal 70
gram, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan, dan
dokumen pelaporan;
b) kertas yang digunakan untuk naskah dinas berupa produk
hukum adalah HVS 80 gram;
c) ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat, Surat
Kebijakan, Pedoman, l a p o r a n s u r a t p e r t a n g g u n g j a w a b a n
adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
d) ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan
laporan, SOP, KAK dan Laporan Kegiatan adalah A4 (210 x 297 mm);
dan
e) Berwarna putih kualitas baik.
b. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
dimaksud, sebagai berikut:
1) penggunaan jenis huruf arial 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan; dan
2) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi. Jika judul lebih dari satu
baris, jarak antara baris pertama dengan baris kedua adalah satu (1)
spasi.
3) Jarak masing-masing antara baris disesuaikan dengan keperluan
antara 1 s.d 2 spasi.
4) Penulisan produk hukum diketik dengan menggunakan jenis huruf
Bookman Old Style dengan huruf 12.
 5) Huruf pada kop dinas adalah tulisan nama pemerintah daerah
dengan huruf arial 14. Nama OPD adalah dengan huruf arial 18.
6) Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat
pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,
yaitu:
1. ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;

2. ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah

kertas;
3. ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
4. ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
c. Penggunaan dan kewenangan Atas Nama, Untuk Beliau, Pelaksana
Petugas, Pelaksana Harian dan Penjabat sebagai berikut :
a) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelim
pahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat setingkat dibawahnya. Susunan penandatanganan atas
nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang
ditulis lengkap dengan huruf capital pada setiap awal kata,
didahului dengan singkatan a.n.
b) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua
tingkat dibawahnya. Dimana tanggung jawab tetap pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
c) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum
dilantik. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan
Keputusan Kepala Dinas atau Keputusan Walikota dan berlaku paling
lama 1 (satu) tahun.
d) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara, diangkat dengan Keputusan Kepala SKPD
atau Keputusan Walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
d. Paraf, penulisan nama, penandatanganan, pendelegasian penandatangan
naskah dinas sebagai berikut :
a) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
b) Paraf sebagaimana dimaksud dilakukan oleh pejabat terkait secara
horizontal dan vertikal.
e. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud terdiri atas:
1) Naskah dinas arahan
i. Naskah dinas pengaturan;
a) Peraturan/Keputusan
b) Pedoman;
c) Kerangka Acuan Kegiatan ;
d) Instruksi;
e) Standar Operasional Prosedur (SOP); dan
f) Surat edaran.
ii. Naskah dinas penugasan (surat perintah/ surat tugas)
2) Naskah dinas korespodensi
 i. Naskah dinas korespondensi intern;
a) nota dinas; dan
b) disposisi;
ii. Naskah dinas korespondensi ekstern.
a) surat keluar;
3) Naskah Dinas Khusus
i. Surat perjanjian;
ii. Surat kuasa;
iii. Berita acara;
iv. Surat keterangan;
v. Surat pengantar ; dan
vi. Pengumuman.
4) Telaah Staf
5) Laporan
6) Notulen
f. Penggunaan Tinta untuk naskah dinas berwarna hitam. Tinta yang
digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
g. Kop naskah puskesmas memuat sebutan pemerintah kota, dinas
kesehatan, puskesmas, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor
faksimile, website, dan e-mail.
h. Sampul naskah dinas dan puskesmas berbentuk empat persegi
panjang. Ukuran sampul naskah meliputi:
1) sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
2) sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
3) sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18
cm; dan
4) sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
14 cm.
i. Sampul UPT berisi nama pemerintah kota, nama SKPD dan UPT yang
bersangkutan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website
dan kode pos dibagian tengah atas.

D. BENTUK-BENTUK NASKAH DINAS

a. Kebijakan
Peraturan/keputusan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat
secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan pokok yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama
Puskesmas),
b. Nomor : 03. No Register Dokumen/jenis dokumen/Pokja
Terkait/PD/Tahun
c. Judul : ditulis judul Peraturan tentang………………………..
e. Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah
margin dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan kebijakan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
 bagian kiri,
3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3) MEMUTUSKAN:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).
4) Batang tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: pasal 1
b. Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh keputusan
sama dengan ketentuan dalam penyusunan peraturan, tetapi isi
keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali
dengan bilangan bertingkat/diktum kesatu, kedua, ketiga, dan
seterusnya.
c. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
d. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan kebijakan.
5) Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6) Penandatanganan:
Kebijakan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
dituliskan nama, gelar, nomor induk pegawai.
7) Lampiran Peraturan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan,
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Contoh Format Peraturan/Keputusan
b. Pedoman/Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2) Kebijakan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas selama dasar hukum diatasnya tidak
mengalami penambahan ataupun perubahan.
3) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4) Format baku sistematika pedoman / panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
 BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Contoh Format Pedoman

c. Kerangka Acuan Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus
jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan. Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :

a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
 program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
e) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan
lain-lain
f) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
g) Jadual pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
h) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan.
Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki.
i) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat doku mentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.

d. Standar Operasional Prosedur

SOP adalah naskah dinas yang memuat serangkaian petunjuk
tentang cara dan urutan kegiatan tertentu.
1) Tujuan SOP
SOP bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku
2) Format SOP
a. Kop SOP
Judul
No. Dokumen : 03.001/SOP/ADM/PD/2018
(lambang
Logo No. Revisi : Puskesmas)
Pemda SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Ka
Puskesmas Ttd Ka Puskesmas Puskesmas
NIP

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman

kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan
kop/heading

b. Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah- Langkah
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Rekaman Historis
No yang dirubah Isi perubahan/Tanggal mulai
diberlakukan d

Penjelasan :

1. Heading hanya dicetak halaman pertama.

2. Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas.
3. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
4. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
5. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
6. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
7. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
8. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di
tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
9. Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP
dan nama jelasnya
1. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Peraturan
/Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
7) Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.

e. Surat Biasa
1. Pengertian.
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
2. Susunan.
a. Kepala Surat Biasa;
b. Isi Surat
c. Bagian Akhir Surat
Ad. a. Kepala Surat Biasa terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat/alamat yang dituju;
4) Nomor surat dijelaskan sebagai berikut;
o kolom satu diisi kode klasifikasi dari bagian
umum/program/dst.
o kolom dua diisi berdasarkan nomor agenda di tata
usaha dan nama puskesmas.
o kolom tiga diisi dengan tahun pembuatan.
5) Sifat surat;
6) Lampiran surat;
7) Hal surat.
Ad. b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan, instansi;
5) Tembusan.

3. Penandatanganan.
Surat Biasa yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas dibuat
 diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
Perangkat Daerah yang bersangkutan dan Lambang Daerah
berwarna sesuai aslinya.

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS………
Jalan ..........................Banjarmasin Kode Pos .......................
Telepon. (0511) .....................Faks. (0511)
......................
E-mail : ..................... Website: .............
Kode Pos

Banjarmasin, dd-mm-yy

Kepada
Nomor : ……/…...-PKM…/2017 Yth. ..............................................
Sifat : ………………………… …………………………………….
Lampiran :
Hal : di –
..........................

KEPALA DINAS,

Dr. dr. Hj. ANIS SUROYO, MPH

NIP.19621008 198812 2 001

E. Pengendalian Dokumen
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self assessment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang
sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Penyusunan dokumen di puskesmas pemurus dalam dilakukan oleh
tim pengendali dokumen.
3. UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/tim akreditasi, dengan mengisi buku register dokumen
akreditasi
 b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan
dokumen adalah :

1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki

dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik
dari segi bahasa maupun penulisan,
2. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit,
3. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala FKTP.
4. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
5. Sosialisasi Dokumen Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh
pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut,
khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
6. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
dilakukan oleh Pengendali Dokumen. Petugas tersebut
bertanggung jawab atas:

a. Penomoran dokumen, pengecapan, distribusi dan pengendalian dokumen

kadaluarsa

1. Tata cara penomoran Dokumen

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:

a) Semua dokumen harus diberi nomor,

b) Pemberian nomor diberikan dengan aturan :

Kolom pertama 03. = dokumen Akreditasi

Kolom Kedua XXXX = No Urut Dokumen Berdasarkan no register

Kolom Ketiga XXXX = Jenis Dokumen (SOP, KAK, SK, DLL )

Kolom Keempat XXXX = No EP Jika ada (Contoh: V.11.2 )

Kolom Kelima XXXX = Pokja (ADM, UKP, UKM)

Kolom Keenam XXXX = PD (Pemurus Dalam)

Kolom Ketujuh XXXX = Tahun (contoh: 2019)

Dengan diberi jeda Garis Miring “/” (contoh:

03.xxxx/xxxx/xxx/xxx/ADM/PD/2018)

2. Menyerahkan dokumen yang disahkan kepada pengusul untuk

menggandakan
3. Dokumen yang telah disahkan diberi cap antara lain:

a. Dokumen asli diberi cap DOKUMEN INDUK warna ungu

DOKUMEN
INDUK
PKM PEMURUS DALAM

b. Dokumen salinan yang masih berlaku diberi cap DOKUMEN

TERKENDALI warna hijau dengan diberi no salinan ke-..

DOKUMEN
TERKENDALI
PKM PEMURUS DALAM
NO SALINAN :_____

c. Dokumen Salinan yang keluar dari keperluan akreditasi

(penelitian) di beri cap DOKUMEN TIDAK TERKENDALI warna
merah

DOKUMEN
TIDAK
TERKENDALI PKM PEMURUS DALAM

d. Dokumen INDUK dan dokumen TERKENDALI yang sudah

direvisi dan tidak terpakai lagi diberi cap DOKUMEN
KADALUARSA warna merah

DOKUMEN
KADALUARSA
PKM PEMURUS DALAM
 e. Dokumen Referensi yang terpakai diberi cap DOKUMEN
REFERENSI TERPAKAI warna hitam

REFERENSI
TERPAKAI PKM PEMURUS DALAM

f. Dokumen Referensi yang tidak terpakai diberi cap DOKUMEN

REFERENSI TIDAK TERPAKAI warna hitam

REFERENSI
TIDAK
TERPAKAI PKM PEMURUS DALAM

4. Dokumen salinan yang sudah diberi cap terkendali didistribusikan

dengan mengisi kolom distribusi BUKU REGISTER DOKUMEN
AKREDITASI.
5. Dokumen yang sudah tidak berlaku diserahkan/ditarik pengendali
dokumen dicap KADALUARSA dan diregister di buku DOKUMEN
KADALUARSA, dan disimpan di pengendali dokumen selama 2 tahun
dan akan di musnahkan dengan meregister di register pemusnahan
dokumen kadaluarsa

Ditetapkan di Banjarmasin
pada tanggal 04 Juli 2018
Kepala Puskesmas Pemurus Dalam,

dr. Hj. Novita

19761124 200501 1 011