Lampiran TataNaskah

Lampiran 2 Keputusan Direktur RSUD
Mohammad Noer Pamekasan

Nomor : 188.4/ ....../102.16/20......
Tanggal : .......................................
Lampiran Kop Surat Rumah Sakit
i. Kop Surat digunakan berkaitan dengan instasi luar/kedinasan (tanpa logo rumah sakit)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Pamekasan Telp. (0324) 322594 Fax. (0324) 323085
E-mail: rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN 69323
ii. Kop Surat untuk kebutuhan naskah internal (dengan logo rumah sakit)

PAMEKASAN 69323
Lampiran : Contoh Sampul
Lampiran 1 Kebijakan Direktur
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
NOMOR : 188.4 /0125/KPTS/ 102.16 / 2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN RSUD MOHAMMAD NOER
PAMEKASAN.
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib, efisien dan efektivitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan serta perubahan nomenklatur
perangkat daerah pada RSUD Mohammad Noer Pamekasan,
perlu penyesuaian dan penyeragaman tata naskah dinas pada
RSUD Mohammad Noer Pamekasan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

huruf a, perlu menyempurnakan dan menetapkan kembali
Keputusan Direktur RSUD Mohammad Noer Pamekasan
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan RSUD
Mohammad Noer Pamekasan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Propinsi Djawa Timur (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara
Tahun 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang–
Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang Perubahan Dalam
Undang–Undang Nomor 2 Tahun 1950 (Himpunan
Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950);
2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234 );
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1128 Tahun 2022 Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik

Indonesia Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas;
8. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Timur Tahun 2016 Nomor 1 Seri C, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor
63) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 3 Tahun 2018
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi
Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun
2018 Nomor 1 Seri C, Tambahan Lembaran Daerah
Provinsi Jawa Timur Nomor 81);
9. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 26 Tahun 2009

Tentang Tata Kearsiapan Di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Jawa Timur;
Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 95 Tahun 2018
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
10.
Pemerintah Provinsi Jawa Timur;
11. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 9 Tahun 2021
Tentang Nomenklatur, Susunan Organisasi, Uraian Tugas
Dan Fungsi Serta Tata Kerja RSUD Mohammad Noer
Pamekasan;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN.
PERTAMA : Pedoman Tata Naskah Dinas dimaksudkan sebagai panduan

dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Timur khususnya RSUD Mohammad
Noer Pamekasan.
KEDUA Pedoman Tata Naskah Dinas disusun bertujuan

untuk memperlancar komunikasi kedinasan dalam bentuk
tertulis dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan di
lingkungan RSUD Mohammad Noer Pamekasan.
KETIGA : a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang

berwenang sebelum diterbitkan,
b. Proses dan frequensi peninjauan dokumen serta persetujuan
berkelanjutan,
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi
terbaru dan relevan yang tersesedia,
d. Indetifikasi adanya perubahan dalam dokumen,
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen,
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah
sakit,
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai
(obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh
peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan,
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar
(misalnya, diidentifikasi berdasrkan judul, tanggal terbit, edisi,
dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama
orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut.
KEEMPAT a. Dokumen tingkat pemilik/korporasi,

b. Dokume tingat rumah sakit; dan
c. Dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis).
KELIMA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 01 Juni 2022
DIREKTUR
dr. NONO IFANTONO, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
Lampiran Surat Keputusan Direktur

RSUD Mohammad Noer Pamekasan
Nomor : 440/4272/KPTS/102.6/2021
Tanggal : …………...
PEMBERLAKUAN PENGGUNAAN AUTOMATIC SIGNATUE PADA

REKAM MEDIS ELEKTRONIK RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
1. Tanda tangan eelektronik adalah tanda tangan yang terdiri atas informasi
elektronik Yang dilekatkan ,terasosiasi atau terkait dengan informasi
elektronik lainnya yang digunakan sebagai alat verifikasi dan auntentifikasi .
2. Automatic signature adalah tanda tangan elektronik yang secara otomatis
akan muncul pada form rekam medis elektronik yang diisi sesuai log in
dokter.
1. Log in dokter menjadi tanggung jawab setiap user (dokter dan dokter
spesialis).
2. Pendelegasian log in kepada pihak lain (dokter atau nakes lain) menjadi
tanggung jawab setiap user, termasuk isi dari rekam medis pasien
3. Automatic signature disesuaikan dengan log in user yang mengisi rekam
medis.
4. Automatic signature digunakan untuk form:
a. Jawaban konsultasi
b. Resume medis
c. Laporan operasi
d. Surat pengantar masuk rumah sakit (MRS)
5. Petugas yang memiliki otoritas untuk mengakses (melihat dan mencetak)
form diatas (point nomor 6)
a. Dokter penanggung jawab pasien
b. Petugas rekam medis
c. Petugas verifikator internal rumah sakit
6. Dokter pengganti yang tidak memiliki log in user SIM-RS dapat membuat
log in baru denganberkoordinasi ke instalasi rawat jalan bagian IT RSUD
DIREKTUR

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
Lampiran 3 Surat Edaran

PAMEKASAN 69323
SURAT EDARAN
Nomor : .... / .... / 102.16 / ....
TENTANG
Diberitahukan kepada seluruh Karyawan/Karyawati dilingkungan RSUD

Mohammad Noer Pamekasan bahwa untuk besok hari Kamis
tanggal............diharapkan kepada karyawan/karyawati yang dinas pagi memakai
seragam batik merah RSUD Mohammad Noer Pamekasan, bagi yang belum
mempunyai bisa menyesuaikan memakai batik (Nuansa Merah) dikarenakan ada
kunjungan dari Komisi E-DPRD Provinsi Jawa Timur.
Demikian Surat Edaran ini kami beritahukan untuk dapat dilaksanakan

dengan sebaik-baiknya, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Kabid PNM dan UKM Litbang,

dr. Wiwiet Widowati A, M.MKes

Pembina
NIP. 19690817 200604 2 018
Lampiran 4 Perjanjian Kerja Sama

PAMEKASAN 69323
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
DENGAN
PT. LEMBAYUNG SEJAHTERA ABADI
TENTANG
JASA PENGELOLAAN PERPARKIRAN
Nomor : 028 / ….. / 102.16 / …
Nomor : ………………………
Perjanjian Konsultasi dan pengelolaan Perparkiran untuk Fasilitas Perparkiran di

RSUD Mohammad Noer Pamekasan. Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada
hari Senin, tanggal Empat bulan Januari tahun 2021, oleh dan antara :
1. RSUD Mohammad Noer Pamekasan, yang berbadan hukum Indonesia

yang berkedudukan dan berkantor di jalan Bonorogo No. 17 Kel. Lawangan
Daya Kec. Pademawu Kab. Pamekasan dalam hal ini diwakili oleh dr.
NONO IFANTONO, MMRS selaku Direktur RSUD Mohammad Noer
Pamekasan, berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor :
821.2/2612/204/2019 tanggal 29 November 2018 tentang Pengangkatan
Dalam Jabatan. Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk
dan atas nama UPT Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. PT…………, berkantor di……………dalam hal ini diwakili oleh ?.... selaku

Direktur Utama, Sesuai dengan Akta Notaris Nomor ………..di ……., oleh
karena itu berwenang bertindak untuk dan atas nama PT.….untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan memiliki hak property RSUD
Mohammad Noer Pamekasan.
2. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan perusahaan yang mempunyai keahlian
dan pengalaman dalam bidang jasa konsultansi dan pengelolaan
perparkiran yang memiliki segala perijinan yang terkait usahanya tersebut
diatas.
3. Bahwa PIHAK PERTAMA dalam hal ini bermaksud untuk melakukan suatu
bentuk kerjasama kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan kemampuan,
pengalaman dan pengetahuannya dalam menjalankan dan melaksanakan
pengelolaan perparkiran di RSUD Mohammad Noer Pamekasan, dan PIHAK
KEDUA menyatakan persetujuannya dan kesepakatannya serta
menyanggupi untuk melakukan kerjasama dengan PIHAK PERTAMA
tersebut.
Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan secara masing-masing disebut “Pihak”.
Berdasarkan hal tersebut diatas, PARA PIHAK dengan ini menyatakan sepakat dan
setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Definisi
1. Untuk semua tujuan Perjanjian ini, kata-kata yang ditetapkan dalam pasal ini
mempunyai arti-arti yang diberikan kepadanya seperti dalam pasal ini kecuali
apabila konteks kalimat secara tegas menunjukkan sebaliknya :
a. “Perjanjian” berarti Perjanjian Konsultasi dan Pengelolaan Perparkiran
untuk fasilitas Perparkiran di RSUD Mohammad Noer Pamekasan termasuk
lampiran-lampirannya sebagaimana aslinya atau yang telah mengalami
perubahan-perubahan termasuk namun tidak terbatas pada addendum.
b. “Lampiran” berarti dokumen-dokumen yang dijadikan acuan pada
Perjanjian ini (jika ada)
c. “Lokasi Parkir” berarti tempat dimana Pihak Kedua memberikan jasa
konsultansi dan pengelolaan perparkiran di RSUD Mohammad Noer
Pamekasan, yang dimiliki Pihak Pertama.
d. “Tahap 1” berarti tahap konsultasi yang merupakan tahap persiapan
fasilitas perparkiran sebelum Lokasi Parkir dibuka secara umum.
e. “Tahap 2” berarti tahap pengelolaan yang ditandai dengan dimulainya
operasional perparkiran atau pada saat Lokasi Parkir mengenakan tarif
parkir kepada umum, mana yang terjadi lebih dahulu.
f. “Sumber Daya Manusia” adalah orang perorangan yang telah terikat
perjanjian kerja baik secara tetap maupun temporer dengan PIHAK KEDUA
yang melakukan pekerjaan tertentu sesuai lingkup pekerjaan menurut
perjanjian dengan PIHAK KEDUA.
g. “Hari Kerja” adalah kalender yang dimulai dari hari Senin sampai dengan
hari Minggu.
h. “Bulan” berarti bulan menurut sistem kalender masehi.
i. “Biaya Operasional Parkir” adalah Biaya SDM, Biaya Utilitas, Biaya
cetak tiket dan stiker parkir, seragam karyawan, premi asuransi lokasi
parkir, keperluan administrasi dan supervise, alat-alat tulis kantor,
pemeliharaan dan perbaikan peralatan dengan harga yang akan disetujui,
biaya lisensi perangkat lunak akses control, biaya amortisasi investasi dan
pajak atau retribusi resmi kepada pemerintah, biaya pembuatan, biaya
pengecatan, pemeliharaan pos parkir dan rambu-rambu parkir
sebagaimana terurai dalam lampiran 2 perjanjian ini tentang biaya-biaya.
j. “Pendapatan Perparkiran” adalah total pendapatan pengelolaan parkir
di Lokasi Parkir yang berasal dari pendapatan atas tarif : parkir mobil
umum/kasual, parkir sepeda motor umum/kasual, parkir mobil
box/truk/kasual, parkir mobil berlangganan atau stiker, parkir sepeda
motor berlangganan/stiker, penghasilan harian yang berasal dari tiket
hilang, pendapatan dari valet parking dan pendapatan lain yang terkait
dengan pengelolaan parkir.
k. “Dokumen Kontrak” berarti Perjanjian ini, termasuk namun tidak terbatas
pada semua lampiran yang disebut dalam daftar lampiran Perjanjian ini yang
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
Perjanjian ini,
l. “investasi Aset” berarti semua barang dan peralatan parkir yang akan di
Pihak Pertama
pasang dilokasi parkir akan disediakan oleh PIHAK KEDUA.
2. Tambahan atas kata dan/atau ungkapan dapat Pihak
didefinisikan
Kedua pada pasal lain
dan/atau lampiran dalam Perjanjian ini. Apabila telah didefinisikan, tambahan
atas kata dan/atau ungkapan tersebut harus memiliki arti yang sama sesuai
dengan definisi kontraktual sebagaimana didefinisikan tersebut diatas.
3. Didalam perjanjian ini, penunjukkan kepada setiap kata yang mempunyai arti
tunggal juga termasuk jamak dan sebaliknya apabila dibutuhkan dalam
konteksnya.
4. Kata-kata dalam bahasa Inggris atau bahasa lain atau istilah asing yang
tercantum dalam Perjanjian ini harus diartikan sesuai dengan makna umum
terjemahan dalam Bahasa Indonesia.
Judul-judul Pasal digunakan untuk kenyamanan semata dan tidak boleh digunakan
untuk menafsirkan Perjanjian ini.
Pihak Pertama
Pihak Kedua
Pasal 2
Ruang Lingkup Perjanjian
1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA dengan

ini menerima penunjukan dari PIHAK PERTAMA untuk memberikan jasa
konsultasi dan mengelola area parkir dilingkungan RSUD Mohammad Noer
Pamekasan.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan kesanggupannya dan bersedia untuk
memberikan jasa konsultasi dan mengelola perparkiran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dengan menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan.
Pasal 3
Tahapan Pekerjaan
Perjanjian ini mencakup 2 (dua) tahap pekerjaan utama yang harus dilakukan oleh
Pihak Kedua yaitu :
1. TAHAP 1
Konsultasi yaitu tahap persiapan fasilitas perparkiran sebelum pengambil
alihan pengoloaan parkir dari operator sebelumnya. Lokasi Parkir dibuka untuk
umum.
2. TAHAP 2
Pengelolaan yaitu ditandai dengan dimulainya operasional perpakiran.
3. TAHAP 3
Area Parkir yaitu suatu lokasi dimana lokasi parkir kendaraan roda 2 dan
kendaraan roda 4 untuk umum (pelanggan) dan karyawan, untuk kendaraan
roda 2 untuk umum terletak pada sebelah barat bangunan kantor dan untuk
kendaraan roda 4 terletak didepan bangunan kantor, sedangkan untuk
kendaraan roda 2 untuk karyawan terletak di sebelah timur belakang
bangunan kantor sedangkan untuk kendaraan roda 4 untuk karyawan terletak
di sebelah timur bangunan kantor (IGD). (lihat denah area parkir pada
lampiran)
Pihak Pertama
Pihak Kedua
Pasal 4
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun atau 365 (tiga ratus enam puluh
lima) hari, jangka waktu perjanjian efektif pada tanggal tanggal
…………..Setelah jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas
berakhir, PIHAK KEDUA diberi kesempatan untuk mengajukan perpanjangan
Perjanjian berdasarkan persyaratan dan ketentuan yang akan ditetapkan
kemudian oleh PIHAK PERTAMA.
2. Para Pihak dapat memperpanjang jangka waktu Perjanjian sebagaimana
dimaksud ayat (1) diatas dengan memberitahukan secara tertulis kepada
pihak lainya dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian
ini.
Pasal 5
Evaluasi kerjasama Standard Mutu Pelayanan
1. PIHAK PERTAMA menetapkan standard mutu Pelayanan yang WAJIB dipenuhi

oleh PIHAK KEDUA, Adapun point-point standard mutu pelayanan parkir
adalah sebagai berikut :
a. Tidak ada pencurian / tidak ada kehilangan dan vandalism di area parkir
b. Disiplin, ramah dan responsif
c. Pakaian seragam lengkap sesuai dengan standard seragam petugas parkir
2. Setiap triwulan PIHAK KEDUA menyampaikan laporan pengelolaan parkir
kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTA<A akan melakukan penilaian
terhadap standard mutu pelayanan parkir berdasarkan hasil laporan dari
PIHAK KEDUA, dan PIHAK PERTAMA akan memberikan feedback atas laporan
tersebut.
3. Selama jangka waktu perjanjian, PIHAK PERTAMA berhak melakukan Review
terhadap kinerja PIHAK KEDUA setiap waktu dan melakukan Evaluasi terhadap
Kinerja PIHAK KEDUA setiap 10 (sepuluh) bulan.
4. Apabila dalam waktu 10 bulan berturut-turut penilaian dan evaluasi terhadap
standard mutu dan kinerja PIHAK KEDUA dibawah rata-rata, maka PIHAK
PERTAMA berhak untuk memberikan SURAT PERINGATAN
Pihak Pertama
Pihak Kedua
5. Jika SURAT PERINGATAN sudah diberikan dan pada evaluasi dan penilaian
berikutnya sampai pada SURAT PERINGATAN ke 3 (Tiga) tetap tidak terjadi
perubahan, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan pemutusan
kerjasama ini dengan memberikan surat pemutusan kerjasama sekurang-
kurangnya 1 (satu) bulan sebelumnya.
Pasal 6
Kontribusi Pengelolaan Perparkiran
1. Biaya Investasi adalah biaya yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA untuk
pembelian peralatan dan perangkat hardware komputer serta jaringannya
sebagaimana dijelaskan pada Lampiran 1 yang menjadi satu dalam Perjanjian
ini.
a. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk pengeluaran dana untuk biaya
investasi
b. Kontribusi Pengelolaan Perparkiran dalam Perjanjian ini adalah PIHAK
KEDUA memberikan Kontribusi kepada PIHAK PERTAMA sebesar :
Guaranteed Income / Sewa Lahan sebesar……… / bulan dan dibayarkan
pada tiap bulan.
2. Sangsi Dan Denda, akan diberlakukan kepada PIHAK KEDUA apabila:
a. Bilamana PIHAK KEDUA lalai atau tidak melakukan pembayaran sewa
sesuai ketentuan yang sudah disepakati Para Pihak pada ketentuan pada
Pasal 6 ayat 1 poin b, maka dibayarkan pada setiap tanggal 10 bulan
berikutnya. Dan apabila terjadi keterlambatan pembayaran dilakukan
tegoran lisan/tertulis dari PIHAK PERTAMA.
b. Pembayaran sewa dibayarkan atau ditransfer ke Bank Jatim KCP
Pamekasan a.n. Bendahara Penerimaan Pembantu RSUD Mohammad Noer
Pamekasan No. Rekening 00710112735.
PASAL 7
Tanggung jawab dan Kewajiban Pihak Pertama
1. Penyediaan seluruh fasilitas-fasilitas pokok diarea parkir dan seluruh area lain
yang mendukung, sebagaimana sudah tersedia saat ini maupun yang belum
tersedia saat ini :
Pihak Pertama
Pihak Kedua
a. Menyediakan infrastruktur areal perparkiran yang baik untuk dimanfaatkan dan
atau dikelola untuk perparkiran
b. Pengadaan saluran dan fasilitas peralatan listrik/ penerangan dengan
dilakukan pembatasan pemberian daya listrik oleh Pihak Pertama kepada
PIHAK KEDUA, Sirkulasi udara untuk Lokasi Parkir.
2. Pemberian informasi kepada PIHAK KEDUA mengenai kebijaksanaan yang
menyangkut tingkat pelayanan Perparkiran di Lokasi parkir sehingga PIHAK
KEDUA dapat mengoperasionalkannya sesuai dengan spesifikasi PIHAK
PERTAMA tentang persyaratan operasional dan standar kualitas yang telah
ditetapkan.
Pasal 8
Tanggung Jawab dan Kewajiban Pihak Kedua
1. Memastikan fasilitas perparkiran telah dipersiapkan secara benar, menjaga

dan menjamin kualitas pelayanan PIHAK KEDUA selama jangka waktu
perjanjian dan memliki segala perijinan yang diperlukan untuk melakukan
usaha konsultansi dan pengelolaan perparkiran.
2. Mengelola areal perparkiran yang dimiliki oleh PIHAK PERTAMA dengan baik
dan benar.
3. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk pengeluaran sejumlah dana untuk
modal investasi operasional perparkiran di Lokasi Parkir dengan perincian
peralatan sebagai berikut :
a. Pembuatan Pos Masuk dan Pos Keluar.
b. Sistem komputerisasi perparkiran, termasuk perangkat keras dan
perangkat lunak
c. Rambu-rambu penunjuk arah
d. Pengecatan panah penunjuk arah lalu lintas Lokasi Parkir.
e. Rambu tanda penunjuk atau pengenal Lokasi Parkir.
f. Perlengkapan Kantor Administrasi PIHAK KEDUA dan Pos Masuk dan Pos
Keluar di Lokasi Parkir.
g. Perlengkapan Operasional perparkiran lainnya, seperti kerucut-kerucut,
rantai dan tiang pemisah.
4. Penyediaan Sistem yang diperlukan untuk melaksanakan segala kegiatan
sehari-hari di Lokasi Parkir selama Jangka Waktu Perjanjian ini, meliputi ;
Pihak Pertama
Pihak Kedua
a. Pengaturan arus kendaraan di dalam lokasi parkir
b. Pengaturan / pengelolaan seluruh system operasional berserta peraturan –
peraturan lainnya.
c. Pengaturan Sumber Daya Manusia (Tenaga kerja)
d. Peningkatan sistem operasional perparkiran (setiap saat)
e. Mengantisipasi semaksimal mungkin kerusakan dan kehilangan kendaraan
dengan menerapkan asuransi terhadap kerugian ketiga yang meliputi
asuransi terhadap mobil, motor, yang diakibatkan oleh kelalaian pihak
kedua pada saat parking software sudah berfungsi.
f. Hubungan yang berkelanjutan dengan PIHAK PERTAMA berkenaan
dengan masalah operasional ataupun pemeliharaan yang berhubungan
dengan perparkiran yang mungkin membutuhkan bantuan PIHAK
PERTAMA untuk mengatasinya.
5. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas pemantauan dan pengendalian
operasional agar terselenggara dengan baik dan PIHAK PERTAMA dapat
mengaudit semua kegiatan maupun transaksi keuangan selama operasional
berlangsung.
Pasal 9
Sumber Daya Manusia
1. Sumber Daya Manusia (SDM) yang dipekerjakan pada Lokasi Parkir

merupakan karyawan PIHAK KEDUA yang direkrut sesuai dengan aturan yang
berlaku.
2. Semua karyawan PIHAK KEDUA yang ditempatkan di lokasi parkir PIHAK
PERTAMA wajib :
a. Melengkapi berkas/dokumen seluruh karyawan kepada PIHAK KEDUA
untuk disimpan sebagai arsip dan dilaporkan pada evaluasi kinerja kepada
PIHAK KEDUA.
b. Mengikuti proses orientasi umum yang diadakan oleh PIHAK KEDUA atas
persetujuan PIHAK PERTAMA.
3. Karyawan-karyawan yang dibutuhkan pada Lokasi Parkir didalam perjanjian ini
adalah sebagai berikut:
a. Manager
b. Administrasi & Koordinator Lapangan
Pihak Pertama
Pihak Kedua
c. Petugas Kasir & Petugas Juru Parkir (Jukir)
Pasal 10
Perubahan Fisik atas Lokasi parkir dan Perubahan Atas Tarif Parkir
1. Tarif Parkir yang disepakati :

Parkir Casual :
a. MOBIL : Rp. 3.000,- 1 Kali Masuk
b. MOTOR : Rp. 2.000,- 1 Kali Masuk
c. MOBIL BOX/TRUCK : Rp. 4.000,- 1 Kali Masuk
Tarif parkir dapat berubah sewaktu-waktu dikemudian hari berdasarkan
Peraturan Daerah Pamekasan mengenai tarif parkir, dan perubahan tarif parkir
yang berlaku umum untuk daerah/ area disekitarnya.
Sementara itu kebijakan terhadap penerapan dan pemberlakuan tarif parkir
akan dikenakan terhadap setiap kendaraan yang masuk dan keluar dalam
kawasan RSUD Mohammad Noer Pamekasan, kecuali ;
a. Kendaraan Direksi dan Manajemen RSUD Mohammad Noer Pamekasan.

b. Kendaraan seluruh pegawai dan Operasional dan pegawai lainnya yang
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
c. Kendaraan sosial lainnya seperti : Ambulance dan Pemadam Kebakaran.
2. Apabila pada suatu saat PIHAK PERTAMA ingin mengadakan perubahan yang
principal, seperti perubahan fisik untuk kapasitas fasilitas parkir kendaraan dan
atau pada fasilitas komplek lainya, maka hal tersebut harus diberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
kalender sebelum pelaksanaan.
3. Tarif Parkir sebagaimana tercantum dalam Pasal 10, perancangan ulang arus
kendaraan dan perubahan principal lainnya, dapat berubah dengan ketentuan
apabila PIHAK KEDUA ingin mengadakan perubahan maka harus mendapatkan
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA dengan pemberitahuan selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sebelumnya.
Pihak Pertama
Pihak Kedua
Pasal 11
Penyerahan Lokasi Tempat Parkir
1. Pada saat berakhirnya Perjanjian ini, PIHAK KEDUA harus menyerahkan Lokasi
Parkir yang dioperasikannya dalam keadaan bersih dan baik kepada PIHAK
PERTAMA
Pasal 12
Keadaan Kahar
1. Apabila terdapat kerusakan pada Lokasi Parkir yang diakibatkan, tapi tidak
terbatas oleh banjir, kebakaran, gempa bumi, huru hara, bencana alam,
revolusi, perang, sabotase atau kerusakan struktural yang diakibatkan oleh
hal-hal diluar kemampuan PARA PIHAK untuk menghindarinya sehingga
mengakibatkan seluruh area harus diperbaiki, maka masing-masing pihak
bertanggung jawab atas perbaikan prasarana atau barang milik masing-
masing dan masa perbaikan tersebut akan diperhitungkan dengan masa
berlakunya Perjanjian ini.
2. Keadaan Kahar tidak menghapuskan Kewajiban PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA, khususnya Pasal 7 ayat (2) namun tidak terbatas pada pasal 5
Perjanjian ini dan tetap harus dipenuhi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA, selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak keadaan Kahar
terjadi.
Pasal 13
Ketentuan Terhadap Tuntutan
1. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa selama jangka waktu Perjanjian ini

berlangsung, PIHAK KEDUA tidak mendapat tuntutan-tuntutan atau
gangguan-gangguan dari PIHAK LAIN yang menyatakan mempunyai hak atas
pengoperasian perparkiran Lokasi Parkir.
2. PIHAK KEDUA akan membebaskan PIHAK PERTAMA beserta karyawannya dari
segala tuntutan dari PIHAK LAIN terhadap kerusakan atau kehilangan
barang/kendaraan dan atau kecelakaan/luka yang timbul dari perbuatan
ketidaksengajaan oleh satu atau lebih karyawan PIHAK KEDUA.
Pihak Pertama
Pihak Kedua
3. PIHAK PERTAMA akan membebaskan PIHAK KEDUA dan karyawannya dari
segala tuntutan lain terhadap kerugian atau kehilangan barang/kendaraan dan
atau kecelakaan/luka yang timbul dari perbuatan ketidak sengajaan oleh satu
atau lebih karyawan PIHAK PERTAMA.
Pasal 14
Pemberitahuan
1. Segala pemberitahuan berkaitan dengan Pelaksanaan Perjanjian ini harus

dilakukan melalui Faksimili, e-mail dengan disertakan dokumen aslinya melalui
surat pos tercatat yang ditujukan pada :
a. Pihak Pertama :
RSUD MUHAMMAD NOER PAMEKASAN
No Telp : (0324) 322594
email : bp4.pamekasan@gmail.com
Up. : dr. NONO IFANTONO, MMRS
b. Pihak Kedua
PT…….
Jika ada perubahan alamat dari salah satu PIHAK, maka PIHAK yang
bersangkutan wajib segera memberitahukan alamat barunya kepada
PIHAK yang lain secara tertulis dalam waktu selambat-lambatnya 14
(empat belas) hari kalender sebelum perubahannya.
1. Setiap pemberitahuan yang perlu atau yang boleh dikeluarkan berdasarkan
Perjanjian ini dianggap telah diterima pada saat tanggal penerimaan bilamana
pemberitahuan itu diantar langsung 14 (empat belas) hari kalender setelah
dikirim melalui surat tercatat yang telah dibayar terlebih dahulu, atau pada
saat setelah konfirmasi pengiriman jika dikirim melalui faksimili atau e-mail
yang ditujukan ke alamat pihak lainnya, sebagimana tertera pada Perjanjian
ini atau yang ditujukan ke alamat lain yang diutarakan secara tertulis oleh
PARA PIHAK.
Pihak Pertama
Pihak Kedua
Pasal 15
Kelalaian (Wanprestasi)
1. Bilamana terjadi atau timbul salah satu atau peristiwa yang ditetapkan
dibawah ini akan merupakan suatu kejadian Kelalaian (Wanprestasi) terhadap
Perjanjian ini :
a. Kelalaian (Wanprestasi) dalam Perjanjian,
Salah satu PIHAK lalai melaksanakan sesuatu kewajiban atau melanggar
sesuatu ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian ini dan tetap
melanggar walaupun telah diberikan 2 (dua) kali surat peringatan tertulis.
b. Pernyataan Tidak Benar,
Bilamana ternyata sesuatu pernyataan atau jaminan yang diberikan oleh
salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya dalam Perjanjian ini tidak benar
atau tidak sesuai dengan kenyataannya.
c. Kepailitan,
Bilamana salah satu PIHAK dalam Perjanjian ini oleh instansi yang
berwenang dinyatakan berada dalam keadaan pailit atau diberikan
penundaan pembayaran hutang
d. Permohonan Kepailitan,
Bilamana salah satu PIHAK dalam Perjanjian ini mengajukan Permohonan
kepada instansi yang berwenang untuk dinyatakan pailit atau diberikan
penundaan pembayaran hutang atau bilamana orang atau pihak lain
mengajukan permohonan pailit melalui instansi yang berwenang atas
salah satu PIHAK dalam Perjanjian ini.
e. Terkena Sitaan,
Apabila salah satu PIHAK dalam Perjanjian ini dikenakan suatu sitaan
berkekuatan hukum tetap, baik sebagian maupun harta benda/
kekayaannya.
f. Pencabutan Izin,
PIHAK KEDUA dicabut izinnya oleh Pemerintah atau Pejabat yang
bersangkutan sehingga PIHAK KEDUA tidak berwenang lagi menjalankan
usahanya.
Pihak Pertama
Pihak Kedua
Pasal 16
Ketentuan Umum
1. Perjanjian ini berakhir dengan berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian

sebagaimana tersebut dalam pasal 4 Perjanjian ini.
2. Perjanjian ini dapat diakhiri dalam hal terjadi kondisi sebagaimana tercatum
dalam Pasal 15 Perjanjian ini.
3. Dalam keadaan dimana PIHAK KEDUA gagal berkinerja dengan baik sesuai
dengan Kewajiban PIHAK KEDUA (sebagaimana dimaksud pada Pasal 8),
kesepakatan atau kewajiban yang ada dan kesalahan tersebut tidak terlihat
usaha perbaikan paling lambat setelah 30 (tiga puluh) hari sejak PIHAK
PERTAMA memberikan pemberitahuan secara tertulis pertama kepada PIHAK
KEDUA yang menerangkan kegagalan atau kegagalan-kegagalan tersebut dan
pemberitahuan tertulis telah diberikan sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut
dalam kurun waktu 1(satu) bulan untuk tenggang waktu selama 6 (Enam)
bulan dan jika masih tetap tidak terlihat usaha perbaikan dari PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA mempunyai hak mengakhiri Perjanjian ini dengan
pemberitahuan secara tertulis 30 (tiga puluh) hari sebelumnya.
4. Apabila dalam waktu pelaksanaan Perjanjian berlangsung dan PIHAK KEDUA
sudah memenuhi kewajiban tersebut (sebagaimana dimaksud pada Pasal 6)
namun PIHAK PERTAMA hendak membatalkan Perjanjian dengan alasan
bukan sebagaimana disebutkan pada Pasal 16 ayat (2) maka PIHAK KEDUA
akan mengambil seluruh peralatan dan perlengkapan (aset) yang menjadi
milik PIHAK KEDUA yang berada didalam Lokasi Parkir dan menyerahkan
Lokasi parkir beserta seluruh fasilitas-fasilitas parkir yang dikelolanya dalam
keadaan bersih dan dapat dioperasikan dengan baik kepada PIHAK PERTAMA
untuk memberikan kompensasi terlebih dahulu kepada PIHAK KEDUA berupa :
a. Saldo Sewa investasi sampai dengan tanggal pengakhiran Perjanjian ini.
b. Biaya-biaya termasuk tetapi tidak terbatas pada Biaya Operasional, yang
masih harus dibayar, baik kepada PIHAK KEDUA maupun PIHAK LAIN yang
berkaitan dengan pengelolaan parkir di Lokasi Parkir.
c. Ganti kerugian immaterial sebesar 5 % (lima perseratus) dari saldo Sewa
investasi dimaksud Ayat 4.a.Pasal ini.
d. Membayarkan renumerasi terhitung dari masa kontrak dibatalkan sampai
dengan masa kontrak berakhir sesuai dengan pasal 6 ayat (2)
Pihak Pertama
Pihak Kedua
5. Terhadap pengakhiran atas Perjanjian berdasarkan ketentuan dalam
Perjanjian ini, PARA PIHAK mengesampingkan dengan tegas ketentuan yang
tercantum dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata.
Pasal 17
Penyelesaian Perselisihan
1. Apabila terjadi perselisihan antara PARA PIHAK selama berlangsungnya

Perjanjian ini, maka PARA PIHAK akan menyelesaikan secara musyawarah
akan tetapi apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah
maka PARA PIHAK sepakat menyelesaikan secara Hukum.
2. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk meyelesaikan segala perselisihan yang
tidak dapat diselesaikan secara musyawarah serta memilih domisili hukum
yang tetap di Kantor Pengadilan Pamekasan.
Pasal 18
Manfaat dari Perjanjian
1. Perjanjian ini tidak berakhir atau dibatalkan karena bubarnya salah satu pihak
akan tetapi tetap berlaku dan mengikat PARA PIHAK yang menggantikan
haknya.
Pasal 19
Perubahan dan Pengalihan
1. Perjanjian ini tidak dapat diubah dan ditambah kecuali berdasarkan

persetujuan tertulis dan ditanda tangani PARA PIHAK dalam suatu Addendum.
2. Perjanjian ini tidak dapat dialihkan, kecuali berdasarkan persetujuan tertulis
dari PARA PIHAK.
Pasal 20
Niat Baik
1. Apabila ada variasi dan atau pada suatu saat ada perubahan terhadap fungsi
pengelolaan Lokasi Parkir, sedangkan pasal-pasal dalam Perjanjian ini tidak
mencakup semua rincian secara menyeluruh, tetapi karena PARA PIHAK
Pihak Pertama
Pihak Kedua
menjalin hubungan kerjasama ini dengan niat dan itikad baik, maka PARA
PIHAK menyadari tugas dan kewajibannya masing-masing dengan mempunyai
tujuan yang sama yaitu mencapai pengelolaan Lokasi Parkir secara maksimal
dalam hal efisiensii dan peningkatan kualitas.
2. Demikian Perjanjian ini dibuat, setelah dibaca, disetujui dan ditanda tangani
oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2 (dua) diatas kertas bermaterai cukup
dimana masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Pasal 21
Pengalihan Resiko
1. PIHAK KEDUA akan bertanggungjawab atas kerugian hanya terbatas pada

kerusakan fisik kendaraan, kehilangan kendaraan atau kehilangan sebagian
dari fisik kendaraan yang disebabkan karena pencurian yang hanya terjadi di
dalam Lokasi Parkir dan terbukti karena kelalaian dari PIHAK KEDUA.
Kerusakan kendaraan yang disebabkan atau terjadi di luar dari Lokasi Parkir
tidak menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA dan untuk itu PIHAK KEDUA tidak
mempunyai kewajiban apapun terhadap kerusakan atau kehilangan sebagian
dari fisik kendaraan tersebut.
2. Terhadap kerusakan fisik kendaraan dan atau kehilangan sebagian dari fisik
kendaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, PIHAK KEDUA dan
PIHAK PERTAMA secara bersama-sama melakukan investigasi guna
pembuktian atas kejadian tersebut. Adapun pembuktian dilakukan
berdasarkan bukti otentik (check list dan laporan kejadian) dari PIHAK KEDUA
dan keterangan karyawan PIHAK KEDUA yang ada di Lokasi Parkir.
3. PIHAK PERTAMA akan membantu PIHAK KEDUA dalam menangani kejadian
yang terjadi di Lokasi Parkir dalam hal memberikan penjelasan kepada PIHAK
KETIGA yang mengalami kejadian tersebut.
4. Apabila dari hasil investigasi sebagaimana dimaksud ayat 2 diatas yang
dilakukan oleh PARA PIHAK menyatakan bahwa kejadian tersebut benar
terjadi di Lokasi Parkir, maka PIHAK KEDUA akan menindaklanjuti kepada
PIHAK KETIGA dan bertanggungjawab atas kerugian tersebut.
5. Besarnya perlindungan asuransi untuk melindungi kendaraan PIHAK KETIGA
dalam lokasi parkir yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan jumlah nilai
Pihak Pertama
Pihak Kedua
pertanggungan tidak lebih dari Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah,-)
per tahun.
6. Sesuai dengan ketentuan Perusahaan asuransi Proteksi asuransi hanya berlaku
bagi kendaraan yang sedang dalam keadaan parkir (tidak bergerak).
7. PARA PIHAK sepakat bahwa keputusan dari perusahaan asuransi kerugian
adalah final dan mengikat.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR Pimpinan Pihak Ke 2

(…………………………………………..)
Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
Pihak Pertama
Pihak Kedua
*Catatan : naskah perjanjian kerjasama dibuat dalam dua rangkap, materai

pertama terletak di Pihak pertama dan Materai Kedua diletakkan pada naskah
Pihak Kedua.
Lampiran 5 Surat Biasa

PAMEKASAN 69323
Pamekasan, ……/………………. 2022
Nomor : 440//102.16/2022 Kepada :

Sifat : Segera Yth Kepala ...
Lampiran : 1 (satu) lembar Jl. ........
Perihal : ……………………….. di
........................
Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 875/VII-09/0622 tanggal………..perihal

hasil verifikasi paska klaim bulan pelayanan Februari 2022, bahwa kami menyetujui
atas hasil klaim tersebut dan kami mengirimkan data yang diminta tersebut
sebagaimana yang telah di lampirkan dalam lembar selanjutnya.
Demikian maksud dari surat kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.
Direktur

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
Lampiran 6 Surat Keterangan

PAMEKASAN 69323
SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : ..../..../ 102.16 / 20....
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :dr.Nono Ifantono, MMRS
NIP : 19680313 200212 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV-a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Mohammad Noer Pamekasan
Menerangkan bahwa
Nama : ..................... ....................
NIP/NIPTT/NIPM : ..................... .....................
Pangkat / Gol. Ruang : -/-
Jabatan : ..........................................
Menerangkan bahwa pegawai tersebut di atas telah secara nyata

bekerja dan melaksanakan tugasnya sebagai.........sejak............sampai saat
ini pada RSUD Mohammad Noer Pamekasan dan selama ini yang bersangkutan
menunjukkan prestasi kerja dan disiplin yang baik.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Pamekasan, ............... 20….

Direktur

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
Lampiran 7.1 Surat Perintah Tugas (SPT)
Lembar Pertama

PAMEKASAN 69323
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : …. / …. / 102.16 / 20….
DASAR : - Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 5 Tahun 2021 tentang APBD
Provinsi Jawa Timur T.A. 2022
- Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 116 Tahun 2021 Penjabaran APBD
Tahun Anggaran 2022
- DPA - BLUD RSUD Mohammad Noer Pamekasan Tahun Anggaran 2022
Tanggal 31 Desember 2021 Nomor : 914/216/203.2/2021.
Surat dari ….. Nomor : ……Tanggal …………. Perihal …….
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : dr. NONO IFANTONO, MMRS

NIP. : 19680313 200212 1 005
Pangkat / Gol. : Pembina /IV-a
Jabatan : Direktur
Untuk : Dalam Rangka Menghadiri Acara Rapat Koordinasi Bersama Ibu Gubernur Jawa
Timur terkait Percepatan Realisasi APBD Provinsi Jawa Timur Tahun 2022 dan
Pengembangan Inovasi Perangkat Daerah di Hotel Grand Mercure Malang Jl.
Raden Panji Suroso No.07 Kota Malang Pada Tanggal 04 - 05 Februari 2022
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan melaporkan hasil pelaksanan tugas
kepada Direktur RSUD Mohammad Noer Pamekasan.
DIREKTUR

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
Lembar Kedua

PAMEKASAN 69323
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. DASAR : SPT. No. 094 / ….. / 102.16 / 2022
II. MAKSUD TUJUAN : Dalam Rangka ……..
III. WAKTU PELAKSANAAN : Pada Tanggal ……
IV. NAMA PETUGAS : dr. NONO IFANTONO, MMRS
V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : di …………………….

YANG DIKUNJUNGI
VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :
VII. PETUNJUK ARAHAN YANG :

DIBERIKAN
VIII. MASALAH / TEMUAN :
IX. SARAN / TINDAKAN :
X. LAIN-LAIN
Pamekasan, 05 Februari 2022

PELAPOR

NIP. 19680313 200212 1 005
Lampiran 8 Surat Cuti

PAMEKASAN 69323
Pamekasan, 22 Juni 2022
Kepada
Yth. Direktur RSUD Mohammad Noer
Pamekasan
di P A M E K A S A N
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor : …./…./102.16/20….
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja RSUD Mohammad Noer Pamekasan
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

Ada Keperluan Keluarga
IV. LAMANYA CUTI

SELAMA (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal s/d
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,
(……………………..)
NIP. ……………………………….
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
CATATAN : Kasie Keperawatan dan Kebidanan
Sarifudin, S.Kep., Ns, M.Kep

Penata TK I
NIP. 19760516 199703 1 003
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kabid Medik dan Keperawatan

Nomor SK : …./…./ 102.16/ 20….
dr. ANDY EKA BACHTIAR, M.Kes
Tanggal : Pembina
NIP. 19760407 200801 1 013
Lampiran 9 Surat Kuasa
PAMEKASAN 69323
SURAT KUASA
Nomor : …./…./102.6/20….
Pada hari ini Rabu, Tanggal……………yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
No. (KTP/SIM/Pasport) : ………………………………………………..
Nomor Telp / HP : ………………………………………………..
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA ………………………………………………...

Dengan ini member kuasa kepada :
Nama : ………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
No. (KTP/SIM/Pasport) : ………………………………………………..
Nomor Telp / HP : ………………………………………………..
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA ………………………………………………
Dengan surat ini, saya sebagai PIHAK PEMBERI KUASA memberikan kuasa untuk
melakukan pengambilan Sertifikat Tanah.
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab
sepenuhnya PEMBERI KUASA.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada
paksaan dari Pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pamekasan, ….. 20….
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Mohamad Arifin Merie Yuniandari
Lampiran 10.1 Surat Undangan

PAMEKASAN 69323
Pamekasan, ……/……./……
Nomor : 440/…/102.16/2022 Kepada :

Sifat : Segera Yth Kepala......
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : …………… .....................
Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 875/VII-09/0622 tanggal 20 Juni 2022

perihal hasil verifikasi paska klaim bulan pelayanan Februari 2022, bahwa kami
menyetujui atas hasil klaim tersebut dan kami mengirimkan data yang diminta tersebut
sebagaimana yang telah di lampirkan dalam lembar selanjutnya.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Direktur

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
Lampiran 11 Surat Panggilan

PAMEKASAN 69323
Pamekasan, ……/……./……
Nomor : ………/…….. /102.16/…….. Kepada :

Sifat : ………… Yth .........
Lampiran : ……….. di
Perihal : Panggilan .....................
Dengan ini diminta ketangan saudara……………………………………

…………………………………………………….…………….:
Hari : ………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………..
Pukul : ……………………………………………….
Tempat : ……………………………………………….
Menghadap Kepada : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Untuk : ……………………………………………….
………………………………………………
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pamekasan, ..../..../20....
Direktur

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
Lampiran 12 Memo

PAMEKASAN 69323
MEMO
Dari : …………………………………….
Kepada : …………………………………….
ISI : …………………………………………….
……………………………………………
……………………………………………
Pamekasan, Tanggal Bulan Tahun

Direktur

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
Lampiran 13 Pengumuman

PAMEKASAN 69323
PENGUMUMAN
Nomor : …./…./102.6/20….
TENTANG
HASIL UJIAN TULIS
TES KOMPETENSI DASAR (TKD)
DAN TEST KOMPETENSI BIDANG (TKB)
PADA RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
TAHUN ………….
Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Provinsi

Jawa Timur Nomor : 810/…/212.16/….. perihal Hasil Tes Kompetensi Dasar (TKD)
dan Test Kompetensi Bidang (TKB) Rekrutmen Pegawai BLUD Non PNS Tahun ….
maka dengan ini kami umumkan hasil tes tersebut sesuai dengan surat terlampir.
Bagi peserta yang memenuhi syarat (MS) Ujian Tulis Tes Kompetensi
Dasar (TKD) dan Test Kompetensi Bidang (TKB) sesuai dengan kebutuhan
masing-masing formasi jabatan sebagai berikut :
Kualifikasi
No Nama Formasi Jabatan Ket
Pendidikan
S-1 Kedokteran
1. ELLEN LUIS Dokter Umum MS
Umum
HANNY FRISKA S-1 Kedokteran
2. Dokter Gigi MS
YUDISTYAWAN Gigi
3. AMALINA FARAH DIANA Apoteker S-1 Apoteker MS
Tenaga Teknik
4. NOVITA FATIMAH FAHMI D-3 Kefarmasian MS
Kefarmasian
Berdasarkan rekapitulasi Daftar Nilai Tes Pegawai BLUD Non PNS Rumah
Sakit Umum Daerah Mohammad Noer Pamekasan tahun 2022 dari Badan
Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur, maka bagi peserta yang Memenuhi
Syarat (MS) harap hadir untuk melakukan verifikasi berkas asli (sesuai dengan
berkas pendaftaran) pada :
Hari : …………..
Tanggal : …………..
Pukul : …… WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang…….
Catatan : 1. Pakaian bebas rapi memakai sepatu
2. Hadir 15 menit sebelum
3. Membawa dokumen asli sesuai dengan pendafataran
4.Bagi peserta yang sudah diverifikasi berkas aslinya, akan
dilaksanakan magang pada tanggal…………s/d………..20…..
Demikian pengumuman ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.
Pamekasan,…./…./20….
Ketua Panitia Seleksi;
Rekrutmen Pegawai BLUD RSUD
xxxxxxx
Penata
NIP. 00000000 000000 0 000
Lampiran 14 Laporan

PAMEKASAN 69323
LAPORAN
………………………………………………………
………………………………………………………
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan Saran
V. Penutup.
Pamekasan, Tgl Bulan Tahun

Direktur

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
Lampiran 15 Surat Pengantar

PAMEKASAN 69323
Pamekasan, ...../....../......
Tanggal Bulan Tahun
Kepada:
YTH. ........
di_
PAMEKASAN
SURAT – PENGANTAR
Nomor : ...../ ....../ 102.16 / ....
No. Perihal Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
1. Usulan …… .....(berkas) Dikirim dengan hormat

untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
An.Direktur
Kepala Bidang...... / Kepala Bagian .......
xxxxxxx
Penata
NIP. 00000000 000000 0 000
Lampiran 16 Lembar Disposisi

PAMEKASAN 69323
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tangal :
Tanggal Surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Sifat :
 Sangat Segera  Segera

 Rahasia  Biasa
Perihal :
Diteruskan Kepada : Untuk ditindaklanjuti :

 Kabag Tata Usaha  Tanggapan
 Kabid Medik dan Keperawatan  Saran KOordinasi/ Konfirmasi
 Kabid Penunjang Non Medik,  Proses Lebih Lanjut
UKM, Diklit, Pegambangan Dan  ………………………………………………..
Pemasaran
 ……………………………………………
 ……………………………………………
Isi Disposisi
Kepala Badan Koordinasi Wilayah Pemerintah
Lampiran 17 Berita Acara

PAMEKASAN 69323
BERITA
BERITA ACARA
Nomor :…./…./102.16/20….
Konstruksi Pondasi Pagar Keliling Dan Pengurukan Tanah
Pada hari ini………….tanggal………………bertempat diruang Pengadaan RSUD Mohammad
Noer Pamekasan, telah diadakan rapat Pree Award Meeting (PAM) untuk pekerjaan
Konstruksi Pondasi Pagar Keliling Dan Pengurukan Tanah, dengan uraian hasil
rapat sebagai berikut:
I. Hadir dalam rapat :

1.
2.
II. Rincian pembahasan :

1.
2.
Demikian Berita Acara dibuat, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan. …./……/……
PEJABAT. ……………………………
………………………………………..
NIP………………………………………
No. Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan
1.
2.
3.
Lampiran 18 Telaah Staf

PAMEKASAN 69323
TELAAHAN STAF
Kepada : Direktur RSUD Mohammad Noer Pamekasan

Dari : Pengelola Kepegawaian melalui Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Tanggal : …………………..
Nomor : 800/ 685 /102.16 /2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mutasi dr. Spesialis Mata
I. POKOK PERSOALAN :
II. PRA ANGGAPAN :
III. FAKTA YANG MEMPENGARUHI :
IV. ANALISIS :
V. KESIMPULAN :
VI. SARAN :
Pengelola Kepegawaian
Ikhwan Fanani Marwi

NIP. 19811006 201503 1 001
Lampiran 19 Rekomendasi

PAMEKASAN 69323
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 813 / .... / 102.16/ 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. NONO IFANTONO, MMRS.
NIP : 19680313 200212 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV-a
Jabatan : Direktur
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .............................
NIP : .............................
Jabatan : …………………...
Unit Kerja : .............................
Menerangkan bahwa pegawai tersebut di atas telah secara nyata bekerja dan
melaksanakan tugasnya sebagai ..... sejak ……… sampai dengan saat ini pada
Rumah Sakit Umum Daerah Mohammad Noer Pamekasan dan selama ini yang
bersangkutan menunjukkan prestasi kerja dan disiplin yang baik.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Ijin Kerja (SIK)
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pamekasan, ......../........2022
Direktur

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
Lampiran 20 Nota Dinas

PAMEKASAN 69323
NOTA - DINAS
Kepada : 1. Direktur
Yth. 2.
Tanggal : …….…….…….
Nomor : 005 / ….. / 102.16/2022
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : …….…….…….
Mengharap kehadiran Bapak/Ibu dalam acara pertemuan yang akan

dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal :……/…….…….…….
Jam :……..– Selesai
Tempat : Ruang…….…….…….
Acara : …….…….…….
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Kabid Pelayanan Medik dan

Keperawatan
RSUD Mohammad Noer
Pamekasan
dr. Andy Eka Bachtiar,M.Kes

Pembina
NIP. 19760407 200801 1 013
Lampiran 21 Daftar Hadir

PAMEKASAN 69323
Daftar Hadir Rapat
Rapat Evaluasi Pelayanan CSSD dan Sinkronisasi dengan Standar Akreditasi Kemkes 2022
Tanggal 23 Juni 2022
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 2 3 4
1
1………….
2 2………….
3 3…………..
4 4…………..
5 5…………..
6 6…………..
7 7…………..
8 8…………..
9 9…………..
10 10…………..
Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
Lampiran 22 Notulen

PAMEKASAN 69323
NOTULEN
Perihal : Rapat…………..
Tanggal : …../…../…..
Tempat : Ruang …….
Pimpinan Rapat : Sesuai Yang Mengundang Rapat
Peserta rapat : Terlampir dalam daftar hadir
Jalannya Rapat : 1. Pembukaan :
2. Pemaparan dan pembahasan :
3. Penutup dan Kesimpulan:
Pamekasan …../…./……
Mengetahui,
Direktur
RSUD Mohammad Noer Pamekasan Notulis,
dr. Nono Ifantono, MMRS ……………………

NIP. 19680313 200212 1 005 NIPTT. ………………
Lampiran 23 Sertifikat Pelatihan

PAMEKASAN 69323
SERTIFIKAT
NOMOR : ................................................
Diberikan Kepada :
Atas Peran serta sebagai
”MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMM MMMMMMMM MMMMMMMMMM”

Tanggal..................................
……………………,……………………
DIREKTUR
NAMA DAN GELAR
Pangkat.....
NIP.......
Lampiran SPO
Disahkan Oleh :
Direktur
JUDUL SPO
RSUD
MOHAMMAD NOER dr. NONO IFANTONO, MMRS
PAMEKASAN Pembina
Jl. Bonorogo 17 Pamekasan NIP. 19680313 200212 1 005
No. SPO: Tanggal terbit:

Standar Operasional Revisi Ke 00 Halaman 1/5
440/...../102.16/20…. …/…./……
Pengertian Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk .............”
Berisi kebijakan Direktur RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb.
Kebijakan Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Prosedur Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah

kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Unit terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
JUDUL SPO
RSUD
MOHAMMAD NOER
PAMEKASAN
Jl. Bonorogo 17 Pamekasan
No. SPO: Tanggal terbit:

Standar Operasional Revisi Ke 00 Halaman 2/5
440/...../102.16/20…. …/…./……

Lampiran TataNaskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran TataNaskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 2 Keputusan Direktur RSUD

Mohammad Noer Pamekasan

Lampiran Kop Surat Rumah Sakit

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Lampiran 1 Kebijakan Direktur

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang Pembentukan

2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

7. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik

9. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 26 Tahun 2009

PERTAMA : Pedoman Tata Naskah Dinas dimaksudkan sebagai panduan

KEDUA Pedoman Tata Naskah Dinas disusun bertujuan

KETIGA : a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang

KEEMPAT a. Dokumen tingkat pemilik/korporasi,

KELIMA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Pada tanggal : 01 Juni 2022

dr. NONO IFANTONO, MMRS

Lampiran Surat Keputusan Direktur

PEMBERLAKUAN PENGGUNAAN AUTOMATIC SIGNATUE PADA

dr. NONO IFANTONO, MMRS

Lampiran 3 Surat Edaran

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Nomor : .... / .... / 102.16 / ....

Diberitahukan kepada seluruh Karyawan/Karyawati dilingkungan RSUD

Demikian Surat Edaran ini kami beritahukan untuk dapat dilaksanakan

Kabid PNM dan UKM Litbang,

dr. Wiwiet Widowati A, M.MKes

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Perjanjian Konsultasi dan pengelolaan Perparkiran untuk Fasilitas Perparkiran di

1. RSUD Mohammad Noer Pamekasan, yang berbadan hukum Indonesia

2. PT…………, berkantor di……………dalam hal ini diwakili oleh ?.... selaku

Ruang Lingkup Perjanjian

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA dengan

1. PIHAK PERTAMA menetapkan standard mutu Pelayanan yang WAJIB dipenuhi

1. Memastikan fasilitas perparkiran telah dipersiapkan secara benar, menjaga

1. Sumber Daya Manusia (SDM) yang dipekerjakan pada Lokasi Parkir

1. Tarif Parkir yang disepakati :

a. Kendaraan Direksi dan Manajemen RSUD Mohammad Noer Pamekasan.

1. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa selama jangka waktu Perjanjian ini

1. Segala pemberitahuan berkaitan dengan Pelaksanaan Perjanjian ini harus

1. Perjanjian ini berakhir dengan berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian

1. Apabila terjadi perselisihan antara PARA PIHAK selama berlangsungnya

1. Perjanjian ini tidak dapat diubah dan ditambah kecuali berdasarkan

1. PIHAK KEDUA akan bertanggungjawab atas kerugian hanya terbatas pada

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. NONO IFANTONO, MMRS

*Catatan : naskah perjanjian kerjasama dibuat dalam dua rangkap, materai

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Pamekasan, ……/………………. 2022

Nomor : 440//102.16/2022 Kepada :

Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 875/VII-09/0622 tanggal………..perihal

dr. NONO IFANTONO, MMRS

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT KETERANGAN KERJA

Nama :dr.Nono Ifantono, MMRS

NIP : 19680313 200212 1 005

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV-a

Unit Kerja : RSUD Mohammad Noer Pamekasan

Nama : ..................... ....................

NIP/NIPTT/NIPM : ..................... .....................

Pangkat / Gol. Ruang : -/-

Unit Kerja : RSUD Mohammad Noer Pamekasan