PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI JINGAH
Jl. Jahri Saleh No 111 RT 19 Banjarmasin Kode Pos 70121
Telepon (0511) 4315223
Email : pkmbjm.sungaijingah@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI JINGAH

NOMOR 01 TAHUN 2018

TENTANG
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DI PUSKESMAS SUNGAI JINGAH

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI JINGAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

administrasi penyelenggaraan akreditasi Puskesmas
perlu penyeragaman tata naskah di lingkungan
Puskemas Sungai Jingah;
b. bahwa untuk menjamin kepastian hukum atas
pembentukan produk hukum diperlukan pedoman
berdasarkan cara dan metode yang pasti, baku dan
standar sehingga tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
ditetapkan Penyelenggaraan Tata Naskah di
Puskesmas Sungai Jingah dengan Keputusan Kepala
Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang– Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang

Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun
1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di
Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
4. Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2014 Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5657);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 176);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1636);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
69);
9. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas;
10. Peraturan Daerah Kota Banjarmasin Nomor 12 Tahun
2008 tentang Urusan Pemerintah Yang Menjadi
Kewenangan Pemerintah Kota Banjarmasin (Lembaran
Daerah Kota Banjarmasin Tahun 2008 Nomor 12,
Tambahan Lembaran Daerah Nomor 10);
11. Peraturan Daerah Kota Banjarmasin Nomor 28 Tahun
2011 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
12. Perangkat Daerah Kota Banjarmasin (Lembaran Daerah
Tahun 2011 Nomor 28, Tambahan Lembaran Daerah
Nomor 28) sebagaimana telah dirubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 25 Tahun
2014 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah
Kota Banjarmasin Nomor 28 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kota Banjarmasin (Lembaran daerah Kota
Banjarmasin Tahun 2014 Nomor 25);
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Banjarmasin Nomor 504 Tahun 2018 Tentang
Perubahan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
 Banjarmasin Nomor 375 Tahun 2017 Tentang
Penyelenggaraan Tata Naskah Di Lingkungan
Puskesmas Sungai Jingah;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI JINGAH

TENTANG PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DI
PUSKESMAS SUNGAI JINGAH
KESATU : Penyelenggaraan tata naskah di Puskesmas Sungai
Jingah dilaksanakan sebagaimana tercantum dalam
lampiran
KEDUA : Hal- hal lain yang belum diatur dalam Keputusan ini
sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya berpedoman
kepada Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Banjarmasin Nomor 504 Tahun 2018 tentang perubahan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
tentang penyelenggaran tata naskah di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Banjarmasin
pada tanggal 02 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI JINGAH,

dr. Muhammad Fuadi

NIP. 19780611 200701 1 011
Penata Tingkat I
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI JINGAH NOMOR 01 TAHUN
2018 TENTANG PENYELENGGARAAN
TATA NASKAH DI PUSKESMAS
SUNGAI JINGAH

PENYELENGGARAAN DAN SUSUNAN TATA NASKAH

PUSKESMAS SUNGAI JINGAH

A. PENGELOLAAN SURAT MASUK

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dilakukan
sebagaimana berikut:
1. Instansi penerima menindak lanjuti surat yang diterima melalui
tahapan :
a. Di agenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat. Penggandaan surat
dilakukan dengan registrasi surat meliputi:
1) Nomor urut.
2) Tanggal penerimaan.
3) Tanggal dan nomor naskah dinas.
4) Asal naskah dinas.
5) Isi ringkas naskah dinas.
6) Unit pengelola yang dituju.
7) Keterangan.
b. Didistribusikan ke unit pengelola dengan bukti penyampaian naskah
dinas masuk berupa buku ekspedisi memuat informasi tentang :
1) Nomor urut pencatatan.
2) Tanggal dan nomor naskah dinas.
3) Asal naskah dinas.
4) Isi ringkas naskah dinas.
5) Unit kerja yang dituju.
6) Waktu penerimaan.
7) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
c. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan; dan
d. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.

B. PENGELOLAAN SURAT KELUAR

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dilakukan melalui
tahapan :
1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit tata
usaha dalam rangka pengendalian;
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan registrasi naskah
dinas pada buku agenda. Informasi sarana pengendalian naskah dinas
keluar meliputi:
a. Nomor urut.
b. Tanggal pengiriman.
c. Tanggal dan nomor naskah dinas.
 d. Tujuan naskah dinas.
e. Isi ringkas naskah dinas.
f. Keterangan.
3. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing;
4. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
dan
5. Kecepatan proses untuk surat keluar adalah sebagai berikut :
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima ;
dan
d. biasa dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
6. Penyimpanan surat keluar meliputi :
a. kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus didokumentasikan
oleh unit pengolah dan unit kearsipan yang berupa sarana
pengendalian naskah dinas dan pertinggal naskah dinas keluar.
b. Pertinggal naskah dinas keluar yang disimpan merupakan naskah
dinas asli yang diparaf oleh pejabat sesuai dengan jenjang
kewenangannya.
c. Penyimpanan pertinggal naskah dinas keluar diberkaskan menjadi
satu kesatuan dengan naskah dinas masuk yang memiliki informasi
atau subyek yang sama.

C. TATA NASKAH
1. Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6
huruf e, sebagai berikut:
a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS minimal
70 gram, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan, dan dokumen pelaporan;
b. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas berupa produk hukum
adalah HVS 80 gram;
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan produk
hukum adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan
laporan adalah A4 (210 x 297 mm); dan
e. Berwarna putih kualitas baik.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
dimaksud, sebagai berikut:
a. Penggunaan jenis huruf arial 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan; dan
b. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi. Jika judul lebih dari
satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris kedua adalah
satu (1) spasi.
c. Jarak masing-masing antara baris disesuaikan dengan keperluan
antara 1 s.d 1,5 spasi.
d. Penulisan produk hukum diketik dengan menggunakan jenis
huruf Bookman Old Style dengan huruf 12.
e. Huruf pada kop dinas adalah tulisan nama pemerintah daerah
dengan huruf arial 14. Nama OPD adalah dengan huruf arial 18.
f. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
 terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah
dinas, yaitu:
1) ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2
spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas,
sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
2) ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi
bawah kertas;
3) ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri
kertas;
4) ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
3. Penggunaan dan kewenangan Atas Nama, Untuk Beliau, Pelaksana
Petugas, Pelaksana Harian dan Pejabat sebagai berikut :
a. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelim
pahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat setingkat dibawahnya. Susunan penandatanganan atas
nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama jabatan pejabat yang
berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital pada setiap awal
kata, didahului dengan singkatan a.n.
b. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis
pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan
kepada pejabat dua tingkat dibawahnya. Dimana tanggung jawab
tetap pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
c. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif
belum dilantik. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat
dengan Keputusan Kepala Dinas atau Keputusan Walikota dan
berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
d. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan
pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara, diangkat dengan Keputusan Kepala SKPD
atau Keputusan Walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
4. Paraf, penulisan nama, penandatanganan, pendelegasian
penandatangan naskah dinas sebagai berikut :
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf.
b. Paraf sebagaimana dimaksud dilakukan oleh pejabat terkait secara
horizontal dan vertikal.
5. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud terdiri atas:
a. Naskah dinas arahan
1) Naskah dinas pengaturan;
a) Peraturan/Keputusan
b) Pedoman;
c) Kerangka Acuan Kegiatan ;
d) Instruksi;
e) Standar Prosedur Operasional (SPO); dan
f) Surat edaran.
2) Naskah dinas penugasan (surat perintah/ surat tugas)
 b. Naskah dinas korespodensi
1) Naskah dinas korespondensi intern;
a) nota dinas; dan
b) disposisi;
2) Naskah dinas korespondensi ekstern.
a) surat keluar;
c. Naskah Dinas Khusus
1) Surat perjanjian;
2) Surat kuasa;
3) Berita acara;
4) Surat keterangan;
5) Surat pengantar ; dan
6) Pengumuman.
d. Telaah Staf
e. Laporan
f. Notulen
6. Penggunaan Tinta untuk naskah dinas berwarna hitam. Tinta yang
digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua.
7. Kop naskah puskesmas memuat sebutan pemerintah kota, dinas
kesehatan, puskesmas, alamat, kode pos, nomor telepon, dan e-mail.
8. Sampul naskah dinas dan puskesmas berbentuk empat persegi
panjang. Ukuran sampul naskah meliputi:
a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25
cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
18 cm; dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
14 cm.
e. Berwarna coklat muda
9. Sampul UPT berisi nama pemerintah kota, nama SKPD dan UPT yang
bersangkutan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail,
website dan kode pos dibagian tengah atas.

D. BENTUK-BENTUK NASKAH DINAS

1. Kebijakan
Peraturan/keputusan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat
secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan pokok yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan:Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama
Puskesmas),
2) Nomor :ditulis dengan Nomor ………..Tahun …………….
3) Judul :ditulis judul Peraturan tentang………………………..
4) Bila berupa Peraturan maka, frase Dengan Rahmat Tuhan Yang
Maha Esa ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin.
5) Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah margin dan diakhiri dengan tanda baca koma.
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan kebijakan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
c) konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3) Memutuskan :
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
4) Batang tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: pasal 1
b) Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh
keputusan sama dengan ketentuan dalam penyusunan
peraturan, tetapi isi keputusan diuraikan bukan dalam pasal-
pasal, melainkan diawali dengan bilangan bertingkat/diktum
kesatu, kedua, ketiga, dan seterusnya.
c) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
d) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan kebijakan.
5) Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan,
pengundangan peraturan yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan
b) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c) tanda tangan pejabat, dan
d) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
 6) Penandatanganan:
Kebijakan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama, gelar, nomor induk pegawai dan
pangkat.
7) Lampiran peraturan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan,
b) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas.

Contoh Format Peraturan/Keputusan

2. Pedoman/Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SPO.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
b. Kebijakan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas selama dasar hukum diatasnya
tidak mengalami penambahan ataupun perubahan.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
d. Format baku sistematika pedoman / panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
a) BAB I Pendahuluan
b) BAB II Gambaran Umum FKTP
c) BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
d) BAB IV Struktur Organisasi FKTP
e) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
f) BAB VI Uraian Jabatan
g) BAB VII Tata Hubungan Kerja
h) BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
i) BAB IX Kegiatan Orientasi
j) BAB X Pertemuan/ Rapat
k) BAB XI Pelaporan
(1) Laporan Harian
(2) Laporan Bulanan
(3) Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
a) BAB I PENDAHULUAN
(1) Latar Belakang
(2) Tujuan Pedoman
(3) Sasaran Pedoman
(4) Ruang Lingkup Pedoman
(5) Batasan Operasional
b) BAB II STANDAR KETENAGAAN
(1) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
(2) Distribusi Ketenagaan
(3) Jadwal Kegiatan
c) BAB III STANDAR FASILITAS
(1) Denah Ruang
(2) Standar Fasilitas
d) BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
(1) Lingkup Kegiatan
(2) Metode
(3) Langkah Kegiatan
e) BAB V LOGISTIK
 f) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
g) BAB VII KESELAMATAN KERJA
h) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
i) BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan
a) BAB I DEFINISI
b) BAB II RUANG LINGKUP
c) BAB III TATALAKSANA
d) BAB IV DOKUMENTASI

Contoh Format Pedoman

3. Kerangka Acuan Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus
jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
 sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan.
Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat doku mentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.

4. Standar Prosedur Opersional

SPO adalah naskah dinas yang memuat serangkaian petunjuk tentang
cara dan urutan kegiatan tertentu.
a) Tujuan SPO
SPO bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku
b) Format SPO
(1) Kop SPO
(2) Judul Lambang
No. Dokumen : /PKM-……/20… Puskesmas
(3) No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit :
(4)
Halaman :
Nama Nama Ka
Pemda Ttd Ka Puskesmas Puskesmas
NIP
Jika SPO disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SPO dibuat tanpa menyertakan kop/heading

(2) Komponen SPO

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah- Langkah
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait

Penjelasan :
1. Heading hanya dicetak halaman pertama.
2. Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas.
3. Kotak Judul diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya.
4. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
5. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
6. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
7. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SPO tersebut.
8. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SPO tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
9. Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan
nama jelasnya
 c) Isi SPO
Isi dari SPO setidaknya adalah sebagai berikut :
(1) Pengertian: diisi definisi judul SPO, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
(2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
(3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Peraturan /Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
(4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SPO, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
(5) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
(6) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
(7) Dari keenam isi SPO sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.

5. Surat Biasa
a. Pengertian.
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
b. Susunan.
1) Kepala Surat Biasa terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Pejabat/alamat yang dituju;
d) Nomor surat dijelaskan sebagai berikut;
(1) kolom satu diisi kode klasifikasi dari bagian
umum/program/dst.
(2) kolom dua diisi berdasarkan nomor agenda di tata usaha
dan nama puskesmas.
(3) kolom tiga diisi dengan tahun pembuatan.
e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Hal surat.
2) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam
bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Surat Biasa terdiri
atas :
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
d) Stempel jabatan, instansi;
e) Tembusan
c. Penandatanganan.
Surat Biasa yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
Perangkat Daerah yang bersangkutan dan Lambang Daerah
berwarna sesuai aslinya.

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS………
Jalan ..........................Banjarmasin Kode Pos .......................
Telepon. (0511) .....................
E-mail : .....................

Banjarmasin, dd-mm-yy

Kepada
Nomor : ……/…...-PKM…/2018 Yth. ..............................................
Sifat : ………………………… …………………….
Lampiran :
Hal : di – ..........................

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI JINGAH,

dr. Muhammad Fuadi

NIP.19780611 200701 1 011
Penata Tingkat