PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DINAS KESEHATAN
Jl.Komplek Perkantoran Pondok Pusaka
BINTUH AN 38563

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KAUR
NOMOR : TAHUN 2019

TENTANG

TATA NASKAH PUSKESMAS DAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAUR

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan Peraturan Bupati Kaur Nomor 28 Tahun 2012
tentang Perubahan Peraturan Bupati Kaur Nomor 25 Tahun 2010 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kaur;
b. bahwa agar tata naskah di lingkungan Puskesmas dan Dinas Kesehatan
dapat dilaksanakan dengan baik dan tertib;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf adan
b diatas perlu disusun Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas dan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kaur yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kaur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang RencanaPembangunan Jangka

Panjang Nasional Tahun 2005-2025 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor33,Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia
Nomor 4700);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
RepublikIndonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang- UndangNomor 9 Tahun 2015
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-undang Nomor 09 Tahun 1967 tentang Pembentukan Propinsi Bengkulu
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1967 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 2828);
5. Undang-undang Nomor 3 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Muko-
muko, Seluma dan Kaur di Propinsi Bengkulu (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4266);
6. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4437); sebagaimana telah diubah terahir dengan Undang-undang Nomor
12 Tahun 2008 tentang Perubahan kedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun
2008 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);
7. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antar
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);
 8. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah
antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
9. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem KesehatanNasional
(LembaranNegaraRepublik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
10. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang
RencanaPembangunanJangkaMenengahNasional Tahun 2015-1019 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 3);
11. Peraturan Bupati Kaur Nomor 28 Tahun 2012 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Kaur Nomor 25 Tahun 2010 tentang Perubahan Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kaur;
12. Peraturan Bupati Kaur Nomor 69 Tahun 2016 tentang Susunan Organisasi
Perangkat Daerah Kabupaten Kaur.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Tata Naskah di lingkungan Puskesmas dan Dinas Kesehatan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Tata Naskah sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU, merupakan acuan yang
digunakan Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten Kaur untuk melaksanakan
kegiatan administrasi di Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten Kaur;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan diBintuhan
pada tanggal 2019……..

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur

Azwar, S.Sos
Pembina TK. I/ IV b
NIP. 196707211988031006

Lampiran 1 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur
Nomor : 440.01/ /Dinkes/KK/2019
Tanggal :
 PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS DALAM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS DAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAUR

A. Pengelolaan Surat Masuk

Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui :
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui:
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga
pejabat struktural terendah yang berwenang.
B. Pengelolaan Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya
dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian.
b. Surat keluar yang telah ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal dan
stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah.
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
C. Tingkat Keamanan
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai
berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan
Negara.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan
tinggi yang berdampak kepada kerugian Negara dan disintegrasi bangsa.
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat
perhatian penerima surat.
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan
pembangunan.
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak.
D. Kecepatan Proses
Kecepatan proses sebagai berikut:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima
b. Segera, dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima
c. Penting, dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat diterima
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
E. Penggunaan Kertas Surat
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram
 b. Penggunan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain hanya terbatas untuk jenis naskah dinas
yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu yang lama
c. Penyediaan surat berlambang Negara berwarna kuning emas atau logo daerah berwarna dicetak
di atas kertas 80 gram
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm)
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4 (210 x 297 mm)
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm)
F. Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagai berikut:
a. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
G. Warna dan Kualitas Kertas
Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur

Azwar, S.Sos
Pembina TK. I/ IV b
NIP. 196707211988031006

Lampiran 2 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur
Nomor : 440.01/ /Dinkes/KK/2019
Tanggal :
 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS DAN DINAS
KESEHATAN KABUPATEN KAUR

Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten Kaur, terdiri
atas :
a. Instruksi
b. Surat Edaran
c. Surat Biasa
d. Surat Keterangan
e. Surat Perintah
f. Surat Izin
g. Surat Perjanjian
h. Surat Perintah Tugas
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas
j. Surat Kuasa
k. Surat Undangan
l. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
m. Surat Panggilan
n. Nota Dinas
o. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
p. Lembar Disposisi
q. Telaahan Staf
r. Pengumuman
s. Laporan
t. Rekomendasi
u. Surat Pengantar
v. Berita Acara
w. Notulen
x. Memo
y. Daftar Hadir

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur

Azwar, S.Sos
Pembina TK. I/ IV b
NIP. 196707211988031006

Lampiran 3 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur
Nomor : 440.01/ /Dinkes/KK/2019
Tanggal :
 PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,
PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT

1) Atas nama yang disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara
atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara
atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
4) Pelaksana tugas yang disingkat Plt. Merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitive belum dilantik.
5) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diangkat dengan keputusan kepala OPD atau putusan bupati dan
berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
6) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.
7) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas karena pejabat definitive berhalangan
sementara.
8) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (7) diangkat dengan keputusan kepala OPD atau keputusan bupati dan
berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
9) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (7) mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitive.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur

Azwar, S.Sos
Pembina TK. I/ IV b
NIP. 196707211988031006

Lampiran 4 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur
Nomor : 440.01/ /Dinkes/KK/2019
Tanggal :
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK
NASKAH DINAS

1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf
pada setiap lembar.
3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal
dan vertikal.
4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggung jawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur

Azwar, S.Sos
Pembina TK. I/ IV b
NIP. 196707211988031006

Lampiran5 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur
Nomor : 440.01/ /Dinkes/KK/2019
Tanggal :
 PENULISAN NAMA

1. Penulisan nama bupati, wakil bupati pada naskah dinas :

a) Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar, dan
b) Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
2. Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan
pangkat.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur

Azwar, S.Sos
Pembina TK. I/ IV b
NIP. 196707211988031006

Lampiran6 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur
Nomor : 440.01/ /Dinkes/KK/2019
Tanggal :
 PENANDATANGANAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS DAN DINAS
KESEHATAN KABUPATEN KAUR

.
1. Kepala OPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas:
a. Surat biasa
b. Surat keterangan
c. Surat perintah
d. Surat izin
e. Surat perjanjian
f. Surat perintah tugas
g. Surat perintah perjalanan dinas
h. Surat kuasa
i. Surat undangan
j. Surat keterangan melaksanakan tugas
k. Surat panggilan
l. Nota dinas
m. Nota pengajuan konsep naskah dinas
n. Lembar disposisi
o. Telaahan staf
p. Pengumuman
q. Laporan
r. Rekomendasi
s. Berita acara
t. Memo
u. Daftar hadir
v. sertifikat
2. Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas:
a. Surat biasa
b. Surat keterangan
c. Surat perintah
d. Surat kuasa
e. Surat undangan
f. Nota dinas
g. Nota pengajuan konsep naskah dinas
h. Lembar disposisi
i. Telaahan staf
j. Laporan
k. Memo
l. Daftar hadir
3. Sekretaris atas nama kepala OPD menendatangani naskah dinas terdiri atas:
a. Surat biasa
b. Surat keterangan
 c. Surat perintah
d. Nota dinas
e. Daftar hadir
4. Kepala bagian, kepala bidang atas nama kepala OPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat terdiri dari:
a. Surat biasa
b. Surat keterangan
c. Surat perintah
d. Nota dinas
e. Daftar hadir
5. Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat terdiri atas:
a. Nota dinas
b. Nota pengajuan konsep naskah dinas
c. Telaahan staf
d. laporan
6. Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi, atas nama sekretaris, kepala bagian, kepala bidang
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas:
a. Surat perintah
b. Nota dinas
c. Daftar hadir
7. Kepala UPT Dinas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas:
a. Surat biasa
b. Surat perintah
c. Surat perjanjian
d. Surat perintah tugas
e. Surat perintah perjalanan dinas
f. Surat kuasa
g. Surat undangan
h. Surat keterangan melaksanakan tugas
i. Surat panggilan
j. Nota dinas
k. Nota pengajuan konsep naskah dinas
l. Lembar disposisi
m. Telaahan staf
n. Pengumuman
o. Laporan
p. Rekomendasi
q. Berita acara
r. Memo
s. Daftar hadir
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kaur

Azwar, S.Sos
Pembina TK. I/ IV b
NIP. 196707211988031006

Lampiran7 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur
Nomor : 440.01/ /Dinkes/KK/2019
Tanggal :

BENTUK DAN ISI KOP NASKAH DINAS

1. Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten memuat sebutan pemerintah kabupaten, nama satuan kerja
perangkat daerah, alamat nomor telepon, nomor faximile, website, e-mail dan kode pos:
2. Kop naskah dinas UPT memuat sebutan pemerintah kabupaten, nama OPD dan UPT, alamat, nomor telepon,
faksimile, e-mail, web site dan kode pos.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur

Azwar, S.Sos
Pembina TK. I/ IV b
NIP. 196707211988031006

Lampiran 8 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur
Nomor : 440.01/ /Dinkes/KK/2019
Tanggal :

KODE PENOMORAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS DAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KAUR
1. Kode penomeran naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan terdiri dari
a. Bidang Sekretariat : 440.01/nomor surat /Dinkes/KK/tahun
b. Bidang P2PL : 440.02/nomor surat/Dinkes/KK/tahun
c. Bidang Binkesmas : 440.03/nomor surat/Dinkes/KK/tahun
d. Bidang Pelayanan dan SDK : 440.04/nomor surat/Dinkes/KK/tahun

2. Kode penomeran naskah dinas di lingkungan Puskesmas terdiri dari :

a. Puskesmas Beriang tinggi
b. Puskesmas Bintuhan
c. Puskesmas Gedung Wani
d. Puskesmas Kelam Tengah
e. Puskesmas Linau
f. Puskesmas Luas
g. Puskesmas Lungkang Kule
h. Puskesmas Mentiring
i. Puskemas Muara Sahung
j. Puskesmas Naga rantai
k. Puskesmas Nasal
l. Puskesmas Padang Guci
m. Puskesmas Padang Guci Hilir
n. Puskesmas Tanjung Iman
o. Puskesmas Tanjung Kemuning : 440.19/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/Tahun
p. Puskesmas Tetap
: 440.05/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/tahun
: 440.06/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/tahun
: 440.07/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/tahun
: 440.08/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/Tahun
: 440.09/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/Tahun
: 440.10/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/Tahun
: 440.11/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/Tahun
: 440.12/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/Tahun
: 440.13/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/Tahun
: 440.14/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/Tahun
: 440.15/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/Tahun
: 440.16/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/Tahun
: 440.17/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/Tahun
: 440.18/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/Tahun
: 440.20/nomor surat/PKM/Jenis Surat/Bulan/Tahun

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur

Azwar, S.Sos
Pembina TK. I/ IV b
NIP. 196707211988031006