PEMERINTAH KABUPATEN KARO

DINAS KESEHATAN
Jalan Kapten Selamat Ketaren No.9
KABANJAHE

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARO

NOMOR :

TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KARO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas

pokok Dinas Kesehatan Kabupaten Karo di bidang administrasi
pemerintahan perlu penyeragaman pengelolaan tata naskah
dinas di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Karo;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Karo melalui Surat Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karo;

Mengingat : 1. Undang-Undang No 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan

Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara 4846);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
5. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 432);

6. Peraturan Bupati.....
 6. Peraturan Bupati Karo Nomor 13 Tahun 2010 Tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karo;
7. Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78
Tahun 2012 Tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP), Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARO
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN DINAS
KESEHATAN KABUPATEN KARO

KESATU : Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum dan naskah
dinas surat di Dinas Kesehatan Kabupaten Karo ditetapkan
sebagaimana tercantum pada lampiran dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalamnya akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kabanjahe
pada tanggal

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KARO

IRNA SAFRINA S. MELIALA

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN KARO
NOMOR :
TANGGAL :

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENOMORAN, PARAF,

BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP NASKAH DINAS,
SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA

A. PENGGUNAAN KERTAS DAN PENGETIKAN

1. Penggunaan kertas naskah dinas adalah kertas HVS 70 gram, warna putih,
ukuran Folio / F4 ukuran 215 x 330 mm.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran adalah sebagai
berikut :
a. Penggunaan warna tinta hitam
b. Jenis huruf naskah dinas adalah Arial ukuran12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
d. Untuk pengetikan pada tabel dan form pada naskah dinas ukuran huruf
menyesuaikan sesuai kebutuhan
e. Pengetikan naskah dinas menggunakan margins left 3 cm, margins right 2
cm, margins top 2 cm dan margins bottom 2 cm

B. KOP SURAT
1. Kop Dinas Kesehatan mencantumkan logo Pemerintah Kabupaten Karo
sebelah kiri, logo Bakti Husada sebelah kanan, ukuran huruf nama Pemerintah
Daerah dengan huruf arial 14, tulisan Dinas Kesehatan dengan huruf arial 18.

PEMERINTAH KABUPATEN KARO

DINAS KESEHATAN
Jalan Kapten Selamat Ketaren No.9
KABANJAHE

2. Kop Puskesmas mencantumkan logo Pemerintah Kabupaten Karo sebelah kiri,

logo Puskesmas sebelah kanan, ukuran huruf nama Pemerintah Daerah dan
UPT Dinas Kesehatan dengan huruf arial 14, tulisan Puskesmas dengan huruf
arial 18.
Kop Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN KARO

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………………
Jalan…………………………………..

C. PENOMORAN SURAT
1. Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk memudahkan
pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat masuk sebaiknya dipusatkan
di kesekretariatan. Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda.
Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari dan berakhir
pada nomor terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor terakhir pada tanggal 31
Desember.

2. Penomoran Surat Keluar dan Naskah Dinas Lain

Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat yang
tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas.
a. Sistem penomoran surat keluar untuk Dinas Kesehatan adalah sebagai
berikut:
Format : 440.kode seksi/nomor urut/Dinkes/bulan dengan angka
romawi/tahun
Contoh : 440.3.1/109/II/2017
Keterangan :
440 : Kode Penomoran Kesehatan
3.1 : Kode Seksi
Dinkes : Singkatan Dinas Kesehatan
109 : Nomor Urut Surat Keluar (No. Urut Agenda)
II : Bulan surat dikeluarkan (Februari)
2017 : Tahun surat dikeluarkan

b. Sistem penomoran surat keluar untuk Puskesmas adalah sebagai berikut:

Format : nomor urut/UPTD-Kes/Inisial puskesmas/bulan dengan angka
romawi/tahun
Contoh : 23/ UPTD-Kes/JHR/II/2017
Keterangan :
23 : Nomor Urut Surat Keluar (No. Urut Agenda)
UPTD-Kes : Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
JHR : Inisial Puskesmas (misalnya Juhar)
II : Bulan surat dikeluarkan (Februari)
2017 : Tahun surat dikeluarkan

Inisial Puskesmas :
1. Puskesmas Kabanjahe : KJ
2. Puskesmas Berastagi : BTG
3. Puskesmas Korpri : KORP
4. Puskesmas Tigapanah : TP
5. Puskesmas Singa : SI
6. Puskesmas Dolat Rakyat : DR
7. Puskesmas Merdeka : MDK
8. Puskesmas Merek : MRK
9. Puskesmas Barusjahe : BJ
10. Puskesmas Simpang Empat : S-IV
11. Puskesmas Naman Teran : NT
12. Puskesmas Tiganderket : TND
13. Puskesmas Payung : PYG
14. Puskesmas Munte : MT
15. Puskesmas Juhar : JHR
16. Puskesmas Tigabinanga : TB
17. Puskesmas Kuta Buluh : KB
18. Puskesmas Lau Baleng : LB
19. Puskesmas Mardinding : MDD
 c. Penomoran dokumen Akreditasi Puskesmas
Penomoran dokumen Akreditasi Puskesmas diurutkan sesuai dengan tanggal
mulai berlaku dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Administrasi
Manajemen, selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI Upaya Kesehatan
Masyarakat, dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX Upaya Kesehatan
Perorangan.
Format : Kode Pokja /Nomor urut/Bab/Kelompok Dokumen/bulan/tahun
Kode Pokja :
 Pokja Administrasi dan Manajemen disingkat ADM
 Pokja Upaya Kesehatan Masyarakat disingkat UKM
 Pokja Upaya Kesehatan Perorangan disingkat UKP

Kelompok Dokumen :
 Surat Keputusan disingkat SK
 Standar Operasional Prosedur disingkat SOP

Contoh Format : ADM/21/II/SK/3/2017

Keterangan :
ADM : Kode Pokja Admen
21 : Nomor Urut SK
II : Bab
SK : Surat Keputusan
3 : Bulan (Maret)
2017 : Tahun 2017

D. PARAF DAN PENULISAN NAMA

1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis
a. Naskah dinas sebelum ditandangani oleh Kepala Dinas dan Sekretaris
harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara
berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan
penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas
sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan
menandatangani.
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman,
sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang
 berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut
kanan bawah setiap halaman.
d. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat mempunyai lampiran, pada
lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran : surat, nomor
dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang.

2. Penulisan Nama Pejabat Yang Berwenang menandatangani naskah dinas

a. Penulisan nama kepala dinas dan kepala puskesmas pada naskah dinas
dalam bentuk Surat Keputusan dan Peraturan tidak menggunakan gelar
dan NIP.
b. Penulisan nama kepala dinas dan kepala puskesmas pada naskah dinas
dalam bentuk surat menggunakan gelar, pangkat dan NIP.
E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

KOP SURAT

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Kepada
Nomor : ………………………. Yth.:……………………………………
Lampiran : ………………………. ……………………………………
Hal : ………………………. di -
……………………

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….

KEPALA INSTANSI

NAMA
Pangkat
NIP
 KOP SURAT

Tempat , tanggal, bulan, tahun

Kepada
Nomor : ………………………. Yth.:…………………………
Lampiran : ………………………. ..…………………………
Hal : Undangan di -
………………

…………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………
…………

Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………
Pukul : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………

…………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………
…………

KEPALA INSTANSI

NAMA
Pangkat
NIP

Catatan:
1. ………………………..
2. ………………………..
 KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA ………………………………………………..

NOMOR : ……………………………………

TENTANG
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA ………………………………………….,

Menimbang : a. bahwa………………………………………………………................
…………………………………………...........................................;
b. bahwa………………………………………………………................
…………………………………………...........................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………………………….
………………………………………………………………………….;
2. Peraturan Pemerintah ..................................................................
......................................................................................................;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA …………………………..............TENTANG

…………………………………………………………………………...
KESATU : ……………………………………………………………………………;
KEDUA : ……………………………………………………………………………;

KETIGA : …………………………………………………………………………….

Ditetapkan di………………..
pada tanggal…………………

KEPALA INSTANSI

N A M A
(tanpa gelar & tanpa NIP)
 KOP SURAT

PERATURAN KEPALA …………………………………………………………..

NOMOR : ……………………………………

TENTANG
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA ………………………………………………………..,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………..……................
…………………………………………………………………………..;
b. bahwa …………………………………………………….....................
…………………………………………………………………………..;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang
……………………………………………….………….;
2. Peraturan Pemerintah ......................................................;

3. Peraturan Menteri Kesehatan ...........................................;

4. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN KEPALA ………………………………….. TENTANG

…………………………………………………………………………….

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
(1) ………………………………………………………………………………………;
(2) dan seterusnya.
Pasal 2
(1) ………………………………………………………………………………………;
(2) dan seterusnya.
 BAB II
(dan seterusnya)
……………………………….
Pasal …
(1) …………………………………………………………………………………
………………. .
(2) …………………………………………………………………………………
………………. .

BAB ….
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …

Ditetapkan di………………..
pada tanggal…………………

KEPALA INSTANSI

N A M A
(tanpa gelar dan tanpa NIP)
 KOP SURAT

NOTA - DINAS

Kepada : …………………………………………………………..
Dari : …………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………..
Nomor : …………………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………………..
Lampiran : …………………………………………………………..
Hal : …………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….

KEPALA INSTANSI

NAMA
Pangkat
NIP
 KOP SURAT

TELAAHAN STAF

Kepada : …………………………………………………………..
Dari : …………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………..
Nomor : …………………………………………………………..
Lampiran : …………………………………………………………..
Hal : …………………………………………………………..

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

NAMA JABATAN

NAMA
Pangkat
NIP
 KOP SURAT

REKOMENDASI……………………………………….
NOMOR…………………………..

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA INSTANSI

NAMA
Pangkat
NIP
 KOP SURAT

NOTULEN

Sidang/Rapat : …………………………………………………………..
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Waktu Sidang/Rapat : …………………………………………………………..
Acara : 1.…………………………………………………………..
2. ………………………………………………………….
3. dan seterusnya
4. penutup

Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : …………………………………………………………..
Sekretaris : …………………………………………………………..
Pencatat : …………………………………………………………..

Peserta sidang/rapat : 1…………………………………………………………

2. dan seterusnya.

Kegiatan sidang/rapat : 1…………………………………………………………..

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan :……………………………………………………………..

2. Pembahasan :………………………………………………………………
3. Peraturan :………………………………………………………………

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA
Pangkat
NIP
 Judul SOP

No. Dokumen :

No. Revisi
:
SOP
:
Tanggal Terbit

Halaman :
Nama Puskesmas Nama Ka.Puskesmas
tanda tangan
NIP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-Langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan

Petujuk Pengisian SOP

a. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
tanggal terbit, No.revisi, Halaman, SOP, ditetapkan Kepala Puskesmas ditulis
dengan jenis tulisan Arial, Fontsize 12, kecuali untuk nama kepala puskesmas
dan NIP fontsize 9. Kemudian diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya : hanya dicetak pada halaman pertama.
Menggunakan Logo pemerintah daerah dan nama puskesmas.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 Nomor Dokumen: diisi sesuai ketentuan penomoran yang berlaku.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP. Format : 0/0/0000
 Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, Angka nol (0) untuk dokumen baru
angka 1 untuk revisi ke 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman SOP
tersebut yaitu : nomor halaman / jumlah halaman SOP ( misal1/5). Namun
 ditiap halaman selanjutnya dibuat footer dan dicantumkan no dokumen,
misalnya pada halaman kedua : No Dokumen, 2/5, halaman terakhir : No
Dokumen, 5/5.( dicetak miring dan diletakkan ditengah)
 Kotak ditetapkan oleh Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas, nama jelas dan NIP.

b. Isi SOP :
1. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :“Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Misalnya kata kunci : “ SK Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Tigapanah Nomor ..... tentang ..... “
4. Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang– undangan yang berisi tentang
pedoman atau panduan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur / Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu dan untuk SOP yang memerlukan alat dan bahan boleh dimasukkan
diawal prosedur / langkah-langkah.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Isi SOP bermacam- macam untuk itu dari keenam isi SOP wajib dimasukan
kedalam format, namun apabila ada yang akan menambahkan dipersilahkan,
contoh bagan alir, dokumen terkait dan lain- lain.
7. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Diagram alir/bagan alir dibuat untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah prosedur kerja/pelayanan.Diagram alir dicantumkan dalam
SOP sesuai kebutuhan.Diagram alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok : ?

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan : ….?

 ….?
o Akhir kegiatan :

…? ya
o Keputusan :

tidak

o Penghubung :

….?
o Dokumen :

o Arsip : ….?

F. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL

1. Bentuk Stempel
Stempel perangkat daerah berbentuk lingkaran
2. Ukuran Stempel
Ukuran stempel SKPD meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 4 cm
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 3,8 cm
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 2,7 cm
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1
cm
3. Isi Stempel
a. Stempel perangkat daerah berisi nama pemerintah kabupaten, nama SKPD
yang bersangkutan
 b. Stempel UPT berisi nama pemerintah kabupaten, nama SKPD dan nama UPT
yang bersangkutan
4. Format Stempel

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

a.Stempel Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN

c. Stempel Puskesmas

PUSKESMAS
SINGA

Ditetapkan di Kabanjahe
pada tanggal

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KARO

IRNA SAFRINA S. MELIALA