Pedoman Tata Naskah Dan Penyusunan Dok Akred Japah 22

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Tata Naskah dan Penyusunan
Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Japah. Pedoman ini kami susun sebagai salah
satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berdaya guna dan berhasil guna dalam rangka
penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan di lingkungan UPTD
Puskesmas Japah.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan
pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi,
seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai.
Hal ini berkaitan erat dengan tata naskah yang mengatur bagaimana menciptakan
kelancaran komunikasi intern maupun ekstern yang efektif dan efisien dalam rangka
mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di lingkungan UPTD
Puskesmas Japah. Pedoman ini berisi contoh-contoh dokumen yang dapat
digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terima kasih
dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan
Pedoman Tata Naskah dan Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas
Japah. Semoga dengan digunakannya pedoman ini dapat mempermudah pembaca
dalam menyiapkan dan menyusun naskah/dokumen di lingkungan UPTD Puskesmas
Japah.
Pedoman Tata Naskah dan Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Japah | 2
Japah, Januari 2022
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Japah
dr. Retna Wuwuh N

NIP. 19711213 200604 2 012
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.........................................................................................i
DAFTAR ISI......................................................................................................ii
DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................1
A. LATAR BELAKANG...............................................................................1
B. MAKSUD & TUJUAN.............................................................................1
C. SASARAN..............................................................................................2
BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS......................................5
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER....................................5
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS...................................5
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN..................................6
D. PENYIMPANAN DOKUMEN/ARSIP.....................................................8
E. PENGENDALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS.....................................10
F. KETENTUAN DALAM PEMBUATAN DOKUMEN.................................14
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI..........................................21
A. KEBIJAKAN...........................................................................................21
B. MANUAL MUTU.....................................................................................24
C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS..........................................27
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS...........................................31
E. PEDOMAN/PANDUAN..........................................................................34
F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN............37
G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR.............................................40
H. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS....................................................48
I. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN..........................................50
J. REKAM IMPLEMENTASI......................................................................53
BAB IV. PENUTUP...........................................................................................54
LAMPIRAN
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR LAMPIRAN
1. Contoh Kerangka Acuan Program dan Kegiatan..................................57

2. Contoh Surat Keputusan (SK)...............................................................63
3. Contoh Standar Operasional Prosedur (SOP)......................................71
4. Contoh Pedoman Manual Mutu.............................................................75
5. Contoh Undangan..................................................................................82
6. Contoh Surat Perjanjian.........................................................................83
7. Contoh Surat Perintah Tugas................................................................84
8. Contoh Surat Kuasa...............................................................................85
9. Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas..................................86
10. Contoh Surat Keterangan......................................................................87
11. Contoh Surat Permohonan Ijin..............................................................88
12. Contoh Surat Rekomendasi...................................................................93
13. Contoh Surat Pengantar........................................................................94
14. Contoh Notulen......................................................................................95
15. Contoh Format Laporan.........................................................................96
16. Contoh Surat Panggilan.........................................................................97
17. Contoh Lembar Disposisi.......................................................................98
18. Contoh Daftar Hadir Pertemuan Rapat.................................................99
19. Contoh Berita Acara...............................................................................100
20. Contoh Pedoman...................................................................................101
21. Contoh Panduan....................................................................................122
22. Contoh Rencana Lima Tahunan............................................................131
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu pedoman untuk proses
implementasi akreditasi UPTD Puskesmas Japah dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi UPTD
Puskesmas Japah. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi UPTD Puskesmas Japah
secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskesmas Japah
memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Japah.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
UPTD Puskesmas Japah.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Japah dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas Japah,
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
UPTD Puskesmas Japah,
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
C. SASARAN
1. Pelatih akreditasi.
2. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas Japah
3. Kepala UPTD Puskesmas Japah, Penanggungjawab Mutu, pelaksana, dan
Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Japah.
4. Pemerhati akreditasi UPTD Puskesmas Japah.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan

Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan

Jiwa;

Pemerintahan Daerah;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;

Keperawatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan

Kesehatan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 24;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
193;
12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2020 tentang

Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2020 – 2024;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan PraktikPerawat;
tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;

tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik;

tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;

tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra

Kementerian Kesehatan Tahun 2015 –2019;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan

pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas)
perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) untuk memenuhi
standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan

dan pedoman- pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di

Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas. Semua

dokumen induk (master) yang telah diberikan penomoran kemudian
di buatkan lembar pengesahan komulatif tiap tanggal, ditanda
tangani oleh kepala Puskesmas tanpa stempel dan disimpan di
galeri dokumen. (diberi stempel warna biru).
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali,
dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik
bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI” .(diberi stempel warna merah, nomor dan tanggal
stempel ditulis sesuai nomor dan tanggal dokumen). Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen TidakTerkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan. SEMUA STEMPEL BERADA DI
LEMBAR PERTAMA/ PENGESAHAN SEBELAH KANAN ATAS
OLEH OPERATOR/ADMEN.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan KepalaPuskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur(SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
a. Rencana Usulan Kegiatan (RUK),dan
b. Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan KepalaPuskesmas,
b. Pedoman untuk masing- masing UKM (esensial maupun

pengembangan),
c. Standar operasional prosedur(SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi

dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/ Kegiatan Pelayanan

Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan

Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi,
antara lain adalah:
1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
4. Pedoman/panduan mutu,
5. Standar operasional prosedur(SOP),
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
D. Penyimpanan Dokumen/ Arsip

1. Dokumen eksternal di beri penomeran sesuai dengan Dokumen/
arsip perkantoran sesuai dengan system penyimpanan dokumen/
arsip Puskesmas.
Urutan perundang undangan
a) Undang Undang Dasar 1945 (UUD 1945)
b) Undang –Undang (UU)
c) Peraturan Pengganti Undang – undang (Perpu)
d) Peraturan Pemerintah (PP)
e) Peraturan Presiden (Perpres)
f) Peraturan Menteri (Permen)
g) Peraturan Gubernur (Pergub)
h) Peraturan Daerah (Perda)
i) Peraturan Bupati (Perbup)
j) Surat Keputusan Kadin
k) Surat Keputusan Kepala Puskesmas
2. Dokumen Puskesmas
Secara umum dokumen-dokumen dalam system managemen mutu
disusun meliputi:
a) Dokumen Level 1 : Kebijakan
Kebijakan adalah Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas untuk menunjang berlangsungnya Pelayanan di
b) Dokumen Level 2 : Manual Mutu Pedoman, dan Panduan
Pedoman / manual adalah acuan penyelenggaraan layanan yang
mengacu pada perundang- undangan yang berlaku yang
disesuaikan ke dalam kondisi UPTD Puskesmas Japah.
c) Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur
SOP adalah acuan pelayanan yang disepakati dan disesuaikan
dengan kondisi.
d) Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur
3. Dokumen implementasi
Semua dokumen implementasi sebagai akibat dari hasil atau
rekaman kegiatan disimpan dalam dokumen induk
4. Penyimpanan dokumen dengan kode yang ditetapkan untuk
memudahkan pengambilan, pengembalian dokumen ke tempat
penyimpanan
5. Penyimpanan dokumen ditempatkan pada galeri dokumen
Dokumen yang lebih dari 5 tahun dianggap dokumen kadaluwarsa
yang perlu disimpan dalam tempat terpisah/ tersendiri dalam ruang
terpisah/ tersendiri untuk menjaga kerahasiaannya atau
dimusnahkan.
6. Pendistribusian
a. Sebelum didistribusikan, dokumen dikaji dan disetujui oleh
Penanggung Jawab masing-masing pokja/ unit dalam bentuk
paraf.
b. Dokumen Puskesmas dibuat rangkap 2 : 1 dokumen induk yang
berada di sekretariat, 1 dokumen terkendali yang disimpan di
masing – masing unit.
c. Setiap pengambilan dokumen dengan bukti tertulis dan
sepengetahuan penanggungjawab Admen dan buku kendali.
d. Dokumen terkendali yang sudah tidak sesuai di tarik dari unit oleh
managemen dan diganti dengan dokumen yang baru, melalui
proses audit internal di catat dalam rekaman historis perubahan
dan dokumen baru di sahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
kemudian di kendalikan oleh bagian admen.
e. Dokumen tidak terkendali yang sudah tidak sesuai diganti dengan
yang baru.
f. Dokumen eksternal yang sudah tidak relefan karena adanya
referensi yang lebih baru, akan dilakukan pergantian sesuai
dengan keperluan.
7. Pengendalian rekam implementasi: Semua rekam implementasi
yang merupakan rekaman yang disimpaan di galeri dikendalikan
oleh Admen.
E. Pengendalian Dokumen Rekam Medis
Lembar pengesahan sebagai berikut
1. Pengendalian Rekam Medis :
Penulisan Family Folder Pasien antara lain :
a. Penomoran rekam medis
Berikut ini kode desa yang ada di wilayah UPTD Puskesmas
Japah yaitu :
1) Desa Japah : 01
2) Desa Pengkolrejo : 02
3) Desa Bogorejo : 03
4) Desa Ngiyono : 04
5) Desa Sumberjo : 05
6) Desa Wotbakah : 06
7) Desa Harjowinangun : 07
8) Desa Ngrambitan : 08
9) Desa Padaan : 09
10) Desa Tengger : 10
11) Desa Beganjing : 11
12) Desa Bogem : 12
13) Desa Tlogowungu : 13
14) Desa Dologan : 14
15) Desa Ngapus : 15
16) Desa Krocok : 16
17) Desa Kalianans : 17
18) Desa Gaplokan : 18
19) Luar Wilayah Kecamatan : 19
Contoh penulisan Family Folder
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Japah-Japah No. Telp. 0296 4319544
Email: japahpuskesmas@gmail.com Kode Pos: 58257
X X - X X X
NAMA :
NAMA PASIEN :
ALAMAT :
DUKUH :
Keterangan :
XX ( dua digit depan ) : Nomor urat desa
- : jeda
XXX ( tiga digit belakang) : Nomor urut pasien di tiap desa
2. Jenis dan Isi Rekam Medis
a. Rekam medis pasien dikelompokan dalam Family Folder
b. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas
c. Semua Rekam medis dibuat secara manual dan elektronik .
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesa, mencakup sekurang- kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana pelaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik,
dan
10)Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
3) Hasil anamnesa, mencakup sekurang- kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit.
5) Diagnosis
6) Rencana pelaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10)Ringkasan pulangh ( discharge summary )
11)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kese
hatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12)Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13)Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-
kurangnya berisi:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang- kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan/ atau tindakan,
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain, dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
d. Penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan:
1) Rekam medis disimpan sekurang- kurangnya untuk jangka
waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud terlampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan
3) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaanya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
4) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a) Untuk kepentingan kesehatan pasien
b) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakkan hukum atas permintaan pengadilan.
c) Permintaan dan/ persetujuan pasien sendiri
d) Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan
perundang- undangan, dan
e) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
5) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud
pada poin diatas, harus dilakukan secara tertulis kepada
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
6) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin
tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-
undangan
7) Kepala puskesmas dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa seizin pasien
berdasarkan peraturan perundang- undangan
e. Kepemilikan, pemanfaatan dan tanggung jawab

1) Berkas rekam medis adalah milik puskesmas
2) Isi rekam medis adalah milik pasien
3) Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan medis
4) Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, dan dicopy
oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak
untuk itu.
5) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a) Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b) Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin
kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika
kedokteran dan etika kedokteran gigi
c) Keperluan pendidikan dan penelitian
d) Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, dan
e) Data statistik kesehatan
6) Pemanfaatan rekam medis yang mengharuskan menyebutkan
identitas pasien harus mendapatkan persetujuan secara
tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga
kerahasiaannya.
7) Pemanfaatan rekam medis untuk kepentingan pendidikan dan
penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan
untuk kepentingan negara.
8) Kepala puskesmas bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/ penggunaan oleh orang atau badan yang
tidak berhak terhadap rekam medis.
9) Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan
organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan.
F. Ketentuan Dalam Pembuatan Dokumen

Ketentuan dalam pembuatan dokumen disesuaikan dengan Tata Naskah
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten sesuai dengan Peraturan Bupati
Blora Nomor 56 Tahun 2009.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD Puskesmas Japah
adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di UPTD Puskesmas Japah.
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
instansi
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama
instansi
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat ke pejabat lain atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh
atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu
atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual,
konkrit dan final.
k. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
l. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
n. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
o. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
p. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
q. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
r. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi perintah wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
s. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas
keterkaitan, Asas kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis
dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas : pengelolaan surat masuk dan
keluar, tingkat keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas
surat, pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat
diterima), segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan biasa
(batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Pengetikan :
a. Ukuran kertas
Ukuran kertas yang digunakan adalah Folio/F4 (215 x 330 mm)
b. Bentuk Huruf (fonts)
1) Setiap tulisan naskah dinas termasuk SK dan dokumen
lainnya menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12 dan
spasi 1,5 atau disesuaikan dengan kebutuhan
2) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf
kapital Arial ukuran 22 bold spasi 1,5
c. Ruang Tepi (Margin) Demi keserasian dan kerapian (estetika)
dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh
permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi
atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat
ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu: Ruang tepi atas:
apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop,
dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurangkurangnya 2,5 cm
dari tepi atas kertas;
1) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 3,5 cm dari tepi bawah
kertas;
2) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 4 cm dari tepi kiri kertas;
3) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan: Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti
tersebut di atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak
atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
d. Format kepala naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan, sedangkan format kepala naskah Standar Prosedur
Operasional (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan
akreditasi UPTD Puskesmas Japah.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format kepala naskah
seperti tersebut di atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan
dokumennya.
Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan
Puskesmas Japah beserta cara pembuatan isinya, susunannya
adalah sebagai berikut :
Keterangan pada kop surat keputusan : kop surat keputusan
menggunakan spasi 1, garis bawah kop surat keputusan ukuran 2
1/4 pt, Pemerintah Kabupaten Blora dan Dinas Kesehatan
menggunakan Arial 14, UPTD Puskesmas Japah menggunakan
Arial 18 dengan bold/ditebalkan, alamat dan telephone Arial 12,
email menggunakan Arial 11, sedangkan kode pos menggunakan
Arial 11.
Contoh :

DINAS KESEHATAN
e. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah

dinas berwarna biru.
7. Metode Penomoran
Penomoran naskah/dokumen merupakan pemberian angka

atau huruf untuk dokumen yang ada di UPTD Puskesmas Japah.
Maksud dan tujuan penomoran dokumen ini adalah sebagai
identifikasi dokumen yang telah dibuat dan dipublikasikan di UPTD
Puskesmas Japah.
Kebijakan yang diambil di UPTD Puskesmas Japah dalam
system penomoran dokumen adalah sebagai berikut berikut :
a. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan
Pemerintah Kabupaten Blora
KODE KEPERLUAN
005 Undangan
090 Perjalanan Dinas
800 Kepegawaian
1. Surat Keputusan
2. Perencanaan
3. Penelitian
a. Pengaduan
b. Team
c. Statistic
d. Peraturan perundang-undangan
812 Pengujian Kesehatan
822 Kenaikan Gaji Berkala
1. Pegawai Golongan 1
2. Pegawai Golongan II
3. Pegawai Golongan III
4. Pegawai Golongan IV
850 Cuti, meliputi:
Cuti tahunan, cuti besar, cuti sakit,cuti hamil, cuti
naik haji,cuti di luar tanggungan Negara dan cuti
alasan lain
862 Hukuman
1. Tegoran/peringatan
2. Penundaan kenaikan gaji
3. Penurunan pangkat
4. Pemindahan
900 Keuangan
921 Rutin
1. Standar Operasional Prosedur
b. Metode penomoran Dokumen Akreditasi Puskesmas dibuat

terpisah dari surat menyurat umum, dengan ketentuan
penomoran sebagai berikut:
Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi : SK/Jenis Dok/No.
Urut/Bulan/Tahun
SK : Surat Keputusan
Jenis Dok : KMP/UKM/UKPP/PPN/PMP
No. Urut : Nomor Urut Dokumen
BB : Bulan terbit
YY : Tahun terbit
Standar Prosedur Operasional (SOP) menggunakan formasi :
SOP/Jenis Dok./No.urut/BB/YYYY
SOP : Standar Operasional Prsedur
Jenis Dok : KMP/UKM/UKPP/PPN/PMP
No. Urut : Nomor Urut Dokumen
BB : Bulan terbit
YY : Tahun terbit
Contoh : SK/KMP/01/I/2022
c. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir
naskah. Cara yang digunakan adalah gabungan nama angka
Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1).
a).
(1).
(a).
d. Halaman ditulis di kanan bawah.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan
Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
KesehatanKabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama Puskesmas),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di

tengah margin diakhiri dengan tanda koma(,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
2) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran

menggunakan huruf kecil (a, b, c, dst) dan dimulai dengan
kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;),
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan
tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah

peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata

menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan

sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
5) ……………….
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya

dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan

sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),

seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU : ………………………………………………...………(.)
KEDUA : ………………………………………………………...(,)
DST : ………………………………………………………...(,)
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/

Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir

substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat
Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6. Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul

Peraturan/ Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat

Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku

meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
3. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/ Surat Keputusan;
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
4. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan, Pedoman, KAK dan SOP Puskesmas

ditanda tangani oleh:
Level
No Penanggung Jawab Diperiksa Disahkan
Dokumen
Penanggungjawab Kasubag TU
Surat Kepala
1 Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah
Keputusan Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
Penanggungjawab Ketua Tim Mutu
Pedoman/ Kapala
2 Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah
Panduan Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
Penanggungjawab Ketua Tim Mutu
Kapala
3 SOP Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah
Puskesmas
(Paraf sebelah kiri kanan
Penanggungjawab Penanggungjaw
program ab
Kapala
4 KAK (Paraf sebelah kiri) Ukm/UKP/Admi
Puskesmas
n (Paraf sebelah
kanan)
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual
mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (ProsesBisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dankomunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab ManajemenMutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. PenyelenggaraanPelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan

pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses Yang Berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Blora,
UPTD Puskesmas Japah perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Blora.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
poko dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas beserta
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di UPTD Puskesmas Japah
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah

1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis Kementerian Kesehatan, Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten Blora, Dinas
Kesehatan Provinsi atau Kabupaten, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana :
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan
jenis pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap

upaya/program dan jenis pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan

upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung
dan penghambat pencapaian kinerja.
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan : berisi program-program

kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan misalnya :
pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan Sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan misalnya :
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP
dan seterusnya.
B. Rencana Anggaran : yang merupakan rencana biaya
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kerja lima tahunan Puskesmas.
2. Langkah-langkah penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan

Puskesmas
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan UPTD
Puskesmas Japah adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kerja lima tahun yang
terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung
jawab upaya Puskesmas dan pelayanan klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten, Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten sebagai acuan target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk
tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk
tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (terlampir).
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor diisi dengan nomor urut

b. Kolom 2. Upaya Kesehatan diisi dnegan UKM, UKP, pelayanan
kefarmasian, keperawtaan kesehatan masyarakat, dan
pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
c. Kolom 3. Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan
d. Kolom 4 Indikator : diisi dengan indikator pencapaian upaya
kesehatan
e. Kolom 5. Cara perhitungan diisi dengan cara perhitungan
masing masing target indikator kinerja yang telah ditetapkan
f. Kolom 6. Target diisi dengan target pencapaian setiap indikator
kinerja yang telah ditetapkan
g. Kolom 7. Rincian kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari
masing masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka
mencapai targetyang telah ditetapkan. Rincian kegiatan akan
menjadi bahan dalam penyusunan rencana tahunan puskesmas.
h. Kolom 8. Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran
yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah
dirumuskan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kegiatan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun
berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah
selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan januari tahun
berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan kabupaten
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan kabupaten
akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan
dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya
diserahkan ke Puskesmas melalui dinas Kesehatan Kabupaten.
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan
dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Rencana Tahunan
a. Tahap Persiapan
Tahap ini tim mempelajari:
1) Rencana lima tahunan Puskesmas
2) Penjabaran tahunan rencana capaian target standart
pelayanan minimal Kabupaten
3) Target yang disepakati denga DKK yang menjadi tanggungan
Puskesmas
4) Pedoman umum PIS PK
5) Penguatan manajemen Puskesmas dengan pendekatan
keluarga
6) NSPK lain yang dianggap perlu untuk diketahui oleh timdi
dalam penyususnan perencanaan Puskesmas
b. Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data
umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja puskesmas).
1) Mengumpulkan data kinerja Puskesmas
2) Analisis data
3) Analisis masalah dari sisi pandang masyarakat yang dilakukan
melalui survey mawas diri / CSS
c. Perumusan masalah
1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Mencari akar penyebab masalah
4) Menetapkan cara pemecahan masalah
d. Tahap Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah,
menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :
1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral
Puskesmas melalui :
a) Idntifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kebutuhan
masyarakat (community health analysis),
b) Menetapkan urutan prioritas masalah,
c) Merumuskan masalah,
d) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram
sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan lain-
lain yang dapat digunakan.
2) Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi :
a) Kegiatan tahun yang datang
b) Kebutuhan sumber daya
c) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
e. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah :
1) Mempelajari alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan

menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan kementerian kesehatan direktorat jendral
pelayanan kesehatan tahun 2016, sebagai berikut:
E. Pedoman/Panduan
Pedoman/ panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentuan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan
maka Puskesmas menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
pergantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambaran Umum Puskesmas
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan tujuan Puskesmas
Bab IV Struktur Organisasi Puskesmas
Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata Hubungan Kerja
Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
Bab IX Kegiatan Orientasi
Bab X Pertemuan/ Rapat
Bab XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat
dibuat sesuai dengan materi/ isi pedoman/panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi
puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hard copy peoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk progam atau bagian yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain : Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan Triase Gawat Darurat dan
sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka
Acuan sebagai berikut :
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.
II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain-
lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran rogram/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Spesific :
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ tidak multitafsir dan
menjawab masalah.
2) Measurable :
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable :
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan
harus berguna menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran,
hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic :
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
5) Timely
Timely menekankan pada pentingnya menempatkan target dengan
kerangka waktu, yaitu memberikan deadline pencapaian target.
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
VIII. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantuan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi
penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak
lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit.
5. Beberapa istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/ Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “
Standar Operasional Prosedur” (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional

Prosedur (SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud
dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi, sementara istilah “Standar Prosedur Operasional” (SPO)
yang dipergunakan dalam Undang-undang Praktik Kedokteran
maupun dalam Undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan
sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan

pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan
Daerah (Perda) masing-masing, maka format SOP dapat
disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format baku SOP berdasarkan Perda maka
SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan
Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan
terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di
dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagian alir, persiapan
alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-
item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
1) Kop/Heading SOP
a) Puskesmas
Judul
No. Dok. :
No. Revisi:
SOP
Tgl.Terbit:
Halaman
Nama Ttd Ka. Puskesmas Nama Ka.
Puskesmas Puskesmas
NIP
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-
langkah
6. Diagram alir (Jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Dokumen Terkait
10. Rekam historis No Yang Isi Tanggal mulai
perubahan diubah Perubahan diberlakukan
 Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah :
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen,
tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan
untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah,
dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
f. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo :
Bagi Puskesmas logo yang dipakai adalah Logo Pemerintah

Kabupaten Blora dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :

a) Heading hanya dicetak di halaman pertama.
b) Kotak Puskesmas diberi logo pemerintah daerah, dan nam
a puskesmas atau logo.
c) Kotak judul diberi Judul/ nama SOP sesuai proses
kerjanya.
d) Nomor dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e) No Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dst. Tetapi dapat juga dengan angka
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dst.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun
di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian /
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifi.
Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk.....”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan :
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Langkah-langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut. Dari kenam isi SOP
sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara
lain : bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan hanya mengenal satu simbol, yaitu
(2) simbul balok :
(3) Diagram alir mikro menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram mikro, bentuk
simbol sebagai berikut :
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol keputusan :
ya
?
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip
g. Syarat Penyusunan SOP
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
bdan objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check List :
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi
tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem managemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan, dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan.
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu
(5) Lakukan uji coba
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik
(7) Standarisasi daftar tilik
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Jumlah Ya
Compliance rate = __________ ______ x 100%
Jumlah ya+tidak
2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
2 tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan.
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi pergantian Kepala Puskesmas.
H. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Indikator Kinerja Pusat Kesehatan Masyarakat Indikator Kinerja
adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau
status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan
yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif/
kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap
besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya. Indikator
Kinerja sebagai variabel untuk melakukan Penilaian Kinerja Puskesmas.
Penilaian Kinerja Puskesmas adalah suatu upaya untuk melakukan

penilaian hasil kerja/prestasi Puskesmas. Pelaksanaan penilaian dimulai
dari tingkat Puskesmas sebagai instrumen mawas diri karena setiap
Puskesmas melakukan penilaian kinerja secara mandiri, yang dilanjutkan
kemudian Dinas Kesehatan Kabupaten melakukan verifikasi hasilnya.
Untuk menyusun Penilaian Kinerja Puskesmas, Sistematika

penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas Meliputi :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Pengertian Penilaian Kinerja Puskesmas
C. Tujuan Dan Manfaat
D. Ruang Lingkup Penilaian Kinerja Puskesmas
E. Landasan Hukum
BAB II PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. Gambaran Umum Puskesmas
1. Lokasi
2. Wilayah
3. Jumlah Penduduk
4. Sarana dan Prasarana
5. Sumber Daya Manusia
B. Penetapan Target Puskesmas
1. Manajemen Administras.
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial, Perkesemas
dan Pengembangan.
3. Upaya Kesehatan Perorangan.
4. Indikator Mutu
C. Pengumpulan Data Hasil Kegiatan
1. Cara Pengumpulan Data
2. Sumber Data
3. Jenis Data
4. Variabel penilaian
D. Pengolahan Data
1. Metoda Penghitungan Data
2. Penilaian Akhir Kinerja Puskesmas
E. Pelaksanaan Dan Langkah Penilaian
BAB III PENYAJIAN, ANALISIS DATA DAN IDENTIFIKASI
KESENJANGAN PENCAPAIAN HASIL CAKUPAN,
IDENTIFIKASI FAKTOR KELEMAHAN, PENDUKUNG,
PELUANG, DAN ANCAMAN MASALAH KEGIATAN
PELAYANAN KESEHATAN DAN PERUMUSAN
MASALAH ANALISIS SEBAB AKIBAT
A. Penyajian Hasil Kegiatan
B. Analisis Data Dan Identifikasi Kesenjangan Pencapaian Hasil
Cakupan.
C. Identifikasi Faktor Kelemahan, Pendukung, Peluang, Dan
Ancaman Masalah Kegiatan Pelayanan Kesehatan
D. Perumusan Masalah
BAB IV PEMBINAAN PENILAIAN KINERJA
A. Rekapitulasi Perhitungan Cakupan Komponen Kegiatan
Kinerja Puskesmas
B. Pembinaan Dinas Keshatan Kabupaten
BAB IV PENUTUP
I. Prosedur Pengendalian Dokumen

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
a. Identitas Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi
yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah ada dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
b. Penyusunan Dokumen
Kepala Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen,
Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab UKP bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta
penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu /
tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut :
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu / tim akreditasi,
b. Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi / tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
c. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
d. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim
Akreditasi sebagai petugas pengendali dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran Dokumen
1) Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dngan ketentuan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
2) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali
a) Tata cara pendistribusian dokumen
(1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau elaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
(2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir
tanda terima
(3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
(4) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan
diatur kewenangan otoritas di setiap unit kerja, sehingga
unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka dokumen.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen.
6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 (dua) tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
f. Tata cara penyimpanan dokumen
1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman / tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekertariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha Puskesmas dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di UPTD Puskesmas Japah.
3. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
g. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokkan masing-masing Bab/ kelompok pelayanan/
UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian,
dan diberikan daftar secara berurutan.
h. Revisi atau perubahan dokumen
1. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang.
2. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
3. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan
dokumen
4. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
J. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA
DAPAT DITELUSURI DENGANBUKTINYA”. Namun pada penerapannya
tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar
operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas/Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas diharapkan dapat membantu
Puskesmas/ Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
LAMPIRAN
1. Kerangka Acuan Program dan Kegiatan
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

…………………………….
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
Disahkan
Kepala UPTD Puskesmas Japah
Nama Kepala Puskesmas

NIP: ………………….
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

Jl. Japah – Japah No.Telp. 0296 4319544 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
DINAS KESEHATAN
CONTOH KERANGKA ACUAN PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI

MASYARAKAT
PUSKESMAS X
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari
pelayanan di dalam gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung
yaitu program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi yang
paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini terjadi karena
kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya
kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi dalam kandungan sampai tua
(life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang
ditujukan untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko
tinggi, yang termasuk kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil,
Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi
Puskesmas x yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui
pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan kesehatan, pemberian
pelayanan yang cepat dan tepat sasaran sesuai dengan tata nilai UPT
Puskesmas X yang telah ditetapkan yaitu Cekatan, Informatif,
Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif, efektif
II. Latar belakang

Puskesmas X terltetak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4 desa
dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak
pra sekolah dan 80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan
bumil yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra
sekolah yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia
yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan
program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas X
tahun 2017 yang disusun berdasarkan RUK/RPK Puskesmas x tahun
2017.
III. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang
pentingnya kesehatan gigi dan mulut di masyarakat khususnya
pada kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu
hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan
mulut pada anak para sekolah
3. Meningkatkanpengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada

lansia
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian
Kegiatan
A Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
dan mulut Ibu
Hamil Rujukan
B Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi dan
mulut anak pra
sekolah Sikat gigi bersama
Rujukan
C Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi dan
mulut Lansia
Rujukan
V Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran:
No Kegiatan Pelaksana Lintas program Lintas sektor Ket
Pokok Program terkait terkait
UKGM
A Pemeri - Menyusu 1. Program KIA 1. Kader

Sumber
ksaan n rencana pembiay
Keseha kegiatan - Menyusun - Mengko aan BOK
tan gigi jadwal ordini r Bumil KIA
dan - Koordinasi kegiatan ada untuk diperiksa
mulut dengan LP/LS pemeriksaan kesehatan gigi
Ibu kes. Gigi & & mulut
- Menentukan Mulut bagi
Hamil
tempat dan Ibu hamil - Memantau
waktu pada saat kesehatan gigi
pelaksanaan pelaksanaan & mulut Bumil
kegiatan kelas Bumil
- Menyiapkan
form laporan
& Rujukan
- Menyiapk
an bahan
penyuluh
an
- Menyiapkan
alat
pemeriksaan
kes. Gigi &
Mulut
- Membuat
laporan
kegiatan
B Pemeriksaan - Menyusu 1. Program Gizi 1. Kader Sumber

Kesehatan n rencana pembiay
gigi dan kegiatan - Menyusun - Mengkoord aan BOK
mulut anak jadwal ini r anak Gizi
pra sekolah - Koordinasi kegiatan ada prasekolah
dengan LP/LS pemeriksaan untuk
kes. Gigi & diperiksa
- Menentukan Mulut bagi kesehatan
tempat dan Balita pada gigi &
waktu saat mulut di
pelaksanaan pelaksanaan posyandu
kegiatan penimbangan
Balita - Memantau
- Menyiapkan kesehatan
Posyandu
form laporan gigi &
& Rujukan - Menyusun mulut anak
jadwal yang BGM
- Menyiapk
pemeriksaan dan Gizi
an bahan kes. Gigi & Kurang
penyuluh Mulut pada
an anak yang
BGM dan Gizi
- Menyiapkan Kurang
alat
pemeriksaan
kes. Gigi &
Mulut
- Membuat
laporan
kegiatan
C Pemeriksaan - Menyusu 2. Program Lansia 1. Kader Sumber

Kesehatan n rencana pembiay
gigi dan mulut kegiatan - Menyusun - Mengkoord aan BOK
Lansia jadwal ini r Lansia
- Koordinasi kegiatan ada untuk
dengan LP/LS pemeriksaan diperiksa
kes. Gigi & kesehatan
- Menentukan Mulut bagi gigi &
tempat dan Lansia pada mulut
waktu saat
pelaksanaan pelaksanaan - Memantau
kegiatan Posbindu kesehatan
Lansia gigi &
- Menyiapkan mulut
form laporan Lansia
& Rujukan
- Menyiapk
an bahan
penyuluh
an
- Menyiapkan
alat
pemeriksaan
kes. Gigi &
Mulut
- Membuat
laporan
kegiatan
VI. SASARAN
a. Anak Pra Sekolah
b. Ibu Hamil
c. Masyarakat Lanjut Usia
VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk
rencana satu tahun)
2016 2017
No Kegiata No De Ja Fe Ma Ap Me Ju Jul Ag Se Ok No De
n v s n b r r i n s p t v s
1 Pemeriksaa X x X X X x x X x x x x X
n Kesehatan
gigi dan
mulut Ibu
2 Pemeriksaan X x X X X x x X x x x x X
Kesehatan gigi dan
mulut anak pra
sekolah
3 Pemeriksaan X x X X X x x X x x x x X
Kesehatan gigi dan
mulut Lansia
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan
sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang
dicapai pada bulan tersebut.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan

yang telah ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota
setiap tanggal 5 bulan berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga
bulan sekali sesuai dengan jadwal monitoring dan evaluasi Puskesmas
X.
2. Contoh Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
Email : japahpuskesmas@gmail.com Kode Pos: 58257
Surat Keputusan
..................................................
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
Ditetapkan
Nama
NIP. ...............................
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JAPAH
NOMOR : SK/KMP/015/I/2022
TENTANG
PENUNJUKAN PENANGGUNGJAWAB UKM
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAPAH,
Menimbang : a. bahwa salah satu tugas pokok puskesmas adalah

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
secara maksimal;
b. bahwa dilakukan penyesuaian pembagian tugas dan
beban kerja menurut kompetensi tenaga;
c. bahwa dalam rangka tercapainya poin a dan b,
dipandang perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Penunjukan Penanggungjawab UKM
Puskesmas Japah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintah Daerah;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
5. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora Nom
or 1097 tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan
Organisasi Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmass) P
ada Dinas Kesehatan Kabupaten Blora;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JAPAH TENTANG
PENUNJUKAN PJ UKM PUSKESMAS JAPAH MENUNJUK
KESATU : PJ UKM DI PUSKESMAS JAPAH
Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Unit jabatan :
KEDUA : Unit Organisasi :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya,
Ditetapkan di : ………………...
Pada tanggal : .........................
:
Kepala UPTD Puskesmas Japah,
NAMA KEPALA PUSKESMAS (tanpa gelar)
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS
NOMOR : ....................................
TANGGAL : ...................................
TENTANG : .....................................
(JUDUL LAMPIRAN)
1. ...........................
2. ...............................
3. ...............................
4. dst. ......................
DINAS KESEHATAN
Surat Keputusan
..................................................
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
Ditetapkan
Nama
NIP. ...............................
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JAPAH
Nomor : SK/UKM/05/I/2020......
TENTANG
KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT DAN MEDIA YANG DIGUNAKAN

DALAM KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
KEPALA PUSKESMAS JAPAH,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menyediakan pelayanan yang

sesuai kebutuhan masyarakat, perlu dilakukan
komunikasi dengan masyarakat untuk memperoleh
masukan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,

perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Japah
tentang Komunikasi dengan Masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun

2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019

tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Bupati Blora Nomor 13 Tahun 2013 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS Japah TENTANG

KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT DAN MEDIA
YANG DIGUNAKAN DALAM KOMUNIKASI DENGAN
MASYARAKAT.
KESATU : Sesuai dengan diktum KESATU Media yang digunakan

dalam Komunikasi dengan Masyarakat di Puskesmas
Japah tercantum dalam lampiran surat keputusan ini,
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan seperlunya,
Ditetapkan : …………...
Pada tanggal : …………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAPAH
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS
NOMOR : ....................................
TANGGAL : ...................................
TENTANG : .....................................
KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT DAN MEDIA YANG

DIGUNAKAN DALAM KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
Media yang digunakan dalam Komunikasi dengan masyarakat di

Puskesmas Japah antara lain :
1. Langsung :
a. Pertemuan lintas sektor (Lokmin linsek) 4 kali setahun di Puskesmas;
b. Kegiatan UKM
c. Informasi langsung dari masyarakat
2. Tidak Langsung :
a. Kotak Saran
b. Surat edaran
c. Papan Informasi Puskesmas
d. Leaflet
e. Banner
f. Buku kritik dan saran
3. Survey :
a. Survey Identifikasi Kebutuhan dan Harapan
b. Survey Mawas Diri
c. Survey Kepuasan Pelanggan ( dilakukan 2 kali dalam setahun )
4. Media Sosial :
a. Facebook ( Puskesmas Japah )
b. Instagram ( @puskesmasJapah )
c. Telphone ( 0811295006 )
d. Email ( Japahpuskesmas@yahoo.com )
e. Blog ( www.puskesmasJapah.blogspot.com )
f. Media player
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAPAH,
3. Contoh SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
BERESIKO TINGGI
Nomor : SOP/UKP/70/X/2019
Revisi ke : 03
Berlaku Tanggal : 01 November 2022
Disahkan
Anita Kusumaningrum, SST.Keb

NIP: 19770527 200604 2 015
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPTD PUSKESMAS
PEMERINTAH JAPAH
KABUPATEN BLORA
Jl. Japah – DINAS KESEHATAN
Japah No.Telp. 0296 4319544 Japah (58257)
UPTDEmail: japahpuskesmas@gmail.com
PUSKESMAS JAPAH
BERESIKO TINGI
No. Dok. : SOP/UKP/70/X/2019
No. revisi : 03
SOP Tgl Terbit : 01 November 2022
Halaman : ½
Anita Kusumaningrum,
UPTD PUSKESMAS SST.Keb., Bdn
JAPAH NIP: 19770527 200604 2
015
1. Pengertian Pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi adalah
pemeriksaan yang dilakukan pada sampel yang mudah
menularkan mikroorganisme apabila cara pemeriksaannya tidak
sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
2. Tujuan Agar petugas laboratorium melakukan pemeriksaan

laboratorium dengan baik dan benar dan untuk mencegah
petugas terkontaminasi mikroorganisme.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas nomor SK/UKP/239/X/2019

tentang Pelayanan Laboratorium UPTD Puskesmas Japah.
4. Referensi - PMK no 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan

Laboratorium Puskesmas
- PMK Nomor 43 Tahun 2013 Tentang Cara Penyelenggaraan
Laboratorium Klinik Yang Baik
- Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan yang Benar
(Good Laboratory Practice), DepKes RI Tahun 2008
5. Prosedur a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan standar

b. Petugas memperlakukan semua sampel sebagai bahan
infeksius
c. Petugas meletakkan sampel pemeriksaan pada tempat
yang telah disiapkan.
d. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai prosedur kerja
yang telah ditetapkan
e. Petugas membuang sisa sampel infeksius sesuai prosedur
f. Petugas melakukan desinfeksi meja kerja menggunakan
alkohol setelah pemeriksaan sampel.
g. Petugas mencuci tangan dengan sabun
6. Diagram Alir
Menggunakan
APD
Sampel adalah bahan infeksius
Meletakkan sampel pemeriksaan

pada tempat yang telah disiapkan
Melakukan pemeriksaan sesuai prosedur
Membuang sisa sampel infeksius sesuai prosedur
Desinfeksi meja kerja
Cuci tangan
7. Unit Terkait - Laboratorium

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Dokumen terkait - SOP K3 Lab
- SOP APD
- SOP Pemeriksaan lab
- SOP Pembuangan limbah laboratorium
- SOP Cuci tangan
10. Rekaman
Historis
Tgl. Mulai
perubahan No Halaman Yang dirubah
diberlakukan
1 1 Isi prosedur 10-01-2018
Penambahan diagram
2 2 14-04-2019
alir
Isi prosedur dan
3 1-2 01-11-2022
Dokumen terkait
11. Daftar Tilik
BERESIKO TINGGI
No. Dok. : SOP/UKP/70/X/2019
No. revisi : 03
Daftar Tgl Terbit : 01 November 2022
Halaman : 1/1
Tilik
PUSKESMAS Anita Kusumaningrum, SST.Keb

NIP: 19770527 200604 2 015
JAPAH
Unit:………………………………………………………………………....
Nama Petugas:…………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan:……………………………………………….......
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas menggunakan APD sesuai dengan
standar?
2. Apakah Petugas memperlakukan semua sampel
sebagai bahan infeksius?
3. Apakah Petugas meletakkan sampel pemeriksaan
pada tempat yang telah disiapkan?
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan sesuai
dengan instruksi kerja/prosedur kerja yang telah
ditetapkan?
5. Apakah Petugas membuang sisa sampel infeksius
sesuai prosedur ?
6. Apakah Petugas melakukan desinfeksi meja kerja
menggunakan alkohol setelah pemeriksaan sampel?

7. Apakah Petugas mencuci tangan dengan sabun ?
Jumlah
Compliance Rate : Jumlah Ya x 100%
Jumlah Ya+Tidak
Blora,…………………
Pelaksana / Auditor
………………………
NIP:………………......
4. Contoh Pedoman Manual Mutu
PEDOMAN/ MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yang berisi:

A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisas
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas
X berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan
dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan
pasien ada pada lampiran pedomanini.
3. Proses pelayanan (prosesbisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:…..dst
b. Penyelenggaraan PelayananKlinis……dst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi:
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang
meliputi: upaya……..dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan
menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas
dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman
mutu ini adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan
Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: standar akreditasi puskesmas.
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
1. Dokumen
2. Efektivitas
3. Efisiensi
4. Kebijakan mutu
5. Kepuasan pelanggan
6. Koreksi
7. Pedoman mutu
8. Perencanaan mutu
9. Pasien
10. Pelanggan
11. Prasarana
12. Proses
13. Rekaman
14. Sarana
15. Sasaran mutu
16. Tindakan korektif
17. Tindakan preventif
18. dsb (sesuai kebutuhan)
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan
klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi: Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2:
pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur operasional,
dan dokumen level 4: rekaman- rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. (Jelaskan
bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas: proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan,
distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan
dokumen yang kadaluwarsa, dsb). C. Pengendalian rekam
implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian rekam implementasi
di Puskesmas).
C. Pengendalian rekaman yaitu semua dokumen yang merupakan
rekaman yang disimpan di galeri yang dikendalikan oleh Admen.
Contoh rekam implementasi adalah Notulen ( Notulen Mutu, Admen,
UKM, UKP, Minlok Bulanan, Minlok Linsek, Apel ), hasil analisa, hasil
evalusi, dan tindak lanjut, lembar monitoring, lembar kuesioner,
intrumen, ceklist dll.
III. Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakanmutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/ Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program- program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang
mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,
penanggung jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan dalam peningkatan mutu.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien G. Komunikasi internal
G. Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini
lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja pelayanan, baik kinerja hasil maupun proses
4. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
5. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
6. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan UKP dan kebijakan
penyelenggaraan UKM
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu, sistem pelayanan UKP dan penyelenggaraan kegiatan UKM
C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan UKP dan sistem penyelenggaraan kegiatan UKM
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. Identifikasi perubahan- perubahan yang perlu dilakukan baik pada
sistem manajemen mutu, sistem pelayanan UKP dan sistem
penyelenggaraan kegiatan UKM
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan untuk
melaksanakan tindak lanjut perbaikan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kometensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus
dilakukan).
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan
kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan
penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukurankinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
3) Audit internal
4) Penilaian kinerja Puskesmas
a). Pemantauan dan pengukuranproses
b). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1). Kepuasan pelanggan
2). Audit internal
3). Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
5. Contoh Undangan

DINAS KESEHATAN
Japah,.......................
Nomor : Kepada
Sifat : Yth ...............................................
Lampiran : di-
Perihal : ...............................................
....................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
................ ..........................................................................................
........................ ...................................................................................
............................... ...........................................................................
.......................................
Kepala Puskesmas Japah
NAMA
Tembusan : disampaikan Kepada Yth
1. ............................;
2. ............................;
3. .........................…
6. Contoh Surat Perjanjian
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
Nomor : ……/….........../................
TENTANG
....................................
Pada hari ini ..........., Tanggal ........, Bulan ........., dan Tahun ............,
bertempat di ............., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama ......................................................................................................
.........................................................................................................PIHAK I
2. Nama.......................................................................................................
........................................................................................................PIHAK II
Pasal...
...............................................................................................(isi perjanjian)
Pasal...
...............................................................................................(isi perjanjian)
Penutup
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
PIHAK II PIHAK I
MATERAI
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Saksi-saksi :
1. ...................(tanda tangan)
2. ...................(tanda tangan)
7. Contoh Surat Perintah Tugas
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : ...............................................
Dasar : …………………………………………..…………………………
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Panggat/ gol :
NIP :
Jabatan :
2. dst
Untuk : 1. …………………………………………..………………………
2. ………………………..
…………………………………………
3. …………….……………………………………………………
Ditetapkan di : Japah
Pada Tanggal : .....................
NAMA
Tembusan :
b. ……………………………..
c. ……………………………..
d. ……………………………..
8. Contoh Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor : ………...........................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
Nama : ...................................................................................
NIP :.....................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Untuk :
...........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Japah, …………
Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

Nama Jabatan Nama Jabatan
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
9. Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :...........................
Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
Pangkat/Gol : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
Pangkat/Gol : ........................................................................................
Jabatan: ................................................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ............ Nomor…....... terhitung

……..Telah nyata menjalankan tugas sebagai ………… di- ......................
Demikian Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan pegawai negeri sipil dan
apabila di kemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakit kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Japah,
NAMA
10. Contoh Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : ………............................
Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
Pangkat/Gol : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
Pangkat/Gol : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Maksud : ........................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Japah,
NAMA
Tembusan :
1. .............................................
2. .............................................
11. Contoh Surat Permohonan Ijin

DINAS KESEHATAN
SURAT PERMOHONAN IJIN
Nomor : ……….............................
Nama : .............................................................................
NIP : .............................................................................
Pangkat/Gol : .............................................................................
Unit Organisasi : .............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk tidak masuk kerja/ijin

terlambat masuk kerja/ijin pulang sebelum waktunya/ijin keluar kantor ada
keperluan lain, pada:
Hari :
Tanggal :
Pangkat/Gol : .......................................................................................
Waktu : Pukul ....................s/d Pukul..........................................
(...............Jam............Menit)
Alasan : Keluarga (contoh)
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.
Japah,
Menyetujui/Tidak Menyetujui : Hormat saya,

NAMA NAMA
Pangkat
NIP
Blora, Tgl 4 Oktober 2019
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora
di
BLORA
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 851 / 737 / 2019
I. DATA PEGAWAI
Nama SRI PURWATI,S.Tr.Keb NIP 19760914 200604 2017
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 16 Tahun 4 Bulan
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JAPAH
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI Melaksanakan Umroh
IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 ( Lima ) Hari Mulai tanggal 10 s/d 14 Oktober 2019
V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081 791 4746
Desa Bogorejo Kec. Japah Hormat saya,
SRI PURWATI,S.Tr.Keb
NIP. 19760914 200604 20
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK D
V
Kepala UPTD Puskesmas Ja
dr. RETNA WUWUH NUGRA
NIP : 19711213 200604 2
DINAS KESEHATAN
SURAT IJIN CUTI TAHUNAN
Nomor : …………...........................
Diberikan cuti tahunan untuk tahun........kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Pangkat/Gol : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Satuan Organisasi : ..............................................................................
Selama ......hari kerja terhitung mulai tanggal ................sampai dengan

tanggal..............
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya,
b. Setelah selesai menjalankan cuti, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya, dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Japah,
NAMA
DINAS KESEHATAN
SURAT IJIN CUTI BERSALIN
Nomor : ……….............................
Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Pangkat/Gol : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Satuan Organisasi : ..............................................................................
Terhitung mulai tanggal ................sampai dengan tanggal.......
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya,atau pejabat lain yang ditunjuk,
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya
memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang
memberikan cuti,
c. Setelah menjalankan cuti bersalin, wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
Demikian Surat Ijin Cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Japah,
NAMA
12. Contoh Surat Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI................................
Nomor : ………….............................
.................................................................................................................
..........
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
a. ..........................................................................................................
b. ……………………………………………………………………………
…………............................................................................................
..................................................................................................................
.........
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............
Japah,
NAMA
13. Contoh Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Japah,
Kepada
Yth .................................
di- .............................
SURAT PENGANTAR
Nomor : ............................
N
Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
o
1 2 3 4
1.
Penerima Kepala Puskesmas Japah

Nama Jabatan
Nama pejabat NAMA

Pangkat Pangkat
NIP NIP
14. Contoh Notulen

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu Sidang/Rapat : ..............................................................................
Acara : 1.
2. dst
3. penutup
Pimpinan Sidang/ Rapat :
Ketua : .............................................................................
Sektetaris : .............................................................................
Pencatatat : .............................................................................
Peserta Sidang/ Rapat : 1. .........................................................................
2. dst
Kegiatan siding/ Rapat : 1. .........................................................................
: 2. dst
a. Kata Pembuka : ............................................................................

b. Pembahasan : ............................................................................
c. Keputusan : ............................................................................
PIMPINAN PERTEMUAN
NAMA JABATAN
NAMA
NIP
15. Contoh Format Laporan

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
..............................................
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan saran
V. Penutup
Dibuat di : Japah
Pada Tanggal:
Nama Jabatan
NAMA
Pangkat
NIP
16. Contoh Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
SURAT PANGGILAN
Japah,
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ……………………………………..
Lampiran : …………………………………………...
Perihal : di-
………………………………
…...
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor..........…….
…………………………………………………………………………………..pada
Hari : ……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………
Pukul : ……………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………
Kepada : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………
……………………………………………………………...…
…….
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhny

a.
NAMA
17. Contoh Lembar Disposisi

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dar Diterima tan
i : ggal :
No. Surat No. Agenda
: :
Tgl. Sura Sifat
t : :
Perihal
:
Diteruska Diteruskan k
n kepada 2.
epada Sdr : l
Proses
Sdr : ebih lanj
1. ut
2. 3. Koordina
3. si/konfir
masi
4. …………
………
…...........
.............
……………
……………
……………
….
Catatan : N
a
m
a
j
a
b
a
t
a
n
P
a
r
a
f
d
a
n
t
a
n
g
g
a
l
N
a
m
a
P
e
j
a
b
a
t
18. Contoh Daftar

Hadir Pertemuan
Rapat
PEMERINTAH KABUPATEN BL
UPTD PUSKESMAS
Jl. Japah-Japah No. Telp.
Email : japahpuskesmas@gmail.com
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
N NAMA JABATAN/ TTD KE

O PANGKAT T
1
2
3
d
s
t
Japah
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
19. Contoh Berita Acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Nomor : / /
Pada hari ini tanggal ……………………………….………………………
........................................................................................kami masing – masing:
1. ………………………………………………. yang selanjutnya disebut

Pihak Pertama ( memuat Nama, NIP, Pangkat/ Golongan, Jabatan,
dan Alamat )
2. ………………………………………………. yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua …………..…………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ……..
…………
Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Japah
Pihak Kedua Pihak Pertama

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP NIP
PEDOMAN
PELAYANAN LANSIA
DI ERA KEBIASAAN BARU
Revisi Ke : 00
Berlaku Tanggal : 3 Maret 2022
Disahkan Oleh :
NAMA KEPALA PUSKESMAS
NIP.
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Indonesia merupakan negara dengan struktur penduduk tua (Aging
Population), dimana populasi lanjut usia (lansia) saat ini diproyeksikan
sebesar 27,08 juta jiwa atau 9,99% dari total penduduk Indonesia.
Permasalahan kesehatan pada populasi lansia antara lain sebanyak
63.5% lansia menderita Hipertensi, 5.7% lansia dengan Diabetes Mellitus,
4.5% lansia dengan Penyakit Jantung, 4.4% lansia dengan Stroke, 0.8%
lansia dengan Gangguan Ginjal dan 0.4% lansia menderita Kanker
(Riskesdas 2018).
Pada era pandemi saat ini, kelompok lansia merupakan kelompok
yang paling berisiko mengalami keparahan/morbiditas dan mortalitas
akibat penyakit Covid-19. Data mortalitas akibat Covid-19 di beberapa
negara lain menunjukkan peningkatan seiring dengan meningkatnya usia,
seperti di Tiongkok jumlah kematian pada populasi usia 60-69 tahun
sebesar 3.6%, pada usia 70-79 tahun sebesar 8% dan pada usia lebih
dari 80 tahun sebanyak 14.8%. Hal ini dikarenakan pasien lansia
(geriatric) umumnya memiliki berbagai komorbiditas, seperti penyakit
kardiovaskular, penyakit kencing manis, penyakit pernapasan kronik,
hipertensi dan lain-lain.
Hal ini senada dengan Indonesia, dimana angka mortalitasnya
meningkat seiring dengan meningkatnya usia yaitu pada populasi usia 45-
54 tahun adalah 8%, 55-64 tahun 14% dan 65 tahun ke atas 22%. Untuk
itu pencegahan penularan melalui upaya promotif dan preventif kepada
kelompok lansia sangat penting dilakukan, baik di tingkat keluarga,
masyarakat dan fasilitas Kesehatan. Selain pencegahan penularan
corona virus kepada kelompok lansia, perlu juga diantisipasi dampak dari
kebijakan pembatasan sosial terhadap kesehatan lansia, seperti
kesehatan mental dan kognitif lansia, meningkatnya jumlah lansia yang
menderita penyakit kronik serta meningkatnya angka komplikasi penyakit
kronik dan jumlah lansia yang mengalami ketergantungan karena akses
terhadap layanan kesehatan yang terhambat.
Lansia sebagai kelompok rentan tentu saja sangat membutuhkan
dukungan dari keluarga dan masyarakat agar kesehatan dan kualitas
hidup lansia selama masa pandemi Covid-19 dapat tetap terjaga
seoptimal mungkin. Untuk itu perlu disusun suatu pedoman yang menjadi
acuan bagi tenaga kesehatan di Puskesmas Japah dalam melakukan
pelayanan kesehatan bagi lansia pada era pandemi Covid-19, dengan
prioritas pada layanan promotif dan preventif.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam pelayanan kesehatan bagi lansia di
tingkat keluarga, masyarakat dan Puskesmas Japah pada masa
pandemi Covid-19.
2. Tujuan Khusus
Meningkatkan pemahaman tentang :
1. Meningkatkan kesadaran para usia lanjut untuk membina sendiri
kesehatannya, baik kesehatan fisik dan psikologis.
2. Meningkatkan kemampuan dan peran serta keluarga dan
masyarakat dalam mengatasi kesehatan usia lanjut.
3. Meningkatkan jenis dan jangkauan pelayanan kesehatan usia
lanjut.
4. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan usia lanjut di UPTD
Puskesmas Japah
C. Sasaran
a. Tenaga kesehatan di UPTD Puskesmas Japah.
b. Pengelola program Kesehatan Lansia di UPTD Puskesmas Japah.
c. Pendamping lansia (Keluarga, Kader, Relawan, Petugas Sosial/Panti)
dan lansia.
d. Lintas sektor terkait.
D. Ruang Lingkup
Pedoman ini diterapkan di wilayah kerja UPTD Puskesmas Japah
E. Batasan Operasional
Lansia adalah seseorang yang telah memasuki usia 60 tahun ke atas.
Lanjut usia didefinisikan sebagai penurunan, kelemahan, meningkatnya
kerentanan terhadap berbagai penyakit dan perubahan lingkungan,
hilangnya mobilitas dan ketangkasan serta perubahan fisiologis yang
terkait dengan usia.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Penanggungjawab program lansia merupakan koordinator dalam
penyelenggaraan kegiatan lansia dan semua Bidan Desa, Perawat, kader
terlatih yang ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas Japah.
B. Distribusi Ketenagaan
Pengaturan dan penjadwalan program lansia dikoordinir oleh
penanggungjawab program lansia sesuai dengan kesepakatan.
C. Jadwal Kegiatan
Jadwal pelaksanaan kegiatan program lansia disepakati serta
disusun bersama dengan pelaksana dan lintas sektor terkait mulai bulan
Januari sampai dengan Desember .
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
Pelayanan Lansia di UPTD puskesmas dilaksanakan oleh petugas
program dengan Ruangan
U Ruang PU 1
Pendaftaran
Ruang PU 2 (Ramah Anak,
Disabilitas dan Santun Lansia)
Ruang Tunggu RJ
Pengkajian
P2
Farmasi
MTBS
AREA BERMAIN DAN RAMAH ANAK
Gizi IVA
Imunisasi
Fisioterapi S KIA
B. Fasilitas Program Lansia Dalam Gedung Puskesmas

Koordinasi pelaksanaan kegiatan program lansia dilakukan oleh
penanggungjawab program lansia. Fasilitas kegiatan program lansia yang
ada dalam gedung Puskesmas Japah terintegrasi dengan UKP dengan
adanya Ruangan Ramah Anak, Disabilitas dan Santun Lansia.
Pelaksanaan kegiatan pemeriksaan bagi lansia dilaksanakan setiap hari
kerja, Senin-Kamis pukul 07.30–12.00 WIB, Jumat pukul 07.30-10.30 WIB
dan Sabtu pukul 07.30 WIB-11.00 WIB.
Standar Fasilitas, meliputi:
1. APD
2. Disinfektan / anti septik
3. Tempat Cuci tangan
4. Panduan program IVA: 1 buah
5. Tensimeter: 1buah
6. Stetoskop: 1buah
7. Meja periksa: 1buah
8. Kursi pemeriksaan IVA: 2 buah
9. Poster: 6 buah
10. Flipchart : 1 buah
11. Buku register/laporan IVA : 1 buah
12. Instrumen set IVA : 2 set
13. Meja Gynekologi 1 Buah
14. Alat ukur GCU 1 Buah
15. Body fat analyzer 1 buah
16. KIE PTM 2 buah
17. Set pemeriksaan telinga / serumen 1 set
18. Garputala 1 buah .
19. Timbangan injak 1 buah
20. Troli : 1 buah
C. Fasilitas Program Lansia Luar Gedung Puskesmas

Pelaksanaan program lansia luar gedung berupa Posyandu Lansia,
Kelas Lansia, Kunjungan Lansia yang Beresiko dan Refresh Kader Lansia
di desa. Dikarenakan lansia merupakan kelompok yang paling rentan
terkena Covid-19 sehingga kegiatan yang bersifat mengumpulkan banyak
orang seperti Posyandu Lansia dan Kelas Lansia ditunda pelaksanaannya
sampai batas waktu yang belum bisa ditentukan.
Standar Fasilitas, meliputi:
1. APD
2. Cairan Disinfektan / antisepetik
3. Tempat Cuci tangan / handrub
4. KIE Kesehatan Lansia selama masa Pandemi Covid-19
5. Lansia Kit
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Japah

Pelayanan di fasilitas kesehatan dilakukan sesuai Standar Operasional
Prosedur (SOP) pelayanan yang berlaku dengan pengaturan/modifikasi
untuk mencegah penularan Covid-19 bagi tenaga kesehatan maupun
pasien/pengunjung fasilitas kesehatan termasuk para lansia.
Pengaturan pelayanan kesehatan dalam pencegahan penularan
Covid-19 bagi lansia di UPTD Puskesmas Japah adalah sebagai berikut:
1. Pelaksanaan Triase pasien berupa Skrining Pasien:
a. Dapat memanfaatkan fasilitas teleregristrasi (Pendaftaran Online
melalui WA/SMS/Telp ke nomor ………………….) bagi semua
pengunjung Puskesmas, sehingga dapat diketahui adanya pasien
lansia sebelum tiba di Puskesmas dan menyampaikan pesan
pesan antara lain:
- Sejak dari rumah pakai masker;
- Menjaga jarak fisik;
- Etika batuk & bersin;
- Meminimalkan yang berkunjung ke Puskesmas; serta
- Memperhatikan jadwal pelayanan khusus lansia dan jam
kehadiran;
b. Bagi pasien lansia dianjurkan untuk menunda datang ke
Puskesmas Japah kecuali mengalami kondisi kegawat daruratan.
Triase dilakukan kepada semua pasien rawat jalan dengan cara
skrining terlebih dahulu gejala batuk, pilek, demam, sesak napas,
riwayat kontak dengan penderita tersangka Covid-19 atau
terkonfirmasi positif Covid-19 untuk mengidentifikasi pasien dengan
atau tanpa faktor resiko dan atau gejala terkait Covid-19.
2. Pengaturan alur pelayanan
Tersedia jalur khusus prioritas untuk pasien lansia sehingga
tidak terlalu lama berada di Puskesmas Japah (pasien lansia
didahulukan didalam antrian).
3. Pengaturan tempat dan waktu pelayanan:
a. Tempat layanan prioritas bagi lansia, yaitu adanya Ruang Ramah
Anak, Santun Lansia dan Penyandang Disabilitas yan berada di
lantai dasar dan berada di satu lantai yang sama untuk
meminimalka kontak pasien lansia dengan lansia lain.
b. Mensosialisasikan pendaftaran online melalui Jejaring Puskesmas
untuk selanjutnya disampaikan oleh bidan desa kepada
masyarakat di desa binaannya.
c. Tenaga kesehatan mengedukasi lansia untuk tetap menggunakan
masker selama diruang pemeriksaan dan ruang tunggu. Edukasi
dilakukan dengan sabar dan sesuai kondisi/kemampuan lansia
menangkap informasi.
d. Ruang rawat inap bagi pasien lansia dipisahkan dengan ruang
rawat inap pasien lainnya.
e. Tenaga kesehatan yang bisa melayani lansia adalah yang sehat.
f. Bila memungkinkan bagi lansia atau pendamping lansia yang
mempunyai HP/Telp bisa berkonsultasi lewat SMS/WA/Telp ke
nomor admin Puskesmas untuk selanjutnya diteruskan kepada
tenaga kesehatan terkait.
4. Pengaturan pelayanan farmasi:
Obat rutin bagi pasien lansia yang memiliki penyakit kronis/
degeneratif dengan pengobatan jangka Panjang dapat diberikan untuk
2 bulan sesuai Surat Edaran Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan
BPJS No. 14 Tahun 2020 tentang Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
JKN Selama Masa Pencegahan Covid-19.
Bagi lansia dengan resiko tinggi, obat dapat dititipkan kepada
Bidan Desa tempat domisili lansia tersebut, dengan catatan lansia
sudah melakukan pemeriksaan sebelumnya atau bidan desa
melakukan kunjungan rumah lansia dengan resiko tinggi kemudian
melaporkan keadaan lansia kepada dokter untuk segera
ditindaklanjuti (baik itu pemberian obat maupun pemeriksaan langsung
ke Puskesmas).
B. Pelaksanaan Posyandu Lansia dan Kelas Lansia

Salah satu upaya promotif dan preventif bagi Pralansia dan Lansia di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Japah adalah kegiatan pemberdayaan
masyarakat melalui Posyandu Lansia dan Kelas Lansia. Pada masa
pandemi ini, maka adaptasi untuk pelaksanaan posyandu lansia dan kelas
lansia adalah:
1. Pelaksanaan Posyandu Lansia dan Kelas Lansia ditunda dan
informasi penundaan disampaikan melalui jejaring Puskesmas.
Posyandu lansia dapat diselenggarakan kembali apabila situasi sudah
dinilai memungkinkan dengan memperhatikan aturan dan komando
Pemerintah, baik Pusat maupun daerah, dengan penerapan protokol
pencegahan penularan Covid-19.
2. Selama penundaan posyandu lansia dan kelas lansia, optimalisasi
peran kader dalam pemantauan kesehatan lansia dengan komunikasi
jarak jauh kepada lansia atau keluarga/pendamping lansia, misalnya
WhatsApp atau SMS.
3. Pemantauan kesehatan lansia oleh kader yang dapat dilakukan antara
lain berupa pemantauan kondisi kesehatan lansia secara umum dan
keluhan terkait kesehatan bila ada dan edukasi informasi kesehatan
dan gizi dibawah pembinaan tenaga kesehatan puskesmas (bina
wilayah).
4. Jika pada pemantauan kesehatan lansia oleh kader tersebut
ditemukan keluhan dan atau masalah kesehatan, maka kader dapat
melaporkan kepada tenaga kesehatan puskesmas untuk ditindaklanjuti
oleh tenaga kesehatan, bila perlu dengan melakukan kunjungan
rumah.
C. Pelaksanaan Layanan Kunjungan Rumah Lansia yang Beresiko (Home

Care)
1. Kegiatan homecare oleh petugas kesehatan, terutama bagi lansia
risiko tinggi (risti), lansia yang tinggal sendirian dan lansia dengan
ketergantungan sedang, berat dan total melalui kunjungan rumah,
namun dilakukan dengan tetap mematuhi protokol pencegahan
penularan Covid-19.
2. Layanan yang diberikan pada homecare sesuai kebutuhan individu
pasien lansia, baik terkait tindakan Perawatan Jangka Panjang pada
Lansia dan edukasi tentang upaya pencegahan penularan Covid-19
bagi lansia dan pendamping lansia.
D. Melakukan koordinasi dan kerjasama dengan lintas sektor

Melakukan koordinasi dan kerjasama dengan lintas sektor terkait,
organisasi kemasyarakatan dan dunia usaha/mitra dalam pembinaan dan
pelayanan kesehatan lansia selama masa pandemi Covid-19, seperti
penyediaan tensimeter digital bagi lansia dengan perawatan jangka
panjang, thermometer digital bagi lansia, penyediaan APD bagi tenaga
kesehatan, penyediaan dan pemanfaatan jaringan telekomunikasi untuk
pemantauan kesehatan lansia, dan kegiatan lainnya.
BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan logistik untuk pelaksanaan pelayanan di dalam gedung di
Ruang Santun Lansia, Ramah Anak dan Disabilitas) Puskesmas Japah
direncanakan dalam Perencanaan Puskesmas. Pengadaan logistik berasal
dari pengadaan logistik Bendahara Barang Puskesmas Japah. Untuk
pengadaan logistik, petugas pelayanan setiap awal tahun membuat
pengajuan logistik yang dibutuhkan.
Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksaan kegiatan program Lansia di
luar gedung direncanakan dalam pertemuan lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan tahapan kegiatan.
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk
mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien.
Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran
terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
sasaran keselamatan pasien baik di dalam maupun di luar gedung pada
Program Lansia ialah sebagai berikut:
1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas
a. Dalam pelaksanaan kegiatan perlu penerapan protokol kesehatan
pencegahan Covid-19 dengan mengatur persiapan kegiatan dengan
minimal resiko penularan / penyebaran Covid-19.
b. Keselamatan sasaran dengan melakukan identifikasi resiko terhadap
kemungkinan yang dapat terjadi saat pelaksanaan kegiatan. Upaya
pencegahan resiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap
kegiatan yang akan dilaksanakan.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Untuk keamanan dan kenyamanan bagi setiap petugas yang
memberikan pelayanan kesehatan, terutama untuk mencegah tertularnya
Covid-19 dan penyakit lainnya, maka petugas dalam melaksanakan
pelayanan diwajibkan memperhatikaan keamanan diri dengan menerapkan
prinsip PPI.
Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan perlu
diperhatikan keselamatan kerja karyawan puskesmas dengan pengunaan
APD dan menerapkan protokol kesehatan pencegahan Covid-19 saat
pelaksanaan kegiatan Program Lansia serta melakukan identifikasi resiko
terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi saat pelaksanaan kegiatan.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Pelaksanaan kegiatan Program Lansia dimonitor dan dievaluasi
dengan menggunakan indikator sebagai berikut:
1. Ketepatan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
2. Kesesuaian petugas yang melaksanakan kegiatan
Indikator tersebut dibahas pada tiap pertemuan lokakarya mini tiap bulan.
BAB IX
PENUTUP
Lansia merupakan kelompok rentan yang sangat berisiko terhadap
morbiditas dan mortalitas akibat Covid-19, karena lansia mayoritas memiliki
penyakit kronis/degeneratif sebagai penyakit komorbid. Oleh karena itu
pelayana kesehatan lansia di tingkat masyarakat dan di fasiitas kesehatan
haruslah menjadi prioritas. Para lansia membutuhkan kemudahan akses dan
keamanan dalam mendapatkan layanan kesehatan yang berkualitas dan
sesuai dengan kebutuhan dan kondisi lansia tersebut.
Diharapkan pedoman ini dapat memenuhi terlaksananya pelayanan
kesehatan yang berkualitas, mudah diakses, aman dan memberikan
perlindungan bagi lansia dengan tetap memenuhi prinsip PPI dalam rangka
pencegahan penularan Covid-19 bagi lansia di UPTD Puskesmas Japah.
REFERENSI
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Direktorat Kesehatan Keluarga. 2020. Panduan Pelayanan Kesehatan

Lanjut
Usia pada Era Pandemi Covid-19. Jakarta. Kementerian
Kesehatan RI
20. Contoh Panduan
PANDUAN
PELAYANAN LANSIA DI ERA PANDEMI
Revisi Ke : 00
Berlaku Tanggal : 20 April 2021
Disahkan Oleh :
NAMA KEPALA PUSKESMAS
NIP.
BAB I
DEFINISI
Corona Virus Disease 19 (Covid-19) telah dinyatakan sebagai

pandemi dunia oleh WHO (2020), sedangkan secara nasional pemerintah
Indonesia telah menerbitkan beberapa regulasi terkait Covid-19 yang pada
akhirnya diterbitkan Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Penetapan Bencana Non Alam Penyebaran Covid-19 Sebagai Bencana
Nasional. Covid-19 merupakan penyakit yang disebabkan Novel Coronavirus
(2019-nCoV), atau yang kini dinamakan SARS-CoV-2 yang merupakan virus
jenis baru dan belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada manusia. Tanda
dan gejala umum infeksi Covid19 antara lain gejala gangguan pernapasan
akut seperti demam, batuk dan sesak napas hingga pada kasus yang berat
menyebabkan pneumonia, sindrom pernapasan akut, gagal ginjal dan bahkan
kematian.
Hingga saat ini masih diyakini bahwa transmisi penularan Covid-19
terutama adalah melalui droplet dan kontak langsung dengan benda-benda
yang telah terpapar virus. Tindakan pencegahan dan mitigasi merupakan
kunci penerapan di pelayanan kesehatan dan masyarakat. Pencegahan
penularan Covid-19 bagi lansia secara umum Lansia merupakan kelompok
rentan yang paling berisiko kematian akibat Covid-19, sehingga pencegahan
penularan mulai dari tingkat individu, keluarga dan masyarakat menjadi
sangat penting. Pada masa pandemi Covid-19 ini, pelayanan kesehatan
tersebut tetap harus dilaksanakan dengan menyesuaikan dan beradaptasi
dengan kondisi pandemi, atau disebut sebagai “Tatanan Hidup Baru
Pelayanan Kesehatan Esensial di Era Pandemi Covid-19”. Hal ini juga
berlaku untuk pelayanan kesehatan lansia di fasilitas kesehatan seperti
UPTD Puskesmas Japah. Pelaksanaan kegiatan program lansia di
Puskesmas Japah sendiri, meliputi:
1. Posyandu Lansia
2. Kunjungan Rumah Lansia dengan Resiko Tinggi
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pada Panduan Program Lansia di Era Adaptasi

Kebiasaan Baru, meliputi:
1. Pencegahan penularan Covid-19 bagi Lansia secara umum
Lansia merupakan kelompok rentan yang paling berisiko kematian
akibat Covid-19, sehingga pencegahan penularan mulai dari tingkat
individu, keluarga dan masyarakat menjadi sangat penting.
2. Peran keluarga, pendamping lansia dan masyarakat dalam pencegahan
Covid-19 bagi lansia
Berdasarkan data Susenas tahun 2019, sebagian lansia (88%) yang
tinggal bersama tiga generasi/tinggal bersama keluarga/ tinggal bersama
pasangan, sedangkan sisanya hanya sekitar 9,4% yang tinggal sendiri
dan 2,6% lain-lain. Oleh karena itu untuk mengoptimalkan kualitas dan
menyelamatkan hidup lansia selama masa pandemi Covid-19, maka
sangat dibutuhkan peran dan dukungan keluarga dan masyarakat.
3. Pelayanan kesehatan lansia bagi lansia di UPTD Puskesmas Japah,
meliputi:
a. Posyandu Lansia
b. Kelas Lansia
c. Kunjungan Lansia dengan resti (resiko tinggi)
BAB III
TATA LAKSANA
A. Pencegahan penularan Covid-19 bagi Lansia secara umum

Langkah-langkah pencegahan penularan Covid-19 bagi lansia
secara umum adalah sebagai berikut:
1. Tetap tinggal di rumah/panti wreda/senior living dan melakukan
kegiatan rutin sehari-hari.
2. Menjaga jarak (1 meter atau lebih) dengan orang lain, hindari
bersentuhan, bersalaman atau bercium pipi, serta jauhi orang sakit.
3. Menjaga kebersihan tangan dengan cara sering cuci tangan dengan
sabun atau dengan hand 8 sanitizer, serta hindari menyentuh mata,
hidung dan mulut.
4. Lansia maupun pendamping selalu memakai masker.
5. Bila batuk atau bersin, tutup hidung dan mulut dengan lengan atas
bagian dalam atau tisu.
6. Istirahat dan tidur yang cukup, minimal 6-8 jam sehari atau lebih.
7. Menjaga lingkungan tempat tinggal agar sirkulasi udara baik dan
terpapar sinar matahari.
8. Makan makanan dengan gizi seimbang (cukup karbohidrat, protein,
lemak, vitamin dan mineral). Selain itu minum yang cukup, dan bila
diperlukan minum multi vitamin serta hindari dan hentikan merokok.
9. Melakukan aktivitas fisik yang cukup di rumah, seperti olahraga ringan
didalam rumah menggunakan video tutorial, mengurus tanaman
disekitar rumah sambil berjemur di pagi hari, membuat kreativitas
tangan untuk melatih motorik, membaca buku dan mengisi teka teki
silang untuk mencegah penurunan kognisi, beribadah, memasak
makanan yang disukai atau aktivitas lain yang menyenangkan.
10. Jauhi keramaian, perkumpulan dan kegiatan sosial, seperti arisan,
reuni, rekreasi, pergi berbelanja dan lain-lain.
11. Menjaga kesehatan jiwa dan psikososial lansia dengan cara
menghindari berita/informasi yang memancing rasa khawatir
berlebihan, dan lebih banyak mengakses berita/informasi positif yang
memberi sugesti dan keyakinan baik serta membangkitkan optimisme.
Selain itu tetap menjalin komunikasi dan silaturahmi dengan anak,
cucu dan kerabat lain maupun teman melalui komunikasi jarak jauh,
atau mengatur jadwal kunjungan dengan tetap memperhatikan
protokol pencegahan penularan.
12. Lansia yang mempunyai penyakit kronis (seperti Hipertensi, Diabetes
atau penyakit menahun lainya) dapat melakukan pemantauan
kesehatan mandiri di rumah menggunakan alat 10 kesehatan
sederhana, seperti alat tensimeter digital, thermometer digital, alat cek
darah sederhana. Selain itu pastikan obat-obatan rutin yang harus
diminum setiap hari dalam jangka waktu lama tetap cukup
persediaannya di rumah.
13. Lansia dianjurkan untuk tidak pergi berobat ke Puskesmas atau ke
Rumah Sakit, kecuali mengalami tanda-tanda kegawatdaruratan,
meliputi:
a. Perubahan kesadaran (bicara meracau, tidak nyambung, lebih
sering mengantuk, tiba-tiba mengompol).
b. Nyeri dada yang memberat.
c. Diare, muntah-muntah, tidak mau makan, lemas yang memberat,
demam tinggi ≥ 38 C.
d. Jatuh yang menyebabkan nyeri hebat/kecurigaan patah tulang/
pingsan.
e. Nyeri yang memberat.
f. Perdarahan yang sukar berhenti.
g. Sesak napas yang memberat.
h. Gangguan saraf mendadak (kelemahan anggota badan, sakit
kepala hebat, bicara pelo, kejang).
B. Peran keluarga, pendamping lansia dan masyarakat dalam pencegahan

Covid-19 bagi lansia
Dukungan yang dapat diberikan oleh keluarga dan masyarakat
kepada Lansia selama masa pandemi Covid-19 adalah:
1. Memberikan pemahaman kepada Lansia (dan pendamping Lansia)
mengenai pandemi Covid-19 dengan sabar dan sesuai dengan
kemampuan Lansia menangkap informasi: menggunakan bahasa
yang dipahami Lansia, menggunakan alat bantu seperti
foto/gambar/video mengenai pandemi Covid-19, memberikan
informasi yang berimbang dan menanamkan semangat optimis dan
positif. Perhatikan bila lansia mengalami masalah pendengaran, perlu
dilakukan cara khusus agar pesan diterima dengan baik.
2. Apabila Lansia memiliki pendamping Lansia yang bukan anggota
keluarga, pastikan jadwal jaganya tetap berlanjut, tekankan penerapan
protokol pencegahan penularan dengan ketat.
3. Pastikan ketersediaan masker, sabun, alat-alat disinfektan untuk
kebersihan tempat tinggal Lansia.
4. Pastikan ketersediaan makanan bergizi dan kalau perlu minum
multivitamin bagi Lansia dan pendamping Lansia.
5. Jadilah pendengar yang baik apabila Lansia membutuhkan teman
bercerita. Arahkan untuk bercerita mengenai hal-hal yang
menyenangkan dan positif. Sambil tetap memperhatikan jarak fisik.
6. Bila mungkin dapat mengajarkan Lansia cara menggunakan alat
komunikasi jarak jauh seperti telepon selular, serta menggunakan
sarana pertemuan virtual seperti video call menggunakan aplikasi
zoom, skype, cisco webex dan lainnya.
7. Ajak, temani dan dukung lansia untuk melakukan senam atau latihan
fisik dengan memanfaatkan video tutorial senam dan sejenisnya.
8. Ketahui hobi Lansia dan fasilitasi Lansia agar dapat melakukan
hobinya didalam rumah atau di sekeliling/halaman rumah.
9. Apabila Lansia tinggal sendiri:
a. Buatlah jadwal tetap kontak per hari menggunakan alat komunikasi
jarak jauh, agar keluarga dapat tetap memantau Lansia secara
teratur,
b. Keluarga dapat mengkontak ketua RT/RW setempat untuk minta
dibantu memantau
c. Penuhilah kebutuhan dasar Lansia (sandang, pangan, papan), dan
kebutuhan preventif lansia terhadap Covid-19, dengan tetap
memperhatikan protokol pencegahan penularan.
C. Pelayanan kesehatan lansia bagi lansia di UPTD Puskesmas Japah

Penambahan dan penyebaran kasus Covid-19 secara global
maupun di Indonesia khususnya Kaupaten Blora berlangsung cukup
cepat. Oleh karena itu selain penanganan kasus terinfeksi Covid-19,
promotif dan preventif perlu menjadi perhatian bagi petugas pelayanan
kesehatan, terutama di Puskesmas Japah. Oleh karena itu pelaksanaan
pelayanan kesehatan bagi lansia di Puskesmas Japah telah disesuaikan
dan beradaptasi dengan kondisi pandemi atau bisa disebut era adaptasi
kebisaan baru.
1. Posyandu Lansia dan Kelas Lansia
Salah satu upaya promotif dan preventif bagi Pralansia dan
Lansia di wilayah kerja Puskesmas Japah adalah kegiatan
pemberdayaan masyarakat melalui Posyandu Lansia dan Kelas
Lansia. Pada masa pandemi ini, maka adaptasi untuk pelaksanaan
posyandu lansia dan kelas lansia adalah:
a. Pelaksanaan Posyandu Lansia dan Kelas Lansia ditunda dan
informasi penundaan disampaikan melalui jejaring Puskesmas.
Posyandu lansia dan kelas lansia dapat diselenggarakan kembali
apabila situasi sudah dinilai memungkinkan dengan
memperhatikan aturan dan komando Pemerintah, baik Pusat
maupun daerah, dengan penerapan protokol pencegahan
penularan Covid-19.
b. Selama penundaan posyandu lansia dan kelas lansia, optimalisasi
peran kader dalam pemantauan kesehatan lansia dengan
komunikasi jarak jauh kepada lansia atau keluarga/pendamping
lansia, misalnya WhatsApp atau SMS sangat diperlukan.
2. Kunjungan Lansia dengan Resti (Resiko Tinggi)
Kegiatan kunjungan lansia oleh petugas kesehatan, terutama
bagi lansia risiko tinggi (risti), lansia yang tinggal sendirian dan lansia
dengan ketergantungan sedang, berat dan total melalui kunjungan
rumah, namun dilakukan dengan tetap mematuhi protokol pencegahan
penularan Covid-19. Layanan yang diberikan pada homecare sesuai
kebutuhan individu pasien lansia, baik terkait tindakan Perawatan
Jangka Panjang pada Lansia dan edukasi tentang upaya pencegahan
penularan Covid-19 bagi lansia dan pendamping lansia. Untuk Lansia
dengan kegawatdaruratan/ dengan kondisi tertentu yang
mengharuskan lansia sesegera mungkin diberikan tindakan, maka
lansia/keluarga/pendamping lansia harus memperhatikan:
a. Pastikan lansia mengerti bagaimana cara menggunakan masker
yang baik dan mengapa harus menggunakan masker.
b. Pastikan lansia tidak memegang wajahnya dan tidak memegang
benda-benda umum apapun selama di rumah sakit.
c. Seringlah membersihkan tangan lansia dengan hand sanitizer atau
mintalah lansia untuk cuci tangan menggunakan sabun dengan air
mengalir bila lansia masih bisa melakukannya.
d. Jagalah jarak dengan orang lain lebih dari satu meter.
e. Mintalah nomor antrean oleh pengantar dan bawalah pasien lansia
beberapa waktu sebelum nomor antrian dipanggil agar
meminimalkan kontak dengan yang lain.
f. Saat bertemu dengan dokter, jangan membuka masker dan jangan
menyentuh apapun. Ingat ruangan dokter sama infeksiusnya
dengan tempat lain.
g. Bawa makanan dan minuman dari rumah dan tidak mampir ke
tempat-tempat lain, termasuk menunggu di apotek/farmasi.
h. Jelaskan secara detail keluhan yang ada, termasuk jika terdapat
kecurigaan adanya kontak dengan orang yang terpapar Covid-19,
misalnya dari orang yang berkunjung, atau lansia telah melakukan
perjalanan ke daerah lain. (disebutkan juga pada saat proses
triase/skrining oleh petugas Puskesmas sebelum lansia memasuki
ruang pemeriksaan)
i. Sebelum ke Puskesmas siapkan semua dokumen yang diperlukan
dan catatan pertanyaan-pertanyaan yang ingin ditanyakan.
BAB IV
DOKUMENTASI
Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan program lansia dilakukan

secara manual. Petugas puskesmas mengambil hasil dari kegiatan untuk
dianalisis dan digunakan dalam pembinaan, sekaligus melaporkan ke instansi
terkait secara berjenjang.
Hasil pencatatan dan pelaporan kegiatan merupakan sumber data
yang penting untuk pemantauan dan penilaian perkembangan kegiatan
program lansia. Pemantauan bertujuan untuk mengetahui apakah kegiatan
sudah dilaksanakan sesuai dengan perencanaan, apakah hasil kegiatan
sudah sesuai dengan target yang diharapkan dan mengidentifikasi masalah
dan hambatan yang dihadapi, serta menentukan alternatif pemecahan
masalah.
Penilaian dilakukan secara menyeluruh terhadap aspek masukan,
proses, keluaran atau output termasuk kontribusinya terhadap tujuan
kegiatan. Tujuan penilaian adalah untuk mengetahui sejauh mana tingkat
perkembangan kegiatan program lansia dalam penyelenggaraannya,
sehingga dapat dilakukan pembinaan selanjutnya.
21. Contoh Rencana Lima Tahunan Puskesmas
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten

Blora Tahun 2009
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017.
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 21 Tahun 2021 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi

Pedoman Tata Naskah Dan Penyusunan Dok Akred Japah 22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Dan Penyusunan Dok Akred Japah 22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

dr. Retna Wuwuh N

1. Contoh Kerangka Acuan Program dan Kegiatan..................................57

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan

6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang

8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang

9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan

12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2020 tentang

16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013

20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014

21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015

22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016

23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra

25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019

DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan

Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di

B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas. Semua

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,

d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,

e. Standar operasional prosedur(SOP),

a. Rencana Usulan Kegiatan (RUK),dan

b. Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)

g. Kerangka Acuan Kegiatan.

b. Pedoman untuk masing- masing UKM (esensial maupun

c. Standar operasional prosedur(SOP),

d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi

e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan Kepala Puskesmas

b. Pedoman Pelayanan Klinis,

c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,

d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;

e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/ Kegiatan Pelayanan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan

1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,

3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

5. Standar operasional prosedur(SOP),

7. Kerangka Acuan Kegiatan.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan

D. Penyimpanan Dokumen/ Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

e. Kepemilikan, pemanfaatan dan tanggung jawab

F. Ketentuan Dalam Pembuatan Dokumen

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

e. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah

Penomoran naskah/dokumen merupakan pemberian angka

b. Metode penomoran Dokumen Akreditasi Puskesmas dibuat

a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama Puskesmas),

b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas,

c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...

d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di

2) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran

2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah