PEDOMAN TATA NASKAH

AKREDITASI UPTD PUSKESMAS
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PARIGI MOUTONG

TAHUN 2022
 DAFTAR ISI

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI UPTD PUSKESMAS PADA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PARIGI MOUTONG

BAB I PENDAHULUAN 1
A.  Latar Belakang 1
B.  Maksud dan Tujuan 1
C.  Sasaran 1
D.  Dasar Hukum 2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI UPTD PUSKESMAS 3
A.  Jenis Dokumen berdasarkan Sumber 3
B.  Jenis Dokumen Akreditasi 3
C.  Jenis Dokumen Yang Perlu Disesiakan 4
1.  Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas 4
2.  Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 4
3.  Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) 4
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI 5
A.  Tata Naskah 5
1.  Pengertian 5
2.  Asas Naskah Dinas 6
3.  Prinsip Naskah Dinas 6
4.  Penyelenggaraan Naskah Dinas 6
5.  Kecepatan Proses Surat 6
6.  Kepala Naskah 7
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Kepala UPTD
Puskesmas beserta cara pembuatan isinya, susunannya 7
7.  Metode Penomoran 8
8.  Penulisan 8
B.  Kebijakan 9
Contoh Format Surat Keputusan 11

Contoh Format Lampiran Keputusan 12

C.  Pedoman (Manual) Mutu ................................................................................ 13
D.  Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................................................................ 13
1.   Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi
Bisnis) .......................................................................................................... 14
2.   Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.. 15
3.  Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan .................................................... 15
4.  Penutup ..................................................................................................................... 16
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan 16
1.  Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas 16
2.  Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) 17
3.  Tahap penyusunan RUK 17
4.  Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan 18
5.  Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) 18
F. Pedoman / Panduan 19
a.  Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja 20
 b.  Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja 20
c.  Format Pedoman Penyusunan Akreditasi 21
 d.  Format Panduan Pelayanan ................................................................... 22
e.  Format Pedoman Pengendalian dokumen ............................................ 22

 
i

G.  Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan ......................................... 23

H.  Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................. 24
Format SOP ............................................................................................... 26
I.  Rekam Implementasi ....................................................................................... 30
J.   Naskah Dinas Penugasan................................................................................. 30
1.  Instruksi..................................................................................................... 30
Contoh Format Instruksi ...................................................................... 32

2.  Surat Perintah Tugas ................................................................................. 32

Contoh Format Surat Perintah Tugas (A) ............................................. 34
Contoh Format Surat Perintah Tugas (B) ............................................ 35
K.  Naskah Dinas Khusus ..................................................................................... 35
1.  Surat Perjanjian ......................................................................................... 35
Contoh Fomat Perjanjian Antar Instansi Dalam Negeri ..................... 36
2.  Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ............................................... 38
Contoh Format Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ................. 39
3.  Berita Acara .............................................................................................. 40
Contoh Format Berita Acara .............................................................. 41
4.  Surat Keterangan ...................................................................................... 42
Contoh Format Surat Keterangan ....................................................... 43
5.  Surat Pengantar .......................................................................................... 43
Contoh Format Surat Keterangan ...................................................... 45
6.  Pengumuman ............................................................................................. 45
Contoh Format Pengumuman ............................................................. 47
7.  Laporan ...................................................................................................... 47
Contoh Format Laporan ..................................................................... 48
8.  Telaahan Staf ............................................................................................. 49
Contoh Format Telaahan Staf ............................................................. 50
9.   Notulen ...................................................................................................... 51
Contoh Format Notulen ...................................................................... 52
10. Formulir ..................................................................................................... 52
11.    Naskah Dinas Elektronik ........................................................................... 52

BAB IV PENUTUP ................................................................................................................. 54

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 55

  

ii

PEDOMAN TATA NASKAH

AKREDITASI UPTD PUSKESMAS
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PARIGI MOUTONG

BAB I
PENDAHULUAN

A.   LATAR BELAKANG

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi UPTD
Puskesmas adalah bagaimana mengatursistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi UPTD Puskesmas
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan

fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
 perencanaanbersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garisbesar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen internal dan dokumeneksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
 berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskesmas memilikiacuan dan

memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen

Akreditasi UPTD Puskesmas Kabupaten Parigi Moutong.

B.   MAKSUD DAN TUJUAN

1.   Maksud 
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi UPTD Puskesmas .
 2.   Tujuan

a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana upaya kesehatan di

UPTD Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar

akreditasi,
 b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi
Moutong untuk melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas .
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukanpenilaian Akreditasi UPTD Puskesmas

C.   SASARAN 

a.  Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Puskesmas .

 b.  Kepala UPTD Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas

 
1

D.   DASAR HUKUM 

1.   Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

2.   Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan, Lembaran

 Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144;

3.   Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan Publik,

Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

4.   Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Tenaga Kesehatan;

5.  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan

Daerah;
6.   Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan

 Nasional;
7.   Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan;

8.  Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9.  Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
 Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
 16.  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata

 Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan

17.  Peraturan Bupati Parigi Moutong Nomor 34 Tahun 2015 tentang Perubahan atas peraturan

Bupati Parigi Moutong Nomor 13 Tahun 2014 tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong;
18.  Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong Nomor :
.......................................... tentang Pelimpahan wewenang kepada Kepala Puskesmas
sebagai Penandatanganan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Se-Kabupaten Parigi
Moutong;

 
2

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS

A.   JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1.   Dokumen Internal 

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya kesehatan perorangan dan

sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti surat
keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan
Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen
internalyang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas . Dokumen internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPTD Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi.
2.   Dokumen Eksternal 

Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan danpedoman-pedoman yang

diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah KabupatenParigi Moutong, Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutongdan organisasi
 profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
  penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipundokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
 penilaian akreditasi.

B.   JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1.   Dokumen Induk  

Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas . 

2.  Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiapunit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. 
3.  Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternalatau atas permintaan pihak di luar
UPTD Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuandalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.

 
3

4.   Dokumen Kadaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karenatelah mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumeninduk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.

C.   JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas adalahsebagai berikut:

1.  Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas :
a.  Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,
 b.  Pedoman (Manual)Mutu,
c.   Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,

d.   Standar Operasional Prosedur (SOP),

e.   Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)UPTD Puskesmas ,

 f. Kerangka Acuan Kegiatan.

2.   Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a.  Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,

 b.  Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),

c.  Standar Operasional Prosedur (SOP),

d.  Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e.  Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.

3.   Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a.  Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,

 b.  Pedoman Pelayanan Klinis,
c.  Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d.  Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan
sebagainya.

 
4

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A.   TATA NASKAH

Untuk ketentuan tata naskah UPTD Puskesmas memberlakukan terhadap semua dokumen
yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD Puskesmas adalah sebagai berikut : 
1.   Pengertian 

a.   Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,

format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas

serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. 
 b.   Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPTD Puskesmas . 
c.   Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta

 penggunaan lambang/logo dan cap dinas. 

d.   Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan 

e.   Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama . 

f.   Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. 

g.   Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau

 pejabat dibawahnya. 
h.   Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk

melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat. 

i.   Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada

seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
 pada jabatannya. 
 j.  Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
 bersifat penetapan, individual, konkrit dan final. 
k.   Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi. 

l.   Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan

 jawaban atau saran dan sebagainya. 

m.   Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan

 jawaban atau saran dan sebagainya. 

n.   Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang

dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 

o.   Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang

 berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya. 

 
5

 p.  Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
 bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. 
q.  Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
 pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.  r.   Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar
 pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. 
 s.   Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis
kepada bawahan. 
t.   Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai

tanda terima. 
u.    Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. 

v.   Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas

kehadiran seseorang. 

2.   Asas Naskah Dinas, terdiri atas

:  a.  Asas efisien dan efektif,

 b.  Asas pembakuan,
c.  Asas
akuntabilitas,
d.
  Asas keterkaitan,
e.
  Asas kecepatan dan ketepatan,
f.
  Asas keamanan.

3.   Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari

: a.  ketelitian,
 b.  kejelasan,
c.  singkat dan padat,
d.  logis dan meyakinkan.

4.   Penyelenggaraan naskah dinas :

a.   Pengelolaan surat masuk dan keluar,

 b.  Tingkat
keamanan, c. 
Kecepatan proses,
d.   Penggunaan kertas surat,

e.   Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,

f.   Warna dan kualitas kertas.

5.   Kecepatan proses surat :

a.   Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),

 b.  Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c.  Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d.  Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).

 
6
6.   Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja, sedangkan
 format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman
 penyusunan akreditasi UPTD Puskesmas .

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA.

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

2,5 cm 3 cm
DINAS KESE1H,5A cTmAN 
UPTD PUSKESMAS PARIGI
KECAMATAN ...........................................
Jl. ........................................................ Kode Pos ......................
3 cm
Hotline : ............................................. email  3 cm

1,5 cm 1,5 cm

Keterangan :
1)   Lam bang  Pemerintah Kabupaten Parigi Moutong diiletakan  di sebelah 
ki iri dan logo Puskesmas di sebelah kanan.
2)   Tulisan  PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG ditulis
 pada baris pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua

menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 pt tebal, tulisan UPTD

PUSKESMAS.........menggunakan huruf Times New Roman ukuran 13 pt
tebal dan tulisan KECAMATAN....... menggunakan huruf Times New
Roman ukuran 12 pt tebal. 
3)   Tulisan  alamat, Kode Pos, Hot line dan em ail
m enggunakan hur uf Time New Roman  ukur an 10 pt, garis
 batas menggunakan ukur an 3.5  pt.

 
7
7.   Metode Penomoran

a.   Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari surat menyurat

umum dengan tata aturan

 b.  ditetapkan sebagai berikut :
a)   Dokumen Kebijakan / Keputusan

Sebagai contoh : 440/00/AB/AKR/KEP/II/YYYY 

Keterangan :

440

: Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas

00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
AB : Menyatakan Air Batu (sesuaikan dengan inisial Puskesmas)
AKR : Menyatakan Akreditas
KEP : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
I - IX : Menyatakan sebagai BAB
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK

 b)  Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 440/00/AL/AKR/SOP/II/YYYY
Keterangan :
440 : Menyatakan klasifikasi surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut Penyusunan
Surat
AB : Menyatakan Air Batu (sesuaikan dengan inisial Puskesmas) 
AKR : Menyatakan Akreditas
SOP : Menyatakan SOP
I - IX : Menyatakan BAB
YYYY : Menyatakan Tahun

8) Penulisan

a.  Memakai kertas dengan menggunakan ukuran A4 (21 cm x 29,7 cm) dengan
penulisan SK menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2cm, margin kanan 2cm
dan margin
 bawah 2cm.
 b.  Penulisan SOP menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2
cm dan margin bawah 2 cm.
c.  Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
d.  Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf bookman old style, dengan ukuran font 12.
e.  Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times New Roman,
denga ukuran font 12.
  
8

B.   KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
 penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusunpedoman/ panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
 pelaksanaan kegiatan di UPTD Puskesmas .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
 perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas dapat dituangkan dalam lampiran dari
 peraturan/ keputusan tersebut.

Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun
sebagai berikut:
1.   Pembukaan ditulis dengan huruf kapital: 

a.   Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

 b.   Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c.  Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d.  Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e.  Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.

2.   Konsideran, meliputi

: a.  Menimbang:
1)   Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan

alasan pembuatan keputusan,

2)   Huruf awal kata “menimbang” ditulis denganhuruf kapital diakhiri dengan tanda baca

titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,

3)   Konsideran menimbang diawali denganpenomoran menggunakan huruf kecil dan

dimulaidengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

c.  Mengingat:
1)   Memuat dasar kewenangan dan peraturanperundangan yang memerintahkan pembuat
 Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2)   Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang
tingkatannyasederajat atau lebih tinggi,
3)   Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata menimbang, 

4)   Konsideran yang berupa peraturan perundangandiurutkan sesuai dengan hirarki tata

 perundangandengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,
2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3.   Diktum:

a.   Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf kapital;  

 b.  Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan sejajar dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
c.   Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

4.   Batang Tubuh.

a.   Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam

diktum-diktum,
 b.  Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/SuratKeputusan, perubahan, pembatalan,
 pencabutanketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c.  Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkanPeraturan/Surat Keputusan.

5.   Kaki :

Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang memuat penanda

tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
a.   tempat dan tanggal penetapan,

 b.  nama jabatan diakhiri dengan tanda koma

(,), c.  tanda tangan pejabat, dan
d.  nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6.   Penandatanganan:

Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPTD

Puskesmas , dituliskan nama tanpa gelar.
 7.   Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a.   Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan,

Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
 penggantian Kepala UPTD Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.

 
10

CONTOH FOR MAT SURAT KEPUTUSA N

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN Logo Instansi dan
UPTD PUSKESMAS ...............................................  Nama Instansi
KECAMATAN ........................................... yang telah dicetak
Jl. ........................................................ Kode Pos ......................
Hotline : ............................................. email : ......................

KEPUTUSAN Penomoran mengacu

 pada Pola Klasifikasi
KEPALA UPTD PUSKESMAS ........................................
Arsip
 NOMOR : ....../....../AB/AKR/KEP/II/YYYY

TENTANG 
………………………………………………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

ddJJuitduulils K
KEPALA UPTD PUSKESMAS................................, deepnugtaunsan
huruf kapital

Menimbang : a. bahwa ………………..............................................................…..…................

………………………..............................................................…..…...............; Memuat alasan
tentang perlu
 b. bahwa ………………..............................................................…..…................
ditetapkan
………………………..............................................................…..…...............; Keputusan

Mengingat : 1. ……………………………………………………….…………………………. Memuat Ketentuan

2. ……………………………………………………….…………………………;   perundang-undangan
yang menjadi dasar
MEMUTUSKAN:  ditetapkannya
Peraturan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ………… TENTANG….….....

 ……….……………………………….................................................................
……….………………………………................................................................  
KESATU...................................................................................................................................  
Memuat subtansi
tentang kebijakan
KEDUA..............................................................................................................................................   yang ditetapkan

KETIGA...................................................................................................................................  

Kota sesuai
dengan alamat
Ditetapkan di.......................................  instansi &tanggal
Pada tanggal..................................   penandatanganan

 NAMA JABATAN,
 Nama jabatan &
nama lengkap yang
Tanda Tangan dan Cap jabatan ditulis dengan
huruf kapital dicetak
tebal dan tidak
 NAMA LENGKAP mencantumkan gelar
dan NIP

 
11

CONTOH FOR MAT LAMPIRAN KEPUTUSA N Huruf pertama

setiap Kata Judul Lampiran Kep
dengan huruf

Lampiran : Keputusan .......................................... Kapital

...........................................................
 Nomor: ........................................................ Penomoran
Tanggal: ....................................................... mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip 

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik
dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU UPTD PUSKESMAS .......................................

KETUA
1.  TugasPokok : ...........................................................................................
2.  Fungsi : ...........................................................................................
3.  Uraian Tugas : a. ........................................................................................
 b. ........................................................................................
dst ...

CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DI UPTD PUSKESMAS ............................................
Memuat
subtansi tentang
 isi kebijakan
JADWAL LAYANAN UKP yang ditetapkan

Waktu
No Jenis Layanan Ket.
HariJam

Senin – Kamis 08.00 – 12.30
1. Pendaftaran Jumat Sabtu 08.00 – 10.30
08.00 – 12.30

Pelayanan Rawat Jalan

a.  Pemeriksaan Umum Senin – Kamis 08.30 – 13.00

 b.  Pemeriksaan kesehatan Ibu/KB Jumat 08.30 – 11.00
Pemeriksaan Kesehatan Anak dan Imunisasi Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pemeriksaan Kesehatan
2. c.  Lansia

d.  Sabtu 08.30 – 13.00

e. 

dst. .....

Kota sesuai dengan

Ditetapkan di  alamat instansi &tanggal
Pada tanggal   penandatanganan

 NAMA JABATAN,
 Nama jabatan &
Tanda Tangan dan Cap jabatan nama lengkap yang ditulis deng
huruf kapital dicetak tebal dan t
 NAMA LENGKAP

dan NIP

 
12

C.   PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yangkonsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu. Pedoman (Manual)Mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara olehorganisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :

Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A.  Latar belakang
1.   Gambaran Umum UPTD Puskesmas

2.  Visi UPTD Puskesmas

3.  Misi UPTD Pukesmas AekLoba
4.  Struktur UPTD Puskesmas
5.   Motto UPTD Puskesmas

6.   Tata NIlai UPTD Puskesmas

B.  Tujuan
 C.   Pengertian / Istilah
D.   Ruang Lingkup

E.   Landasan Hukum

F.   Kebijakan

BAB II. PENGORGANISASIAN

A.   Struktur Tim Mutu
B.   Uraian Tugas Tim Mutu
a.  Ketua Tim Manajemen Mutu
 b.  Sekretaris Manajemen Mutu
c.  Auditor Internal
d.   Tim Mutu UKM

e.   Tim Mutu UKP

f.   Tim Mutu ADMEN

BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
A.  Komitmen Manajemen
B.   Metode

C.   Pencatatan dan Pelaporan

BAB IV. Monitoring dan Evakuasi

BAB V. Penutup

D.   RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas perlu menyusun
rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

 
13

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi Puskesmas
 bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang
 bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

1.   Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis) 

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A.   Keadaan Umum Puskesmas

B.   Tujuan penyusunan rencana lima

tahunan BAB II. Kendala dan Masalah

A.  Identifikasi keadaan dan masalah
a.  Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencanastrategis Kementerian Kesehatan,
DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
 b.  Tim mengumpulkan
data: a)  Data umum
 b)  Data wilayah
c)   Data penduduk sasaran

d)   Data cakupan

e)   Data sumber daya

c.  Tim melakukan analisis data

d.  Alternatif pemecahan
masalah B.  Penyusunan rencana
a.  Penetapan tujuan dan sasaran
 b.  Penyusunan rencana
a)  Penetapan strategi pelaksanaan
 b)  Penetapan
kegiatan c) 
Pengorganisasian
d)  Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c.  Penyusunan Rencana Pelaksanaan ( Plan of Action)
a)  Penjadwalan
 b)  Pengalokasian sumber
daya c)  Pelaksanaan kegiatan
d)  Penggerak pelaksanaan
d.  Penyusunan Pelengkap Dokumen

 
14

BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A.   Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

B.   Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian

kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
 A.   Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan dilakukan

yang meliputi antara lain:

1)   Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2)   Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3)   Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.

B.   Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program kerja

dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar.

BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup

2.   Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas: 

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a.  Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis. 
 b.  Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yangharus dicapai oleh
Puskesmas. 
c.   Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja. 

d.   Tim melakukan analisis kinerja. 

e.   Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya Puskesmas

denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun. 

f.   Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai target

 pada tiap-tiapindikator kinerja. 

g.   Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala

Puskesmas. 
h.   Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas. 

 
15
3.   Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
 Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a.    Nomor: diisi dengan nomor urut.

 b.  Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan

Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di UPTD
Puskesmas , misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c.   Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d.   Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.

e.   Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.

f.   Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan.

g.   Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target

 pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja

 pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h.   Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya

untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga

PKM, dan sebagainya.
i.   Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan.

 j.  Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.

k.  Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan.
4.   Penutup

Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

E.   PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
 permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas yang dilakukan di Puskesmas
 baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
 pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
 pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.

 
16
1.   Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan
menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
 berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
 prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan
hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan
RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam
usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
 persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yangpertama.

2.   Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a.  Tahap persiapan.

Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK
agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
 perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
 b.  Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan
yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim
yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).

3.   Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai
 pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah,
menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut
dan kemampuan Puskesmas.
  
17

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a.  Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun
PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1)   Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan, melalui

analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis),

2)  Menetapkan urutan prioritas masalah,
3)   Merumuskan masalah,

4)   Mencari akar penyeBAB, dapat mempergunakan diagram seBAB akibat, pohon

masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.

 b.  Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembanganyang meliputi :
1)   Kegiatan tahun yang akan datang,

2)   Kebutuhan sumber daya,

3)   Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4.   Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
 bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a.  Mempelajari alokasi kegiatan,
 b.  Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c.  Menyusun rancangan awal secara rinci,
d.  Mengadakan lokakarya mini,
e.  Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.

5.   Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) 

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan sistematika sebagai
 berikut:
  

18

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS ..................
TAHUN....................  

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A.   Latar Belakang
B.   Visi Dan Misi
C.   Tujuan
D.   Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS 
1.   Data umum
 A.  Peta Wilayah
   (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
   Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam dan
Luar Gedung) 
B.  Data Sumber Daya
1)
  Ketenagaan Puskesmas (Format 2a) 
2)
  Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b) 
3)  Keadaan Alat Kesehatan Format 2c) 
4)   Pembiayaan Kesehatan (Format 2d) 
5)   Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e) 
C.  Data Peran Serta Masyarakat (Format 3) 
D.   Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4) 
E.   Data Sekolah (Format 5) 
F.   Data Kesehatan Lingkungan (Format 6) 

2.   Data Khusus
A.  Status Kesehatan
1)
  Data Kematian (Format 7) 
2)
  Kunjungan Kesakitan (Format 8) 
3)
  Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9) 
B.  Kejadian Luar Biasa (Format 10) 
C.  Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11) 
D.  Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12) 

BAB III ANALISI MASALAH

 A.   Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B.   Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG) 
C.   Merumuskan Masalah
D.   Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah) 
E.   Menetapkan Cara Pemecahan Masalah

RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS TAHUN ..................

 
19

F.   PEDOMAN/ PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan.

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
 beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPTD Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu:

1.   Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala UPTD

Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut. 

2.   Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD
Puskesmas .
3.   Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali. 

4.   Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/

 pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. 
5.   Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut: 

a.  Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
 BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat

BAB XI Pelaporan
1.   Laporan Harian

2.  Laporan Bulanan

3.  Laporan Tahunan

 
20

b.   Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar

BAB I PENDAHULUAN
A.   Latar Belakang

B.   Tujuan Pedoman

C.   Sasaran Pedoman

D.   Ruang Lingkup Pedoman

E.   Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A.   Kualifikasi Sumber Daya Manusia 

B.   Distribusi Ketenagaan 

C.   Jadwal Kegiatan 
BAB III STANDAR FASILITAS
A.   Denah Ruang

B.   Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A.   Lingkup Kegiatan

B.   Metode

C.   Langkah Kegiatan
 BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c.   Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A.  Latar Belakang
B.   Maksud dan Tujuan

C.   Sasaran

D.   Dasar Hukum

BAB II. Dokumentasi Akreditasi

A.   Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B.   Jenis Dokumen Akreditasi

C.   Jenis Dokumen yang perlu di sediakan

BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi

A.   Tata Naskah

B.   Kebijakan

 
21

C.   Manual Mutu

D.   Rencana Lima Tahunan

E.   Perencanaan Tingkat Puskesmas

F.   Pedoman/ panduan

G.   Penyusunan Kerangka Acuan

H.   SOP

I.   Rekam Implementasi

J.   Naskah Dinas

Khusus
1.   Surat Perjanjian

2.   Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

3.   Berita Acara
4.   Surat Keterangan

5.   Surat Pengantar
6.  Pengumuman
 7.   Laporan
8.   Telaahan Staf

9.   Notulen
10. Formulir
11.  Naskah Dinas Elektronik

BAB IV. Penutup

Daftar Pustaka

d.   Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e.   Format Pedoman Pengendalian dokumen

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A.  Alur Pengesahan
 
22

B.  Tabel Pengesahan

C.  Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A.  Pencatatan Dokumen
B.   Penomoran Dokumen

C.   Sosialisasi Dokumen

D.   Distribusi Dokumen

E.   Penarikan Dokumen

BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

 A.
  Dokumen Asli
B.
  Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A.  Penataan Dokumen
B.  Pencarian Kembali
C.  Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka

Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi
 pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di UPTD Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
 penilaian.

G.  PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh UPTD Puskesmas .
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
 besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
 pelaporan.

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut: 

I.  Pendahuluan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.

 
23

II.   Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.
III.   Tujuan
 Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV.   Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
V.  Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
VI.   Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuan-

tujuan upaya/ kegiatan.

Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu.
VII.   Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
VIII.   Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan

sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
 jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
 bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
 bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.

IX.   Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
 bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi

 
24

 pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
 acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran

H.  STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

  Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
1.

mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2.
  Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
 bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
 pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo, 2003).
3.
  Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
 perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi,

sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4.
  Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit.
5.
  Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a.  Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 b.  Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),

c.
  Prosedur untuk melakukan tindakan,
d.
  Prosedur penatalaksanaan,
e.
  Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f.
  Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g.
  Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway. 
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.

Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPTD Puskesmas ini adalah
 prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Operasional Prosedur “  (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran
maupun dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
 25

6.
  Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7.
  Manfaat SOP
a.  Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
 b.  Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

c.  Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.

Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah.
Format SOP
a.  Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
 b.  Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.

c.
  Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’ 
d.
  Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas ini.
  Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
e.

materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah  –  langkahnya dengan bagan alir,
 persiapan alat dan bahan dan lain – lain , namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:

JUDUL SOP
 No. Dokumen :
Logo Kabupaten Lambang Puskesmas
 No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
 Nama dan gelar Kepala
 Nama Puskesmas
(ttd Ka. UPTD)  Nip..............................

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanp
amenyertakan kop/heading. 
Contoh Komponen SOP
  
26

8.
  Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD Puskesmas adalah
dengan contoh sebagai berikut :

JUDUL SOP

 No. Dokumen :

SOP  No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
 Nama dan gelar Kepala
 Nama Puskesmas
(ttd Ka. UPTD)   Nip..............................
1.  Pengertian
2.  Tujuan
3. 
Kebijakan 4. 
Referensi 5. 
Alat
6.   Prosedur/Langkah-

langkah
7.   Bagan Alir/Diagram
Alir
(Jika Perlu) 
8. Hal yang perlu di
 perhatikan
(Jika Perlu) 
9.  Unit Terkait
10.  Dokumen Terkait
 No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
11. Rekaman Historis
diberlakukan
Perubahan

   Penjelasan :
a)  Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo, judul

SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
 b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
c) Tulisan judul SOP
d)  Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e)   Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
 f)   TulisanSOP

g)  Penulisan UPTD Puskesmas

h)  Penulisan Kepala UPTD Puskesmas dan penulisan NIP

i)   Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen

SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.

 j)  Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit
terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.

27

9.
  Petunjuk Pengisian SOP
a.  Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang Puskesmas.

 b.  Kotak Kop/ Heading diisi sebagai berikut:

a)   Heading hanya dicetak halaman pertama.
 b)  Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang Puskesmas.
c)  Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d)    Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di UPTD

Puskesmas .
e)    No. Revisi: diisi dengan status revisi

f)   Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya

SOP tersebut.

g)   Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5).
h)   Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas: diberi tandatangan Kepala, nama dan

gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).

c.   Isi Standar Prosedur Operasional :

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

a)   Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau definisi tentang

istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyeBABkan salah pengertian/

menimbulkan multi persepsi.

 b)  Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuan 
 penerapan langkah-langkah untuk ……”. 
c)   Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d)   Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
 berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
  pustaka.
e)   Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah

kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

f)   Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah  –  langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.

 
28

1)   Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari

 proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
 balok:

2)   Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Awal kegiatan:

Akhir kegiatan:

Simbol Keputusan:

Ya

Tidak
Penghubung:
 Dokumen :

Arsip :

g)   Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses

kerja tersebut.
h)   Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang akan

diubah serta tanggal pemberlakuan.

d.   Syarat penyusunan SOP:

a)   Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPTD
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut

 
29

sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.

 b)  SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
c)   Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan

dan mengapa.
d)   SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus

 jelas.
e)   SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang

dikenal pemakai.

f)   SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
 perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e.   Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
 kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan

dengan menggunakan daftar tilik/check list :

 b)  Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark ).
c)   Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
d)   Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

e)   Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor

SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.

f)   Langkah-langkah menyusun daftar tilik:

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya.
1)   Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,

2)  Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

3)   Susun urutan kerja yang harus dilakukan,

4)   Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,

5)  Lakukan uji-coba,

6)  Lakukan perbaikan daftar tilik,

7)  Standarisasi daftar tilik.

 
30

g)   Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah kegiatan,

dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak 
f.   Evaluasi isi SOP

a)   Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang

dilakukan oleh masing-masing unit kerja.

 b)  Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c)   Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:

   Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,

   Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
   Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
    Adanya perubahan fasilititas.
d)   Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala

UPTD Puskesmas .

I.   REKAM IMPLEMENTASI 

1.   Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD Puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2.   Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.

Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang

diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
 permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi
dan dapat diakses kembali.

J.  NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi

1) Pengertian

Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk melakukan
 pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi adalah

 pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan

a) Kepala

Bagian kepala instruksi terdiri dari :

(1) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan tulisan nama

 
31

 jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama instansi (untuk
nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;

(4) kata tentang,  yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
  b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
(1) kata menimbang , yang memuat latar belakang penetapan instruksi;

(2) kata mengingat,  yang memuat dasar hukum sebagai landasan

 penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Kaki

Bagian kaki instruksi terdiri dari

(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan
instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;

(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis dengan

huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.

4) Distribusi dan Tembusan

Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.

5) Hal yang Perlu Diperhatikan

a)   Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi harus

merujuk pada suatu peraturan perundang- undangan.
 b)  Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat dilimpahkan
kepada pejabat lain.

 
32

CONTOH FORMAT INSTRUKSI

Logo Instansi dan

 Nama Instansi yang telah dicetak
 INSTRUKSI

NOMOR …/…/…/…/…  Judul Instruksi

yang ditulis dengan huruf ka
TENTANG 
. NAMA JABATAN
…………………………………………………………

..  
…………………………………

Memuat alasan
tentang perlu ditetapkan Instru

Dalam rangka dengan ini memberi instruksi

Kepada :
1. Nama/Jabatan Pegawai; 2. Nama/Jabatan Pegawai; 3. Nama/Jabatan Pegawai; 4. Nama/Jabatan Pegawai;
Daftar pejabat yang
menerima Instruksi

Untuk:
Memuat substansi
KESATU : …………………………………………………………………………..
KEDUA KETIGA
:…………………………………………………………………………..
KEEMPAT tddeinintastnrgu kasriakhaann y
: …………………………………………………………………………..
: Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.

Instruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan di …………………… Kota seusai dengan

pada tanggal …………………... alamat instansi dan tanggal
NAMA JABATAN,  penandatanganan

Tanda Tangan dan Cap jabatan

NAMA LENGKAP 

2.   Surat Perintah Tugas (SPT)

1) Pengertian

Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan

Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang bewenang
 berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.

 
33
3) Susunan

a) Kepala

Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari

(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk

 pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang
ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;

(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.

 b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis

kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan

c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal

kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;

(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;

(5) cap dinas.

4) Distribusi dan Tembusan

a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.

 b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.

5) Hal yang Perlu Diperhatikan

a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.

 b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukkan
ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan,
dan keterangan.

c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.
  
34

CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)

Logo Instansi dan

 Nama Instansi yang
telah dicetak

Penomoran mengacu
SURAT PERINTAH TUGAS   pada Pola
Klasifikasi Arsip
NOMOR …/…/…/…/…  
 Nama Jabatan yang
menandatangani
.............................................................................................................................

Menimbang : a. bahwa................................................................................................ 
b. bahwa..............................................................................................  Memuat Peraturan/
dasar ditetapkan Surat
Dasar : 1............................................................................................................;  Tugas
2. ………………………………………………………………………;  

Memberi Tugas 

Kepada :
1. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan).......................................;  Daftar Pejabat yang
2. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)........................................;  menerima tugas
3. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)........................................; 
4. dan seterusnya.

Untuk : Memuat Substansi

1. ………………………………………………………………………;  arahan yang
ditugaskan
2. ………………………………………………………………………;  
3. ………………………………………………………………………;  
4. dan seterusnya.
Kota sesuai
dengan alamat
Instansi dan
Nama Tempat, Tanggal tanggal
 penandatanganan
Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap Instansi  Nama Jabatan dan

 Nama Lengkap
ditulis dengan
Nama Lengkap
huruf awal Kapital

Tembusan:
1. ....
2. .… 
  
35

CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (B)

Logo Instansi dan

 Nama Instansi yang
telah dicetak

Penomoran mengacu
SURAT PERINTAH TUGAS   pada Pola Klasifikasi
Arsip
NOMOR …/…/…/…/…  
 Nama Jabatan yang
menandatangani
.............................................................................................................................

Menimbang : a. bahwa................................................................................................ 
b. bahwa..............................................................................................  Memuat Peraturan/
dasar ditetapkan Surat
Dasar : 1............................................................................................................;  Tugas
2. ………………………………………………………………………;  

Memberi Tugas 

 No Nama NIP Jabatan

1 Daftar Pejabat yang
2 menerima tugas
3
4 dst

Untuk : Memuat Substansi

1. ………………………………………………………………………;  arahan yang
2. ………………………………………………………………………;  
ditugaskan
3. ………………………………………………………………………;  
4. dan seterusnya.
Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
tanggal
Nama Tempat, Tanggal  penandatanganan

Nama Jabatan,

 Nama Jabatan dan

Tanda Tangan dan Cap Instansi
 Nama Lengkap
ditulis dengan
Nama Lengkap huruf awal Kapital

Tembusan:
1. ....
 2. .… 

K.  NASKAH DINAS KHUSUS

1.   Surat Perjanjian

Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang objek
yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
 perbuatan hukum yang disepakati
bersama. 1)  Pengertian

 
36

Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat maupun daerah dibuat
dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri, baik di pusat

maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan a)

Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara simetris, atau
logo (untuk nonpejabat negara) yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri
atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
(2) nama instansi;

(3) judul perjanjian; dan

(4) nomor.
 b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para
 pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI
 PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA 
……………………………………   Judul perjanjian
Logo Logo (nama naskah dinas, para pihak, objek
Pihak I DAN  Pihak I
……………………………………  

TENTANG 
………………………….…………………  Penomoran yang
 berurutan dalam satu tahun takwin
NOMOR…………………
NOMOR 

Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun bertempat di …… yang  Memuat identitas
 bertanda tangan di bawah ini  pihak yang mengadakan dan menand
 perjanjian
……………… :selanjutnya disebut sebagai Pihak I
……………… : …………………. selanjutnya disebut sebagai Pihak II

 bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidangyang diatur  

dalam ketentuan sebagai berikut:

 
37

Pasal 1 
………………………………………………………………..……………………………... 
…………………………………………………………….  

Pasal 2 
RUANG LINGKUP KERJA SAMA 
………………………………………………………………..……………………………... 
…………………………………………………………….  

Pasal 3 
PELAKSANAN KEGIATAN 
………………………………………………………………..……………………………... 
……………………………………………………………… . .……………………………...  
…………………………………………………………….  

Pasal 4 
PEMBIAYAAN 
……………………………………………………………… . .……………………………...  
……………………………………………………………… . .……………………………...  
…………………………………………………………. 

Pasal 5 
Memuat materi
PENYELESAIAN PERSELISIHAN 
 perjanjian, yang
ditulis dalam
……………………………………………………………………………………… . …………   bentuk
….……………………………………………………………………………………….………    pasal-pasal
……………………………………………………………………………………… . …………  
….……………………………… 

Pasal 6 
LAIN-LAIN 

(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
 pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.

(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencana alam;
 b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c.keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.

(3)Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak K

Pasal 7 
PENUTUP 
……………………………………………………………………………………… . …………  
….……………………………………………………………………………………….………  
……………………………………………………………………………………… . …………  
….……………………………………………………………………………………….………  

 Nama Institusi Nama Institusi Nama  Nama jabatan &

nama lengkap yang ditulis dengan
Jabatan Nama Jabatan Tanda Tangan huruf kapital dicetak tebal mencantum

Tanda tangan Nama Nama

 
38

2.   Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian

Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan
atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
 b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakkan secara
simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
 b) judul surat kuasa;

c) nomor surat kuasa.

2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.

3) Kaki

Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun
 pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi
materai.
  
39

CONTOH FORMAT
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG 

Logo Instansi dan

 Nama Instansi yang
telah dicetak

Penomoran mengacu
 pada Pola Klasifikasi
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG 
Arsip
NOMOR …/…/…/…/…  

Yang bertanda tangan di bawah ini,

 Nama................................................................ 
memuat identitas
 NIP : .……………………………
yang memberikan
Jabatan : ………………………….… kuasa
 Alamat :............................................. 

memberi kuasa / wewenang kepada

 Nama................................................................ 
memuat identitas
 NIP : .…………………………… yang menerima kuasa
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ……………………….…....
Memuat
untuk.............................................................................................................................................    pernyataan tentang
…………………………………………………………….…………………….…  pemberian wewenang
................... kepada pihak lain
…………………………………………………………….…………………….… ................... 
untuk melakukan
…………………………………………………………….…………………….…...................
sesuatu tindakan
tertentu

Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kisaran,.............................. 
Kota sesuai
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
dengan alamat
Instansi dan
tanggal
Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan
 penandatanganan

 Nama Lengkap Nama Lengkap

 
40

3.   Berita Acara
a.  Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu
kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
 b.  Susunan
1) Kepala

Bagian kepala berita acara terdiri dari

a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
 secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
 b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh

Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari

a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang

membuat berita acara;

 b) substansi berita acara.
3) Kaki

Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama

 jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila diperlukan.

 
41

CONTOH FORMAT
BERITA ACARA 
 Logo Instansi dan
 Nama Instansi yang
telah dicetak

 pPaednao mPolraa
BERITA ACARA 
nK
NOMOR …/…/…/…/…  
mlaesinifgikaacsui
Arsip
Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun........., kami masing-masing:
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
memuat identitas
dan
 para pihak yang
2....... ……(pihak lain)................................................, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, melaksanakan
kegiatan
telah melaksanakan :

1. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Memuat kegiatan
2. dan seterusnya. yang dilaksanakan

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ........................................................

..................................................................................................................................................... 

Dibuat di..................................  Kota seusai

dengan alamat
instansi
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Tanda Tangan Tanda Tangan 

 Nama Lengkap Nama Lengkap

Tada tangan
 para pihak dan
Meengetahui / Mengesahkan   para saksi

 Nama Jabatan,

Tanda Tangan, 

 Nama Lengkap 

 
42
4.   Surat Keterangan

a. Pengertian

Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
 b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.

c. Susunan
1) Kepala

Bagian kepala surat keterangan terdiri dari

a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan

secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;

 b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan dan

 pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat

keterangan.
3) Kaki

Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan
tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
  
43

CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN 

Logo Instansi dan

 Nama Instansi yang
telah dicetak

Penomoran mengacu
 pada Pola Klasifikasi
SURAT KETERANGAN  Arsip
NOMOR …/…/…/…/…  

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Memuat Identitas
yang memberi
 Nama : .…………………………… keterangan
 NIP : .……………………………
Jabatan :.............................................. 

dengan ini menerangkan bahwa

Memuat Identitas
yang diberi
 Nama : .…………………………… keterangan
 NIP : .……………………………
Jabatan :.............................................. 
Memuat
…………………………………………………………………….…………………….…  informasi
mengenai suatu
…………………………………………………………………….…………………….… 
hal atau
…………………………………………………………………….…………………….…  seseorang untuk
…………………………………………………………………….…………………….…  kepentingan
…………………………………………………………………….…………………….…  kedinasan
…………………………………………………………………….…………………….… 

Kisaran,............................... 
Kota seusai
dengan alamat
Pejabat Pembuat Keterangan, instansi dan
tanggal
Tanda Tangan dan Cap Instansi   penandatanganan

 Nama Lengkap

5.   Surat Pengantar

a. Pengertian

Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk

mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
 b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.

 
44

c. Susunan 1)

Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;

 b) nomor;

c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;

e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.

2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
 b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;

d) keterangan.

3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi

(1) nama jabatan pembuat pengantar;

(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
 b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;

(2) tanda tangan;

(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;

(5) nomor telepon/faksimile;

(6) tanggal penerimaan.

d. Hal yang Perlu Diperhatikan

Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk penerima
dan lembar kedua untuk pengirim.
 e. Penomoran

Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.

 
45

CONTOH FORMAT
SURAT
PENGANTAR 

Logo Instansi dan

 Nama Instansi yang
telah dicetak

Tanggal Pembuatan
Surat
(Tgl, Bln, Thn)
Kepada Yth :
............................................................
............................................................
............................................................

SURAT PENGANTAR  
…/…/…/…/…
NOMOR  
 No.   Naskah Dinas yang Dikirimkan  Banyaknya  Keterangan 

Diterima tanggal.........................  

Penerima Pengirim
 Nama jabatan,   Nama jabatan,   Nama Jabatan dan
 Nama Lengkap
Tanda Tangan ditulis dengan
Tanda Tangan dan Cap Instansi
    huruf awal Kapital
 Nama Lengkap   Nama Lengkap 
 NIP ………………   NIP...................... 
No. Telepon...........................  
6.   Pengumuman

a. Pengertian

Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan

kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan di
dalam atau di luar instansi.
 b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau pejabat
lain yang ditunjuk.

 
46

c. Susunan
1) Kepala

Bagian kepala pengumuman terdiri dari :

a)  kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
 b)  tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
 bawahnya;
c)   kata tentang,  yang dicantumkan di bawah  pengumuman ditulis dengan

huruf kapital secara simetris;

d)   rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di

 bawah tentang.
2) Batang Tubuh

Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat

a)   alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;

 b)   peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:

c)    pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.

3) Kaki

Bagian kaki pengumuman terdiri dari :

a)  tempat dan tanggal penetapan;

 b)  nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
 kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c)  tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d)   nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital;

e)   cap dinas

d. Hal yang Perlu Diperhatikan

1)   Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada

kelompok/golongan tertentu.
2)   Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara

 pelaksanaan teknis suatu peraturan.

 
47

CONTOH FORMAT
PENGUMUMAN

Logo Instansi dan

 Nama Instansi yang
telah dicetak

Penomoran mengacu
 pada Pola Klasifikasi
PENGUMUMAN  Arsip
NOMOR …/…/…/…/… 

TENTANG Judul
Pengumuman yang
.............................................................................. ditulis dengan
Huruf kapital

…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….…................. Memuat alasan ,
 peraturan yang
…………………………………………………………….…………………….…................. menjadi dasar, dan
…………………………………………………………………….…………………….….................  pembertahuan tentang
…………………………………………………………………….…………………….…................. hal tertentu yang
dianggap mendesak
 …………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................

Dikeluarkan di 
Pada Tanggal .....................................
Kota seusai dengan
alamat instansi dan tanggal
 penandatanganan
Pejabat Pembuat Keterangan,

Tanda Tangan dan Cap Instansi 

 Nama Lengkap

7.   Laporan

a.   Pengertian

Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang

 pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
 b.  Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c.  Susunan

a)
  Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf

 
48

kapital dan diletakkan secara simetris.

 b)  Batang Tubuh

Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1)   Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta
ruang lingkup dan sistematika laporan;
2)   Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang

mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan

hal lain yang perlu dilaporkan;
3)   Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;

4)  Penutup, merupakan akhir laporan.

c)
  Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1)   tempat dan tanggal pembuatan laporan;
 2)   nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal

kapital; 3)  tanda tangan;

4)  nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.

CONTOH FORMAT LAPORAN 

 
49

8.   Telaahan Staf  
a.   Pengertian

Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat
analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
 b.  Susunan
a)
Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :