`

PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI
Jl. Subur No.2 Kel. Mekar Wangi Kec. Tanah Sareal
Telp. (0251) 7535957 Kota Bogor 16168
Email : pkmmekarwangi@kotabogor.go.id
Website : pkmmekarwangi.kotabogor.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI

NOMOR : 445/1-010/SK/PKMMW/I/2023
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan yang efektif

dan efisien serta tidak menyimpang dari visi, misi,
tujuan dan tata nilai UPTD Puskesmas Mekar Wangi;
b. bahwa apabila dalam pelaksanaan tugas tenaga
pelaksana berhalangan perlu ditunjuk tenaga yang
menggantikan dalam pelaksanaan tugasnya;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan
b tersebut diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Mekar Wangi tentang Pendelegasian
Wewenang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MEKAR WANGI

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG.
KESATU : Pendelegasian wewenang Puskesmas Mekar Wangi meliputi
Pendelegasian Wewenang antar pimpinan dan/atau
 Koordinator Upaya, Pendelegasian Wewenang dari
Koordinator Upaya kepada pelaksana program/kegiatan,
serta pendelegasian wewenang antar petugas medis,
paramedis dan penunjang medis;
KEDUA : Kriteria pendelegasian wewenang Puskesmas Mekar Wangi
sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KETIGA : Pendelegasian wewenang bersifat sementara sesuai
kebutuhan dan peruntukannya.
KEEMPAT : Mekanisme pendelegasian wewenang diatur dalam Standar.
Operasional Prosedur yang ditetapkan kemudian.
Uraian kewenangan yang didelegasikan dituangkan dalam
surat pendelegasian wewenang sesuai ketentuan yang
berlaku.
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan,
maka akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 20 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI

YULIA EKAWATI
 LAMPIRAN I:
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKARWANGI
NOMOR : 445/1-010/SK/PKMMW/I/2023
TANGGAL : 02 JANUARI 2023
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

PENDELEGASIAN WEWENANG

I. Pendelegasian wewenang dari pimpinan kepada Koordinator upaya

1. Pimpinan Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
untuk melaksanakan tugasnya sebagai pimpinan puskesmas karena cuti,
sakit, ijin, dinas luar, dll
2. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut :
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal.
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil
pelaksanaan kegiatan, laporan lain yang tidak dapat ditunda
penandatanganannya.
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan Kepala Puskesmas.
II. Pendelegasian wewenang Koordinator Upaya Kepada Pelaksana Pelayanan
1. Koordinator Upaya tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
melaksanakantugasnya sebagai Koordinator karena cuti, sakit, ijin, dinas
luar, dll.
2. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial, UKP
Kefarmasian dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta Jejaring
Pelayanan dan Fasyankes).
3. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :
a. Memimpin rapat sub koordinator upaya.
b. Melaksanakan tugas koordinator upaya yang lain atas arahan
pimpinan puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama Koordinator Upaya.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakiloab Koordinator Upaya.
III. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana Program/kegiatan
1. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan melaksanakan tugasnyakarena cuti, sakit, ijin, dinas
luar, dll.
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang memiliki
kesesuaian program/kegiatan lain yang dianggap mampu untuk
melaksanakan program/kegiatan yang didelegasikan
3. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasian
sebagaimana tertuang dalam uraian tugas.

IV. Kriteria Pendelegasian wewenang antar Petugas Medis

1. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi setara
2. tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat melaksanakan
kewenagannya pada jadwal yang berbeda
3. tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan yang didelegasikan
4. Pendelegasian wewenang antar Petugas Medis Meliputi:
a. Pendelegasian wewenang dari Dokter/Dokter Gigi ke Perawat/Perawat
Gigi
b. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Bidan.
c. Pendelegasian wewenang dari Apoteker ke Asisten Apoteker.
d. Pendelegasian wewenang antar petugas medis yang memiliki
kompetensi sesuai.

Kepala UPTD Puskesmas Mekar Wangi

dr. Yulia Ekawati

NIP. 19780716 201101 2 001
 LAMPIRAN II:
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKARWANGI
NOMOR : 445/1-010/SK/PKMMW/I/2023
TANGGAL : 02 JANUARI 2023
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

Nomor : 800/..../PKMW/......./2023

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : ...................................................

NIP : ...................................................

Jabatan : ...................................................

Mendelegasikan Tugas Wewenang kepada :

Nama : ...................................................

NIP : ...................................................

Jabatan : ...................................................

Untuk melaksanakan tugas :

1. ...............................................................................................................
2. ...............................................................................................................
3. ...............................................................................................................
Dengan alasan :
1. ...............................................................................................................
2. ............................................................................................................... Pada
Tanggal : ..............................s/d......................................
Demikian Surat pendelegasian wewenang ini dibuat, agar di laksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal : .................................
Yang mendelegasikan wewenang Yang diberi delegasi wewenang

........................................................ ..........................................................

Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas Mekar Wangi
 dr.Yulia Ekawati
NIP. 19780716 201101 2 001