DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELAGA MURNI

Jl. Imam Bonjol No.11 RT.001/001 Desa Telaga Murni
Kecamatan Cikarang Barat Kab.Bekasi
Telp. 021 – 89107679,Email : puskesmastelagamurni@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TELAGA MURNI

NOMOR : KS/065/SK/PKM-TM/I/2023
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TELAGA MURNI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan yang efektif dan

efisien serta tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan dan tata
nilai UPTD Puskesmas Telaga Murni;
b. bahwa apabila dalam pelaksanaan tugas tenaga pelaksana
berhalangan perlu ditunjuk tenaga yang menggantikan dalam
pelaksanaan tugasnya;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b
tersebut diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Telaga Murni tentang Pendelegasian Wewenang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 04
Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019, tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonsesia Nomor 30
Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelayanan Kesehatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14

Tahun 2021, tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Bersusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2022, tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MEKAR WANGI

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG.
KESATU : Pendelegasian wewenang Puskesmas Telaga Murni meliputi
Pendelegasian Wewenang antar pimpinan dan/atau
 Koordinator Upaya, Pendelegasian Wewenang dari
Koordinator Upaya kepada pelaksana program/kegiatan,
serta pendelegasian wewenang antar petugas medis,
paramedis dan penunjang medis;
KEDUA : Kriteria pendelegasian wewenang Puskesmas Telaga Murni
sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KETIGA : Pendelegasian wewenang bersifat sementara sesuai
kebutuhan dan peruntukannya.
KEEMPAT : Mekanisme pendelegasian wewenang diatur dalam Standar.
Operasional Prosedur yang ditetapkan kemudian.
Uraian kewenangan yang didelegasikan dituangkan dalam
surat pendelegasian wewenang sesuai ketentuan yang
berlaku.
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan,
maka akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : 31 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS TELAGA MURNI

dr. Gandatua Ariston Siregar

Pembina Tk.I, IV/b
NIP. 19730612 200212 1 008
 LAMPIRAN I:
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TELAGA MURNI
NOMOR : KS/065/SK/PKM-TM/I/2023

TANGGAL : 31 JANUARI 2023

TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

PENDELEGASIAN WEWENANG

I. Pendelegasian wewenang dari pimpinan kepada Koordinator upaya

1. Pimpinan Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
untuk melaksanakan tugasnya sebagai pimpinan puskesmas karena cuti,
sakit, ijin, dinas luar, dll
2. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut :
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal.
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil
pelaksanaan kegiatan, laporan lain yang tidak dapat ditunda
penandatanganannya.
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan Kepala Puskesmas.
II. Pendelegasian wewenang Koordinator Upaya Kepada Pelaksana Pelayanan
1. Koordinator Upaya tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
melaksanakantugasnya sebagai Koordinator karena cuti, sakit, ijin, dinas
luar, dll.
2. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial, UKP
Kefarmasian dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta Jejaring
Pelayanan dan Fasyankes).
3. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :
a. Memimpin rapat sub koordinator upaya.
b. Melaksanakan tugas koordinator upaya yang lain atas arahan
pimpinan puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama Koordinator Upaya.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakiloab Koordinator Upaya.
III. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana Program/kegiatan
1. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan melaksanakan tugasnyakarena cuti, sakit, ijin, dinas
luar, dll.
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang memiliki
kesesuaian program/kegiatan lain yang dianggap mampu untuk
melaksanakan program/kegiatan yang didelegasikan
3. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasian
sebagaimana tertuang dalam uraian tugas.

IV. Kriteria Pendelegasian wewenang antar Petugas Medis

1. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi setara
2. tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat melaksanakan
kewenagannya pada jadwal yang berbeda
3. tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan yang didelegasikan
4. Pendelegasian wewenang antar Petugas Medis Meliputi:
a. Pendelegasian wewenang dari Dokter/Dokter Gigi ke Perawat/Perawat
Gigi
b. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Bidan.
c. Pendelegasian wewenang dari Apoteker ke Asisten Apoteker.
d. Pendelegasian wewenang antar petugas medis yang memiliki
kompetensi sesuai.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : 31 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS TELAGA MURNI

dr. Gandatua Ariston Siregar

Pembina Tk.I, IV/b
NIP. 19730612 200212 1 008
 LAMPIRAN II:
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TELAGA MURNI
NOMOR : KS/065/SK/PKM-TM/I/2023

TANGGAL : 31 JANUARI 2023

TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

Nomor : 800/..../PKMW/....../2023

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : ...................................................

NIP : ...................................................

Jabatan : ...................................................

Mendelegasikan Tugas Wewenang kepada :

Nama : ...................................................

NIP : ...................................................

Jabatan : ...................................................

Untuk melaksanakan tugas :

1. ...............................................................................................................
2. ...............................................................................................................
3. ...............................................................................................................
Dengan alasan :
1. ...............................................................................................................
2. ............................................................................................................... Pada
Tanggal : ..............................s/d......................................
Demikian Surat pendelegasian wewenang ini dibuat, agar di laksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada Tanggal : .................................
Yang mendelegasikan wewenang Yang diberi delegasi wewenang

........................................................ ..........................................................

Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas Telaga Murni