PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Dokumen : SOP/A/II/ADM/19

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/6
UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS NEGARA
KABUPATEN HULU H. Mardiansyah, S.Kep.M
SUNGAI SELATAN NIP. 19770323 199703 1 002

1. Pengertian 1. Pengendalian dokumen puskesmas adalah : sistem pengelolahan

dokumen/surat menyurat yang meliputi sistem penomoran
maupun dokumen akreditasi puskesmas
2. Dokumen eksternal : buku, peraturan standar, surat keputusan
yang merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi puskesmas
3. Dokumen/arsip aktif adalah;dokumen yang frekuensi pemakaian
masih tinggi/masih dipakai dalam kegiatan ,masih di simpan di
unit –unit pelayanan
4. Dokumen/arsip in aktif adalah ;dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah/sudah tidak dipakai untuk dokumen
rekam medis apabilah pasien yang sudah meninggal atau sudah
pindah
5. Master dokumen adalah ;dokumen akreditasi yang telah
lengkap/telah dinomori ,disahkan dan ditandatangani namun
belum di bubuhi cap puskesmas.
6. Kelompok dokumen adalah;kelompok jenis;jenis dokumen
(contoh kelompok prosedur kerja (PK), instruksi kerja (IK),dst).
2. Tujuan Sebagai pedoman di dalam pengelolaan dokumen di puskesmas baik
dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi puskesmas
maupun akreditasi puskesmas.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Negara
Tentang Pengendalian Dokumen Dan Pengendalian Rekaman.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);

1 dari 6
 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Alat dan Bahan 1. Alat :
a. ATK
b. Komputer
c. Rak Arsip
2. Bahan :
a. Map/odner
b. Blangko
6. Prosedur/Langkah- 1. Identifikasi Dokumen Akreditasi
langkah a. Setiap dokumen akreditasi yang diterbitkan harus memuat
sedikitnya : judul, nomor dokumen, status revisi, tanggal terbit,
halaman dan kolom pengesahan.
b. Dokumen akreditasi yang dijadikan acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan didistribusikan kepada pihak terkait adalah
dokumen akreditasi yang digandakan dari dokumen Master yang
diidentifikasi dengan kesamaan tanggal terbit dan nomor revisi.
c. Dokumen akreditasi yang asli diberi stempel “MASTER” pada
cover dokumen, dan disimpan di Tim Mutu

2. Penomoran dan Pengesahan Dokumen Akreditasi

2 dari 6
Dokumen akreditasi yang diterbitkan diberi kode dan nomor sesuai
dengan Tabel Kode Dokumen dan Tabel Sistem Penomoran
Dokumen. Untuk lebih jelasnya, dapat dilihat di Tabel Kode
Dokumen dan Tabel Sistem Penomoran Dokumen bawah ini.
TABEL KODE DOKUMEN
KETERANGAN KODE
Manual Mutu MM
Pedoman/ Panduan PDM
Kerangka Acuan KA
Surat Keputusan SK
Standar Operasional Prosedur SOP

TABEL SISTEM PENOMORAN DOKUMEN

KETERANGAN CONTOH

XX/TT/UU/YY/ZZ

SK : Surat
MM : Manual Mutu
Keputusan
PDM : Pedoman/
XX : Jenis Dokumen SOP : Standar
Panduan
Operasional
KA : Kerangka
Prosedur
Acuan

TT : Kode Pokja
A : Pokja I B : Pokja II C : Pokja III

VII : Bab
I : Bab I IV : Bab IV VII
UU : Nomor Bab
II : Bab II V : Bab V VIII : Bab
III : Bab III VI : Bab VI VIII
IX : Bab IX
YY : Pokja/Unit ADMEN Poli Umum Laboratorium
Kerja UKM Poli Gigi Loket
UKP KIA Apotek
KB MTBS
Kesling Lansia
Sanitasi Gizi

3 dari 6
 Rawat Inap UGD
ZZ : Nomor
01,02,03, dst
Dokumen

Dokumen akreditasi yang diterbitkan harus mendapatkan

pengesahan dari Kepala Puskesmas.

3. Pendistribusian Dokumen Akreditasi

a. Dokumen akreditasi yang akan didistribusikan diberi stempel “
DOKUMEN TERKENDALI“
b. Dokumen akreditasi yang terkendali didistribusikan kepada
pihak/bagian terkait yang berkepentingan dengan dokumen
tersebut, dengan menyertakan Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali sebagai bukti penerimaan dan/atau penarikan.
c. Dokumen akreditasi yang diberikan kepada pihak lain yang
berkepentingan diberi stempel “DOKUMEN TIDAK
TERKENDALI“. Distribusi Dokumen Tidak Terkendali dicatat
dalam Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Tim Mutu bertanggung jawab atas penerbitan dan pengendalian
dokumen akreditasi.

4. Dokumen Terkendali
Seluruh Dokumen akreditasi yang sifatnya internal dan terkendali,
diarsip dalam Daftar Induk Dokumen Terkendali.

5. Dokumen Eksternal
Dokumen dari luar yang digunakan sebagai dokumen acuan dalam
pekerjaan, disimpan dan dikendalikan oleh masing-masing bagian
terkait dengan stempel “BERLAKU”. Misalnya, seperti Undang-
Undang, Peraturan Pemerintah, Keputusan Presiden, Keputusan
Menteri, Peraturan Daerah, dan sebagainya. Dokumen acuan tersebut
dicatat dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal, dikendalikan
oleh Tim Mutu sedang hard copynya disimpan oleh masing-masing
bagian terkait.

4 dari 6
6. Tinjauan dan Revisi Dokumen
a. Seluruh dokumen akreditasi yang terkendali dan digunakan dalam
proses kerja harus mutakhir (terkini). Tinjauan terhadap dokumen
dilakukan sesuai kebutuhan jika diperlukan revisi. Hasil tinjauan
sama dengan yang tercatat dalam formulir Riwayat Perubahan
Dokumen.
b. Usulan revisi/perubahan terhadap dokumen diajukan oleh
penanggung jawab bagian dengan menggunakan formulir
Permintaan Perubahan Dokumen.
c. Jika perubahan dokumen mempengaruhi bagian lain, harus
dilakukan koordinasi dengan pihak yang terkait dengan dokumen
tersebut.
d. Tim Mutu dipimpin Penanggung Jawab Mutu mendiskusikan
usulan perubahan dengan bagian terkait. Perubahan yang bersifat
redaksional atau tidak mengubah isi tidak perlu dilakukan revisi.
e. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen disimpan Tim Mutu
sebagai bukti riwayat perubahan dokumen.
f. Dokumen yang telah direvisi disahkan kembali oleh Kepala
Puskesmas, diberi nomor revisi baru dan tanggal terbit baru oleh
Tim Mutu
g. Dokumen yang telah direvisi tersebut kemudian didistribusikan
ke bagian terkait dan Tim Mutu menyertakan Daftar Distribusi
Dokumen Terkendali yang telah direvisi. Dokumen
lama/kadaluarsa ditarik dari pemegangnya.

7. Dokumen Kadaluarsa
a. Apabila dokumen revisi telah diberlakukan, dokumen yang
kadaluarsa/lama harus ditarik dari peredaran (pemegangnya) dan
dinyatakan tidak berlaku.
b. Penarikan dan pengawasan dokumen kadaluarsa dilakukan oleh
Tim Mutu.
c. Dokumen kadaluarsa (asli/induk/master) diberi tanda stempel
“KADALUARSA“, dan disimpan oleh Tim Mutu sebagai arsip,

5 dari 6
 sedangkan dokumen kadaluarsa lain (salinan) akan dimusnahkan.

8. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

Dokumen induk (asli) sistem manajemen mutu disimpan dan
dipelihara oleh Tim Mutu. Dokumen akreditasi (salinan) yang
digunakan sebagai acuan/pedoman kerja disimpan di masing-
masing bagian.
Penyimpanan dan pengendalian dokumen/data akreditasi, berupa :
1. Odner Dokumen
Dokumen/data akreditasi berupa hard copy, disimpan dalam
Ordner Dokumen yang diberi identitas no. salinan dan jabatan
pemegang dokumen. Dokumen/data akreditasi disimpan oleh
masing-masing pemegang dokumen. Pengendaliannya dilakukan
oleh Tim Mutu dan penanggung jawab masing-masing Unit.
2. Media elektronik
Dokumen asli yang ada dalam media elektronik (komputer)
disimpan dan dipelihara oleh Tim Mutu. Semua dokumen/data
akreditasi asli disimpan dalam media elektronik misalnya : Hard
disk komputer, disket, compact disk, dll. dan dipelihara oleh Tim
Mutu.
7. Unit Terkait Semua Unit
8. Dokumen Terkait 1. Surat Keputusan
2. Pedoman
3. Standar Operasional Prosedur
4. Kerangka Acuan Kerja
5. Dokumen pendukung

6 dari 6