PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIUDAN
Jln. ………..Telp……. Fax. …………. Kode Pos………..
TULUNGAGUNG

NOTULEN

SIDANG / RAPAT : Mini lokakarya bulan ..............

Hari / Tanggal : ………… ……………. …………… ……….. …
Jam sidang / rapat : ………… ……………. …………… ……….......
Acara : 1. Pembukaan
2. Evaluasi kegiatan bulan lalu
3. Evaluasi capaian target kinerja, Analisa
masalah dan pemecahan masalah
4. Penyusunan kegiatan bulan yang akan
datang
5. Kesepakatan
6. Kesimpulan
6. Penutup

PIMPINAN SIDANG / RAPAT

Ketua : ………… ……………. …………… ……….. ……

Sekretaris : ………… ……………. …………… ……….. ……
Pencatat : ………… ……………. …………… ……….. ……

Peserta sidang / rapat : 1. …………… ……………… …………… ……

2. dst.

KEGIATAN SIDANG / RAPAT :

1. Kata pembukaan :
Bissmillahirohmanirrohim. Pertemuan di buka oleh Kepala Puskesmas .......
2. Pembahasan :
a. evaluasi pelaksanaan kegiatan bulan sebelumnya
1) Pelayanan Antenatal bagi Ibu hamil ( ANC )
 Kunjungan rumah untuk pelaksanaan P4K
 Kunjungan pemantauan bumil Risti
 Kunjungan Pendampingan kelas
 Pengadaan pertemuan kemitraan bidan dan dukun serta konsumsi
pertemuan
 Pelaksanaan ANC Terpadu
 Pemantauan ibu nifas resiko tinggi dengan melaksanakan kunjungan
pemantauan bufas Risti
 Melaksanakan kegiatan Posyandu Balita di desa
 Dst.....
b. Evaluasi capaian target kinerja, Analisa masalah dan pemecahan masalah
Pemecahan
NO. KEGIATAN TARGET PENCAPAIAN
Masalah
1.1 UKM ESENSIAL
1.1.1 UPAYA PROMOSI KESEHATAN
Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup
1.1.1.1
Besih dan Sehat)
1. Rumah tangga dikaji
2. Institiusi Pendidikan yang dikaji
3. Institusi Kesehatan yang dikaji
4. Tempat-tempat Umum (TTU) yang
dikaji
5. Tempat-tempat Kerja yang dikaji
6. Pondok pesantren yang dikaji

c. Penyusunan kegiatan bulan yang akan datang

1. Progam Gizi
- Pemantauan status gizi
Tujuan : Klarifikasi data gizi buruk
Sasaran : balita di Posyandu
Pelaksana : 25 Bidan desa
Dst

d. Kesepakatan
 Untuk Petugas pelaksana kegiatan sepakat dalam Jadual
 Pelaksanaan kegiatan, lokasi dan waktu sesuai dengan jadwal terlampir.

e. Kesimpulan
Kegiatan yang didanai dengan BOK sesuai dengan RPK
f. Penutup
ALHAMDULILLAH ( acara ditutup oleh Kepala Puskesmas ) Kegiatan segera
dilakukan sesuai jadwal kegiatan masing – masing pengelola progam
4. Jam Penutupan : Kegiatan ditutup pada pukul ................

Tulungagung, …………………200..

PIMPINAN SIDANG / RAPAT

NAMA JABATAN

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.