PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KILAN

Jln.Poros Desa Bukit Lipai No.Tlp/Hp 082269111952 email:puskesmaskilan@yahoo.com
KECAMATAN BATANG CENAKU

PERJANJIAN KERJASAMA UPTD PUSKESMAS KILAN

DENGAN
KLINIK KILAN MEDICAL CENTER
KECAMATAN BATANG CENAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Tengku Ernita, S. ST
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kilan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kilan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Kilan Kecamatan Batang
Cenaku Kabupaten Indragiri Hulu Riau selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Zulfariani

Jabatan : Pimpinan Klinik Kilan Medical Center
Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Kilan Medical Center Kecamatan
Batang Cenaku Indragiri Hulu Riau selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlalu, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerja sama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-
pasal berikut:
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1. Pihak Kedua sepakat bekerjasama dengan Pihak Pertama
2. Pihak Pertama sepakat bekerjasama dengan Pihak Kedua
 PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Kerjasama Pihak Pertama Kepada Pihak Kedua dalam Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit tidak Menular (PTM)
2. Pelayanan kesehatan yang akan diberikan Pihak Pertama meliputi:
a. Pembinaan PHBS, UKS, Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR), Kesehatan
Lingkungan setiap 1 Tahun sekali.
b. Pemeriksaan Kesehatan berupa: Pemeriksaan Gigi, Gizi, dan pemeriksaaan
kesehatan umum lainya setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program sesuai
kebutuhan.
d. Melakukan tindakan lanjut perawatan atau rujukan apabila diperlukan
3. Pihak Kedua berkewajiban:
a. Menyediakan dan mempersiapkan apa-apa yang dianggap perlu dalam
pelaksanaan kesehatan disekolah.
b. Mempersiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan
c. Mempersiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.

TEMPAT PELAKSANAAN
Pasal 3
Prasarana yang tersedia
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala Biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Pertama dan Pighak Kedua sesuai Kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.
 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan keduabelah pihak.
2. Hal-hal yang timbul akibat pelaksanaan kegiatan ini akan diatur kemuadian atas
persetujuan kedua belak pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertma dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di Bukit Lipai

Pada Tanggal, 04 Januari 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Sekolah SMPN 001 Batang Cenaku Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kilan

NURDIN, S, Ag TENGKU ERNITA, S.ST

NIP. 19680306 200701 1 047 NIP. 19720909 199212 2 001