PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKALONG
Jl. Raya Cikalong KM. I Kabupaten Tasikmalaya 46I95
E-mail : puskesmas_cikalong@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKALONG
NOMOR: 440.P3206030101/3.133.1.1252/0004/I/2018

T E N T A NG
KETENTUAN TATA NASKAH DAN PENDOKUMENTASIAN DOKUMEN
AKREDITASI DI PUSKESMAS CIKALONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS CIKALONG

Menimbang : a. bahwa pengaturan sistem tata naskah, dokumentasi

dalam penyelenggaraan tertib administrasi dianggap
penting karena dokumen merupakan acuan kerja serta
bagian dari salah satu persyaratan akreditasi;
b. bahwa agar pendokumentasian dokumen akreditasi
puskesmas dapat terdokumentasi dengan tertib dan
baik maka perlu ditetapkan ketentuan tata naskah dan
pendokumentasian dokumen akreditasi Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah -Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 20I4 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587;
3. Keputusan menteri Kesehatan No. 828 Menkes / SK /
IX /2008 tentang Standar Pe!ayanan Minimal bidang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kes No.75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
46 tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri dokter gigi;
 MEMUTUSKAN:

MENETAPAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KETENTUAN

TATA NASKAH DAN PENDOKUMENTASIAN DOKUMEN
AKREDITASI DI PUSKESMAS CIKALONG TAHUN 20I8

KESATU : Kebijakan Ketentuan Tata Naskah dan Pendokumentasian

dokumen Akreditasi Puskesmas Cikalong sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Kebijakan ini dapat di gunakan dalam penyelenggaraan
pelayanan dan tertib administrasi manajemen Puskesmas;
KETIGA : evaluasi terhadap kebijakan dan Prosedur monitoring
dilakukan setahun sekali;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Cikalong
Pada Tanggal : 04 Januari 20I8

Kepala UPT Puskesmas Cikalong

SUWADI KS., AMK., SKM.

NIP. I967I225 I98903 I 005
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS CIKALONG
NOMOR : 440.P3206030101/3.133.1.1
252/0004/I/2018
TENTANG : KETENTUAN TATA NASKAH
DAN PENDOKUMENTASIAN
DOKUMEN AKREDITASI DI
PUSKESMAS CIKALONG
TAHUN 20I8

TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas HVS A4 dan atau F4 ukuran folio 70
atau 80 gram dengan margin kiri 3 cm, kanan 2 cm, atas dan bawah 2 cm
serta spasi 1,15, dengan pengetikan menggunakan tipe huruf Bookman old
style ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel tidak menggunakan
ketentuan tersebut.
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH
1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cikalong No KEPALA UPT
PUSKESMAS CIKALONG NOMOR:
440.P3206030101/3.133.1.1252/0004/I/2018 Tentang Tata
Naskah dan Pendokumentasian.Aturan penulisan kebijakan adalah
sebagai berikut :
 1) Kertas ukuran A4 dan atau F4 ukuran 70/80gram
2) Jenis huruf Bookman Old
3) Ukuran huruf 12
4) Spasi 1,15
5) Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm
Format Peraturan/ keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan :
a. Judul : Keputusan Kepala Puskesmas Cikalong
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan
di Puakesmas Cikalong,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ), dan diletakkan di
bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai
dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat:
memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan
perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
e. Diktum:
1) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, penulisan menetapkan ditulis dengan huruf
capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca
titik ( . ).
f. Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
g. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan
yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda
tangani ditulis menggunakan gelar.
h. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas
i. Lampiran peraturan/keputusan:
 1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas.
2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum Puskesmas
BAB III : Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV : Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan/ Rapat
BAB XI : Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
 D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II : STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III : STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV : TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V : LOGISTIK
BAB VI : KESELAMATAN PASIEN
BAB VII : KESELAMATAN KERJA
BAB VIII : PENGENDALIAN MUTU
BAB IX : PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I : DEFINISI
BAB II : RUANG LINGKUP
BAB III : TATALAKSANA
BAB IV : DOKUMENTASI

3. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah :
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
c.Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai
dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak
boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
1. Kop/Heading SOP
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala FKTP
Nama Kepala FKTP
CIKALONG

2. Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3.Kebijakan

4.Referensi

5.Alat dan bahan

6.Langkah-
langkah
7.Diagram Alir
(jika dibutuhkan)
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8.Unit Terkait
9.Dokumen
Terkait
10.Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Histori Diberlakukan
Perubahan

d. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama
organisasi adalah nama Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP garis miring
(/)PKMMBgaris miring (/) tahun penerbitan, penomoran SOP
dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua
diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama :
1/50. Namun ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya
pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada
 bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No ........ ... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan prose kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaiama diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait,
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada
kaitannya dengan SOP tersebut
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan
revisi SOP

(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-

kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol. Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ? Ya Ya

Tidak
 o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

4) Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi Puskesmas,
2) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat
penomoran, tanda tangan kepala puskesmas dan stempel
puskesmas. Kemudian dibubuhkan stempel “ASLI” dan
diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP distempel “TERKENDALI”
dan didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di
unit masing-masing.
3) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI
Puskesmas.

4. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan
mencakup tujuan umum dan khusus yang merupakan tujuan
program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar, sedangkan
tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan
dicapai dari organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan:
langkah- langkah kegiatan dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan
program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan Sistematika
atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
 Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas
dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point untuk rencana
pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan
upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific :
sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah
dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable :
sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang
terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable :
apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka
sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat
TB akan dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi
meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat
dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented :
sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan OAT sebesar 50%
5) Time bound :
sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
 Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan
tantangan yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah
sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas
Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang
baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan
jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan
kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya.
Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai
akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
mengahmbat daya inovasi para karyawan.
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan .
Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5
tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
Skedul (jadwal) dapat dibuat time table sebagai berikut :
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dari skedul (jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
 Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalaah bagaimana melakukan pencatatan
keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waaktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

Ditetapkan di : Cikalong
Pada Tanggal : 3 Januari 2018
Kepala UPT Puskesmas Cikalong

SUWADI KS., AMK., SKM.

NIP. 19671225 198903 1 005