Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUYEUM
Jl. Raya Bandung Desa Kertamukti Kec. Haurwangi Kab. Cianjur Kode Pos : 43283
Telp : 0263 322076 Wa/ Sms : 083112822317
Email : puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

KUESIONER JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS CIPEUYEUM

I. IDENTITAS RESPONDEN
Tanda Tangan
1. No Responden :
2. Jenis Kelamin:
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :

II. USAHA KESEHATAN PERORANGAN


1. Apakah anda mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di Puskesmas
Cipeuyeum?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
2. Jenis Pelayanan apa saja yg anda ketahui yang ada di Puskesmas Cipeuyeum?
(pilihan bisa lebih dari satu)
A. Pelayanan Pemeriksaan Umum
B. Pelayanan KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) dan KB (Keluarga Berencana)
C. Pelayanan Imunisasi
D. Pelayanan SDIDTK ( Tumbuh Kembang Anak)
E. Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut
F. Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD)
G. Pelayanan Persalinan 24 jam
H. Pelayanan Laboratorium sederhana
I. Pelayanan Penunjang (USG & EKG)
J. Pelayanan TB Paru
K. Pemeriksan buta warna
L. Klinik Terpadu ( Konseling gizi, konseling personal hygiene, konseling ASI ekslusif,
dll)
M. Kir catin, kerja, haji dan surat keterangan sehat
3. Menurut anda jenis pelayanan apa saja yang anda butuhkan di Puskesmas Cipeuyeum
selain jenis pelayanan yang sudah ada?
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Apakah anda mengetahui jenis pemeriksaan laboratorium apa saja yang ada di
Puskesmas Cipeuyeum?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
5. Apakah anda mengetahui tentang pelayanan persalinan 24 jam di Puskesmas
Cipeuyeum ?
a. Ya
b. Tidak
6. Saran dan kritik anda tentang Program Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
Cipeuyeum
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................................

Anda mungkin juga menyukai