Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUYEUM
Jl. Raya Bandung Desa Kertamukti Kec. Haurwangi Kab. Cianjur
Kode Pos : 43283 Telp : 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email : puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

KUESIONER JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS CIPEUYEUM

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. No Responden : ............................................................
2. Jenis Kelamin : ............................................................
3. Umur : ............................................................
4. Alamat : ............................................................

II. PERTANYAAN
1. Apakah anda mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di Puskesmas
Cipeuyeum? Ya. tidak
2. Apakah anda membutuhkan jenis pelayanan yg kami sediakan
(pilihan bisa lebih dari satu)
Kebutuhan
No Jenis Pelayanan
Tidak
Ya
1. Pelayanan pelayanan umum

Pelayanan KIA ( Kesehatan Ibu dan


2.
Anak ) dan KB ( Keluarga Berencana )

3. Pelayanan Imunisasi

4. Pelayanan SDIDTK ( Tumbuh


Kembang Anak )
5. Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut

6. Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD )

7. Pelayanan Persalinan 24 jam

8. Pelayanan Laboratorium Sederhana

9. Pelayanan Penunjang ( USG & EKG )

10. Pelayanan TB Paru

Klinik Terpadu ( Konseling gizi,


11. konseling personal hygiene, konseling

ASI ekslusif, dll )

12. Kir catin, kerja, haji dan surat


keterangan sehat
3. Menurut anda jenis pelayanan apa saja yang anda butuhkan di Puskesmas Cipeuyeum
selain jenis pelayanan yang sudah ada?
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Apakah anda tahu hak dan kewajiban pasien?
..........................................................................................................................................

5. Apakah jadwal pelayanan sesuai dengan yang ada?


..........................................................................................................................................
6. Saran dan kritik anda tentang Program Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
Cipeuyeum
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

7. Apakah anda puas dengan pelayanan kami?


a. Puas
b. Kurang puas
c. Tidak puas

Anda mungkin juga menyukai