KUESIONER JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS CIKONDANG

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. No Responden : ............................................................
2. Jenis Kelamin : ............................................................
3. Umur : ............................................................
4. Alamat : ............................................................

II. PERTANYAAN
1. Apakah anda mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di Puskesmas Cikondang ?
Ya. tidak
2. Apakah anda membutuhkan jenis pelayanan yg kami sediakan
(pilihan bisa lebih dari satu)

Kebutuhan
No Jenis Pelayanan
Ya Tidak

1. Pelayanan pemeriksaan umum

2. Pelayanan Gigi dan Mulut

Pelayanan KIA ( Kesehatan Ibu dan

3.
Anak ) dan KB ( Keluarga Berencana )

Pelayanan MTBS (Manajemen Terpadu

4. Balita Sakit) atau MTBM (Manajemen

Terpadu Bayi Muda)

5. Pelayanan Persalinan 24 jam

6. Pelayanan TB Paru

7. Pelayanan Tindakan Kegawatdaruratan

24 jam
8. Pelayanan Konseling

9. Pelayanan Laboratorium Sederhana

10. Pelayanan Kefarmasian

3. Menurut anda jenis pelayanan apa saja yang anda butuhkan di Puskesmas Cikondang selain
jenis pelayanan yang sudah ada?
.........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Apakah anda tahu hak dan kewajiban pasien?
..........................................................................................................................................

5. Apakah jadwal pelayanan sesuai dengan yang ada?

..........................................................................................................................................
6. Saran dan kritik anda tentang Program Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Cikondang
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...........................................................................................

7. Apakah anda puas dengan pelayanan kami?

a. Puas
b. Kurang puas
c. Tidak puas